Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи по Программе ОМС

Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи по Программе ОМС Директор Антон Юрьевич БАХЛЫКОВ 1 апреля 2016

Проблемы и задачи оказания стоматологической помощи по Программе ОМС • Проблемы, выявленные по итогам 2014 года: Отказ пациентам в оказании бесплатной помощи по программе ОМС, в т. ч. оплата страхового случая не только из средств ОМС, но и средств граждан (взимание дополнительной оплаты за анестезию, используемые материалы); Предъявление к оплате фактически не оказанной помощи (услуг, посещений), как результат - получение средств ОМС за не оказанную помощь; Услуги, посещения включаются в счета разрозненно, не объединятся в случай обращения, большая доля незавершённых случаев лечения; Недостаточный размер возмещения расходов по программе ОМС. Задачи на 2015 год: Обеспечение всеми МО, оказывающими помощь по Программе, права пациентов на получения бесплатной медицинской помощи надлежащего качества; Разделение случаев оказанных по Территориальной программе ОМС и за счет средств пациентов; Выполнение стандартов и порядков оказания стоматологической помощи; Формирование законченных случаев оказания по нозологическому принципу; Разработка системы оплаты направленной на результат (оплата случая).

Объемы стоматологической помощи, оплаченные за счет средств ОМС за период 01. 11. 2015 – 29. 02. 2016 Количество посещений Количество УЕТ в 1 -ом посещении Расчетное количество посещений на 1 застрахованное лицо (к году) 567 129 4 325 478 7, 7 0, 6 Средняя кратность УЕТ в одном посещении по РФ - 3, 8 (Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС № 06/11/20 от 18. 12. 2015) Фактическое количество УЕТ в одном посещении в Крае (2015) – 4, 98 Средний норматив посещений стоматолога на 1 -го застрахованного лицо РФ - 1, 2 (Письмо Минздравсоцразвития России от 22. 12. 2011 N 20 -2/10/1 -8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи") Средний норматив посещений на 1 застрахованное лицо в Пермском крае – 0, 9

МО предъявившие к оплате максимальные количество УЕТ в одном посещении Законченные случаи МО Незаконченные случаи Среднее количество Количество посещений в УЕТ в 1 посещение в законченном случае УЕТ в 1 посещение незаконченном случае ГАУЗ ПК "Кунгурская СП" 16, 75 1, 7 6, 2 1 ГАУЗ ПК "Чайковская СП" 14, 69 1, 5 2, 7 1, 2 ГБУЗ ПК "ГСП № 2" 14, 43 1, 6 6, 1 1 ЗАО "СП № 4" 12, 63 1, 6 2, 9 1, 1 АО "ГСП № 5" 12, 29 1, 4 4, 9 1 ГАУЗ ПК "СП ЛГО" 13, 26 1, 6 4, 2 1 Средняя кратность УЕТ в одном посещении по РФ - 3, 8 Фактически сложившееся количество УЕТ в одном посещении по Пермскому краю (2015) – 4, 98

Доля незаконченных случаев в структуре оказанной медицинской помощи 3% В целом по Пермскому краю: 97% Количество законченных случаев Количество незаконченных случаев По некоторым МО: Количество законченных случаев Количество незаконченных случаев Удельный вес незаконченных случаев к общему количеству случаев ГБУЗ ПК "ГСП № 2" 18 538 11 321 40% ГАУЗ ПК "СП ЛГО" г. Лысьва 11 772 9 274 ГАУЗ ПК "Ленская ЦРБ" 2 806 2 037 ГБУЗ ПК "Октябрьская ЦРБ" 2 184 1 628 ГБУЗ ПК "ГП № 12" 647 1 226 ГБУЗ ПК "Ильинская ЦРБ" 485 1 641 ГБУЗ ПК "Куединская ЦРБ" 4 3 694 0 1 311 44% 42% 43% 65% 77% 99, 8% 100% МО ГБУЗ ПК "Чусовская районная больница"

Среднее количество УЕТ в 1 посещении в разрезе специальностей Количество посещений Количество УЕТ, поданных к оплате Количество УЕТ в 1 посещение Расчетное количество посещений на 1 застрахованное лицо в год Стоматология профилактическая (гигиенист) 1 927 15 675 8, 1 0, 003 Стоматология (зубной врач) 82 053 595 983 7, 2 0, 12 Стоматология терапевтическая 179 967 1 276 765 7, 0 0, 26 Стоматология общей практики 51 149 319 476 6, 2 0, 08 Стоматология детская 73 569 445 696 6, 0 0, 11 Стоматология хирургическая 97 075 476 346 5, 0 0, 14 Ортодонтия 10487 47755, 5 4, 5 0, 02 496 227 31 777 700 6, 4 0, 7 Профиль МП Средний медицинский персонал: Врачи: ИТОГО Средняя кратность УЕТ в одном посещении по РФ - 3, 8 Фактически сложившееся количество УЕТ в одном посещении по Пермскому краю (2015) – 4, 98

НАШИ «ПЕРЕДОВИКИ» Наименование МО Дата оказания услуги Кол-во посещений в день Среднее кол-во УЕТ на 1 посещение Количество рабочих часов необходимых, для выполнения данной нагрузки 11. 12. 2015 160 6, 57 175 10. 11. 2015 143 6, 73 160 21. 12. 2015 98 7, 81 127 14. 12. 2015 108 6, 92 124 19. 11. 2015 33 22, 5 124 Стоматология 20. 01. 2016 84 7, 00 98 Газимова С. Ю. 573, 50 Стоматология детская 15. 12. 2015 82 6, 9 95 Плюснина А. Г. 433, 00 Стоматология 18. 11. 2015 53 8, 17 72 Стоматология детская 16. 12. 2015 158 2, 56 67 Стоматология детская 18. 12. 2015 57 4, 31 40 Фамилия кол-во УЕТ в день АО "ГСП № 5" Паутова Л. С. 1 051, 50 АО "ГСП № 5" Трофимова Л. А. 962, 50 АО "ГСП № 5" Субботина С. Б. 765, 50 АО "ГСП № 7" Старикова А. Х. 747, 50 ГАУЗ ПК "СП ЛГО" ГБУЗ ПК «Березниковская СП" ГБУЗ ПК "Чусовская СП" ЗАО "СП № 4" ГБУЗ ПК "ГСП № 2" ГБУЗ ПК "ГСП № 3" Шаталова О. Ю. 745, 00 Цветкова Г. А. 588, 00 Тюленева А. Н. 404, 5 Терехина О. М. 245, 40 Профиль Стоматология детская Стоматология терапевтическая Средняя кратность УЕТ в одном посещении по РФ - 3, 8 Фактически сложившееся количество УЕТ в одном посещении в Крае (2015) – 4, 98 1 УЕТ – 10 минут

Р Е Э К С П Е Р Т И З А ТФОМС ООО «Стоматологический центр «Лана» (ЕНП) Посещения, поданные в реестр счетов Данные опроса ü 59***488 8 был на приеме 1 раз, лечил только 1 зуб, платил за анестезию при удалении ü 59***369 13 обращалась 1 раз с острой болью, больше в данной МО зубы не лечила ü 23***060 6 лечила 3 зуба за счет личных средств, о том, что можно лечить зубы по полису ОМС в МО не проинформировали. ü 59***341 14 была 1 раз на консультации, больше в данную МО не обращалась ü 59***085 6 лечил зубы в декабре 2014, платил за пломбы. ü 59***153 8 лечение в клинике получал, платил за пломбы, количество вылеченных зубов не помнит. ü 59***153 11 вообще не обращался в данную МО Отделом организации защиты прав граждан ТФОМС Пермского края выборочно проведен телефонный опрос пациентов, получивших по данным реестров счетов медицинскую помощь в ООО «Стоматологический центр «Лана» за период с 01. 2015 по 31. 01. 2015 Из 37 пациентов дозвонились до 7. Согласно полученным результатам, факт оказания стоматологической медицинской помощи у 7 застрахованных граждан не подтвердился.

Р Е Э К С П Е Р Т И З А ТФОМС ООО «Новая стоматология» Посещения, поданные в реестр счетов Данные опроса ü 59***127 7 был на приеме 1 раз, в ООО «Новая стоматология» не лечился ü 59***236 5 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 23***335 4 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 66***209 8 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***295 7 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***092 7 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***197 6 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***431 7 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***290 8 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***184 7 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***416 7 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***383 6 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***316 7 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***161 6 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» ü 59***331 7 Никогда не обращались в ОО «Новая стоматология» (ЕНП) Отделом организации защиты прав граждан ТФОМС Пермского края выборочно проведен телефонный опрос пациентов, получивших по данным реестров счетов медицинскую помощь в ООО «Стоматологический центр «Лана» за период с 01. 2015 по 31. 01. 2015 Из 39 пациентов дозвонились до 15. Согласно полученным результатам, факт оказания стоматологической медицинской помощи у 15 застрахованных граждан не подтвердился.

Анализ структуры затрат на оказание медицинской помощи в 2015 году оплата труда и начисления НАИМЕНОВАНИЕ МО посещений Израсходовано средств в 2015, тыс. руб на выплаты по оплате труда (210), тыс. руб. % увеличение стоимости материальных запасов (340) (в части медикаментов, затраты на медицинские перевязочных средств, средняя сумма изделия в инструментов, реактивов и мягкого оплаты труда в одном инвентаря) посещении, руб. посещении, руб. тыс. руб. % ООО "Европейская стоматология "Медиум" 19 543 18 475 8 583 46% 4 587 25% 439 235 ООО "Мир улыбок" 3 648 2 861 1 188 42% 476 17% 326 130 ГАУЗ ПК "Кунгурская СП" 109 303 38 270 26 953 70% 6 310 16% 247 58 ООО "МАМА" 21 542 15 954 11 945 75% 2 628 16% 554 122 ГБУЗ ПК "ГСП № 7" 88 668 38 260 33 317 87% 2 233 6% 376 25 ООО "Медицинский центр "Практик" 9 625 5 536 4 864 88% 309 6% 505 32 ГБУЗ ПК "Березниковская СП" 56 852 25 558 21 911 86% 1 374 5% 385 24 ГБУЗ ПК "Добрянская СП" 34 212 16 770 14 130 84% 897 5% 413 26