Актуальные вопросы наркологии 13 марта 2013 г г

Актуальные вопросы наркологии 13 марта 2013 г. г. Казань Скворцов Николай Леонидович

Планируется обсудить: 1. Общие вопросы наркологии; 2. МКБ-10; 3. Классификации и клиника алкоголизма; - Вопросы этиологии; - дифференциальная диагностика; 4. Осложнения и ошибки при лечении алкоголизма; 5. Осложнения детоксикации при опийной наркомании; 6. Основные принципы лечения наркологических заболеваний; 7. Профилактика зависимостей. 8. Реабилитация в наркологии. 9. Современные препараты в лечении зависимостей.

¡ Наркология – научная дисциплина, изучающая условия возникновения и механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ, их токсические эффекты с целью разработки адекватных методов диагностики, лечения и профилактитки обусловленных ими заболеваний

Зависимость (аддикция) - термин в МКБ-10, заменивший понятия алкоголизма, наркоманий, токсикоманий. Тем самым подчеркивается их патогенетическое единство! Психологическое определение: Зависимое поведение - форма деструктивного поведения, выражающаяся в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема определенных веществ или фиксации внимания на определенных предметах или видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций и желанием повторить это состояние.

Выделяют 2 рода зависимостей: Химические (от психоактивных веществ); Нехимические (игровая зависимость, Интернет- зависимость, трудоголизм, созависимость и т. д. ).

Психоактивные вещества (ПАВ) - вещества, которые при однократном приеме способны вызывать приятные психические переживания, а при систематическом - физическую и психическую зависимости.

Классификация ПАВ - С седативным действием (алкоголь, опиаты, барбитураты, бензодиазепины); - Со стимулирующим действием (кофеин, кокаин, эфедрин, амфетамин); - Психоделические (ЛСД, каннабис, летучие наркотически действующие в-ва).

Классификация ПАВ Некоторые ПАВ, являются лекарствами (лекарства - вещества внесенные в реестр лекарственных средств МЗ РФ): o наркотические анальгетики o барбитураты o бензодиазепины o эфедрин

ПАВ Алкоголь Наркотики Токсические вещества Наркотик - любое вещество, соответствующее следующим критериям: а) обладает свойствами ПАВ (медицинский критерий); б) немедицинское потребление вещества имеет большие масштабы, последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий); в) в установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств (юридический критерий). Токсические вещества – ПАВ, не отнесенные к списку наркотиков

Наркомании и токсикомании В отечественной медицине: Наркомания - болезнь, вызванная систематическим употреблением психоактивных веществ, включенных в государственный список наркотических веществ, проявляющаяся психической и физической зависимостью от них.

Наркомании и токсикомании ¡ В отечественной медицине: Токсикомания - болезнь, вызванная систематическим употреблением психоактивных веществ, НЕ включенных в государственный список наркотических веществ, проявляющаяся психической и физической зависимостью от них. С клинической стороны подход к больным наркоманиями и токсикоманиями и принципы их терапии идентичны. Различия определяются только юридическим критерием, который отсутствует при токсикоманиях.

Полинаркомания - одновременная зависимость от двух и более наркотиков. Политоксикомания – одновременная зависимость от двух и более ненаркотических веществ. Одновременная зависимость от одного наркотического и другого ненаркотического вещества - осложненная наркомания.

Злоупотребление наркотиками или другими ПАВ без клиники сформированной зависимости (психической и/или физической) не считается наркоманией или токсикоманией. Для этих случаев предлагается множество различных названий: - наркотизм, - токсикоманическое поведение, -эпизодическое злоупотребление и др.

F 1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ F 10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. F 11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. F 12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиоидов. F 13 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ. F 14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина. F 15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов включая кофеин. F 16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов. F 17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака. F 18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей. F 19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ.

F 1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ F 1 x. 0 Острая интоксикация. Р 1 х. 1 Употребление с вредными последствиями. F 1 x. 2 Синдром зависимости. F 1 x. 3 Состояние отмены. F 1 x. 4 Состояние отмены с делирием. F 1 x. 5 Психотическое расстройство. F 1 x. 6 Амнестический синдром. F 1 x. 7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом. F 1 x. 8 Другие психотическое и поведенческие расстройства. F 1 x. 9 Неуточненное психотическое и поведенческое расстройство.

F 1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ ¡ F 1 x. 0 l l l l ¡ ¡ F 1 x. 1 F 1 x. 2 l l l ¡ . 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07 неосложненная с травмой или другим телесным повреждением с другими медицинскими осложнениями с делирием с расстройствами восприятия с комой с судорогами патологическое опьянение Употребление с вредными последствиями Синдром зависимости . 20 в настоящее время воздержание; . 21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление; . 22 в настоящее время на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость); . 23 в настоящее время воздержание, но на лечении, вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами; . 24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость); . 25 эпизодическое употребление. F 1 x. 3 l Острая интоксикация Состояние отмены . 30 неосложненное; . 31 с судорогами.

F 1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ F 1 x. 4 Состояние отмены с делирием . 40 без судорог; . 41 с судорогами F 1 x. 5 . 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56 Психотическое расстройство шизофреноподобное: преимущественно бредовое; преимущественно галлюцинаторное; преимущественно полиморфное; преимущественно с депрессивными симптомами; преимущественно с маниакальными симптомами; смешанные. F 1 x. 6 Амнестический синдром F 1 x. 7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом. . 70. 71. 72. 73. 74. 75 F 1 x. 8 F 1 x. 9 реминисценции; расстройство личности или поведения; остаточное аффективное расстройство деменция; другое стойкое когнитивное нарушение; психотическое расстройство с поздним дебютом Другие психотические и поведенч. расстройства Неуточненное психотическое и поведенческое

Диагностические критерии синдрома зависимости (по МКБ-10) Три или более из числа следующих проявлений должны отмечаться одновременно на протяжения 1 месяца или, если они сохраняются более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев. 1. Сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества. 2. Нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода большего, чем предполагалось, либо безуспешные попытки или постоянное желание сократить употребление вещества. 3. Состояние физиологической абстиненции приуменьшении или прекращении приёма вещества, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции. 4. Нарастание толерантности к веществу, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, либо в том, что хронический прием одной и той же дозы приводит к явно ослабленному эффекту. 5. Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приёма вещества полностью или частично отказывается от важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества.

Диагностические критерии синдрома зависимости (по МКБ-10) ¡ Три или более из числа следующих проявлений должны отмечаться одновременно на протяжения 1 месяца или, если они сохраняются более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев.

Диагностические критерии синдрома зависимости (по МКБ-10) № 1 ¡ 1. Сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества.

Диагностические критерии синдрома зависимости (по МКБ-10) № 2 ¡ 2. Нарушена способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода большего, чем предполагалось, либо безуспешные попытки или постоянное желание сократить употребление вещества.

Диагностические критерии синдрома зависимости (по МКБ-10) № 3 ¡ 3. Состояние физиологической абстиненции при уменьшении или прекращении приёма вещества, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции.

Диагностические критерии синдрома зависимости (по МКБ-10) № 4 ¡ 4. Нарастание толерантности к веществу, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, либо в том, что хронический прием одной и той же дозы приводит к явно ослабленному эффекту.

Диагностические критерии синдрома зависимости (по МКБ-10) № 5 ¡ 5. Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приёма вещества полностью или частично отказывается от важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества.

Классификация алкоголизма по E. Jellinek (1960) № п/п 1. 2. 3. 4. 5. ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ: Альфа-алкоголизм; Бета-алкоголизм; Гамма-алкоголизм; Дельта-алкоголизм; Эпсилон-алкоголизм

Классификация алкоголизма по E. Jellinek (1960) ФОРМА ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Альфа. Спиртные напитки используются как средство алкоголизм смягчения отрицательных психологических явлений или неприятных соматических ощущений. Отмечается повышенная толерантность к алкоголю. Серьезных изменений в психологическом и социальном поведении нет. Вследствие пьянства возможен социальноэкономический ущерб больному и окружающим.

Классификация алкоголизма по E. Jellinek (1960) ФОРМА ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Злоупотребление алкоголем как количественно, так и по Бетачастоте связано с обычаями соответствующей социальной алкоголизм среды. Психической и физической зависимости от алкоголя нет. Могут наблюдаться соматические последствия злоупотребления алкоголем, а также асоциальные поступки. Сохраняется контроль за количеством потребляемого алкоголя. Сохраняется способность воздержаться от употребления алкоголем.

Классификация алкоголизма по E. Jellinek (1960) ФОРМА ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Возникает психическая и физическая зависимость от алкоголя. Главным признаком является утрата контроля за количеством выпитого, что приводит к выраженному Гаммаопьянению. алкоголизм Наблюдается прогрессирование заболевания, изменение социального и психологического статуса. После периода злоупотреблении возможен длительный период воздержания. Эта форма распространена в странах, где традиционно употребляют крепкие напитки: (США, Канада, Ирландия, Россия).

Классификация алкоголизма по E. Jellinek (1960) ФОРМА ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Доминирует физическая зависимость от алкоголя, к которой позднее присоединяется психическая зависимость. Дельта. Спиртные напитки употребляются практически алкоголизм непрерывно, однако не происходит потери контроля над количеством спиртного. Заболевание прогрессирует медленно, часто незаметно. Основной особенностью формы является неспособность больного воздержаться от употребления алкоголя. Эта форма распространена в странах, где преимущественно употребляют виноградные вина: (Франция, Италия, Испания, Грузия).

Классификация алкоголизма по E. Jellinek (1960) ФОРМА ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Форма циклически повторяющихся запоев. Сопровождается тяжелыми алкогольными Эпсилоналкоголизм осложнениями. Четкие характеристики других сторон заболевания отсутствуют.

Классификация алкоголизма 1. 2. - (Н. Н. Иванец 2000) Темп прогредиентности заболевания: низкий средний высокий Стадия заболевания — тяжесть клинической картины первая-вторая-третья 3. Форма злоупотребления алкоголем - отдельные алкогольные эксцессы - псевдозапои - постоянное пьянство на фоне высокой толерантности - перемежающееся пьянство - постоянное пьянство на фоне низкой толерантности - истинные запои 4. Социальные последствия алкоголизма - легкие - средней тяжести - тяжелые 5. Соматоневрологические последствия алкоголизма - соматоневрологический диагноз 6. Ремиссия 7. Рецидив

Классификация и клиника алкоголизма (Портнов А. А. , Пятницкая И. Н. , 1972)

Клиника зависимостей • Определяется Большим Наркоманическим Комплексом, включающим 3 синдрома: o o o Синдром измененной реактивности; Синдром психической зависимости; Синдром физической зависимости. (Для некоторых зависимостей применим четвертый синдром – изменение личности) o. В динамике любая зависимость имеет 3 стадии. Различные ПАВ имеют особенности формирования и динамики этих синдромов.

Диагностические признаки алкоголизма по стадиям синдромы 1 стадия симптомы Изменение толерантности Синдром 1. Исчезновение рвотного рефлекса 2. Исчезновение отвращения алкоголю после массивной интоксикации 1. Палимпсесты 2. Физиологический эффект алкоголя сохранен Изменение формы потребления Синдром психической зависимости Исчезновение защитных механизмов Изменение формы опьянения Синдром измененной реактивност и Повышение толерантности в 4 -5 раз по сравнению с изначальной Систематическая Психическое влечение Обсессивное (не осознается, определяется по косвенным признакам) Потребность в психическом комфорте Невозможность испытывать положительные эмоции вне интоксикации Компульсивное влечение отсутствует

Диагностические признаки алкоголизма по стадиям синдром ы симптомы Изменение толерантности Исчезновение Синдром измененной защитных механизмов реактивности 2 стадия 1. Повышение толерантности в 8 -10 раз по сравнению с изначальной 1. Защитные механизмы при передозировке не проявляются Изменение формы опьянения Изменение формы потребления Синдром психическо й зависимост и Синдром 1. Амнезии 2. Стимулирующий эффект алкоголя Псевдозапойная Психическое влечение Обсессивное (в светлые промежутки) Потребность в психическом комфорте Психический комфорт только в интоксикации Компульсивное влечение 1. Актуализация в светлом промежутке

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) 1 -5 ¡ ¡ ¡ 1. Развитие ААС связывают с тремя ведущими факторами: депривацией алкоголя у зависимых от него лиц; интоксикацией продуктами окислительного метаболизма этанола ( в первую очередь, уксусной кислотой и уксусным альдегидом); метаболическими нарушениями, развивающимися при хронической интоксикации, в том числе связанными с неполноценным питанием больных алкоголизмом.

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) 1 -5 2. Депривация этанола у больных алкоголизмом приводит к развитию сложного синдрома отнятия, проявляющегося: а) соматическими; б) психопатологическими; в) неврологическими нарушениями. Эссенциальными проявлениями ААС являются: а) аффективные; б) диссомнические; в) вегетативные; г) гемодинамические; д) пароксизмальные расстройства.

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) 1 -5 3. Лечение ААС должно включать два основных компонента: ¡ лечение, направленное на смягчение симптомов отнятия этанола; ¡ собственно детоксикацию, целью которой является нормализация гомеостаза. Проявления ААС могут быть смягчены назначением других супрессоров ЦНС, сходных с алкоголем по действию на мозговые рецепторные системы и ГАМК-ергические структуры.

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) 1 -5 4. Для смягчения симптомов отнятия этанола применяют производные бензодиазепина (БЗД); (БЗД способствуют высвобождению ГАМК и ее влиянию на синаптическую передачу) Их основные фармакологические эффекты: ¡ ¡ ¡ анксиолитический; седативный; снотворный; миорелаксирующий; вегетостабилизирующий; противосудорожный.

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) 1 -5 5. Транквилизаторами выбора для купирования ААС считаются: а) диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон); б) феназепам; в) лоразепам (ативан); г) хлордиазепоксид (элениум, хлозепид). Кроме того, эффективны также снот-ворные средства бензодиазепинового ряда: а) нитразепам (радедорм, эуноктин, неозепам); б) флунитразепам (рогипнол).

Диагностические признаки алкоголизма по стадиям синдром ы 3 стадия симптомы Исчезновение защитных механизмов Синдром психическо й зависимост и Изменение формы потребления Истинные запои Изменение формы опьянения 1. Амнезии постоянно 2. Патологические личностные реакции 3. Тонизирующий эффект алкоголя Изменение толерантности Синдром измененной реактивности Защитные механизмы при передозировке не проявляются Снижение Психическое влечение Обсессивное (не имеет существенного значения) Потребность в психическом комфорте Психический дискомфорт в любом состоянии Компульсивное влечение Определяет характер потребления Синдром физической Потребность в зависимост физическом Алкоголь частично снимает физический дискомфорт

Таблица соответствия диагностических заключений Диагностическая рубрика по МКБ-10 Код по Традиционное диагностическое МКБ-10 заключение Острая интоксикация F 1 x. 0 Простое алкогольное опьянение. Единичное употребление наркотических средств. Употребление с вредными последствиями F 1 x. 1 Бытовое (привычное) пьянство. Эпизодическое употребление наркотических средств. Синдром зависимости F 1 x. 2 Хронический алкоголизм. Наркомания. Токсикомания. Состояние отмены F 1 x. 3 Абстинентный синдром Состояние отмены с делирием F 1 x. 4 Абстинентный с-м с делириозными эпизодами. Алкогольный делирий. Психотическое расстройство F 1 x. 5 Интоксикационный психоз Амнестический синдром F 1 x. 6 Корсаковский синдром Резидуальное психотическое расстройство F 1 x. 7 Хронический интоксикационный (алкогольный и пр. ) психоз - третьим знаком (х) обозначается конкретное психоактивное вещество (алкоголь, опиаты

Этиология алкоголизма. ¡ ¡ 1. Социальные факторы: (окружающая обстановка l социальное давление усиливает пристрастие алкоголю) 2. Психологические факторы: (индивидуальная l психологическая предрасположенность к пристрастию к алкоголю) З. Биологические факторы:

Этиология алкоголизма. 1. Социальные факторы: (окружающая обстановка l социальное давление усиливает пристрастие алкоголю) ¡ • • Отношение общества к употреблению алкоголя Неполная занятость Бедность Супружеская дисгармония Стрессовые ситуации на работе Дети подражают поведению взрослых Дети начинают потреблять алкоголь под нажимом сверстников

Этиология алкоголизма. 2. Психологические факторы: (индивидуальная l психологическая предрасположенность к зависимости от алкоголя) ¡ • Особенности личностного преморбида; • Самолечение (прием алкоголя в качестве лекарства); • Как проявление психического заболевания.

Этиология алкоголизма. l З. Биологические причины: (генетические различия предрасположенности к развитию алкогольной зависимости) • Диспропорционально высокий уровень алкоголизма у мужчин по сравнению с женщинами (5: 1); • Повышенный риск развития алкоголизма у сыновей/братьев мужчин-алкоголиков; • Данные по усыновленным близнецам указывают на повышенный риск алкоголизма (риск увеличен в 4 раза), если алкоголизмом страдают биологические родители; - Более высокий риск развития

Генетические нарушения, связанные с алкоголизмом (1 -3) № 1 Генетические нарушения «Алкоген» - ген, ответственный за развитие алкоголизма Признаки аллелью Дофамин 2 -рецепторного гена и тяжелым • Тесная связь между AI алкоголизмом. • В 1 аллель также связана с развитием тяжелого алкоголизма.

Генетические нарушения, связанные с алкоголизмом (1 -3) № 1 Генетические нарушения Дефицит серотонина Признаки • более низкое соотношение в крови триптофана (аминокислоты-предшественницы серотонина) к другим аминокислотам чаще встречается в случае семейного, рано начинающегося алкоголизма, чем в случае ненаследственного, поздно начинающегося алкоголизма; • двухфазный эффект алкоголя проявляется сначала во временном увеличении серотоиинергической активности, а позднее — в подавлении этой нейрохимической системы. Так формируется потребность в приеме дополнительного количества алкоголя; • антидепрессанты последних поколений, которые селективно блокируют повторный захват серотонина, помогают снизить количество потребляемого спиртного.

Генетические нарушения, связанные с алкоголизмом (1 -3) № 1 Генетические нарушения Недостаточная способность мозга окислять альдегиды Признаки После потребления спиртного спинальная жидкость алкоголиков имеет больше продуктов альдегидной конденсации, чем спинальная жидкость неалкоголиков. •

Уровни потребления алкоголя (по данным Королевского медицинского колледжа. Великобритания, 1987) Уровень потреблении Женщины Обязательное условие Не более 21 ед. в неделю Не более 14 ед. в неделю а) не все количество алкоголя выпивается сразу; б) имеются дни, когда человек вообще не пьет Угрожающий От 21 ед. до 49 ед. в неделю От 14 ед. до 35 ед. в неделю Опасный Более 50 ед. в неделю Более 35 ед. в неделю Безопасный Мужчины Примечание: за 1 единицу принято 8 мл 40% алкоголя.

Алкогольные (металкогольные) психозы ¡ Классификация; ¡ Дифференциальная диагностика

Классификации алкогольных психозов (Качаев, 1988) Клиническая форма Делирий Энцефалопатия Галлюцинозы Клинический вариант 1) Классический 2) Редуцированный 3) Атипичный смешанный 4) Тяжелый а) профессиональный б) мусситируюший 1)Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике 2) Корсаковский психоз 3) Алкогольный псевдопаралич 1) Острый 2) Подострый (затяжной) 3)Хронический Бредовые психозы Особенности течения 1) Острый параноид (бред преследования) 2) Затяжной параноид 3)Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя) а) с преобладанием вербальных галлюцинаций б) с преобладанием депрессивного аффекта в) сочетающийся с бредом а) вербальный без бреда б) с бредом

Классификации алкогольных психозов (Качаев, 1988) Клиническая форма Патологическое опьянение Клинический вариант 1) параноидная форма (галлюцинаторнопараноидная). 2) эпилептоидная форма. Особенности течения Транзиторный, сверхострый.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14)

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 1 Признак Алкогольный галлюциноз - давность злоупотребления алкоголем обычно 1. Условия более 5 лет; возникновения - давность похмельного синдроме не менее 3 -х лет. психоза - длительность запоя перед психозом обычно не менее 5 -6 дней. - Темп формирования алкоголизма обычный. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - давность злоупотребления алкоголем обычно 2 -3 года; - давность похмельного синдрома нередко 1 -2 года; - длительность запоя перед психозом нередко 1 -2 дня. - Темп формирования алкоголизма чаще ускоренный.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 2 Признак 2. Особенности опьянения Алкогольный галлюциноз Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Обычные варианты В опьянении нередко идеи опьянения с заострением ревности, отношения, отравления, личностных особенностей. преследования, бессвязность высказываний, кататонические включения, тяжелое речевое возбуждение.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 3 Признак Алкогольный галлюциноз Тревога; 3. Особенности возможен тоскливый аффект; похмельного синдрома перед умеренно выраженные соматоневрологические развитием расстройства. психоза Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Возможно тревожно-бредовое состояние с растерянностью, идеи преследования, отношения, особого значения, отравления, ревности. Неадекватность аффекта бреду. Неадекватность поведения аффекту и бреду.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 4 Признак 4. Особенност и алкоголизм а Алкогольный галлюциноз Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Возникновение запоев и псевдозапоев в связи с ситуационными моментами, случайным употреблением алкоголя, в связи с постоянно имеющим-ся или временами появляющимся влечением к алкоголю Возможно возникновение запоев и псевдозапоев в связи с депрессивными или гипо-маниакальными состояниями, - в связи с тревожно-депрессивными состояниями. Хаотический характер злоупотребления алкоголем. Ничем не объяснимые спонтанные ремиссии.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 5 Признак Алкогольный галлюциноз 5. Особенности Чисто личности до алкогольные изменения психоза личности или психопатические черты характера Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Снижение активности, интересов, замкнутость, неадекватность поведения, манерность.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 6 Признак 6. Особенности бреда Алкогольный галлюциноз Типичен бред преследования, принимающий характер бреда физического уничтожения; Возможен бред воздействия, который всегда связан с истинными обманами восприятия и патологическими ощущениями; Бред конструктивно прост, нагляден, содержание его связано с повседневной реальностью; Идеи величия редки, содержание их лишено фантастичности. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Возможно возникновение бреда воздейст-вия, сочетающегося с псевдогаллюцинациями; Содержание бреда часто оторвано от реальности; Возможно возникновение фантастического бреда, сочетающегося с фантастическим псевдогаллюцинозом.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 7 Признак Алкогольный галлюциноз Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Возможны депрессия с растерянностью, Страх, тоска, отчаяние, тоскливо-тревожный аффект. идеями самообвинения. 7. Аффект может не Особенности Очень редка смена аффекта с соответствовать появлением смешанного аффекта содержанию бреда. состояния (страх, идеи величия).

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 8 Признак 8. 0 собенност и поведения Алкогольный галлюциноз Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Возможны попытки, Обращение за не адекватные помощью, содержанию бреда и попытки спастись аффекту; бегством от агрессия в отношении мнимых преслеокружающих; дователей; нелепое поведение; суицидальные попытки; попытки. превращение в «пресле-дуемого преследователя»

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 9 Признак 9. Особенност и синдрома Кандинског о-Клерамбо Алкогольный галлюциноз Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Сочетание бреда воздействия с истинными вербальными галлюцинациями и телесными ощущениями; Галлюцинаторн ый вариант синдрома открытости. Сочетание бреда воздей -ствия с псевдогаллюцина -циями; Идеаторные, сенестопатические, кинестетические автоматизмы; Бредовой и псевдогаллюцинаторный варианты синдрома открытости.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 10 Признак Алкогольный галлюциноз Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом 10. Сочетание вербального галлюциноза с другими синдромами Вербальный галлюциноз может смениться делири-озным помрачением сознания; на высоте галлю -циноза может воз-никнуть делириоз-ное помрачение сознания или даже Вербальный галлюциноз может смениться депрессивнопараноидным состоянием, тревожнобредовым состоянием с отдельными проявлениями синдрома психического автоматизма, другими бредовыми и аффективно-бредовыми синдромами.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 11 Алкогольный галлюциноз Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом 11. Влияние Если обманы восприянейролептиков тия исчезли во время на лечения нейролептиками, симптоматику то после их отмены они вновь не появляются. Вербальные галлюцинации, исчезнувшие во время лечения нейролептиками, после их отмены могут вновь возникнуть. Признак

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 12 Признак Алкогольный галлюциноз Стремление преумень12. Отношение шить тяжесть злоупотребк алкоголизму ления алкоголем; Попытки объяснить психоз любыми обстоятельствами и соматическими заболеваниями. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Чаще стремление подчеркнуть связь психоза со злоупотреблением алкоголем.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 13 Алкогольный галлюциноз Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом 13. Отношение Быстрое наступление к критики; перенесённому Готовность подробно психозу рассказать о содержании психоза; Возможность объяснить любой поступок во время психоза. Чаще медленное наступление критики или её отсутствие; Обычно нежелание рассказать о содержании перенесённого психоза; Невозможность объяснить многие поступки во время психоза. Признак

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов (1 -14) № 14 Признак 14. Особенности личности после окончания психоза Алкогольный галлюциноз Алкогольные изменения личности или психопатические черты характера. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Необщительность, пассивность, формальные контакты с окружающими, эмоциональная холодность

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13)

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 1 Признак 1. Условия возникновения психоза Алкогольный параноид Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Давность существования алкоголизма не менее 3 х лет; наличие абстинентного синдрома; длительность запоя перед психозом не менее 5 -6 дней; темп формирования алкоголизма обычный. Давность злоупотребления алкоголем может быть менее 3 -х лет; абстинентный синдром может отсутствовать; длительность запоя перед психозом нередко 2 -3 дня; темп формирования алкоголизма чаще ускоренный.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 2 Признак Алкогольный параноид 2. Особенности Обычные варианты опьянения с заострением личностных особенностей. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом В опьянении нередко идеи отношения, преследования, отравления, ревности, речевое возбуждение, бессвязность речи.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 3 Признак 3. Особенности похмельного синдрома перед развитием психоза Алкогольный параноид Возникновение психоза в состоянии абстиненции; Умеренно выраженные соматоневрологические расстройства Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Соматоневрологические нарушения могут быть очень легкими; Настроение снижено, иногда тревожно-тоскливое или тоскливо-злобное.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 4 Признак 4. Особенност и алкоголизм а Алкогольный параноид Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Давность существо -вания алкоголизма не менее 3 -х лет; наличие абстинентного синдрома; длительность запоя перед психозом не менее 56 дней; темп формирования алкоголизма Давность злоупотреб -ления алкоголем может быть менее 3 -х лет; абстинентный синдром может отсутствовать; длительность запоя перед психозом нередко 2 -3 дня; темп формирования алкоголизма чаще

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 5 Признак 5. Особеннос ти личности до психоза Алкогольный параноид Обычные варианты опьянения с заострением личностных особенностей. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом В опьянении нередко идеи отношения, преследования, отравления, ревности, речевое возбуждение, бессвязность речи.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 6 Признак Алкогольный параноид Образный бред преследования, 6. Особенност чаще всего, принимающий и бреда форму бреда физического уничтожения; Бред конструктив-но прост, нагляден, мотивы преследова-ния обыденные. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Полиморфизм бредовых идей; возможно появление идей особой значимости, символики, ложных узнаваний; часто сочетание идей преследования и отравления; мотивы преследования нередко отсутствуют или очень усложнены.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 7 Признак Алкогольный параноид Страх, тревога. 7. Особенност и аффекта Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Аффект страха менее выражен; часто возникает растерянность с чувством собственной психической изменённости, деперсонали-зацией, дереализацией.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 8 Признак Алкогольный параноид 8. Особенности Обращение за поведения помощью, попытки спастись бегством; напряженное ожидание. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Часто поведение не адекватно содержанию бреда и аффекту; поступки противоречивы и непоследовательны.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 9 Признак 9. Сочетание с другими синдромами Алкогольный параноид Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Психоз обычно протекает как моносиндром; в редких случаях возможна смена синдрома: развитие галлюциноза или делирия. Часто наблюдается присоединение депрессивнопараноидной симптоматики с появлением растерянности, затруднением в понимании поведения окружающих и их высказываний, проявлениями синдрома психического автоматизма, ложными узнаваниями, симптомом двойников.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 10 Признак Алкогольный параноид Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом 10. Влияние нейролептико в на симптоматику Исчезнувшая симптоматика после отмены нейролептиков не возникает. После отмены нейролеп -тиков часто вновь возникают бред, страх, растерянность, тревога.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 11 Признак Алкогольный параноид Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом 11. Отношение к алкоголизм у Имеются признаки алкогольной анозогно -зии; Стремление объяснить психоз любыми обстоятельствами и соматическими заболеваниями. Чаще стремление подчеркнуть связь психоза со злоупотреблением алкоголем.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 12 Признак 12. Отношение к перенесённо му психозу Алкогольный параноид - Быстрое наступление критики; - готовность подробно рассказать о содержании психоза; - возможность объяснить любой поступок во время психоза. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - Критика наступает медленно; - в ряде случаев - не возникает; - часто нежелание рассказывать о содержании перенесённого психоза; - невозможность объяснить свое поведение во время психоза.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов (1 -13) № 13 Признак 13. 0 собенност и личности после окончания психоза Алкогольный параноид Алкогольные изменения личности или психопатические черты характера. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Замкнутость, необщитель-ность, формальность контакта, эмоциональная сдержанность или холодность, манерность, неадекватность, склонность к рассуждательству.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14)

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 1 Признак Фантастический делирий 1. Условия возникновения психоза - давность злоупотребления алкоголем не менее 3 -х лет; - длительность запоя перед психозом не менее 5 -6 дней; - темп формирования алкоголизма обычный или несколько ускоренный. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - давность злоупотребления алкоголем не имеет решающего значения; - нередко запои прекращаются за несколько недель до возникновения психоза; - темп формирования алкоголизма ускоренный.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 2 Признак 2. Особенности опьянения Фантастический делирий Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - опьянение - Обычные способствует в ряде варианты опьянения случаев возникновению с заострением аффективных личностных расстройств; особенностей. - выражена тревога, часто кошмарные сновидения; - характер опьянения почти ничем не отличается от случаев неосложнённого алкоголизма.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 3 Признак 3. Особенности похмельного синдрома перед развитием психоза Фантастический делирий - для продромального периода характерно появление тревоги, подозрительности, идей отношения или подавленности с чувством одиночества; - наличие идей обвинения или самообвинения. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - иногда возникает растерянность или подавленность, задумчивость, излишняя скрытность.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 4 Признак 4. Особенности личности до психоза Фантастический делирий Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - специфические алкогольные изменения личности. - типичные алкогольные изменения личности отсутствуют; - характерна общительность, синтонность, достаточная работоспособность.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 5 Признак 5. Особенности алкоголизма Фантастический делирий Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - имеется связь запоев и псевдозапоев с ситуационными моментами, случайным употреблением алкоголя или влечением к спиртному. - имеется связь запоев и псевдозапоев с колебаниями настроения; - характер пьянства хаотический; - последовательная смена стадий алкоголизма отсутствует.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 6 Признак Фантастический делирий 6. - в начале психоза аффект Особенности удивления и любопытства, аффекта затем нарастает растерянность. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - разнообразие, сменяемость и калейдоскопичность аффективных нарушений: растерянность, тревожность, недоумение, нарастание страха, зачарованность, восторг, блаженство или тревога, ужас, покорность, безысходность.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 7 Признак Фантастический делирий - развивается галлюцинатор7. Особенности ный, фантастический, образный бред; бреда - иногда нелепый бред величия; - часто бред собственного физического воздействия. - Отсутствует строгая последовательность в смене этапов; - Бывает этап двойной бредовой ориентировки в начале делирия, затем — фантастический галлюцинаторный бред. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом Отмечается последовательная смена этапов: а)аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации; б) фантастической дереализации и деперсонализации; в) иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации; г) истинного онейроида (встречается крайне редко) фантастический бред сочетается с псевдогаллюцинациями.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 8 Признак 8. Особенности поведения Фантастический делирий - возможна обездвиженность на фоне галлюцинаторной отрешенности. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - кататонические расстройства (субступор, ступор с восковой гибкостью, негативизмом).

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 9 Признак 9. Особенности синдрома Кандинского. Клерамбо Фантастический делирий Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - возможны идеаторные - проявления синдрома сенестопатические и психического автоматиздвигательные автомама весьма разнообразны тизмы на высоте и сложны. психоза со сравнительно простой структурой.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 10 -11 Признак Фантастический делирий 10. Продолжительность психоза - Несколько дней. 11. Влияние нейролептиков на симптоматику - исчезнувшая симптоматика после отмены нейролептиков не возникает. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - возможно несколько недель или даже месяцев. - при преждевременной отмене нейролептиков исчезнувшая симптоматика может возникнуть вновь.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 12 Признак 12. Отношение к алкоголизму Фантастический делирий Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом - склонность к преуменьшению тяжести злоупотребления алкоголем; - попытки объяснить психоз любыми обстоятельствами и соматическими заболеваниями. - часто имеется критическое отношение к злоупотреблению алкоголем; - попытки связать психоз с пьянством.

Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида (1 -14) № 13 -14 Признак Фантастический делирий Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом 13. Отношение к - постепенно (иногда перенесённому внезапно) возникает психозу полная критика. - в большинстве случаев наблюдается достаточно полная критика к психозу (несмотря на возможную частичную амнезию). 14. 0 собенности личности после окончания психоза - незначительно выраженны черты эмоциональной нивелировки, склонность к астенизации, некоторая лабильность аффективной сферы. - алкогольные изменения личности или психопатические черты характера.

Характерные осложнения и врачебные ошибки при терапии больных алкоголизмом

Для патоморфоза алкоголизма характерно: - Широкая распространенность осложненных форм; - Высокая частота соматоневрологических осложнений; - Снижение у больных переносимости психотропных средств; - Появление склонности к атипичным лекарственным реакциям.

Наиболее существенными для наркологической практики являются следующие осложнения: А)алкогольный делирий и острая алкогольная энцефалопатия; Б) лекарственный гепатит; В) судорожный синдром.

А) Наиболее опасными в плане развития алкогольного делирия и острой энцефалопатии являются следующие ошибки в терапии ААС (1): «Белая горячка может развиваться как вопреки терапии, так и в связи с терапией» (Н. Н. Иванец, 2001) 1. Назначение препаратов ГЛЮКОЗЫ без превентивного введения Тиамина, т. к. резко истощается церебральный запас тиамина (Витамина В 1), являющегося коферментом во многих реакциях, связанных с метаболизмом углеводов.

А) Наиболее опасными в плане развития алкогольного делирия и острой энцефалопатии являются следующие ошибки в терапии ААС (2): 2. Инфузия гемодеза и других полимерных плазмозаменителей без предварительного введения солевых растворов может вызвать тканевую дегидратацию, усиливает метаболические изменения в мозговой коре, что в свою очередь может провоцировать развитие острой энцефалопатии либо делирия.

А) Наиболее опасными в плане развития алкогольного делирия и острой энцефалопатии являются следующие ошибки в терапии ААС (3): 3. Нередко в клинической практике наблюдается переход абстиненции (или предделирия) в делириозное помрачение сознания во время внутривенной инфузии, применяемой с цепью детоксикации. Возможно, в подобной провокации делирия ведущую роль играет такой неспецифический и нередко игнорируемым врачами фактор, как прирост ОЦК и возникающие при этом электролитные сдвиги, в т. ч. гипокалиемия и гипермагниемия.

А) Наиболее опасными в плане развития алкогольного делирия и острой энцефалопатии являются следующие ошибки в терапии ААС (4): 4. Недифференцированное применение нейролептиков на фоне острого абстинентного состояния, особенно препаратов, обладающих выраженными холинолитическими свойствами. Неблагоприятное влияние нейролептиков особенно отчетливо проявляется при недостаточном объеме клиренсовой детоксикации.

А) Наиболее опасными в плане развития алкогольного делирия и острой энцефалопатии являются следующие ошибки в терапии ААС (5): 5. Применение (обычно с целью достижения седации) других антихолинергических средств, в том числе антигистаминных препаратов. Наиболее рискованным представляется назначение больным пипольфена и димедрола.

А) Наиболее опасными в плане развития алкогольного делирия и острой энцефалопатии являются следующие ошибки в терапии ААС (6): 6. Назначение антидепрессантов, особенно трициклических (патогенетически не оправдано!!!).

А) Наиболее опасными в плане развития алкогольного делирия и острой энцефалопатии являются следующие ошибки в терапии ААС (7): А 7. Недостаточно активное использование с целью предупреждении делирия и острой энцефалопатии супрессоров ЦНС (бензодиазепины, тегретол, барбитураты, сульфат магнии, тиамин, ноотропы) и мероприятий по детоксикации.

Б) Фармакогенный гепатит (1) 1. Фармакогенный гепатит чаще развивается при: а) массивной длительной алкоголизации, предшествующей началу лечении; б) использование высоких доз психотропных средств, создающих выраженную метаболическую нагрузку на гепатоциты.

Б) Фармакогенный гепатит (2) 2. Наиболее высокий риск развития лекарственного гепатита у больных алкоголизмом связан с применением: а) нейролептиков фенотиазинового ряда (аминазин); б) клозапина, карбамазепина; в) барбитуратов. Нередко наблюдается при дисульфирам-алкогольнои реакции.

Б) Фармакогенный гепатит (3) 3. Развитие лекарственного гепатита является основанием для: а) отмены всех препаратов (кроме жизненно необходимых); б) назначения детоксикации (в первую очередь форсированный диурез), витаминотерапии, гепатопротекторов, метаболических средств.

в) Судорожный синдром (1 -3) 1. Появление судорожного синдрома в клинике острых алкогольных расстройствв обусловлено снижением порога пароксизмальной активности мозга. 1. Эпилептиформные припадки могут провоцироваться теми же терапевтическими ошибками, которые приводят к развитию делирии. 2. Кроме того, следует помнить: судорожная готовность мозга может повышаться под влиянием препаратов ГОМК (в частности, оксибутирата натрии). Применение его патогенетически оправдано при ААС, но его введение следует сочетать с приемом противосудорожных средств (карбамазепин) и препаратов калия.

в)Судорожный синдром (1 -3) 2. Развитие судорожных состояний, как осложнения при терапии алкогольной патологии, требует: а) отмены всех лекарственных средств, потенциально обладающих способностью снижать порог пароксизмальной активности, в первую очередь нейролептиков; б) введение препаратов бензодиазепинового ряда, обладающих выраженным противосудорожным действием (диазепам, феназепам, лоразепам), а также барбитуратов короткого действия — тиопентал-натрия и гексенал.

В) Судорожный синдром (1 -3) 3. Если на фоне судорожного синдрома констатируется повышение ВЧД: - внутривенно капельно маннитол (реже фуросемид), сульфат магния. По миновании пароксизмальных расстройств следует проводить превентивную терапию, направленную на снижение судорожной готовности мозга. Она должна включать применение антиконвульсантов (карбамазепин, натрия вальпроат), производных бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид), фенобарбитала. Хорошо зарекомендовал комбинированный препарат реладорм, включающий диазепам и циклобарбитал, структурно практически идентичен гексеналу.

Типичные осложнения при фармакотерапии алкоголизма (слайд 1 - 4) № 1 Препараты Нейролептики Нежелательные эффекты Осложнения - Холинолитическое действие; - Адренолитическое действие; - повышение судорожной готовности; - гепатотоксическое влияние; - стойкое антидофаминергическое действие. - Провокация либо утяжеление течения делирия; - нарушение гемодинамики, в т. ч. феномен «обкрадывания» мозговых сосудов; - пароксизмальные состояния; -лекарственный гепатит; - нейролептические состояния (включая ЗНС).

Типичные осложнения при фармакотерапии алкоголизма (слайд 1 – 4) № 2 Препараты Нежелательные эффекты - Холинолитическое Антидепрессанты действие; -повышение активности катехоламинэргических нейронов и неспецифическое стимулирующее действие; - гепатотоксическое влияние. Осложнения - Провокация либо утяжеление течения делирия; -повышение тревоги; - ажитация, психомоторное возбуждение, бессонница; - лекарственный гепатит

Типичные осложнения при фармакотерапии алкоголизма (слайд 1 – 4) № 3 Препараты Антигистаминные препараты Противопаркинсонические средства из группы центральных холиноблокаторов Нежелательные эффекты - Холинолитическое действие; - Гепатотоксическое влияние. - Холинолитическое действие Осложнения - Провокация либо утяжеление течения делирия

Типичные осложнения при фармакотерапии алкоголизма (слайд 1 – 4) № 4 Препараты глюкозы Препараты ГОМК Нежелательные эффекты Истощение церебральных депо тиамина. - Повышение судорожной готовности; - калийуретическое действие. Осложнения - Развитие острой энцефалопатии либо усиление имеющихся её проявлений; - провокация либо утяжеление течения делирия. - Пароксизмальные состояния; - гипокалиемия и связанные с ней психические и гемодинамические нарушения.

Симптоматика алкогольных гипо- и авитаминозов (1) Вещество Витамин «В 1» (тиамин) Сут. потребность 1, 2 -2, 1 мг Симптомы дефицита Слабость, атаксия, периферическая неиропатия, нистагм, паралич У 1 пары черепных нервов, офтальмоплегия, мнестические расстройства, нарушение сердечной деятельности. Основные клинические проявления алкогольного авитаминоза Дефицит тиамина составляет этиологическую основу таких клинических феноменов, как болезнь «бери-бери» , алкогольная полинейропатия, алкогольные психозы (включая алкогольный делирий, энцефалопатию Гайе-Вернике, Корсаковский психоз и др. ). Тяжелые формы дефицита могут вызвать кому и внезапную смерть.

Симптоматика алкогольных гипо- и авитаминозов (2) Вещество Витамин «В 6» (пиридоксин) Сут. потребность 0, 4 -2, 0 мг Симптомы дефицита Поражение периферических нервов, атаксия, раздражительность, нарушения сна, анемия, поражение кожных покровов и слизистых оболочек. Основные клинические проявления алкогольного авитаминоза Дефицит пиридоксина характерен для многих случаев алкоголизма и нередко лежит в основе неврологических нарушений и неврозоподобных психических расстройств.

Симптоматика алкогольных гипо- и авитаминозов (3) Вещество Витамин «В 2» (рибофлавин) Сут. потребность 0, 4 -2, 2 мг Симптомы дефицита Основные клинические проявления алкогольного авитаминоза Поражение ЦНС и периферических нервов, слабость, атаксия, фотодермит, стоматит, гастрит, диарея. Дефицит рибофлавина оказывает влияние на развитие алкогольной полинейропатии и деменции, в т. ч. при алкогольной пеллагре.

Симптоматика алкогольных гипо- и авитаминозов (4) Вещество Сут. потребность Витамин «С» 30, 0 -100, 0 мг (аскорбиновая кислота) Симптомы дефицита Основные клинические проявления алкогольного авитаминоза Слабость, сонливость, поражение кожных покровов и слизистых оболочек, геморрагические состояния. Недостаток витамина С определяет развитие многих метаболических нарушений при алкоголизме, лежит в основе истощения больных.

Симптоматика алкогольных гипо- и авитаминозов (3) Вещество Ионы магния Сут. потребность 40, 0 -400, 0 мг Симптомы дефицита Множественные функциональные изменения в ЦНС и периферических нервных структурах Основные клинические проявления алкогольного авитаминоза Дефицит связан как с недостаточным алиментарным поступлением, так и с повышенной почечной экскрецией магния при алкоголизме, и лежит в основе гиперсомнии, атетоза, тремора, алкогольных психозов, судорожных синдромов.

Симптоматика алкогольных гипо- и авитаминозов (3) Вещество Ионы калия Фолиевая кислота Сут. потребность 40, 0 -150, 0 мэкв 0, 05 -0, 1 мг Симптомы дефицита Основные клинические проявления алкогольного авитаминоза Слабость, сонливость. Функциональные расстройства сердечной деятельности. Макроцитоз и ретикулоцитоз Дефицит фолиевой кислоты - одна из основных причин развития анемии у больных алкоголизмом.

Осложнения детоксикации при опийной наркомании и меры по их предупреждению

ОБЪЕКТИВНЫЕ И СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ОТМЕНЫ ОПИАТОВ Период Объективные признаки Субъективные признаки Через 3 -4 ч. последнего употребления наркотика Отсутствуют Боязнь синдрома отмены. Чувство тревоги. Страстное желание принять наркотик. Поиск наркотика. Ранние проявления синдрома отмены (через 8 -10 ч. последней дозы наркотика) Потливость. Зевота. Ринорея. Слезотечение. Расширенные зрачки Нетерпеливость и чувство тревоги/ Заложенность носа. Спастические боли в желудке. Активный поиск наркотика.

ОБЪЕКТИВНЫЕ И СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ОТМЕНЫ ОПИАТОВ Период Объективные признаки Субъективные признаки Развившийся синдром отмены Тремор Пилоэрекция Рвота. Диарея Лихорадка. Спазмы мышц. Гипертензия. Тахикардия. Выраженное чувство тревоги. Мышечная боль. Импульсивное поведение. Озноб. Головная боль. Раздражительность. Вспыльчивость. Гипотензия. Брадикардия. Бессонница. Аффективные нарушения. Пассивность. Отсутствие аппетита. Стимулообусловленная тяга к наркотику. (на 1 -2 сутки последней дозы наркотика) Затяжная абстиненция (может продолжаться до 6 мес. )

Осложнения детоксикации при опийной наркомании и меры по их предупреждению У больных опийной наркоманией, как правило, обнаруживаются: - психоорганические нарушения; - пониженный иммунитет, хроническое поражение печени инфекционнотоксической этиологии; - расстройства функций сердца, почек и других внутренних органов; - изменённая реакция на действие лекарственных средств.

Наиболее значимыми для наркологической практики являются следующие осложнения терапии ОАС: 1. нейролептические состояния; 2. фармакогенные психозы; 3. лекарственный гепатит; 4. острая пневмония; 5. респираторный дисстрессиндром взрослых (РДВС).

1. Нейролептические состояния (1) Частота нейролепсии в практике лечения ОАС объясняется: A) повышенной чувствительностью больных к экстрапирамидным и другим побочным действиям нейролептиков; Б) недифференцированным применением нейролептиков без учета клинических особенностей и фармакологического профиля препарата; B) особенностями индивидуальной переносимости; Д) превышением индивидуально допустимых дозировок и рекомендованных доз; Е) недостаточным применением препаратовкорректоров.

1. Нейролептические состояния (2) Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - повышение мышечного тонуса; - тахикардия; - тахипное; - повышение температуры тела; - обильное потоотделение. Является безусловным показанием для проведения реанимационных мероприятий в условиях специализированного отделения (смертность до 10 -15%).

2. Фармакогенные психозы (1) Раньше - редко, в последние годы до 8% (главным образом делирии). К факторам риска развития делирия в период ОАС относятся: - злоупотребление алкоголем в преморбидном периоде и в периоды ремиссий; злоупотребление транквилизаторами и другими лекарственными препаратами снотворно-седативного ряда; наличие у больных органического поражения мозга различного генеза; наличие у больных соматических заболеваний, развившихся или обострившихся на высоте ОАС. Пусковую (триггерную) роль в развитии острого делирия в абстинентной фазе опийной наркомании играет фармакогенный фактор!

2. Фармакогенные психозы (2) К препаратам, применение которых создает высокий риск развития делирия, относятся следующие лекарственные средства с выраженными холинолитическими свойствами: 1. нейролептики (аминазин, тизерцин, неулептил, пипортил, азалептин, клопиксол, зипрекса); 2. антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил, синекван); 3. антигистаминные (противоаллергические) пипольфен, димедрол; 4. холиноблокаторы {атропин, циклодол, акинетон). Делирий при опийной наркомании протекает более доброкачественно, чем при алкоголизме. Препараты выбора при купировании: - галопериол; - диазепам; - дроперидол - барбитураты; - рисполепт; - пирацетам;

3. Лекарственный гепатит Практически все лекарственные средства, способные повлиять на течение ОАС, подвергаются биотрансформации в печени и, следовательно, создают для неё метаболическую нагрузку. В наибольшей степени это касается нейролептиков - аминазина и тизерцина. Также описано развитие фармакогенного гепатита приёме налтрексона. Для профилактики и лечения

4. Острая пневмония Встречается нечасто и, как правило, при ускоренной детоксикации. Профилактика: - превентивное применение антибиотиков широкого спектра действия и дыхательных аналептиков (кордиамин, сульфокамфокаин, бемегрид); - соблюдение асептики и антисептики в ходе детоксикации, особенно при манипуляциях с центральными венозными катетерами.

5. Респираторный дистресссиндром взрослых Редкое, но самое грозное осложнение (летальность от 50 до 90%). РДCВ - острая дыхательная недостаточность, вызванная некардиогенным отеком легких, нарушением функции внешнего дыхания и гипоксией. Развитие РДCВ является показанием для ИВЛ и лечения в условиях реанимационного отделения.

МЕДИЦИНСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ И ОСТРОЙ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ ОПИАТОВ Проявления Отравление опиатами Сознание сохранено В состоянии седации «Дремлющий» Настроение от нормального до эйфорического Точечные зрачки (с булавочную головку) Острая Сознание выключено передозировк Точечные зрачки а Медленное поверхностное дыхание

Принципиальная схема оказания неотложной помощи при острых отравлениях наркотиками (В. Г. Сенцов и др. , 2001)

Основные принципы лечения наркологических заболеваний

Основные принципы лечения наркологических заболеваний: ¡ Добровольность; ¡ Полный отказ от употребления ПАВ; ¡ максимальная индивидуализация; ¡ комплексность.

Основные принципы лечения наркологических заболеваний: ¡ Важно помнить: l l Зависимости неизлечимы! Зависимый всегда останется зависимым! Можно добиться формирования стойкой и длительной ремиссии (т. е. алкоголик не пьет, наркоман не употребляет свой наркотик). Т. е. , если у больного сформированы симптомы зависимости и он, по каким-то причинам (лечение, сознательный выбор, тюремное заключение) не употребляет ПАВ какое-то время, то в случае, если он начнет употреблять вновь, все симптомы зависимости проявятся на прежнем уровне. Часто для этого достаточно «одной рюмки» , «одной затяжки» , «одной дозы» !!!

Основные типы, методы и средства при лечении наркологических заболеваний Тип терапии Основные методы и средства терапии нарушений, связанных с зависимостью от психоактивных веществ Биологически ориентированное воздействие (3) Антидепрессанты, Нормотимики, Транквилизаторы Нейролептитки (реже); Блокаторы опиатных рецепторных систем (налтрексон и др. ) Сенсибилизирующие средства Средства заместительной терапии (метадон в РФ запрещен) Немедикаментозные методы (рефлексотерапия/электростимуляция и др. ). Психотерапевтически ориентированное воздействие (2) Суггестивные методы (в т. ч. плацебо терапия) Поведенческие методы (в т. ч. УРТ) Групповые методы. Экзистенциальная психотерапия Синтетические и комбинированные методы ПТ. Социальноориентированое воздействие Семейная терапия Группы само- и взаимопомощи (АА, Аланон, Анон и др. ) Социально-психологический тренинг. (1)

Основные типы, методы и средства при лечении наркологических заболеваний(1) ¡ Социально-ориентированое воздействие: - Семейная терапия - Группы само- и взаимопомощи (АА, Аланон, Анон и др. ) - Социально-психологический тренинг.

Основные типы, методы и средства при лечении наркологических заболеваний(2) Психотерапевтически ориентированное воздействие: - Рациональная психотерапия (преодоление анозогнозии); - Суггестивные методы (в т. ч. плацебо терапия); - Поведенческие методы (в т. ч. УРТ); - Групповые методы. Экзистенциальная психотерапия; - Синтетические и комбинированные методы ПТ.

Основные типы, методы и средства при лечении наркологических заболеваний(3) Биологически ориентированное воздействие: ¡ ¡ ¡ ¡ Антидепрессанты, Нормотимики, Транквилизаторы Нейролептитки (реже); Блокаторы опиатных рецепторных систем (налтрексон и др. ) Сенсибилизирующие средства Средства заместительной терапии (метадон в РФ запрещен) Немедикаментозные методы (рефлексотерапия/электростимуляция и др. ).

Программа "Двенадцать ступеней" общества "Анонимные алкоголики". 1. Признаем, что оказались бессильны перед алкоголем и полностью попали под его власть. 2. Верим, что только высшая сила способна нам помочь. 3. Вверяем свою жизнь и волю Богу, как каждый из нас понимает его. 4. Вез страха и самообмана пытаемся помочь себе. 5. Полностью осознаем свои пороки и признаем их перед Богом, собой и другими людьми. 6. Готовы к тому, чтобы Бог избавил нас от пороков. 7. Смиренно просим Бога помочь нам избавиться. 8. Вспоминаем всех, кому причинили зло и готовы покаяться перед ними. 9. Просим прощения у всех, кому причинили зло, и пытаемся исправить содеянное, если только эти наши попытки не будут новым злом. 10. Продолжаем раздумья о себе и своих поступках, признавая все ошибки. 11. Через молитву и размышления пытаемся приблизиться к Богу, моля Его научить нас Своей воле и дать силы ее выполнить.

Программа "Двенадцать ступеней" общества "Анонимные алкоголики". Молитва членов общества «Анонимные алкоголики» «Боже, дай мне силы изменить то, что я могу изменить, терпение принять то, что я изменить не могу и мудрость отличить одно от другого» .

Профилактика зависимостей Не эффективны – разъяснительные формы (о вреде, «нотации» – часто вызывают антагонизм, стремление к эксперименту). ¡ Эффективны – «позитивная» психопрофилактика – создание имиджа здорового преуспевающего человека + социальные программы (занятость, материальные условия, запрет пропаганды, рекламы и т. п. ). ¡

Виды профилактики зависимостей: (рекомендации ВОЗ) - Первичная - изменение социальных условий, которые приводят к формированию зависимостей; - Вторичная - ранняя диагностика и качественное лечение; - Третичная -