Актуальные вопросы лечения панкреатита Ежегодный рост заболеваемости

Актуальные вопросы лечения панкреатита

Ежегодный рост заболеваемости (за 20 лет в 2 раза, в развитых странах 10 30 чел. на 100. 000 населения в год) n ОП составляет 5 10% больных хирургического профиля n Деструктивные формы встречаются в 15 20% n Из них инфицированные деструктивные формы составляют 40 70% n

Смертность 2, 08 на 1000 населения n П/опер. летальность 23% 26, 0% n Ø В 80% случаев летальность обуслов лена инфекционными осложнениями Ø Летальность при инфицированном пан креонекрозе в 3 раза выше (до 82%), чем при стерильном

Причины: Ø Поздняя диагностика осложнений Ø Неадекватный выбор лечебной тактики Ø Отсутствие единых стандартов: ü к классификации и диагностике ü оценке тяжести состояния ü к интенсивной терапии ü к хирургическому лечению больных с деструктивным панкреатитом n

АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2001. том 6. № 2. с. 115 -122 ДИСКУССИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗ Деструктивный панкреатит Стандарты диагностики и лечения (Проект)* В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд. С. 3. Бурневич Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии реаниматологии и курсом сердечно сосудистой хирургии ФУВ (зав. академик РАН и РАМН B. C. Савельев) Российского Государственного меди цинского университета.

Клиническая классификация ОП и его осложнений n Ø Ø Ø Формы острого панкреатита I. Отёчный (интерстициальный) панкреатит II. Стерильный панкреонекроз: – по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный; – по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный Осложнения острого панкреатита I. Инфицированный панкреонекроз II. Перипанкреатический инфильтрат III. Панкреатогенный абсцесс IV. Псевдокиста V. Панкреатогенный ферментативный (абактериальный) асцит перитонит VI. Инфицированный (гнойный) перитонит VII. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки VIII. Механическая желтуха IX. Аррозивное кровотечение X. Внутренние и наружные дигестивные свищи

Структура нозологических форм и летальности при панкреатите Острый панкреатит отёчная форма – 80% панкреонекроз – 20% стерильный инфицированный 40% 60% Летальность < 1% 10% 30%

Этиология острого панкреатита n ü ü ü ü Преацинарные причины (нарушение оттока панкреатического секрета и повышение давления в протоковой системе) ЖКБ и холедохолитиаз Дуоденостаз Злоупотребление алкоголем ЯБ ДПК Стеноз БДС и парапапиллярные дивертикулы аномалии развития протоковой системы ПЖ Сдавления протоков опухолями и воспалительными инфильтратами инфекция

Этиология острого панкреатита n ü ü ü Ацинарные причины (прямое воздейстивие на паренхиму железы) Травма ПЖ (бытовая, военная и операционная) Аутоиммунное поражение Лекарственные панкреатиты Пенетрирующая язва желудка Постацинарные причины Нарушение артериального кровоснабжения и венозного оттока, тромбозы и эмболии Атеросклероз ДЗСТ

Патогенез острого панкреатита n n n Повышение давления в протоковой системе, заброс этерокиназ с вирсунгов проток Разрыв дуктоацинуса Выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Активация протеолитических ферментов Возникновение целой группы биологически активных веществ (трипсин, калликреин, кинин, гистамин, серотонин и др. ) Выход ферментов ПЖ в интерстициальное пространство Расщепление жиров до жирных кислот Местный тканевой ацидоз Увеличение проницаемости сосудов, стаз в мелких венах, диапедез этитроцитов, нарушение микроциркуляции ПЖ Калликвационный некроз ПЖ Аутолиз железы

Патогенез острого панкреатита n Электролитные нарушения n Дыхательная недостаточность n Надпочечниковая недостаточность n Почечная недостаточность n Полиорганная недостаточность

n n Ø Ø Клинические синдромы острого отечного (интерстициального) панкреатита Болевой (вплоть до развития болевого шока) Диспептический Ферментной токсемии Интоксикационо воспалительный Острое внезапное начало (провокация прием обильной жирной или острой пищи и алкоголя) Боли крайне интенсивные (в верхних отделах живота опоясывающего характера) Типичные зоны иррадиации левое подреберье, левое плечо, левая половина живота, шея, загрудинная и межлопаточная области Боли 2 3 дня постоянные ( интенсивность не меняется при кашле, вдохе и изменении положения тела)

n n n Рвота постоянная и многократная, не приносящая облегчения (усиливает боль) При эрозивном гастродуодените рвота «кофейной гущей» Особенность рвоты отсутствие предшест вующей тошноты Язык сухой, обложенный коричневым налетом Умеренное, затем отчетливое вздутие живота с первых часов (парез поперечно ободочной кишки) Отсутствие перистальтики (паралитическая КН)

Симптомы ОП n n n Симптом Керте - болезненная резистентность в виде поперечной полосы в эпигастральной области на 6 -7 см выше пупка. Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастральной области. Симптом Мейо Робсона - болезненность при надавливании кончиками пальцев в левом рёберно-позвоночном углу. Симптом Махова - гиперэстезия кожи выше пупка. Симптом Чухриенко - болезненность в эпигастральной области при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх и спереди назад кистью врача, помещённой поперёк живота ниже пупка.

n Основные признаки панкреатогенной токсемии Ø Ø Ø n n Депрессия Изменение (заострение) черт лица Изменение цвета кожного покрова (бледность, акроцианоз, мраморность конечностей) Иктеричность склер и слизистых (сдавление холедоха и токсическое поражение печени) Сухость языка Тахикардия, коллапс Признаки токсемии появляются в первые 1 2 суток Пик выраженности на 5 день

Нарушение микроциркуляции: n ü ü ü ü Увеличение проницаемости сосудистой стенки Цианоз передней брюшной стенки (с м Холстеда) Боковых отделов живота (с м Грея Тернера) Зоны цианоза вокруг пупка (с м Куллена) Появление цианотических пятен на лице и туловище (с м Мондора) Характерны точечные кровоизлияния вокруг пупка (симптом Грюнвальда) Петехии на ягодицах (симптом Дэвиса) Мелена, геморрагический эзофагит

Панкреатогенная энцефалопатия Ø эйфория, негативизм Ø психомоторное возбуждение Ø галлюцинации Ø резкое угнетение сознания (до комы) n Признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, уменьшение р. О 2, увеличение р. СО 2, нарастание дыхательного ацидоза) n

Лабораторная диагностика n Характерно: увеличение α амилазы и уменьшение диуреза (вплоть до анурии) n В более поздние сроки: Ø в ан. мочи белок, сахар, уробилиноген n Повышение амилазы один из ранних признаков ОП n Гиперлипаземия (встреч. чаще, чем гиперамилаземия, держится дольше)

n Ø Ø Ø Ø Ø Характерные изменения крови: Увеличение Нв и Нt (сгущение) Нарастание лейкоцитоза Лимфопения и повышение СОЭ Биохимич. ан. крови: Гипопротеинемия Гипер с переходом в гипокоагуляцию (ДВС синдром) Гипергликемия Гипофибриногенемия Гипокальциемия

Инструментальная диагностика Ø Ø Обзорн. Ro гр. брюшной полости (пневматоз п/обод. и тонкой кишки, контурируемость левой большой поясничной мышцы) Обзорная Ro гр. клетки (огранич. подвиж ности лев. купола диафрагмы, реактивный выпот в плевральных синусах) Ro констрастное исслед. желудка и ДПК (сме щение желудка, нарушение эвак. бария, дилятация ДПК, уровень жидкости в ее проекции) Селективная целиакография

n Ультразвуковое исследование: Ø Увелич. размеров железы Нечеткость контуров Неоднородность паренхимы Сижение эхоплотности Наличие выпота в сальниковой сумке n Косвенные признаки: Ø Ø Ø Ø Парез ЖКТ Выпот в брюшной полости Увелич. ретрогастрального пространства Эктазия желчных протоков

Принципы консервативной терапии n n n ü ü Госпитализация в экстренный хирургический стационар в отделение (палату) интенсивной терапии Режимно охранительные мероприятия (голод, холод на эпигастральную область, постельный режим. Реализация правила 3 катетеров Борьба с болевым синдромом (НПВС, промедол, новокаиновые блокады, новокаин в/в) Спазмолитики Подавление секреции поджелудочной железы: Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, апротинин, тросилол) – эффективность в настоящее время оспаривается Препараты на основе соматостатина (сандостатин, октреатид, сандостатин продленного действия) Аминокапроновая кислота 5 -фторурацил

Принципы консервативной терапии n n n Подавление секреции желудка (H 2 -блокаторы, блокаторы водородной помпы) Препараты, улучшающие микроциркуляцию и снижающие патологическую проницаемость сосудов (трентал (петоксифиллин), реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал) Антибактериальная терапия Инфузионная терапия (не менее 2, 5 -3 литров) Парентеральное питание Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация)

Деструктивный панкреатит (панкреанекроз)

n n Ø Ø ü ü ü Основная клинико морфологическая форма деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания стерильный неотграниченный панкреанекроз Инфицированные формы панкреонекроза: На первой неделе выявляют у 25% б х На второй у 30% На третьей у 70% В сроки более 3 недель заболевания основные формы: панкреатогенный абсцесс забрюшинная и параколическая флегмона псевдокиста

n n n Клиника Выраженная микробная и аутолитическая интоксикация (гектическая лихорадка, слабость, адинамия, анорексия, метеоризм, тошнота, временами рвота, сухость во рту, смешанная желтуха) Пальпиремые инфильтраты брюшной полости в проекции поджелудочной железы Развернутая клиника панкреатогенного перитонита Нарастание микроциркуляторных нарушений Нарастание дыхательной недостаточности Нарастание лабораторных изменений (анемия, гнойные изменения белой крови, нарастание СОЭ, диспротеинемия, гипрегликемия, лейкоцит-, протеин-, цилиндурия, гипер АЛТ-, АСТ-емия, ацидоз, гипокалий, натрий, кальцийемия…)

Диагностика деструктивного панкреатита n Вышеизложенная клиника + временной фактор ( n n ü ü ü Вышеизложенная клиника + временной фактор ( от 2 -3 суток от начала заболевания – за исключением молниеносных форм) Оценка тяжести по интегральным шкалам Инструментальная диагностика УЗИ Лапароскопия с микробиологическим исследованием некротических тканей и перитонеального экссудата КТ чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской биосубстрата по Граму и бак. исследование (определение вида микроорг. и чувствит. к антибиотикам) ЭРХПГ + эндопапиллотомия (по особым показаниям!!!)

Оценка степени тяжести деструктивного панкреатита n n ü ü ü Определяется в течение первых двух суток госпитализации Состоит из 3 этапов: Оценка изменений лабораторных показателей, местной симптоматики и системных органных нарушений Использование интегральных шкал (APACHE II, Ranson, SAPS, SOFA, Glasgow) – динамический контроль, оценка результатов лечения, прогноз определение масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости на основании результатов УЗИ, лапароскопии и контрастной КТ.

Ультразвуковое исследование: n Ø Ø Ø Ø О деструкции свидетельствует: Наличие псевдокисты ПЖ Панкреатогенный инфильтрат брюшной полости Забрюшинная флегмона Тромбоз воротной вены УЗИ позволяет выявить сопутствующие изменения желчевыводящей системы: наличие конкрементов желчную гипертензию острый холецистит

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии: 1. Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните. n 2. Дифференциальный диагноз перитонитов другой этиологии, требующих экстренных опера тивных вмешательств. n Выполнение лапароскопической холецисто стомии при гипертензии желчного пузыря или механической желтухе. n

Показания к КТ n n n • Уточнение диагноза острого панкреатита при подозрении на развитие осложненных форм. • Наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации. • Оценка распространенности и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки. • Планирование и проведения транскутанных пункций и/или дренирования жидкостных образований. • Определение рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.

Показания к ЭРХПГ и эндоскопической папиллотомии : Ø панкреатит с механической желтухой и/или холангитом с расширенным общим желчным протоком по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов. n

Дополнительные методы исследования: Ø Ø Ø n Ангиографические исследования Радионуклидная панкреатосцинтиграфия Цветная термография Прокальцитониновый тест Опред. уровня содержания С реактивного белка В большинстве хирургических стационаров еще не получило широкого распространения

Системные осложнения панкреонекроза n Панкреатогенный шок n Полиорганная недостаточность (ПОН) n Тяжёлый сепсис n Септический шок

Стратегические направления лечения и ведения больных с панкреонекрозом n Визуализация масштаба и характера поражения ПЖ (УЗИ, КТ, лапароскопия) n Идентификация инфицирования (микробиологичес кие исследования, определение PCT) n Интенсивная терапия (поддержание супранор мального уровня доставки О 2, энтеральная и экстрокорпоральная детоксикация, нутритив ная поддержка) n Антибактериальная профилактика и терапия n Блокада секреторной функции поджелудочной железы n Своевременная хирургическая санация

Основа выбора АБ – препаратов: Ø Ø Ø Спектр действия должен охватывать Гр+ и Гр микроорганизмы, аэробы и анаэробы Немедленное назначения АБ средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием Фактор эффективности должен доминиро вать по отношению к фактору стоимости

Антибактериальные препараты выбора n n n Карбапенемы (имипенем, меропенем) Фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлокса цин, офлоксацин) + антианаэробные препараты Цефалоспорины III–IV поколений (цефтизоксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) + антианаэробные препараты (метронидазол) – Достаточная пенетрация в ткани поджелудочной железы – Активность в отношении большинства возбудителей панкреатогенной инфекции

Показания к операции при панкреонекрозе n n n Инфицированный панкреонекроз и/ или панкреатогенный абсцесс, перитонит, независимо от степени полиорганных нарушений По КТ некроз парехимы превышает 50% и/ или распространеняется на забрюшинное. пространство Стойкая или прогрессирующая ПОН, несмотря на адекватную и комплексную интенсивную терапию в течении 1 3 суток Свидетельствует об обширном некрозе железы и забрюшинной клетчатки и развитии панкреатогенной инфекции

n Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости

Методы дренирующих операций при панкреонекрозе: Закрытый Ø Открытый ü Полуоткрытый Ø

"Закрытый" активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости Ø Имплантация многоканальных силиконовых дренажных конструкций Ø "Закрытый" выполняется только "по требованию" n

"Открытый" Ø Панкреатооментобурсостомия + люмботомия Ø Панкреатооментобурсостомия + лапаростомия n

"Полуоткрытый" Ø Установка трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза n

Преимущества и недостатки «открытого» метода дренирующих операций n n n Преимущества Адекватная ревизия и санация всех зон некротического поражения Этапная замена дренажных конструкций Своевременный гемостаз при аррозивном кровотечении n n n Недостатки Высокий риск нозокомиального инфицирования Формирование вентральных грыж Высокий риск аррозивных кровотечений, панкреатических и кишечных свищей

Недостатки «закрытых» методов дренирующих операций n Неадекватное дренирование при крупно масштабной забрюшинной секвестрации n Отсутствие визуального контроля за очагом деструкции и инфицирования n Запоздалые релапаротомии по требованию» n Частая обтурация дренажных конструкций

Методы, не имеющие доказательств эффективности при панкреонекрозе Ø Ø Ø Ø Гемосорбция УФО крови Внутрисосудистое лазерное облучение крови Внутривенное введение озонированных растворов Лимфодренаж и лимфосорбция Внутриартериальное введение АБ бактериаль ных препаратов, антиметаболитов и т. д. Энтеросорбция