Актуальные вопросы клиники и диагностики гриппа Сагалова О

Актуальные вопросы клиники и диагностики гриппа Сагалова О. И. 22 декабря 2016 г.

Грипп - респираторная инфекция с трудно предсказуемым течением и быстрым развитием жизнеугрожающих осложнений: – – – – пневмонии различного генеза, острый респираторный дистресс-синдром, токсический геморрагический отек легких, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, острая иммуносупрессия (острая иммуносупрессия беременных), – Поражения ЦНС; – миокардит, – декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек) https: //www. rosminzdrav. ru/Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа, 2016 г.

РОССТАТ: СВЕДЕНИЯ О СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ПО ПРИЧИНАМ СМЕРТИ ПО РФ за январь - июнь 2016 года Число умерших Причины смерти Таблица 3. 3 (аналитическая) Человек 2016 г. 2015 г. на 100 000 населения прирост, 2016 г. в % снижение (-) к 2015 г. 2016 г. в % к 2015 г. от гриппа и ОРЗ 898 283 615 217, 3 1, 2 0, 4 300, 0 пневмонии 16871 19923 -3052 84, 7 23, 2 27, 5 84, 4 http: //www. gks. ru/free_doc/2016/demo/t 3_3. xls

Число случаев гриппа с летальными исходами в РФ в период 2009 -2016 гг. (данные по 59 городам, опорным базам ФЦГ и ЦЭЭГ осуществляющих мониторинг) Слайд Бурцевой Е. И. , 2016 г.

Возрастная структура умерших от гриппа в % от 309 случаев (данные по 59 городам, опорным базам ФЦГ и ЦЭЭГ осуществляющих мониторинг) Слайд Бурцевой Е. И. , 2016 г.

Основные ошибки в оказании медицинской помощи больным высокопатогенным гриппом Догоспитальный этап: ь Недооценка клинических и эпидемиологических данных ь Недооценка преморбидного фона ь *НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ назначение противовирусной терапии; ь *нерациональная противовирусная терапия; ь *недооценка тяжести состояния (в первую очередь в группах риска!!!) и недостаточный контроль за состоянием; ь *поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания. Малышев Н. А. и соавт. Особенности пандемического гриппа А(H 1 N 1) pdm 09. Инфекционные болезни. – 2013. - № 2. – С 12 -17.

Основные клинические особенности сезонного и высокопатогенного гриппа: Сезонный грипп острое начало, высокая температура тела с первых часов болезни; - выраженные симптомы интоксикации: озноб, сильная головная боль, миалгия, артралгия, резкая слабость, головокружение; - умеренные катаральные явления: трахеит, ринит; - гиперемия и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, цианоз губ. Важно! катаральный синдром появляется в течение первых суток после дебюта болезни и уступает по выраженности синдрому интоксикации Высокопатогенный грипп • • Начало заболеваня с кашля; Кашель непродуктивный приступообразный; • повышение температуры тела до 38– 39 o. С; • Раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление цианоза при кашле, одышка более 30 в 1 мин. , Sa. O 2 <90%; Pa. O 2<60%) • Высокий риск развития РДС • Высокая частота ранних пневмоний • М. б. симптомы поражения ЖКТ (рвота, диарея) • ухудшение состояния на 4– 5 -й день болезни с резким развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН).

Признаки тяжелого течения гриппа A (H 1 N 1) pdm 09 ØОдышка как во время покоя, так и в период физической активности ØЗатруднения при вдохе и выдохе ØНарастающий цианоз кожных покровов и слизистых ØПримесь крови или необычная окраска мокроты ØБоли в грудной клетке ØНарушение сознания ØСохранение высокой температуры тела более 3 -х дней ØСнижение кровяного давления ØУ детей дополнительно: отказ от еды и питья, судороги, сонливость или повышенная капризность, более частые рвота и диарея, нарушения сознания

Характеристика гриппозной пневмонии A (H 1 N 1) pdm 09 • Развитие в ранние сроки гриппозной инфекции (пневмония первых двух дней). • Тяжелое течение: возникновение сердечнососудистой и дыхательной недостаточности. • Поражение респираторной системы связано с вирусным повреждением ткани легких без участия бактериальной флоры. • При переходе повреждения в позднюю продуктивную фазу развивается интерстициальный фиброз легких.

Молекулярно-генетические особенности вируса гриппа A (H 1 N 1)pdm 09, определяющие его биологические свойства Øдвойная рецепторная специфичность к α 2’-3’- и α 2’-6’сиалозидам; Øувеличение аффинности к α 2’ 3’сиалозидам. - повышение вероятности развития первичных вирусных пневмоний; - индукция чрезмерного синтеза цитокинов и хемокинов в дендритных клетках, макрофагах, эпителиальных клетках трахеи и бронхов с нарушением их баланса и усилением действия отдельных приводит к развитию ≪цитокинового шторма≫ генерализации провоспалительного синдрома, поражению органов и инфекционно-токсическому шоку.

Группы риска тяжелых форм болезни при инфицировании вирусом гриппа А (H 1 N 1) pdm 09 Аналогичные сезонному гриппу: • дети грудного и раннего возраста, особенно младше 2 лет • беременные женщины (особенно II – III триместр беременности) • • • лица любого возраста с хроническими заболеваниями легких (астма, ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит) Сердечно-сосудистые заболевания лица с расстройствами обмена веществ (сахарный диабет) Аутоиммунные заболевания лица с хроническими заболеваниями почек или печени, определенными неврологическими нарушениями (включая нервно-мышечные, нейрокогнитивные и судорожные расстройства), гемоглобинопатиями или иммунодефицитом Хр. алкоголизм дети, получающие длительную терапию аспирином лица в возрасте 65 лет и старше • • • + дополнительные для H 1 N 1: Избыточная масса тела » Социально уязвимые группы населения; » Коренные народности » Более 1/3 больных крайне тяжелыми формами - здоровые прежде люди

Частота (%) фоновой патологии у пациентов с летальными исходами, вызванными вирусами гриппа (данные по 59 городам, опорным базам ФЦГ и ЦЭЭГ осуществляющих мониторинг) Слайд Бурцевой Е. И. , 2016 г.

Основные ошибки в оказании медицинской помощи больным высокопатогенным гриппом Догоспитальный этап: ь Недооценка клинических и эпидемиологических данных ь Недооценка преморбидного фона ь *НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ назначение противовирусной терапии; ь *нерациональная противовирусная терапия; ь *недооценка тяжести состояния (в первую очередь в группах риска!!!) и недостаточный контроль за состоянием; ь *поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания. Малышев Н. А. и соавт. Особенности пандемического гриппа А(H 1 N 1) pdm 09. Инфекционные болезни. – 2013. - № 2. – С 12 -17.

Алгоритм диагностики гриппа Лабораторные исследования 1 -х госпитальных суток Назальный смыв (ОТ-ПЦР) Клиническая диагностика Особенности клинической картины Эпид. анамнез, в том числе оценка эпидемической ситуации (доминирующий подтип вируса) Анализ крови (клинический, биохимический) Анализ мочи ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки Мокрота (назофарингеальный мазок) на флору и чувствительность к антибиотикам Геморрагический синдром (носовое кровотечение, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения) С-м дыхательных расстройств (ЧДД, Sp. O 2, особенности рентгенологической картины легких) Оценка состояния гемодинамики: ЧСС, АД Неврологические симптомы Оценка лабораторных показателей: гематологические; КФК, креатинин, мочевина (рабдомиолиз, почечная недостаточность)

Тактика текущего сезона остается прежней: • Госпитализация больных среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа • Раннее выявление пневмоний! • Неотложное (раннее) лечение больных с пневмонией при подозрении на грипп H 1 N 1

Важно: 1. Скорость выполнения диагностического и лечебного алгоритма. 2. Правильная оценка тяжести при первом контакте с больным. 3. Своевременное назначение этиотропных препаратов с доказанной эффективностью (не дожидаясь лабораторного подтверждения), максимально раннее лечение для групп риска. 4. Своевременный перевод больных в ОРИТ (при Sp. O 2 < 90%) и адекватная респираторная поддержка. 5. Регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров (при тяжелом течении гриппа рентгенологическое исследование легких ежедневно, Эхо. КГ и УЗИ 1 раз в три дня). 6. Ведение тяжелобольных в соответствие с современными рекомендациями. 7. Взаимодействие со специалистами на 2 -м уровне.

Основные принципы противовирусной терапии • Противовирусная терапия (ПВТ) должна назначаться как можно раньше с момента первых симптомов, в первые 48 часов. • В период эпидемии гриппа ПВТ должна начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза. • Преимущества ПВТ: снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов (КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНО!). • Даже при позднем начале, ПВТ полезна у пациентов с тяжелыми формами болезни или осложненным течением! http: //www. who. int/ru В Институте вирусологии в 2015/2016 гг. выделено 27 «жизнеспособных» штаммов вируса гриппа A(H 1 N 1)pdm 09 из аутопсийного материала 18 погибших

Результаты изучения чувствительности штаммов вирусов гриппа к противовирусным препаратам в сезоне 2015 -2016 гг. (на 20 мая 2016 г. ) Страны Европейского региона (3132 штамма) Изучена чувствительность 2547 штаммов A(H 1 N 1)pdm 09, 171 штамма A(H 3 N 2) и 414 штаммов вируса гриппа В • Резистентны к озельтамивиру: A(H 1 N 1)pdm 09 – 24 (0, 9%) A(H 3 N 2) – 1 (0, 5%) • Резистентны к занамивиру: нет • Резистентны к ремантадину Все из изученных США (3749 штаммов) Изучена чувствительность 2015 штаммов A(H 1 N 1)pdm 09, 671 штамма A(H 3 N 2) и 1063 штаммов вируса гриппа В • Резистентны к озельтамивиру: A(H 1 N 1)pdm 09 – 15 штаммов ( 0, 7%) • Резистентны к занамивиру: нет • Резистентны к ремантадину Все из изученных Бурцева Е. И. , 2016 г.

Противовирусные препараты Блокаторы М 2 -каналов Ингибиторы нейраминидазы Ингибитор тримеризации NP Ингибитор гемагглютинина Ингибитор синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов Ингибитор ДНКполимеразы • Ремантадин • Амантадин • Озельтамивир • Занавимир • Ингавирин • Арбидол (Умифенавир) • Триазавирин • Рибавирин • Изопринозин Бурцева Е. И. , 2013, http: //www. gcgie. ru/operative_2013/ORVI-Gr. pdf

Современные стандарты лечения гриппа и ОРЗ (6 – ОРЗ; 5 – грипп), в том числе: • Стандарт специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести (стационар, взрослые) – Приказ МЗ РФ № 657 н от 25. 01. 2013 г. • Стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени тяжести (стационар, взрослые) – Приказ МЗ РФ № 724 н от 29. 01. 2013 г. • Стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести(стационар, дети) – Приказ МЗ РФ № 798 н от 30. 01. 2013 • Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при гриппе легкой степени тяжести (амбулаторно, дети) – Приказ МЗ РФ № 757 нот 29. 01. 2013 г.

Какие этиотропные и иммуномодулирующие препараты входят в современные стандарты лечения гриппа и ОРЗ, утвержденные МЗ? • Оселтамивир (Тамифлю) • Занамивир(Реленза) • Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир (Арбидол) • Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин) • Меглюмина акридонацетат (циклоферон) • Тилорон (амиксин) • Кагоцел • Анаферон

Алгоритм противовирусной терапии гриппа Оценка клинической картины Клиническая форма Средне-тяжелая • • ! Осельтамивир 75 мг х 2 р. , курс 5 дн. Занамивир 5 мг х 2 р. , курс 5 дн. Ингавирин 90 мг/сут, курс 5 -7 дн. Арбидол 0, 2 х 4 р. , курс 5 -7 дн. Тяжелая (осложненная) • • Осельтамивир 150 мг х 2 р. Занамивир 5 мг х 2 р. В комбинации с Ингавирином 180 мг/сут. , курс - не менее 10 дн. Противовирусную терапию необходимо начинать до получения лабораторного подтверждения гриппа. https: //www. rosminzdrav. ru/Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа, 2016 г.

Принцип лечения гриппа – «чем раньше, тем лучше» üСтартовая противовирусная терапия в ранние сроки болезни проводится с целью подавления репликации вируса гриппа. üУменьшение вирусной нагрузки является профилактикой осложнений. üКомплексная терапия (противовирусная и антибактериальная) осложненного гриппа способствует более благоприятному течению болезни.

Алгоритм лечения в ОРИТ • Базисная противовирусная терапия • Респираторная поддержка • Антибиотики • Вспомогательная терапия

АБТ • При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии – АБТ в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией ( «Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых» . РРО, МАКМАХ, 2014 год)

Благодарю за внимание!

Лечение гриппа: режим дозирования РЕЛЕНЗЫ ü Реленза вводится ингаляционно через рот при помощи дискхалера 2 ингаляции (2 x 5 мг) х 2 р/день х 5 дней Инструкция по медицинскому применению препарата Реленза

Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа Препарат Схема назначения Осельтамивир (Тамифлю) 150 мг 2 раза в сутки в течение 5 – 10 дней (суточная доза – 300 мг) Занамивир (Реленза) 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней (только у спонтанно дышащих пациентов) Осельтамивир (Тамифлю) 150 мг 2 раза в сутки в течение 5 – 10 дней в комбинации с (суточная доза – 300 мг) имидазолилэтанамид пентадидовой кислотой 180 мг 1 раз в сутки в течение 5 – 10 дней (Ингавирином) Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа. Российское Респираторное общество. Декабрь 2013 г.

Особенности вируса A (H 1 N 1) pdm 09 • Способность к репликации в клетках бронхиол и альвеол • Развитие бронхиолита, альвеолита и тяжелой первичной вирусной пневмонии, приводящих к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому и возможной смерти. • Наиболее частое осложнение гриппа А (H 1 N 1)pdm 09 - пневмония. + КАПИЛЛЯРНУЮ СИСТЕМУ Вирус поражает ВЕРХНИЕ (сиалозиды альфа 2 -6) и НИЖНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ (сиалозиды альфа 2 -3 )

Грипп A (H 1 N 1) pdm – наиболее типичные “сценарии” развития болезни • Легкие или среднетяжелые формы без осложнений (при правильном лечении - улучшение состояния больного на 2 -й - 4 -й день; выздоровление к 7 -9 д. б. ) • Тяжелые формы гриппа – 2 варианта течения: – Молниеносное течение (гипертермия, ИТШ, РДСВ, геморрагический синдром) – «Постепенное» начало с нарастанием тяжести на 3 – 5 -е сутки болезни (РДСВ, дыхательная недостаточность, гипоксемия, ИТШ).

Требования к ведению беременных • С самого начала - контроль оксигенации (измерение сатурации как упрощенный мониторинг и выявление тенденции) • При p. O 2 < 96 независимо от аускультативных изменений– рентгенография грудной клетки • Рано - оценка необходимости родоразрешения • Своевременные решения по поводу ампутации матки • Не снимать преждевременно с ИВЛ • Адекватная седатоанальгезия при проведении ИВЛ (большинство больных, по крайне мере первые 2 -4 суток, требовали применения глубокой седации и релаксации) • Не осуществлять пробных экстубаций!