Акушерские кровотечения Ассистент кафедры акушерства и гинекологии КГМУ

Акушерские кровотечения Ассистент кафедры акушерства и гинекологии КГМУ Копобаева И. Л.

Значимость проблемы n Ежегодно во всем мире регистрируется около 14 миллионов случаев акушерских кровотечений, большинство из которых возникают в послеродовом периоде n В результате, около 128000 женщин умирают n Риск смерти от послеродового кровотечения: ¨ 1: 100. 000 родов в Великобритании и США ¨ 1: 1000 родов в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше)

Ошибки лечения n Основными причинами смерти от ПРК являются: ¨ ¨ ¨ n Недооценка кровопотери Недостаточное восполнение кровопотери Задержка оперативного вмешательства Часто эти причины обусловлены: Недостатком взаимодействия служб (служба переливания крови, хирургическая служба и т. п. ) ¨ Недостаточной организацией системы перевода в лечебное учреждение более высокого уровня ¨

Кровотечения в ранние сроки беременности (МКБ-0 20) Кровотечения из половых путей, осложняющих гестационный процесс в сроке до 22 недель беременнности. n Самопроизвольный выкидыш (МКБО 03) n Эктопическая беременность (МКБ-О 00)

Кровотечения в поздние сроки беременности и родах Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (МКБ-045) n Предлежание плаценты (МКБ-072) n Послеродовые кровотечения (МКБ-072) n

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) n ПОНРП - частичное или полное отделение N расположенной плаценты от стенок матки произошедшее до рождения плода (во время беременности или родах) Частота 0. 8 -0. 9%, в 30% случаев заканчивается перинатальной гибелью плода.

ПОНРП Этиология – патология сосудов плаценты (преэклампсия и артериальная гипертензия, ПОНРП в анамнезе, более 5 родов, возраст матери, травма живота, преждевременное излитие вод, быстрое излитие вод при многоводие, быстрое рождение плода из двойни, миома матки) n Диагностика. Клинически - наличие кровотечения из половых путей, боли в области живота, напряжение и болезненность матки при пальпации. УЗИ – в 15% ретроплацентарная гематома. n

ПОНРП Тактика - родоразрешение с предварительным мониторингом жизненно важных параметров и их коррекцией. n Родоразрешение - путем операции кесарева сечения при: Ø угрожающем состоянии плода при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, Ø тяжелая степень отслойки с угрозой для жизни матери, Ø неподготовленные родовые пути. n

Осложнения ПОНРП § § Геморрагический шок ДВС синдром Обширное кровоизлияние в стенку матки (8% матка Кювелера) Ишемические некрозы внутренних органов (печени, почек, гипофиза, легких, надпочечников)

Предлежание плаценты (ПП) Прикрепление плаценты в нижнем маточном сегменте. n Частота 1 случай на 200 беременностей. n Этиология n Изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушения кровоснабжения децидуальной оболочки. n Виды: полное (центральное), неполное, низкое расположение плаценты (7 см)

Предлежание плаценты (ПП) Клиника повторяющиеся безболезненные кровотечения из половых путей, сокращениями матки без длительного ее напряжения, неправильные положения и предлежания плода. n Диагностика - УЗИ n

Предлежание плаценты (ПП) § § Тактика При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери – КС независимо от срока беременности Незначительное кровотечение более 36 недель и зрелости плода плановое родоразрешение (КС при центральном ПП и индукция родов при «зрелой» шейки матки и неполном ПП)

Послеродовые кровотечения n Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется, как кровопотеря после рождения ребенка при которой женщина теряет больше 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл крови при кесаревом сечении (0, 3 -0, 5 % от массы тела) ¨ Раннее ПРК происходит в первые 24 часа после родов ¨ Позднее ПРК развивается в периоде от 24 часов до 6 недель послеродового периода

Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов 1. 2. 3. Введение окситоцина в течении минуты после рождения ребенка Рождение плаценты путём контролированной тракции за пуповину Массаж матки через переднюю брюшную стенку до её сокращения

Ранее распознавание n Рутинный мониторинг за женщиной после родов ¨ Контроль тонуса матки (матка должна быть плотной и округлой) n n Каждые 15 минут в течение 2 часов после родов К концу 3 -го и 4 -го часа, потом через каждые 4 часа в течение первых суток ¨ Оценка кровопотери n Клинические методы n Количественные методы

Первоначальная оценка и лечение n Оценка и мониторинг ¨ Дыхание, артериальное давление, ЧСС, цвет кожных покровов, диурез, анализ крови на свертываемость, группу крови и совместимость n Первичная реанимация ¨ Внутривенный катетер и инфузия n Поиск причины кровотечения ¨ Обследовать матку (атония, задержка частей плаценты, разрыв) ¨ Осмотреть родовые пути (травма) ¨ Оценить свёртываемость крови

ШОК -при АД 90/60 мм. рт. ст. и ниже - пульс свыше 90 уд. в мин. - бледность кожных покровов, слизистых оболочек - частота дыхания свыше 22 в минуту

Первичная реанимация n Установить один или два внутривенных катетера большого диаметра (размер 14 -16 или больше) n Начать болюсное введение (1 литр за 15 -20 минут) кристаллоидов: 3 мл / 1 мл кровопотери n При наличии признаков шока, дополнительно: ¨ Опустить вниз голову ¨ Освободить дыхательные пути ¨ Обеспечить подачу кислород через маску (6 -8 л/мин)

Поиск причины и адекватное лечение Причины первичного послеродового кровотечения – « 4 Т» : n “Ткань”- Оставшиеся фрагменты плаценты n “Тонус”- Атония матки n “Травмa”- Разрыв матки и родовых путей, выворот матки n “Тромбин”- ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции

Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (1) n Если плацента ещё не родилась: ¨ Введите 10 единиц окситоцина в/м, если это еще не было сделано ¨ Проведите массаж матки, если матка сократилась, попытайтесь выполнить контролированную тракцию за пуповину ¨ Если не удалось извлечь плаценту, проведите вагинальный осмотр (если плацента находится в шейке матки осторожно ее удалите) ¨ Если плаценты нет во влагалище или в шейке матки – произведите ручное отделение плаценты и выделение последа ¨ Если невозможно отделить плаценту (приращение) – хирургическое лечение (10 мин)

Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (2) Если плацента родилась, но имеется дефект ткани: ¨ Ручное обследование матки или кюретаж большой послеродовой кюреткой ¨ Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние тонуса матки и коагуляции, используя коагуляционный экспресс тест ¨ Если через 7 минут не образуется тромб или он мягкий и легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии ¨ Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) – необходимо провести хирургическое лечение

Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (3) Плацента родилась и не имеет дефектов: ¨ Проверьте нет ли атонии матки ¨ Проверьте нет ли травм родовых путей

Кровотечение вследствие атонии матки - Массаж матки до появления хорошего сокращения - Введение окситоцина ¨ Начальная доза: n n 10 ЕД в/м или в/в ИЛИ 20 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минуту ¨ Повторная доза: n n в/м или в/в 10 ЕД через 20 минут, если обильное кровотечение продолжается ИЛИ в/в инфузия 10 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту

Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоцином n Алкалоиды спорыньи: - Метилэргометрин 0, 2 мг. Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2– 5 мин), продолжительность действия - приблизительно 3 часа Противопоказания к использованию эргометрина: повышенное артериальное давление (включая преэклампсию), сердечнососудистые заболевания. Начальная доза: 0, 2 мг в/м или в/в медленно Повторная доза: 0, 2 мг в/м через 15 минут, если кровотечениепродолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1. 0 мг) n Простагландины: - Энзапрост (PG F 2 ) в/м, миометрий, в шейку матки - Мизопростол (PG E 1) ректально 800 -1000 мг.

Рефрактерные кровотечения (1) Если первоначальное лечение не остановило кровотечение, необходимо: n Позвать на помощь n Сообщить на станцию переливания крови и в отделение интенсивной терапии n Одна акушерка ведет наблюдение и записи n Другой человек отвечает за доставку и подготовку крови n Ещё один врач отвечает за переливание крови WHO, 2000

Объем инфузионной терапии: 1) при кровопотере до 1000, 0 мл V кристаллоидов составляет 3: 1 к V кровопотери; 2) при кровопотере 1000, 0 -1500, 0 мл: кристаллоидов - 2500, 0 -3000, 0 мл, СЗП -1000, 0 мл; 3) при кровопотер е 1500, 0 -2000, 0 мл : кристаллоиды-3000, 0 -3500, 0 мл, СЗП-12 -15 мл/кг, эр. масса-250, 0 -500, 0 мл при Hb<70 г/л;

Объем инфузионной терапии: 4) при кровопотере более 2000, 0 мл: кристаллоиды – 4000, 0 мл, СЗП-1000, 0 -1500, 0 мл, эритроцитная масса -1000, 0 мл и более; - Проведите лабораторные тесты (Hb , Ht, эритроциты, тромбоциты, время свертывания, ПТИ, АЧТВ, фибриноген) При коагулопатии (снижение факторов свертывания и тромбоцитов более чем на 30% от нормы, увеличение протромбинового времени и АЧТВ в 1, 5 раза и более, отсутствии сгустков) – экстирпация матки (при наличии технических возможностей – перевязка внутренних подвздошных артерий) n

Объем инфузионной терапии: 5) при коагулопатии с инфузионной терапией одновременно проводить: - инфузию СЗП со скоростью 1000, 0 -1500, 0 мл/час (не менее 15 мл/кг), при стабилизации показателей гемостаза скорость введения – 300, 0 -500, 0 мл/час; - при снижении фибриногена 1 г/л и менее инфузия криопреципитата в дозе 1, 0 -1, 5 ЕД/ 10 кг массы тела (по возможности); - при снижении тромбоцитов менее 50 х109/л - тромбоцитную массу (по возможности), - Ново-севен 90 мкг/кг, по показаниям повторить через 1 -2 часа.

При организации лечебного процесса для обеспечения успеха необходимо выполнить следующие обязательные условия: n n n Катетеризация магистральных вен Своевременное начало искусственной вентиляции легких Контроль состояния свертывающей системы крови и концентрации гемоглобина Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза (n=50 -60 мл/час) Контроль центрального венозного давления (ЦВД) (n=60 -120 мм/вод. ст) Мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, Sp 02.

Рефрактерные кровотечения (2) n Продолжение внутривенной инфузии кристаллоидов Подготовка к операции (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ) n n Временная остановка кровотечения: ¨ Сдавление брюшной аорты ¨ Бимануальная компрессия матки WHO, 2000

Бимануальная компрессия матки WHO, 2000

Сдавление брюшной аорты WHO, 2000

Кровотечение вследствие травмы Разрыв матки В случае разрыва матки –объем оперативного вмешательства зависит от локализации и давности разрыва, повреждения соседних органов (ушивание разрыва, повреждений соседних органов, ампутация или экстирпация матки) n Разрывы влагалища и шейки матки Внимательный и полный осмотр и ушивание n Выворот матки репозиция матки под общим обезболиванием, введение утеротоников. n WHO, 2000

Остановка кровотечения (2) n Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать до окончательной остановки кровотечения: ¨ Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча) ¨ Билатеральная перевязка маточных, ямчниковых артерий ¨ Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий ¨ Гистерэктомия Postpartum Hemorrhage, 2006

Гистерэктомия n Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на 10 000 родов (приблизительно 1: 1000 родов) n При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос-Анджелес, 1985 -1990) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49, 6%) ¨ Ранее (1978 -1982) наиболее частой причиной была атония матки SOGC, 2000

Тотальная или субтотальная гистерэктомия? n Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии n Тотальная - Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты), ДВС синдром. ОДНАКО Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы n SOGC, 2000

Хирургическое лечение: выводы n Проведение хирургического лечения нельзя откладывать ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!! n Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию n Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной

Восполнение кровопотери n Наилучшим средством является физиологический раствор (в соотношении 3: 1) n Коллоиды не имеют преимуществ над кристаллоидами n Существуют строгие показания к применению эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы WHO, 2000

Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов n n Альбумин или белковая фракция плазмы ¨ 19 исследований – 7576 пациенток ¨ Относительный риск смертности - 1. 02 Гидроксиэтилированный крахмал ¨ 10 рандомизированных исследований - 374 пациенток ¨ Относительный риск смертности - 1. 16 Модифицированный желатин ¨ 7 исследований - 346 пациенток ¨ Относительный риск смертности - 0. 54 Декстраны ¨ 9 исследований - 834 пациенток ¨ Относительный риск смертности - 1. 24 Roberts I, Alderson P et al, 2004

Коллоиды n n n Следует помнить: Отсутствуют данные о том, что при реанимации коллоидные растворы (растворы альбумина, декстрана, желатина, гидроксиэтилового крахмала) обладают преимуществами по сравнению с нормальным физиологическим раствором или сбалансированными солевыми растворами. Имеются данные о том, что коллоидные растворы могут неблагоприятно сказываться на выживаемости. Коллоидные растворы намного дороже нормального физиологического раствора и сбалансированных солевых растворов. В качестве замещающей жидкости не рекомендуется применять плазму человека. Применение любой плазмы сопровождается таким же риском передачи инфекции, например, ВИЧ или гепатит, как и применение цельной крови. Ценность коллоидных растворов при реанимации является весьма незначительной.

Выводы: n Каждое медицинское учреждение должно иметь внутренние протоколы по профилактике и лечению ПРК n Рутинное активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% n Обеспечьте наличие необходимого оборудования, лекарственных препаратов и подготовленного медицинского персонала на случай ПРК n Раннее распознавание и своевременное начало мероприятий по остановке кровотечения являются жизненно важными в лечения ПРК

Выводы: n Окситоцин в дозах до 40 ЕД и простагландины являются эффективными средствами во многих рефрактерных случаях атонии матки n Бимануальная компрессия матки и сдавливание брюшной аорты - рекомендуемые методы для временной остановки атонического кровотечения n Нельзя медлить с проведением хирургического лечения n Гистерэктомия не является единственным методом остановки кровотечения n Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной

Выводы: n Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоиды n Коллоиды не имеют преимуществ по сравнению с кристаллоидами, но имеют много побочных эффектов n В большинстве серьезных случаев ПРК жизненно необходимым является переливание препаратов крови. В то же время, неправильное или слишком частое их использование может привести к осложнениям n Показания для переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должны быть очень строгими

Спасибо за внимание!