АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ Профессор Ковалевская М

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ Профессор Ковалевская М. А. . ГБОУ ВПО ВГМА

Эпидемия старения Согласно последним данным ВОЗ, количество людей старше 60 лет утроится с 606 миллионов до 2 биллионов к 2050. Увеличение населения старше 80 лет ожидается в 5 кратном размере- от 69 миллионов до 379 миллионов в 2050. Ref: BMJ 2010; 326: 485 -8

Факторы сопровождения… Один из мощнейших факторов, сопровождающего демографические изменения – снижение возможносей органа зрения Ref: BMJ 2010; 326: 485 -8

СОДЕРЖАНИЕ Эпидемиология Факторы риска Биологические аспекты Доказательные клинические исследования Диета – витамины и Глаукома Клиническое течение и рекомендации

Потеря зрения- Глаукома Актуальные проблемы здоровья населения Диспропорцианально увеличивается со старением населения Связана с угрожающими для жизни состояниями диабетом и болезнями ССС Подвергается лечению в поздней стадии Требует вложений в отдельной стране $68 биллионов в год

Глаукома Причина необратимой слепоты в развитых странах. В США и других развитых странах во всем мире достигает "эпидемических" уровней Пациенты с умеренными поздними формами болезни могут страдать снижением остроты зрения и скотомами, а в ранних стадиях часто испытывают потерю периферического зрения, приводящего к прогрессирующей слепоте

Феномен старения Age-dependent Diseases causing loss of Independence – Alliance for Aging Alzheimer’ и другие деменции Заболевания органа зрения – ВМД – Диабет – Глаукома – Остеопороз

ГЛАУКОМА включает в себя группу заболеваний глаз, объединенных общим глаукомным синдромом, в который входит повышение внутриглазного давления, выше толерантного, оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерным изменением зрительных функций.

СЛЕПОТА - РАСТУЩАЯ ПРОБЛЕМА США 2003 2030 Projected Количество слепых 1. 2 млн 6. 3 млн Новые случаи 200, 000 500, 000 As the population ages and lives longer, the number of people suffering severe vision loss will increase dramatically Pharmacological Treatments for AMD, L. Singerrman, M. D. Review of Ophthalmology, 10/03 Vision Problems in the U. S. , Prevent Blindness America, 2011

Факторы риска Генетические Раса Пол Возраст Гипертензия/Диабет Рефракционные погрешности Искажение и материал линз Инсоляция Курение

Возраст 1 Beaver Dam Study Source: Yanoff: Ophthalmology, First Edition, 1999; Clinical Practice Guidelines, www. aoanet. org; www. allaboutvision. com

Потеря полей зрения

СТРАТЕГИЯ ТЕСТИРОВАНИЯ Скрининговые стратегии (надпороговые) – проводится при постоянной, заведомо надпороговой яркости стимула и только позволяет выявить есть или отсутствует дефект в поле зрения

СТРАТЕГИИ СТАТИЧЕСКОЙ ПЕРИМЕТРИИ СКРИНИНГ ПОРОГОВА Я Дополнительные методы пороговой периметрии

ВИДЫ СКРИНИНГОВЫХ СТРАТЕГИЙ СКРИНИНГ НА ОСНОВЕ ПОРОГА ТРЕХЗОННАЯ СКРИНИНГОВАЯ СТРАТЕГИЯ ПЕРИМЕТРА «ПЕРИКОМ»

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПОРОГОВОЙ ПЕРИМЕТРИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ SAP КОРОТКОВОЛНОВАЯ ПЕРИМЕТРИЯ (SWAP) ПЕРИМЕТРИЯ С УДВОЕННОЙ ЧАСТОТОЙ (FDT)

КОРОТКОВОЛНОВАЯ ПЕРИМЕТРИЯ (SWAP) SWAP – периметрия синим объектом на желтом фоне Принцип метода основан на изоляции и последующей оценке функции S-колбочек и ганглионарных клеток. Показания: - подозрение на глаукому - диагностика и мониторинг начальной глаукомы при высокой остроте зрения Условия проведения: - прозрачные среды - относительно молодой возраст.

SAP и SWAP SAP, 2005 г. SWAP, 2005 г. SAP, 2007 г. SWAP, 2007 г.

НЕДОСТАТКИ SWAP ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТ ПРОЗРАЧНОСТИ ХРУСТАЛИКА, ЧТО СВЯЗАНО С АДСОРБЦИЕЙ В ХРУСТАЛИКЕ КОРОТКОВОЛНОВЫХ ЛУЧЕЙ СПЕКТРА ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ НИЗКАЯ ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ (В 2 РАЗА ХУЖЕ, ЧЕМ ПРИ САП)

FDT-ПЕРИМЕТРИЯ

FDT-ПЕРИМЕТРИЯ: ЗА И ПРОТИВ “ЗА”: – ВЫСОКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ – БЫСТРОТА ВЫПОЛНЕНИЯ (1 -4 МИН. ) – НЕТ ВЛИЯНИЯ РЕФРАКЦИИ И ПОМУТНЕНИЯ ОПТИЧЕСКИХ СРЕД “ПРОТИВ” – НИЗКАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ТОЧНОСТЬПОЛУЧЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ – МЕТОД – В СТАДИИ РАЗРАБОТКИ

Зрительная иллюзия удвоения низкой пространственной частоты (D. H. Kelly, 1966) + = Пространственная частота 0, 25 цикл. /град. , подвергаемая контрфазному мельканию с высокой временной частотой 30 Гц

Доклиническая стадия глаукомы 1. Офтальмогипертензия без клинически выраженных изменений диска зрительного нерва 2. 2. Симметрично расширенная экскавация при толерантном ВГД 3. 3. Развитая стадия глаукомы на парном глазу

Изменения поля зрения в доклинической стадии • Кинетическая периметрия: изменения отсутствуют • Статическая периметрия: парацентральные микроскотомы в зоне Бьеррума и верхне- назальном квадранте - изменения не достоверны (MD > -2 д. Б -норма) • SWAP – достоверные отклонения в поле зрения (MD < -2 д. Б )

Изменения поля зрения в доклинической стадии

Развитая стадия глаукомы 1. Центральная глаукомная экскавация, не превышающая 0. 7 – 0, 8 ДД, 2. Локальный прорыв кольца нейроглии площадью не превышающей 1 -2 часа

Изменения поля зрения в развитой стадии глаукомы Классификация: • 1975 г. «Назальное сужение полей зрения от 45º до 15º к точке фиксации по 1 -3 меридианам» • Национальное руководство по глаукоме: «Выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10 º в носовых сегментах» Кинетическая периметрия: • специфических изменений в периферических полях зрения нет, • возможно сужение на 10 º -15 º к точке фиксации, • возможно определение границ центральных скотом Статическая периметрия: • крупные сливающиеся скотомы в зоне Бьеррума (более 20 ДБ), парацентральные абсолютные скотомы не сливаются с периферическими границами поля зрения

Изменения поля зрения в развитой стадии глаукомы

Далекозашедшая стадия глаукомы Краевая глаукомная экскавация, занимающая один или более квадрантов

Изменения поля зрения в далекозашедшей стадии глаукомы Классификация: • Национальное руководство по глаукоме: • « Граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15º от точки фиксации» Кинетическая периметрия: • концентрическое сужение поля зрения • сужение в одном или более сегментах более 15 º к точке фиксации Статическая периметрия • Абсолютные скотомы в зоне Бьеррума , сливаются с периферией • MD < -12 д. Б

Изменения поля зрения в далекозашедшей стадии глаукомы

Экономическая оценка рентабельности лечения определяется соотношением его стоимости и эффективности. Стоимость лечения складывается из прямых затрат пациента и государственных учреждений здравоохранения на лечение данного заболевания и непрямых затрат, направленных на предупреждение неблагоприятных исходов, а следовательно, уменьшения процента инвалидности и смертности. Эффективность лечения оценивается по трем показателям: снижение заболеваемости и смертности, а также улучшение качества жизни пациентов.

Стоимость лечения зависит от частоты осмотров офтальмологом данного пациента и объема диагностических методик, необходимых для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии. В среднем в разных странах более половины общей стоимости лечения приходится на консультации и обследование у офтальмолога

Затраты на лечение При оценке прямых и непрямых затрат на лечение глаукомы необходимо учитывать предполагаемую стоимость лекарственных препаратов, осмотров офтальмолога, диагностических процедур, хирургического лечения и госпитализации. Кроме того, стоимость лечения зависит от частоты осмотров офтальмологом данного пациента и объема диагностических методик, необходимых для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии. В среднем в разных странах более половины общей стоимости лечения приходится на консультации и обследование у

Лекарственные препараты В последние годы появились новые группы лекарственных препаратов для лечения глаукомы. Эти препараты не только обладают выраженным гипотензивным эффектом, но и улучшают качество жизни больных глаукомой. Моделирование эффекта новых лекарственных средств показывает, что на фоне их применения снижение ВГД более выражено и компенсация офтальмотонуса сохраняется дольше.

Стратегия Новые препараты обладают более высокой эффективностью и потенциально уменьшают процент больных, которым требуется изменение терапии или применение дорогостоящего хирургического лечения, что частично компенсирует их дополнительную стоимость. Проведенные в разных странах исследования стратегии и стоимости лечения показали, что у 20 -60% больных сохранялась эффективность традиционной монотерапии b-адреноблокаторами, более

Расчет комфортности по 10 балльной шкале • выраженность гипотензивного действия • возможность достаточного снижения ВГД в течение 24 часов • эффективность монотерапии препаратом • комбинированное применение (характер и степень усиления эффекта) • длительность и стабильность гипотензивного эффекта (характеризуется необходимой частотой обследования пациента и возможным сроком изменения лечения) • отсутствие эффекта привыкания при длительном применении • количество инстилляций в сутки • частота и уровень побочных эффектов (местных, системных) • возможность отказа в пользу других глазных капель (быстрая замена) • индивидуальная (ценовая, социальная) доступность • рекламная поддержка производителя (дистрибьютора) – известность препарата (врач-пациент)

Комфортность терапии Частота возникновения, тяжесть, а также факторы, связанные с развитием кератоэпителиопатии при инстилляции антиглаукомных препаратов Fukuchi T. , Wakai K. , Suda K. , Nakatsue T. , Sawada H. , Hara H. , Ueda J. , Tanaka T. , Yamada A. , Abe H. Clinical Ophthalmology – 2010. – Vol. 4. – P. 203 -209. У пациентов, получающих местно антиглаукомные препараты, нередко развивается медикаментозно индуцированная кератоэпителиопатия На развитие этой патологии оказывают влияние такие факторы, как число используемых препаратов, общая частота инстилляций в сутки, возраст пациента и вид глаукомы. Следует учитывать не только влияние антиглаукомных препаратов на уровень внутриглазного давления, но также частоту развития и степень выраженности медикаментозно индуцированной кератоэпителиопатии, как весьма распространенного побочного эффекта проводимой терапии.

Ксалаком (латанопрост+тимолол) – двойной удар по глаукоме Мощная гипотензивная терапия за счет усиленного двойного механизма действия Обеспечивает надежный результат лечения пациентов с впервые выявленной ПОУГ при ВГД больше 30 мм рт. ст Помогает пациентам стабилизировать глаукомный процесс и сохранить зрение на долгие годы

Колебания ВГД Ксалатан и Ксалаком влияют на самый важный фактор в прогрессировании глаукомы – колебания ВГД в течение длительного времени (исследование CIGTS) у 607 пациентов потеря поля зрения в течении 5 лет была четко связана с увеличением колебаниями, повышением, более высокими пиками офтальмотонуса.

Ксалаком Комбинированные простагландины – ЛАТАНОПРОСТ и ТИМОЛОЛ незаменимы в случаях офтальмогипертензии при впервые выявленной глаукоме, так как обеспечивают немедленный гипотензивный эффект за счет Вблокатора, а основной патогенетический – через 4 недели от начала применения.

Изменить лечение? Кроме гипотензивной терапии рекомендуется метаболическая- улучшение обменных процессов в сетчатке и зрительном нерве. Применение 3 курсов Ретиналамина в год для не снижающейся эффективности функции ЗН.

Цель лечения Восстановление системы антиоксидантной защиты и клеточного иммунитета Усиление синтеза родопсина Стимуляция репаративных процессов в сетчатке Улучшение функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов

Глаукома. Метаболические нарушения При повышении ВГД страдают нервные волокна в заднем отделе глаза: - от прямого механического повреждения - от нарушения микроциркуляции в этой зоне Различают первичные и вторичные метаболические механизмы. Первичные механизмы предшествуют повышению ВГД сохраняются и после нормализации офтальмотонуса. Вторичные метаболические нарушения в сетчатке возникают в результате прямого механического действия на гемодинамику глаза высокого ВГД. К метаболическим нарушениям при глаукоме относят дистрофию в переднем сегменте глаза , перекисное окисление липидов, нарушения обмена гликозаминогликанов. Отрицательное влияние на состояние и метаболизм дренажной системы глаза оказывает возрастное снижение активности цилиарной мышцы. Существование двух основных механизмов Глаукоматозного процесса определило два основных подхода к лечению. 1. Снижение ВГД 2. Коррекция гемоциркуляторных и метаболических изменений

Лечение глаукомы снижение ВГД устранение гипоксии глаза коррекция нарушенного метаболизма При глаукоме целесообразно назначение лекарственных препаратов для коррекции метаболических нарушений зрительного нерва и сетчатки, т. к. даже при нормальном внутриглазном давлении зрительные функции нередко снижаются. Для коррекции метаболических нарушений патогенетически обоснованы курсы консервативного лечения Ретиналамин (Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения. Монография. А. П. Нестеров, кафедра глазных болезней Российского государственного медицинского университета, Москва)

Оценка эффективности проводимой терапии (препаратом РЕТИНАЛАМИН) Клиническое исследование 1 группа N = 46 2 группа N = 52 Способ введения Парабульбарно 0, 5 мл № 10 +внутримышечно 1. 0 мл Кол-во курсов лечения З раза в год 2 раза в год в течении 1 месяца после лечения Острота зрения увеличивается на 0, 3 -0, 4 Поля зрения расширяются на 10˚с темпоральной стороны + уменьшается слепое пятно на КСП Острота зрения увеличивается на 0, 1 -0, 2 Поля зрения расширяются на 5˚с темпоральной стороны Через 3 месяца после лечения Эффект от лечения (Vis и ПЗ) стабильно сохраняется в течении года Острота зрения и ПЗ постепенно снижаются до исходного уровня после лечения

ЕСЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ВПЕРВЫЕ ВЫПОЛНЕННОЙ ПЕРИМЕТРИИ (САП) НЕ СООТВЕТСТВУЮТ НОРМЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 1 -ой САП ЗА ПРЕДЕЛАМИ НОРМЫ КАК МОЖНО СКОРЕЕ, ПОВТРОИТЬ САП ЗА ПРЕДЕЛАМИ НОРМЫ НОРМА УБЕДИТЬСЯ, ЧТО НОРМА ПЕРЕПРОВИТЬ И ПОЛУЧИТЬ ВОСПРОИЗВОДИМЫЕ ПЕРИМЕТРИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ ОПРЕДЕЛИТЬ СТАДИЮ НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ НАЧАЛЬНАЯ РАЗВИТАЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ НАДО ПРОВЕСТИ 6 ИССЛЕДОВАНИЙ ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ ГОД ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ ПОЛГОДА ИЛИ РАНЬШЕ ДАЛЕКО ЗАШЕДШАЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ КАТАРАКТЫ УЛУЧШЕНИЕ УХУДШЕНИЕ ПОВТОРИТЬ САП ОЦЕНИТЬ СКОРОСТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ИЗМЕНИТЬ ЛЕЧЕНИЕ

Вопросы Благодарю за внимание