Актуальные вопросы выхаживания недоношенных детей на поликлиническом этапе

Актуальные вопросы выхаживания недоношенных детей на поликлиническом этапе к. м. н. Вайнштейн Наталья Петровна кафедра госпитальной педиатрии РНИМУ им Н. И. Пирогова

Заболеваемость недоношенных на первом году жизни Заболевания органов дыхания Патология ЦНС Анемии Инфекции Расстройства органов пищеварения Чаще болеют дети со ЗВУР Kitchen W. et al. , 1992

Заболевания недоношенных детей на первом году жизни (Россия) заболевания 2000 2001 Последствия перинатальных поражений ЦНС 58, 5 % 53, 2% пневмонии 56, 0% 32, 1% ретинопатии 44% 47, 2% анемии 16, 0% 31, 9% ОРВИ До 6 эпизодов Двигательные нарушения 24, 5% 10, 6% Демьянова Т. Г. , 2006

Оценка развития Постконцептуальный возраст ПКВ=ГВ+ паспортный возраст Скорректированный ГВ СГВ=ПКВ-40 недель

Оценка роста и веса 97 90 50 10 3 A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format Tanis R Fenton, 2003

Клинический пример мальчик Щ. Дата рождения 01. 02. 12 Диагноз: БЛД новая форма, лёгкое течение. Гипоксическиишемическое поражение ЦНС, ПВЛ, синдром мышечной дистонии, судорожный с-м, синдром апноэ. Состояние после клипирования гемодинамически значимого ФАП. Анемия недоношенных. Ретинопатия 1 -11 ст. , агрессивная форма. Состояние после лазеркоагуляции сетчатки. Пахово- мошоночная грыжа с 2 х сторон. Недоношенность 25 недель. 09. 04. 12 ухудшение состояния в виде двукратного апноэ.

Оценка массоростовых показателей При рожден ии 01. 02. 12 08. 04. 12 16. 04. 12 Масса 900 2100 2406 Рост 30 - 46 Окр. голов ы 25 29 30, 5 Окр. груди 22 28 30

Неблагоприятные последствия ранней задержки роста у недоношенных По результатам обследования глубоко недоношенных детей возрасте 5, 4 года последствия недостаточного роста превышают последствия внутрижелудочкового кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции на развитие нервной системы. Рост от рождения до выписки коррелирует с долгосрочным развитием моторики. Когнитивное развитие связано с весом при рождении, ранним неонатальным набором веса, ростом окружности головы после выписки. (Franz AR, 2009)

Неблагоприятные последствия ранней задержки роста у недоношенных Недостаточный рост окружности головы, в частности, может иметь долгосрочное прогностическое значение для последующего развития нервной системы у недоношенных детей. (Carver JD. 2005) Достоверная зависимость прибавки массы тела и коэффициента интеллектуального и речевого развития ребёнка в возрасте 7, 5 -8 лет. (R. Morley. 1997 г. )

Как избежать задержки роста у недоношенных ü Достаточное для поддержки аналогичного внутриутробному роста питание безопасно. «Агрессивная» тактика парентерального и энтерального питания хорошо переносится детьми ОНМТи ЭНМТ и является эффективной в увеличении постнатального роста. (Dusick AM, et al 2003) ü Обогащение белком диеты недоношенных детей (фортификатор грудного молока или смеси с большим содержанием белка) приводит к увеличению роста мозга и улучшению когнитивных функций, даже в подростковом возрасте [Huppi PS, et al 2008; Lodygensky GA, et al 2008; Isaacs EB, et al 2008 ]. ü Рост мозга и познавательная функция напрямую связаны с потреблением белка в течение неонатального периода у недоношенных детей. [Hay WW, Thureen P. 2010]

Нарушение нутритивного статуса Сопутствующая патология бронхо-легочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, сепсис, внутричерепные кровоизлияния [Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA et al. , 1999 ]. Дефицит основных макро- и микронутриентов Даже в отделениях интенсивной терапии [Embleton NE, Pang N, Cooke RJ, 2001].

Оценка физического развития Цель - приблизиться к темпам внутриутробного роста

Возможности догоняющего роста После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый «догоняющий рост» (catchup growth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания.

Возможности догоняющего роста Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6 -9 месяцам cкорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития [R. A. Ehrenkranz, A. M. Dusick, B. R. Vohr et al, 2006, Latal. Hajnal B, von Siebenthal K, Kovari H, et al, 2003]. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, догнавшие соответствующие нормативные показатели физического развития к 2 -3 месяцам скорректированного возраста [Dharmaraj ST, Henderson M, Embleton ND, et al, 2005]. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые два месяца скорректированного возраста [R. Cooke, 2011].

Догоняющий рост повышение риска ожирения, развития сахарного диабета второго типа метаболического синдрома Ong KK, Loos RJ , 2006; F. de Jong, M. C. Monuteaux, R. M. van Elburg et al, 2012 Недоношенные и маловесные дети вне зависимости от скорости постнатального роста находятся в группе риска по артериальной гипертензии и нарушению чувствительности к инсулину Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M. 2005 J. Rotteveel, M. M. van Weissenbruch, 2008

Догоняющий рост Увеличение Z-индекса на 1 на первом году жизни улучшает умственное развитие на 1, 9 пункта незначительно повышает артериальное давление на 0, 7 мм. рт. ст. в младшем школьном возрасте M. B. Belfort, C. R. Martin, V. C. Smith, M. W. Gillman, M. C. Mc. Cormick, 2010

Догоняющий рост Резерв улучшения прогноза умственного развития Достаточное поступление белка, энергии, витаминов, микроэлементов Обогащение грудного молока Фортификаторы обогатители ГМ Смеси для недоношенных В стационаре После выписки

Рекомендации ESPGHAN по энтеральному питанию, 2010 На кг/сут На 100 мл Жидкость, мл 135 -200 Энергия, ккал 110 -135 Белок, г М<1 кг Белок, г М>1 кг 4, 0 -4, 5 3, 5 -4, 0 3, 6 -4, 1 3, 2 -3, 6 Жиры, г 4, 8 -6, 6 4, 4 -6, 0 Углеводы, г 11, 6 -13, 2 10, 5 -12, 0 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al: Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 85– 91.

Рекомендации ESPGHAN по содержанию белка в смесях для недоношенных, 2010 Масса тела Белок 4, 0 г/кг/день Потребность в жидкости Белок в смеси 135 -150 мл 2, 6 г/100 мл 3, 5 г/кг/день 150 -160 мл 2, 4 -2, 6 г/100 мл 3, 0 г/кг/день 160 -180 мл 2, 0 г/100 мл 10001800 г >1800 г

Двухэтапная система вскармливания Nutrilon® Пре 0 для недоношенных и маловесных детей <1800 г (в стационаре) Nutrilon® Пре 1 для недоношенных и маловесных детей для длительного вскармливания (>1800 г) В стационаре 500 г 1400 г 1800 г Дальнейшее выхаживание и дома 2000 г 2200 г 2400 г Nutrilon ПРЕ 0 Nutrilon ПРЕ 1 Смесь с ДЦПНЖК

Обогащённое грудное молоко или формула для недоношенных ? 60 недоношенных детей в группе получали> 80% от объема молока матери 200 мл/кг/сут + до ежедневного потребления белка 3, 5 -4 г/кг/сут. 60 недоношенных детей получали формулу для недоношенных 150 -170 мл/кг/сут + фосфор был дополнен с 15, 5 до 31 мг на 100 мл с 3 недель до 38 недель скорректированного ГВ Оба режима кормления хорошо переносились. В конце исследования масса тела была между 25 и 50 -й перцентилями. Уровни электролитов, щелочной фосфатазы, плазменных белков, азота мочевины крови и мочи не различались Doege C, Bauer J. 2007

Грудное молоко улучшает интеллектуальные исходы у недоношенных «дозозависимый» эффект грудного молока для интеллектуального развития в возрасте 18 -22 мес скорректированного ГВ показан на выборке 1035 детей каждые 10 мл / кг в день грудное молоко увеличивает на 0, 53 Индекс психического развития Бейли, (110 мл / кг в день на 5, 3 пункта) Bayley Mental Development Index • Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, Mc. Kinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK; NICHD Neonatal Research Network. 2006

Грудное молоко улучшает интеллектуальные исходы у недоношенных Rozé JC, Darmaun D, Boquien CY, et al. 2012.

«Парадокс» грудного молока При краткосрочных наблюдениях дети, получающие обогащенное грудное молоко, растут первые полгода несколько медленнее, чем получающие смесь для недоношенных с рождения. Однако при долгосрочном наблюдении до 2 и 5 лет дети, получавшие обогащенное грудное молоко на момент выписки и далее, демонстрируют не только лучший неврологический исход, но и динамику показателей массы, длины тела и окружности головы по сравнению с детьми, получающими обогащенную смесь [Rozé JC, Darmaun D, Boquien CY, 2012]

Необходимость обогащения грудного молока Содержание в 100 мл грудного молока п/преждевременных Потребност родов зрелое ь на кг веса раннее Необходим о добавить на 100 мл Белок, г 3. 6 -4. 0 1. 5 0. 9 1. 0 Натрий, ммоль 3. 3 1. 2 0. 9 2. 2 Кальций, мг 140 32 25 51 Фосфор, мг 81 15 9 34 Для улучшения минерализации костей следует учитывать повышенные потребности недоношенных в кальции и фосфоре Bishop NJ, King FJ, Lucas A. 1993

Необходимость обогащения грудного молока По возможности энтеральное питание должно начинаться с грудного молока. Для удовлетворения уникальных потребностей в питании, обеспечения адекватного роста и минерализации костей у глубоко недоношенных младенцев в грудное молоко следует добавить обогатитель. (De Curtis M, Rigo J. 2012) Исключительно грудное вскармливание младенцев требует дополнительных добавок – фортификаторов. (Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Lemons JA. 2003)

Добавление обогатителя в грудное молоко Расчёт 1 пакетик на 50 мл грудного молока Добавление обогатителя следует начать, когда ребёнок энтерально усваивает ½ объёма или 100 мл/кг

Обогатитель грудного молока на 100 мл частично гидролизованный сывороточный и казеиновый белок в равной пропорции. Энергетическая ценность, ккал 15 Белки, г 1, 1 Жиры, г 0 Витамин А, мкг 232 Углеводы, г 2, 7 Витамин Д, мкг 5 Кальций, мг 66 Витамин Е, мг 2, 6 Фосфор, мг 38 Витамин К 1, мкг 6, 4 Магний, мг 5 Тиамин, мкг 132 Йод, мкг 11 Рибофлавин, мкг 173 Марганец, мкг 8, 1 Витамин В 6, мкг 111 Цинк, мкг 610 Витамин В 12, мкг 0, 2 Медь, мкг 35 Ниацин, мг 2, 6 Натрий, мг 35 Калий, мг 23 Фолиевая кислота, мкг 30 Хлор, мг 25 0, 76 Увеличение осмотического давления, м. Осм Пантотеновая кислота, мг 57 Биотин, мкг 2, 5

Обогащение ГМ В 100 мл ГМ (по Tsang, Geigy, LSRO) ОГМ ГМ+ Nutrilon® 4, 4 г ОГМ порошка Nutrilon® Энергетическая ценность, ккал 66 15 80 Белок, г 1, 5 1, 1 2, 6 Углеводы, г 7, 23 2, 7 9, 9 Жиры, г 3, 5 0 3, 5 Натрий, мг 28, 5 35 63, 5 Калий, мг 49, 6 23 72, 6 Хлор, мг 55, 3 25 80, 3 Кальций, мг 25, 4 66 91, 4 Фосфор, мг 14, 2 38 52, 2

Как долго недоношенный ребенок нуждается в обогащении грудного молока или смеси с большим содержанием белка? в течение 12 недель после выписки для детей, родившихся с весом 750 – 1800 г. особенно значимо для детей с массой тела менее 1250 г [D. L. O'Connor, S. Khan, K. Weishuhn, 2008]. до 40 или, возможно, до 52 недель ПКВ [ESPGHAN Committee on Nutrition, 2006]. кормление обогащенным грудным молоком или формулой после выписки следует продолжить до 9 месяцев ПКВ [. Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA, 2003].

Рекомендации по вскармливанию детей после выписки из стационара (ESPGHAN*) Масса тела соответствует сроку гестации да Естественное вскармливание Искусственное вскармливание Грудное молоко Стандартная*** смесь нет Естественное вскармливание Искусственное вскармливание Грудное молоко Смесь для детей с массой тела более 1800 До 12 мес** Обогатитель грудного молока *** с ДЦПНЖК * Aggett, PJ et al. (2006) **Tsang et al (2005)

Как долго недоношенный ребенок нуждается в обогащении грудного молока или смеси с большим содержанием белка? Если к 1 -2 месяцам скорректированного возраста ребенок не достигает соответствующих показателей, следует убедиться в отсутствии сопутствующей патологии (инфекционная патология, например, мочевых путей и др. ), оценить обмен белка и продолжить вскармливание обогащенным грудным молоком или смесью после выписки на основании расчета рациона по основным нутриентам.

Рецидивы инфекций после выписки из стационара Персистенция госпитальной флоры с возможностью реализации в виде Пневмонии ИМП Отита И других очагов Контроль ан крови и мочи, посев мочи

Роль железа 75% гемоглобин эритроцитов 20% железа является резервным – – – костный мозг, печень, макрофаги 4% входит в состав миоглобина, транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин); q 1% - дыхательные ферменты тканевого дыхания q транспорт электронов (цитохромы) q участие в формировании активных центров; q окислительновосстановительные функции (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы) Длительный дефицита железа может приводить к Øнарушению миелинизации нервных волокон Øрасстройствам формирования структур мозга Øзадержке умственного и моторного развития Øснижению активности иммунной системы

Показатели обмена железа при его дефиците показатели норма Латентный Fe-дефицитный дефицит Fe эритропоэз ЖДА ОЖСС, мкмоль/л 50 -65 65 >70 >75 Ферритин, мкг/дл 100+/-60 <20 10 <10 Fe, мкмоль/л 20+/-10 <20 <11 <7 Насыщение трансферрина, % 35+/-5 <30 <15 <10 эритроциты норма Гипохромные микроциты

Содержание гемоглобина в крови недоношенных детей в зависимости от возраста и массы тела при рождении, г/л Масса при 2 нед рождении, г 4 нед 6 нед 8 нед 10 нед 800 -1000 160 (141187) 100 (68132) 87 (70 -102) 80 (71 -98) 1001 -1200 164 (141187) 128 (78153) 105 (72123) 91 (78 -104) 85 (70 -100) 1201 -1400 162 (136188) 134 (88162) 109 (85133) 99 (80 -118) 98 (84 -113) 1401 -1500 156 (134178) 117 (97137) 105 (91119) 98 (84 -120) 99 (84 -114) 1501 -2000 156 (135177) 110 (96140) 96 (88 -115) 98 (84 -121) 101 (86118) 80 (69 -102)

Рекомендации по переливанию эритроцитарной массы недоношенным Ht Hb ДН и клиника <30 -35 <100 ИВЛ <25 <80 Доп О 2, учащение эпизодов апноэ и брадикардии <20 <70 Без клиники Лечение ранней анемии недоношенных 1. полноценное питание для нормализации гемопоэза (белок не менее 3 г/кг/сут до 40 -44 недель ПКВ). 2. фолиевая кислота 1 мг/сут. 3. витамин Е 5 -10 мг/кг/сут. 4. препараты железа (2 -5 мг/кг / сутки) 5. трансфузия эритроцитной массы в дозе 10 - 15 – 20 (10 х2) мл/кг. Диспансерное наблюдение: педиатром 1 раз в неделю с контролем анализа крови с ретикулоцитозом каждые 7 -10 -14 дней.

Дотация Fe недоношенным Раннее назначение препаратов железа 2 -4 мг/кг/с при усвоении энтерального питания 100 мл/кг/с по сравнению с поздним назначением с 2 месяцев постнатального возраста детям ОНМТ и ЭНМТ позволяет снизить потребность в гемотрансфузиях, улучшить моторное развитие и IQ. Доза Fe>5 мг/кг/сут может повышать риск ретинопатии Контроль ферритина сыворотки и Hb в Rt (>28 pg) Получившим повторные гемотрансфузии и с высоким уровнем ферритина введение препаратов Fe отложить Длительность приёма до 6 -12 мес в зависимости от диеты

Препараты железа для перорального применения Соединение железа Торговое название Содержание Fe в 1 мл препарата полимальтозный Мальтофер капли комплекс гидроксида железа (III) 1 мл=50 мг 1 капля=2, 5 мг 1 мл=20 капель Феррум Лек сироп 1 мл=10 мг железа (III) протеин сукцинилат Ферлатум раствор 1 мл=2. 67 мг 1, 5 мл=4 мг сульфат железа (II) Актиферрин капли 1 мл= 9. 5 мг 1 мл=18 капель 2 капли=1 мг железа (II) хлорид Гемофер капли 1 мл=44 мг фумарат железа(II) Ферронат суспензия 1 мл=10 мг

Потребность в Са и Р Для минерализации фиксированная молярная пропорция Са/Р=1, 67 В современных рекомендациях смесей для недоношенных 1, 5 -2: 1 по массе Реабсорбция Са 50 -65%, Р 80 -90% Энтеральное потребление 120 -140 мг/кг/сут обеспечивает ретенцию Са 60 -90 мг/кг/сут для достаточной минерализации Адекватное поступление Р 65 -90 мг/кг/сут из источников с высокой (90%) биодоступностью ESPGHAN, 2010

Потребность в Са и Р Са 60 - 90 мг/кг/сут обеспечивает соответствующую минерализацию, и снижает риск переломов и уменьшает клинические проявления остеопении, рекомендован прием Са 100 - 160 мг/кг/сут, 60 - 90 мг/кг/сут фосфора и 800 - 1000 МЕ/сут витамина D. (Rigo J, Pieltain C, Salle B, Senterre J. 2007) Индивидуальная дотация Са и Р. Регулярно (1 -2 раза в неделю) мониторировать экскрецию Са и Р в моче > 1 ммоль/л. (Mihatsch WA) Приём Са и Р должен быть продолжен до достижения веса более 2000 г, так как остеопения недоношенных была описана после отмены добавки у детей весом <1800 г. (Haschke F, Schilling R, Pietschnig B, Mahlberg B. 1992)

Витамин D Целевой уровень 80 нмоль/л 800 -1000 МЕ/сут (не на кг!) в течение первых месяцев Индивидуально возможны более высокие дозы ESPGHAN, 2010 1 мкг=40 МЕ вит D Nutrilon pre 1 содержит 1, 7 мкг/100 мл витамина D, что соответствует 68 МЕ/100 мл или 92 МЕ/100 ккал.