Актуальные вопросы ОКИ у детей профессор д м

Актуальные вопросы ОКИ у детей профессор, д. м. н. Куприна Н. П.

Основные вопросы лекции Ø Этиологическая структура ОКИ Ø Правила постановки диагноза ОКИ Ø Патогенез формирования диарейного синдрома Ø Дифференциальный диагноз основных острых кишечных инфекций Ø Принципы терапии ОКИ

Острые кишечные инфекции стоят на втором место после ОРЗ по частоте регистрации

Уровень заболеваемости ОКИ не имеет тенденции к снижению

Этиологическая структура ОКИ Ø ОКИ, вызванные патогенными энтеробактериями: шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, холера, и др. Ø ОКИ, вызванные условно патогенными энтеробактериями: стафилококки, клебсиеллы, протей и др. Ø ОКИ, вызванные вирусами: ротавирусы, норовирусы, энтеровирусы и др. ОКИ, вызванные простейшими: амебиаз, Ø криптоспоридиоз и др.

Классификация ОКИ по типу диареи: 1. ИНВАЗИВНЫЙ (ЭКССУДАТИВНАЯ ДИАРЕЯ) 2. СЕКРЕТОРНЫЙ (ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ БЕЗ ПРОЯВЛЕНИй МЕТЕОРИЗМА) 3. ОСМОТИЧЕСКИЙ (ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ С ЯВЛЕНИЯМИ МЕТЕОРИЗМА) 4. СМЕШАННЫЙ ТИП (ИНВАЗИВНО-СЕКРЕТОРНЫЙ, ИНВАЗИВНО-ОСОТИЧЕСКИЙ) 1

ИНВАЗИВНЫЙ ТИП: Тип диареи и топический диагноз Возбудители Гастрит Энтерит Гастроэнтерит Колит Энтероколит Гастроэнтероколит Шигеллы, сальмонеллы, эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ) Иерсинии Кампилобактер Клостридии Синегнойная палочка Стафиллококк Клебсиеллы, энтеробактер, протей и др. УПМ Дистальный колит «гемоколит» Шигеллы Сальмонеллы Энтеровазивные эшерихии Некоторые штаммы: клостридий, кампилобактера, протея, синегнойной палочки Энтерогеморрагические эшерихии и Шига токсин продуцирцющие штаммы шигелл, сальмонелл, иерсиний и др. 1

СЕКРЕТОРНЫЙ ТИП: Топический диагноз ØГастрит ØЭнтерит Ø Гастроэнтерит Возбудители Холерные вибрионы (Эль Тор, Бенгал), Энтеротоксигенные штаммы: Эшерихий (ЭТЭ) Клебсиелл пневмония Клостридий Кампилобактера Сальмонелл Иерсиний Стаффилоккока Протеев Синегнойной палочки 1

критерии диагностики ОКИ «секреторого» типа Ø Ø Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) – «водянистая» диарея без явлений метеоризма. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле. Умеренная лихорадка или гипотермия. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития гиповолемического шока или «алгидного» состояния при холере.

ОСМОТИЧЕСКИЙ ТИП: Тип диареи и топический диагноз Ø Энтерит Ø Гастроэнтерит Возбудители Ротавирусы Астровирусы Калицивирусы Торовирусы Норфолквирусы Респираторно кишечные коронавирусы Аденовирусы Реовирусы 1

критерии диагностики ОКИ «осмотического» типа Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с 1 х дней болезни. Ø Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления. Ø Клинические проявления токсикоза 1, 2, 3 степени. Ø

СМЕШАННЫЙ ТИП: Клинические синдромы Возможно развитие любого клинического синдрома

Этиологическая структура нозологических форм ОКИ с установленной этиологией

Заболеваемость ОКИ по месяцам в зависимости от этиологии Сезонность при различных нозологических формах ОКИ

шигеллез Ø Дизентерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией и поражением ЖКТ, преимущественно дистального отдела толстой кишки Кровавый понос описан еще Гиппократом Удельный вес в России – 30% ОКИ 60 70% всех заболевших дети

ЭТИОЛОГИЯ ШИГЕЛЛЕЗА Возбудители относятся к роду шигелл Ø Гр « » палочки, спор и капсул не образуют, факультативные анаэробы Ø Устойчивы во внешней среде сохраняются в воде 1, 5 месяца в молочных продуктах до недели несколько месяцев сохраняются при низких температурах Ø Образуют эндотоксин Ø

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник инфекции – больной человек /и бактериовыделитель (строгий антропоноз) Ø Механизм передачи – фекально оральный Ø Пути передачи – контактно бытовой – «эстафетная палочка» пищевой – молочные продукты водный Ø Восприимчивый контингент – болеют все, чаще дети от 2 лет до 7, дети до года болеют реже, но более тяжело Ø Сезонность – летне осенняя Ø Иммунитет – видоспецифический антимикробный нестойкий Чаще спорадические случаи или вспышки Ø

Классификация бактерий рода Shigella Вид А В Серовар Sh. Dysenteriae (Григорьева-Шига, Ларджа-Сакса, Штутцера-Шмитца) Sh. Flexneri 1 2 3 4 5 6 Подгруппа X variant Y variant С D Подсеровар Sh. Boydii Sh. Sonnei 1 15 1, 2, 3 1 a 1 b 2 a 2 b 3 a 3 b 3 c 4 a 4 b

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ШИГЕЛЛЕЗА Ø Острое начало заболевания Ø Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр длительностью от 1 до 3 дней Ø Развитие интоксикации разной степени выраженности, возможное формирование инфекционного токсикоза, нейротоксикоза Ø Клинические признаки дистального колита

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДИСТАЛЬНОГО КОЛИТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ШИГЕЛЛЕЗОМ Скудный жидкий стул со слизью, зеленью, прожилками крови, теряющий каловый характер «ректальный плевок» Ø Схваткообразные боли перед актом дефекации, «ложные позывы» на дефекацию – тенезмы Ø Спазмированность и болезненность сигмовидной кишки Ø Податливость или зияние ануса – сфинктерит, выпадение прямой кишки Ø Дистальный колит регистрируется у больных типичными формами шигеллеза

ОСОБЕННОСТИ ШИГЕЛЛЕЗА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Ø Возможность постепенного начала болезни, особенно у детей первых месяцев жизни Ø Синдром дистального колита слабо выражен (гемоколит редко), чаще наблюдается развитие энтероколита и энтерита Ø Эквиваленты тенезмов: покраснение лица, плач, зияние ануса Ø Течение болезни затяжное, (замедленная репарация кишечника).

ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИЗЕНТЕРИИ Бактерио логический метод (выделение шигелл из испражнений) Ø Серологический метод (РПГА) Диагностически значимым является рост титров антител в 4 и более раз к 2 й неделе заболевания Диагностические титры: 1: 200 и выше у детей старше года и 1: 100 и выше у больных до года ОАК – умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренное СОЭ Ø Копрограмма – повышение количества лейкоцитов появление эритроцитов много слизи Ø

сальмонеллез Ø Острое инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, может протекать как бессимптомно, так и ввиде септических форм, но чаще по типу гастроэнтероколита Ø В 1900 году сальмонеллезы разделили по культуральным свойствам: антропонозы – брюшной тиф, паратиф антропозоонозы – собственно сальмонеллезы

Классификация сальмонелл по Кауфману—Уайту Группы А В С D Е Типы Паратиф А Паратиф В Паратиф Брюшной тиф Тифимуриум Миссион Энтеритидис Лондон Бреслау Ньюпорт Дублин Анатум Гейдельберг Инфантис Сендай Занзибар Дерби Мюнхен Панама Мюнстер Ридинг Глоструп Мендоза Стенливиль Бовис Капемба Хайфа Морбификанс Агона

Этиология сальмонеллеза Род сальмонелл, семейство энтеробактерий Ø Гр « » мелкие палочки, подвижные, имеют жгутики, анаэробы Ø Возбуд. тифов и паратифов – антропонозы возбуд. сальмонеллезов антропозоонозы Ø Серогруппы А, В, С, D, Е и др. , более 2 тыс. серотипов (основные – S. tiphimurium, S. enteritidis, S. derby, S. infantis) Ø Устойчивы в окружающей среде: молоко – 2 мес. в воде – 5 мес. в мясе – 6 мес. Ø

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА Источник инфекции – домашние животные (коровы, свиньи, птицы) больной человек (от бессимптомных до манифестных форм) носитель Ø Пути заражения – пищевой (мясо, яйца, молоко, молочные продукты) контактно бытовой водный воздушно пылевой «аэрозольный» Ø Восприимчивый контингент – болеют все, но наиболее восприимчивы дети первых 2 х лет Ø Иммунитет ненапряженный типоспецифический Ø Сезонность – заболеваемость регистрируется в течение всего года, но максимум приходится на весенне летнее время (май июнь) Ø

Опорные симптомы сальмонеллеза Ø Острое начало заболевания Ø Токсикоз, часто эксикоз Ø Фебрильная лихорадка до 5 дней, максимум на 2 -3 день болезни Ø Повторная рвота 1 -2 дня Ø Энтеритный или энтероколитный характер стула по типу «болотной тины» Ø Гепатоспленомегалия Ø Длительное течение болезни

ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА Гемограмма лейкоцитоз умеренным сдвигом влево ускоренное СОЭ Бактериологический метод выделение сальмонелл: из испражнений, рвотных масс, промывных вод, мочи на второй неделе болезни крови на первой неделе заболевания желчи содержимого внекишечных очагов (при подозрении на генерализацию)

Серологические методы диагностики: РПГА выявляет специфические антитела в крови на первой и второй неделе болезни. Подтверждением диагноза является рост титров антител в 4 и более раз. РНГА с эритроцитарным диагностикумом – диагностические титры: 1: 100 и выше у детей до года, 1 200 и выше у детей старше года

Серологические методы диагностики: Ø ИФА определение иммуноглобулинов класса Ig. М и Ig G к сальмонеллезу. Ø ОАГА экспресс метод, позволяющий выявлять свободный специфический антиген в крови, в том числе, и у детей раннего возраста в ранние сроки болезни. Диагностические титры 1: 40 и выше. Ø Латекс агглютинация экспресс метод, позволяет выявить специфический антиген в испражнениях в разные сроки болезни.

Этиология эшерихиозов Ø Гр « » бактерии, спор и капсул не образуют Ø Факультативные анаэробы Ø Образуют экзо и эндотоксины Ø Имеют О соматический К капсульный Н жгутиковый антигены Ø Устойчивы во внешней среде

Этиология эшерихиозов Энтеропатогенные кишечные палочки Штаммы О 18; О 26; О 41; О 44; О 55; О 111; О 114; О 119; О 125; О 126; О 127; О 128; О 142 и др. Энтероинвазивные кишечные палочки Штаммы О 25; О 28; О 32; О 124; О 135; О 144; О 151(Крым); О 164 и др. Энтеротоксигенные кишечные палочки Штаммы О 1; О 4; О 6; О 7; О 8; О 9; О 15; О 20; О 25; О 78; О 148; О 159 и др Энтерогеморрагические кишечные палочки Штаммы О 157: Н 7; могут переходить в эту группу О 26; О 111; О 145. E. Coli O 128

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭПЭ (сальмонеллоподобный) Ранний возраст ребенка (чаще до 6 мес. ) Ø Постепенное начало Ø Нечастая, но упорная рвота Ø Метеоризм Ø Обильный водянистый стул охряно желтого цвета, иногда с примесью белых комочков, по виду напоминающий рубленное яйцо Ø Быстро формирующийся калийпенический синдром Ø Соледефицитный эксикоз на 3 5 сутки болезни Ø

ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЭШЕРИХИОЗОВ Ø Бактериологический метод Ø Серологические исследования при эшерихиозах у детей не имеют диагностической ценности (возможна постановка серологии с аутоштаммом)

ЭТИОЛОГИЯ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ротавирус относится к семейству Reoviridае Ø РНК содержащий вирус Ø имеет способность к комбинированию генома при коинфекции Ø устойчив к действию эфира, хлороформа и др. Ø при замораживании сохраняется несколько месяцев Ø по типоспецифическому Ø антигену выделяют 5 групп Ø

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник инфекции – больной человек вирусоноситель (после заболевания человек выделяет вирус до 2 3 недель) Ø Механизм передачи – фекально оральный воздушно капельный Ø Пути передачи пищевой водный контактно бытовой Ø Восприимчивый контингент – наиболее часто у детей от 6 до 18 месяцев (к 6 годам 90% имеют Ig. G к ротавирусам) Ø Сезонность – осень зима Ø

Опорные клинические симптомы Ø рвота в течение 1 2 дней Ø субфебрильная или фебрильная температура тела Ø выраженный острый энтерит или гастроэнтерит: стул жидкий, водянистый, без примесей, 4 8 раз в сутки Ø длительность диареи – 5 7 дней Ø у части больных респираторные симптомы

Лабораторная диагностика Ø определяют наличие вируса или его антигена в фекалиях (лучше в 1 4 день болезни) • метод электронной и иммунной микроскопии • ИФА • реакция диффузной преципитации • реакция латекс агглютинации Ø серологические методы – определение специфических антител в сыворотке крови (РСК, РН, РТГА)

Современные подходы к терапии острых кишечных инфекций В лечении острых кишечных инфекций появились новые подходы, основной акцент делается на патогенетической терапии.

Лечение ОКИ Ø 1 этап – острый период - Дезинтоксикационная и регидратационная терапия Диетотерапия Этиотропная терапия Иммунотерапия Симптоматическая терапия 2 этап – период реконвалесценции (постинфекционные кишечные дисфункции) Пребиотики Пробиотики и фаги (по необходимости) Ферментотерапия Витаминотерапия Иммунотерапия Фитотерапия - Ø -

Лечение ОКИ Диета зависит от возраста ребенка, вида вскармливания и тяжести заболевания Ø Водно чайные паузы не рекомендуются Ø Физиологический суточный объем пищи уменьшается: - при легкой степени тяжести ОКИ на 15 -20% - при среднетяжелой – на 20 -30% - при тяжелой ОКИ и частой рвоте – на 40 -50% Ø Недостающий объем питания возмещают жидкостью Ø Кормление осуществляется чаще, но меньшими порциями (до года кормят 8 -10 раз в сутки, старше года – 5 -7 раз) Ø

Диета при ОКИ Ø Детей, находящихся на грудном вскармливании, продолжают кормить грудным молоком, недавно введенные прикормы лучше временно отменить Детей, получающих молочные смеси, лучше перевести на адаптированные кисломолочные продукты Ø

Диета при ОКИ Ø В зависимости от возраста ребенка и введенных ранее прикормов можно назначить 5 -10% рисовую или гречневую кашу на воде или овощном отваре, овощной суп-пюре, при отсутствии гемоколита – мясное суфле Ø Восстановление суточного объема пищи не позднее 3 -5 суток от начала терапии

Этиотропная терапия ОКИ наиболее актуальна при инвазивных типах диареи, однако в последнее время активно разрабатывается противовирусная терапия вирусных диарей Ø Антибиотики Ø Химиопрепараты Ø Бактериофаги

Антибиотики или химиопрепараты показаны: Ø При дизентерии, холере, брюшном тифе и амебиазе Ø При явлениях гемоколита Ø При обострении или ухудшении инвазивной диареи Ø При генерализации инфекции Ø Детям до года при тяжелой ОКИ Ø Детям с отягощенным преморбидным фоном при тяжелом течении инфекции

Детям не рекомендуется назначение Тетрациклина – токсичен Ø Ампициллина – высокая устойчивость кишечных возбудителей и аллергичность Ø Левомицетина (кроме иерсиниоза и брюшного тифа) – токсичен и нарушает репарацию слизистой кишечника Ø Аминогликозидов парентерально (гентамицин, амикацин, нетромицин и др. ) – ототоксичность, нефротоксичность Ø Фторхинолонов (ципролет, офлоксоцин и др. ) – не доказана безопасность действия на растущие хрящи Ø

Способы введения антибиотиков при ОКИ Ø Предпочтительнее per os (при упорной рвоте до ее купирования можно назначать антибиотики парентерально) Ø В/м или в/в введение при генерализации или угрозе генерализации инфекции

Детям с «водянистыми» диареями, которые чаще имеют вирусную этиологию, антибиотики не показаны

Специфические бактериофаги – вирусы, поражающие определенный вид бактерий

ФАГИ Дизентерийный поливалентный бактериофаг Шигеллы Зонне и Флекснера Сальмонеллезный поливалентный бактериофаг Сальмонеллы групп А, В, С, D, Е Колипротейный бактериофаг Эшерихии О 10, О 25, О 33, О 44, О 55, О 111, О 119, О 124, О 15 Стафилококковый бактериофаг Разные виды стафилококков Клебсиелезный поливалентный бактериофаг Фильтрат фаголизатов клебсиелл, озены, риносклеремы, пне вмони Интестибактериофаг Пиобактериофаг Шигеллы, сальмонеллы групп А, В, ЭПЭ стафилококки, протеи, энтерококки, синегнойная палочка Условно пато генные микро организмы: St, клебсиеллы, синегнойная, протеи, ЭПЭ

Показания к назначению бактериофагов Ø Монотерапия стертых и легких форм ОКИ Ø Для проведения второго курса этиотропной терапии при недостаточности первого Ø При упорном бактериовыделении – в виде монотерапии, но чаще в сочетании с иммунотропными препаратами Ø Для лечения дисбиоза кишечника

Энтеросорбенты при ОКИ у детей Ø Обладают санирующим, дезинтоксикационным, антидиарейным и противоаллергическим эффектом Ø Наиболее эффективны при водянистых диареях Ø Назначение целесообразно в ранние сроки заболевания Ø Возможно при инвазивных диареях сочетать с антибиотиками Ø Могут вызывать рвоту или запор

СОРБЕНТЫ Смекта ракушечник с добавлением ванильного сахара Полифепан природный полимер лигнин из древесины Фильтрум полифепан Лактофильтрум полифепан и лактулоза Энтеросгель на основе высокодисперстного кремнезема Полисорб на основе высокодисперсного кремнезема Альгинатол полисахарид бурых морских водорослей

Симптоматическая терапия Антидиарейные мероприятия Регуляторы моторики: лоперамид (имодиум), лопедиум, диасорб, энтеробене, диарол и др. с 2 5 летнего возраста только при диарее связанной с нарушением всасывания при отсутствии токсического синдрома Противорвотная терапия Разгрузка в питании Промывание желудка Противорвотные препараты Купирование болевого синдрома Миотропные спазмолитики Энтеросорбенты При метеоризме «пеногасители» : эспумизан, дисфлатил, симетон

ФЕРМЕНТЫ Панкреатин препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота (трипсин, амилаза, липаза) Креон 10 000 25 000 панкреатин, липаза, амилаза, протеаза, фосфолипаза, трипсин и др. Мезим форте Панкреатин, амилаза, липаза, протеаза Фестал липаза, амилаза, протеаза, компоненты желчи и др. липаза, трипсин, амилаза, соляная к та, Панзинорм форте химотрипсин и др.

ИММУНОКОРРЕКТОРЫ КИП – комплексный иммуноглобулиновый препарат Ø Кипферон Ø Лактоглобулин (противоколипротейный, против УПБ и сальмонелл) Ø Лизоцим Ø Циклоферон – индуктор эндогенного интерферона Ø Виферон – альфа рекомбинантный интерферон Ø Полиоксидоний Ø Метилурацил Ø

ПРЕБИОТИКИ Препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста нормальной микрофлоры кишечника Ø Дюфалак – препарат лактулозы Ø Хилак форте – метаболиты различных кишечных бактерий, молочная и др. кислоты Ø Эубикор – дрожжи, пищевые волокна, витамины, аминокислоты, микроэлементы Ø Памба – парааминобензойная кислота Ø Пектин яблочный, моркрвный и др.

пробиотики Эубиотики БИФИДОСОДЕРЖАЩИЕ ЛАКТОСОДЕРЖАЩИЕ КОЛИСОДЕРЖАЩИЕ КОМПЛЕКСНЫЕ Реобиотики БАКТИСУБТИЛ ЭНТЕРОЛ СПОРОБАКТЕРИН БИОСПОРИН

БИФИДОСОДЕРЖАЩИЕ ПРОБИОТИКИ БИФИДУМБАКТЕРИН (B. bifidum) Ø БИФИЛИН (B. adolescentis) Ø БИФИЛОНГ (B. bifidum, B. longum) Ø БИФИЛИЗ (B. bifidum+ лизоцим) Ø БИОСОРБ БИФИДУМ (B. bifidum+СУМС) Ø БИФИДУМБАКТЕРИН ФОРТЕ (B. bifidum) Ø ПРОБИФОР (B. bifidum) Ø БИОВЕСТИН (B. adolescentis, bifidum) Ø ЭУФЛОРИН В (B. adolescentis, bifidum, longum) Ø

ЛАКТОСОДЕРЖАЩИЕ ПРОБИОТИКИ ЛАКТОБАКТЕРИН (L. fermentum, plantarum) Ø АЦИЛАКТ (L. acidophillus) Ø БИОБАКТОН (L. acidophillus) Ø НАРИНЭ (L. acidophillus) Ø АЦИПОЛ (L. acidophillus+ кефирные грибки) Ø КИПАЦИД (L. acidophillus+Ig) Ø НУТРИЛОН В (L. sporogenes+ витамины) Ø ЭУФЛОРИН L (L. acidophillus, plantarum) Ø

КОЛИСОДЕРЖАЩИЕ ПРОБИОТИКИ Ø КОЛИБАКТЕРИН (E. coli М 17)

КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОБИОТИКИ Ø БИФИФОРМ (B. longum + Enterococcus) Ø БИФИФОРМ малыш (Lactobacillus GG+B. Ø Ø Ø lactis+витамины В 1 и В 6) БИФИКОЛ (B. bifidum+ E. coli М 17) ЛИНЕКС (L. acidophillus+ Str. fecalis) БИФИЛАКТРИН (B. bifidum+ L. fermentum, plantarum) БИФАЦИД (B. adolescentis+ L. acidophillus) ФЛОРАФИДУС (L. acidophillus, bulgaricus+ B. bifidum, longum+ Str. termofilus) БИОВЕСТИН ЛАКТО (B. adolescentis, bifidum + L. plantarum)

ВИТАМИНЫ Ø Мульти табс Иммуно Кидс Ø Мульти табс Ø Алвитил Ø Алфавит Ø Биовиталь Ø Витрум Ø Джунгли с минералами Ø Компловит

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!