Скачать презентацию Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой ЧМТ Докладчик Скачать презентацию Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой ЧМТ Докладчик

чмт доклад 23.11.2015г.pptx

  • Количество слайдов: 67

Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой ЧМТ Докладчик: Л. А. Моржина Руководитель: асс. А. Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой ЧМТ Докладчик: Л. А. Моржина Руководитель: асс. А. А. Боровский

Актуальность Высокая частота встречаемости. Ежегодный прирост заболеваемости; Сложность патогенеза, клинических проявлений и высокая смертность Актуальность Высокая частота встречаемости. Ежегодный прирост заболеваемости; Сложность патогенеза, клинических проявлений и высокая смертность (5 -10%); В 20 -25% повреждения носят сочетанный и комбинировнный характер; Основной контингент пострадавших лица трудоспособного возраста (20 -50 лет); Частая инвалидизация; Колоссальный экономический ущерб;

Определение • это сочетанное повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (мозга, мозговых оболочек, Определение • это сочетанное повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (мозга, мозговых оболочек, кровеносных сосудов, черепных нервов).

А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов, 1998 г. А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов, 1998 г.

Ударно-противоударный биомеханизм Ударно-противоударный биомеханизм

Биомеханизм ускорения-замедления Аааааааа Биомеханизм ускорения-замедления Аааааааа

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА • Первичное повреждение возникает из-за прямого воздействия на головной мозг или ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА • Первичное повреждение возникает из-за прямого воздействия на головной мозг или череп в целом, что приводит к снижению тканевой перфузии, ишемии, отеку головного мозга. • Результаты могут проявляться в виде немедленных и прогрессирующих со временем реакций. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОК ПРИ ФОКАЛЬНОЙ ИШЕМИИ МОЗГА: • Пораженный участок лишен кровотока, хотя реагирует также, как и при общей ишемии • Имеется переходная зона, называемая полутенью (PENUMBRA) и снабжаемая кровью по коллатеральным путям. Судьба этой зоны зависит от восстановления кровотока • Регион окружающий полутень, хорошо снабжается кровью и остается нормальным

Вторичные повреждения Системные: • Гипоксемия • Гиперкапния • Гипокапния • Анемия • Гипотензия • Вторичные повреждения Системные: • Гипоксемия • Гиперкапния • Гипокапния • Анемия • Гипотензия • Гипертензия • Электролитный дисбаланс Внутричерепные: • Повышенное ВЧД • Отек мозга • Массивные повреждения • Инфицирование • Судороги

Вид травматического повреждения Диффузное • Сотрясение головного мозга • Диффузное аксональное повреждение Очаговое повреждение Вид травматического повреждения Диффузное • Сотрясение головного мозга • Диффузное аксональное повреждение Очаговое повреждение • Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени • Внутричерепные кровоизлияния

Степень тяжести ЧМТ Лёгкая ЧМТ • Сотрясение головного мозга • Ушиб лёгкой степени тяжести Степень тяжести ЧМТ Лёгкая ЧМТ • Сотрясение головного мозга • Ушиб лёгкой степени тяжести ЧМТ средней степени тяжести • Ушиб мозга средней степени Тяжёлая ЧМТ • Ушиб мозга тяжелой степени • Диффузное аксональное повреждение мозга • Сдавление головы

Шкала комы Глазго Интерпретация результатов: § 15 баллов — сознание ясное. § 14 -13 Шкала комы Глазго Интерпретация результатов: § 15 баллов — сознание ясное. § 14 -13 баллов — умеренное оглушение. § 12— 11 баллов — глубокое оглушение. § 10— 8 баллов — сопор. § 7 -6 баллов — умеренная кома. § 5 -4 баллов — глубокая кома. § 3 балла — запредельная кома, смерть мозга. Примечание: существует прямая корреляционная связь между показателями шкалы и летальностью ( 3 -8 баллов – 60%, 92 баллов – 2%, 13 -15 баллов – <1% ).

Модифицированные шкалы Детская шкала комы • Для детей младше 4 -х лет, подобна шкале Модифицированные шкалы Детская шкала комы • Для детей младше 4 -х лет, подобна шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа. Шкала «Глазго-Питсбург» • Дополнительно оцениваются: РЗС, р-ции черепных нервов, судорожная готовность, спонтанное дыхание. Шкала FOUR (Full Outline of Un. Responsiveness) • Позволяет оценить рефлексы ствола головного мозга или речевую реакцию у интубированных или больных с афазией (и другими нарушениями речи). Шкала Шахновича • Популярная в России шкала для ориентировочной оценки глубины угнетения сознания.

Шкала комы FOUR, 2005 г. Шкала глубины коматозного состояния Глазго-Питтербург, 1974 г. Шкала комы FOUR, 2005 г. Шкала глубины коматозного состояния Глазго-Питтербург, 1974 г.

Классификация тяжести состояния при субарохноидальном кровоизлиянии W. Hunt и R. Hess, 1968 г. Классификация тяжести состояния при субарохноидальном кровоизлиянии W. Hunt и R. Hess, 1968 г.

Диффузное аксональное повреждение • ДАП – вид ЧМТ, при котором ротационные механизмы приводят к Диффузное аксональное повреждение • ДАП – вид ЧМТ, при котором ротационные механизмы приводят к натяжению и разрывам аксонов. • Клинически проявляется длительной комой, которая в большинстве случаев переходит в вегетативное состояние, выражены стволовые симптомы, ярко выступают вегетативные расстройства, симптомы разобщения больших полушарий и ствола мозга и тд.

ДАП: нейровизуализационные паттерны • КТ картина характеризуется увеличением объема мозга (вследствие его отека, набухания, ДАП: нейровизуализационные паттерны • КТ картина характеризуется увеличением объема мозга (вследствие его отека, набухания, гиперемии). • На этом фоне могут выявляться мелкоочаговые геморрагии (30% случаев) в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах. • MRI более чувствительна с точки зрения выявления геморрагических повреждений (режимы FLAIR и Gradient-Echo)

Диффузное аксональное повреждение Диффузное аксональное повреждение

Ушиб головного мозга тяжелой степени • Ушиб мозга – это участок погибших клеток ткани Ушиб головного мозга тяжелой степени • Ушиб мозга – это участок погибших клеток ткани ГМ и сопутствующих кровоизлияний в мозговую паренхиму • Локализация ушибов зачастую не совпадает с местом первичного приложения травмирующего агента • грубые нарушения жизненно важных функций

Ушиб головного мозга тяжелой степени • Потеря сознания от нескольких дней, до нескольких недель; Ушиб головного мозга тяжелой степени • Потеря сознания от нескольких дней, до нескольких недель; • Часто наблюдается психомоторное возбуждение; • Грубые нарушения жизненно важных функций; • Отмечаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тонический множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки; • Гипертермия; • Обычно сопровождается переломами черепа, а так же САК.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. КТ. Аксиальные срезы. а — в базальных отделах лобных Ушиб головного мозга тяжелой степени. КТ. Аксиальные срезы. а — в базальных отделах лобных долей, больше справа, обширная патологическая зона с чередованием высокоплотных и низкоплотных участков, б — виден феномен дренирования перифокального отека в передние рога боковых желудочков, в — смещение желудочковой системы справа налево с элементами дислокационной гидроцефалии в лобной доле справа; субкортикально — небольшой очаг гомогенного повышения плотности.

 • Ушиб головного мозга тяжелой степени. КТ. Аксиальный срез. В височной доле справа • Ушиб головного мозга тяжелой степени. КТ. Аксиальный срез. В височной доле справа — значительные по размерам высокоплотные очаги с гемморагическим пропитыванием.

КЛИНИКО-КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА • МЕЛКООЧАГОВЫЙ ушиб мозга корковой или корковоподкорковой локализации, объем КЛИНИКО-КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА • МЕЛКООЧАГОВЫЙ ушиб мозга корковой или корковоподкорковой локализации, объем которого не превышает 30 см 3 • ОГРАНИЧЕННЫЙ ОЧАГ ушиба мозга корково-подкорковой локализации, объемом от 30 до 50 см 3 • РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ОЧАГ ушиба мозга, распространяющийся на кору и подкорковые образования, объемом более 50 см 3 • МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОЧАГИ ушиба мозга, располагающиеся с одной стороны или над обоими полушариями мозга различной степени распространенности и объема • УШИБЫ МОЗЖЕЧКА как отличающиеся специфичностью течения (тяжесть клинического состояния больного, склонность к развитию окклюзионной гидроцефалии вследствие сдавления ликворопроводящих путей, в частности, водопровода мозга). • УШИБ СТВОЛА мозга, обычно обусловливающий крайне тяжелое состояние пострадавшего с грубым нарушением витальных функций.

Сдавление головного мозга • внутричерепной гематомой • вдавленным переломом • очагом размозжения мозга с Сдавление головного мозга • внутричерепной гематомой • вдавленным переломом • очагом размозжения мозга с перифокальным отеком • субдуральной гигромой • вследствие пневмоцефалии • нарушения ликвородинамики • инородными телами

Внутричерепные кровоизлияния Интрааксиальные • Паренхиматозные • В желудочковую систему Экстрааксиальные • Эпидуральная гематома • Внутричерепные кровоизлияния Интрааксиальные • Паренхиматозные • В желудочковую систему Экстрааксиальные • Эпидуральная гематома • Субарахноидальное кровоиздияние

Внутричерепные гематомы В зависимости от времени • Острые (первые 3 -е суток после травмы) Внутричерепные гематомы В зависимости от времени • Острые (первые 3 -е суток после травмы) • Подострые (от 3 -х суток до з-х недель) • Хронические (˃ 3 -х недель) В зависимомти от объёма излившейся крови • • Малые (до 50 мл) Средние (50 -100 мл) Большие (100 -200 мл) Гигантские (˃ 200 мл)

Эпидуральная гематома - скопление крови между внутренней пластинкой черепа и ТМО • Как правило Эпидуральная гематома - скопление крови между внутренней пластинкой черепа и ТМО • Как правило артериальный источник кровотечения middle meningeal artery • 2% случаев ЧМТ • Приводит к быстрому подъему ВЧД Клинические проявления эпидуральной гематомы: • Утрата сознания после «светлого промежутка» • Быстрое нарастание неврологической симптоматики • Головная боль, тошнота, рвота • Развитие гемипареза/гемиплегии • Анизокория • Подъем АД, брадикардия (Cushing’sreflex) • Парез лицевого нерва по центральному типу

 • Эпидуральная гематома. КТ. Аксиальный срез. В правом полушарии определяется гиперденсивное образование эллипсоидной • Эпидуральная гематома. КТ. Аксиальный срез. В правом полушарии определяется гиперденсивное образование эллипсоидной формы с четкими контурами. Наблюдается смещение срединных структур (mass effect).

Субдуральная гематома - скопление крови между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками • Чётко ограниченного Субдуральная гематома - скопление крови между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками • Чётко ограниченного «светлого промежутка» может не наблюдаться • Более медленное, чем при ЭГ нарастание неврологической симптоматики • Источник кровотечения: мостиковые вены • Головная боль, тошнота, рвота • Развитие гемипареза/гемиплегии • Анизокория • Подъем АД, брадикардия (Cushing’sreflex) • Застойные диски зрительных нервов • Нарушение сознания по стволовому или корковому типу: 1. 2. 3. 4. Корсаковский синдром Судорожные припадки Снижение памяти Неврозоподобный синдром.

Субдуральная гематома Субдуральная гематома

Эпидуральная гематома Субдуральная гематома Эпидуральная гематома Субдуральная гематома

Субарахноидальное кровоизлияние Патогенез травматического САК и его клиническое течение отражает три стадии процесса: • Субарахноидальное кровоизлияние Патогенез травматического САК и его клиническое течение отражает три стадии процесса: • Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь распространяется по системе ликвороносных каналов. Появление крови в субарахноидальном пространстве приводит к увеличению объёма ликвора с развитием внутричерепной гипертензии. • Свёртывание крови в ликворе с образованием сгустков. Свёртки крови могут приводить к частичной или полной блокаде ликворных путей. Это приводит к дальнейшему нарушению ликвороциркуляции и нарастанию внутричерепной гипертензии. • Лизис свёртков крови сопровождается развитием явлений асептического воспаления и появлением менингеального синдрома

Субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние

Шкала Фишера использует классификацию, основанную на визуализации САК при компьютерной томографии Уровень Визуализация кровоизлияния Шкала Фишера использует классификацию, основанную на визуализации САК при компьютерной томографии Уровень Визуализация кровоизлияния 1 Не визуализируется 2 Толщина менее 1 мм 3 Толщина более 1 мм 4 Любая толщина с внутрижелудочковым кровоизлиянием или распространением на паренхиму головного мозга Классификация Всемирной федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита Уровень ШКГ Очаговый неврологический дефицит 1 15 Отсутствует 2 13 -14 Отсутствует 3 13 -14 Имеется 4 7 -12 Имеется или отсутствует 5 <7 Имеется или отсутствует

Внутримозговая гематома • Кровоизлияние в паренхиму мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью, сгустками Внутримозговая гематома • Кровоизлияние в паренхиму мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью, сгустками или кровью с примесью детрита • Обычно являются результатом разрывов вещества мозга По размерам выделяют: - Малая (до 3. 0 см. в диаметре) - Средняя (до 4. 5 см в диаметре) - Большая (более 4. 5 см в диаметре) От глубины залегания: - субкортикальные - центральные - гематомы мозжечка • Неврологический дефицит зависит от локализации повреждения и размеров ВМГ • Часто сочетается с ДАП • Приводят к подъему ВЧД

Внутримозговая гематома • КТ головного мозга. Видна формирующаяся внутримозговая гематома на месте базального очага Внутримозговая гематома • КТ головного мозга. Видна формирующаяся внутримозговая гематома на месте базального очага размозжения правой лобной доли (механизм повреждения по типу противоудара - падение на левую затылочную область с высоты роста).

Внутрижелудочковые гематомы - скопление крови в полостях боковых, 3 и 4 желудочков • Горметонический Внутрижелудочковые гематомы - скопление крови в полостях боковых, 3 и 4 желудочков • Горметонический синдром • Автоматизированная жестикуляция • Гипертермия • АГ • Вегетативно-стволовые нарушения • Двухстороння стволовая симптоматика • Диссоциация менингеальных знаков по продольной оси тела • Выраженные нарушения витальных функций • Коматозное состояние

Перелом костей черепа • • • Переломы свода черепа бывают закрытыми и открытыми, линейными, Перелом костей черепа • • • Переломы свода черепа бывают закрытыми и открытыми, линейными, оскольчатыми и вдавленными. Линейные — переломы в виде тонких линий, которые не вызывают смещения костных фрагментов и редко требуют принятия экстренных мер. Эти типы переломов наименее опасны. Как правило, сами они не вызывают потерю сознания. Могут вызывать повреждение оболочечных артерий и образование эпидуральных гематом. Оскольчатые — переломы в виде нескольких осколков. Могут повреждать твёрдую мозговую оболочку, вещество мозга и его сосуды, что может приводить к образованию субдуральных и внутримозговых гематом, а также ушибам и размозжению мозга. Может наблюдаться подвижность кости. Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще всего не совместимы с жизнью. Вдавленные — переломы с вдавлением кости внутрь черепной коробки. Вдавленные переломы, как и оскольчатые, могут повреждать твёрдую мозговую оболочку. Перелом считается тяжёлым, если происходит сдавление внутричерепных структур. Так как у детей кости тонкие и эластичные, сдавление обычно не приводит к переломам. Дырчатые — дырчатые переломы (пробоины) наблюдаются в основном при огнестрельных ранениях черепа, являются самыми тяжёлыми и зачастую смертельными, т. к. ранящий снаряд (пуля) обычно проходит глубоко в мозг или навылет со значительным его разрушением.

Линейный перелом Линейный перелом

Оскольчатый перлом Оскольчатый перлом

Вдавленный перелом • импрессионный- воронкообразное вдавление отломка; • депрессионный - равномерное вдавление всего отломка. Вдавленный перелом • импрессионный- воронкообразное вдавление отломка; • депрессионный - равномерное вдавление всего отломка.

Переломы основания черепа • Плохо визуализируются при х-ray • Клиническая картина зависит от массивности Переломы основания черепа • Плохо визуализируются при х-ray • Клиническая картина зависит от массивности повреждежения • Клинический д/з может быть установлен на основании: – Отоликвореи – Риноликвореи – Симптома очков и симптома Беллта – Симптомов поражения черепных нервов

Синдром внутричерепной гипертензии: • Нормальное значение ВЧД: – Взрослые: < 10 mm. Hg – Синдром внутричерепной гипертензии: • Нормальное значение ВЧД: – Взрослые: < 10 mm. Hg – Новорожденные/дети: несколько ниже, зависит от возраста • Подъем ВЧД приводит к снижению церебральной перфузии • Риск дислокации мозга и развития его вклинения – при ВЧД > 40 mm. Hg • Вклинение может развиться и при более низких значениях ВЧД при наличии объемного поражения ЦПД = САД - ВЧД - ЦВД • ЦПД используется как достоверный индикатор состояния МК (Норма 50 m. L/100 g/min)

Доктрина Monro-Kellie • Череп ограниченное пространство; • О. объем внутричерепного содержимого определяется: vol. тк. Доктрина Monro-Kellie • Череп ограниченное пространство; • О. объем внутричерепного содержимого определяется: vol. тк. мозга (80%) + vol. крови (10%) + vol. ЦСЖ (10%); • Повышение объема любой из этих трёх составляющих приводит к повышению ВЧД;

Признаки дислокации головного мозга повышение ВЧД (норма 10 мм рт. ст. ) снижение уровня Признаки дислокации головного мозга повышение ВЧД (норма 10 мм рт. ст. ) снижение уровня сознания до комы одно- либо двусторонний мидриаз контралатеральный гемипарез падение респирации, вплоть до остановки дыхания • артериальная гипертензия, брадикардия вплоть до остановки сердечной деятельности • • •

Диагностика ЧМТ Жалобы пациента, анамнез травмы Осмотр больного по общепринятой методике с оценкой неврологического Диагностика ЧМТ Жалобы пациента, анамнез травмы Осмотр больного по общепринятой методике с оценкой неврологического статуса Краниография, Компьютерная томография Люмбальная пункция Церебральная ангиография

Лечение ЧМТ Лечение ЧМТ

На догоспитальном этапе: - Диагностика: неврологический статус, ШКГ, вероятность спинальной травмы - ABC’s - На догоспитальном этапе: - Диагностика: неврологический статус, ШКГ, вероятность спинальной травмы - ABC’s - Коррекция гемодинамических нарушений - Коррекция повышенного ВЧД - Противосудорожные препараты - Транспортная иммобилизация

Тактика при поступлении пациента с тяжёлой ЧМТ в стационар • Осмотр пациента на наличие Тактика при поступлении пациента с тяжёлой ЧМТ в стационар • Осмотр пациента на наличие травм + неврологический осмотр • Рентгенологическое исследование черепа в 2 -х проекциях, КТ • ОАК, ОАМ, Определение уровня глюкозы крови, анализ крови на содержание этанола, наркотических веществ (и/или мочи), ЭКГ • УЗИ ОБП, рентгенологические исследования других участков тела, осмотр смежными специалистами (при необходимости) • В зависимости от тяжести состояния пациента – госпитализация в соматическое отделение либо в отделение ИТ • При наличии внутричерепного кровоизлияния – решение вопроса об оперативном вмешательстве с последующей подготовкой больного к операции

ПРОТОКОЛ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ В ОРИТ • Подъем головного конца кровати на 30 ПРОТОКОЛ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ В ОРИТ • Подъем головного конца кровати на 30 о. • Инфузионная терапия • Мочегонные препараты: маннитол в дозе 0, 25– 1, 0 г/кг при остро развивающемся отеке или фуросемид в дозе 0, 5– 1, 0 мг/кг в случае «плановой» гипогидратации) • ИВЛ в режиме низкой нормокапнии (р. СО 2 на уровне нижней границы возрастной нормы). • Контроль температуры тела с помощью физических и фармакологических методов с поддержанием низкой нормотермии. • Предупреждение возбудимости и ригидности (судорожной активности): диазепам в дозе 0, 15– 0, 3 мг/кг болюсно (или мидазолам в темпе 0, 1 мг/кг/час), тиопентал натрий в болюсной дозе 3– 5 мг/кг и 1 мг/кг. Ччдля поддержания эффекта. • Обезболивание путем постоянной в/в инфузии фентанила в темпе 1 мкг/кгч. Лидокаин в дозе 1 мг/кг в/в перед различными процедурами (санация трахео–бронхиального дерева и т. п. ).

Основные параметры жизненноважных функций в процессе интенсивного лечения больных с ЧМТ • Систолическое артериальное Основные параметры жизненноважных функций в процессе интенсивного лечения больных с ЧМТ • Систолическое артериальное давление более 90 mm. Hg. • Внутричерепное давление (ВЧД) не более 20 -25 mm. Hg. • Церебральное перфузионное давление (ЦПД) не менее 70 mm. Hg. • Кислородная сатурация более 95%. • Гипервентиляция, уровень Ра СО 2 - 30 -35 mm. Hg. • Нормоволемия. • Нормотермия. • Нормогликемия. • Раннее питание. • Ранняя реабилитация. • Ограничение не жизненно важных манипуляций и транспортировки больных в больнице в первые 8 суток после травмы.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОЙ ЧМТ • Улучшение реологических характеристик крови (реополиглюкин, сермеон, эуфилин); • Коррекция КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОЙ ЧМТ • Улучшение реологических характеристик крови (реополиглюкин, сермеон, эуфилин); • Коррекция сосудистого спазма – блокаторы Ca-каналов (верапомил, нифедипин, нимотоп); • Ингибирование протеолитических реакций (контрикал, овомин); • Антиоксидантная терапия (эмоксипин, аскорбиновая кислота); • Антигипоксическая терапия (актовегин, рибоксин, гипербарическая оксигенация); • Метаболическая терапия (ноотропил, глиатилин, церебролизин); • Противосудорожные препараты; • Дегидротационная терапия; • Антибиотикотерапия; • Анальгетики

Показания для нейрохирургической интервенции • Данные нейровизуализации • Клинические признаки, которые дают основания для Показания для нейрохирургической интервенции • Данные нейровизуализации • Клинические признаки, которые дают основания для принятия решения о НХ вмешательстве, дальнейшем наблюдении или консервативном лечении: Показаниями к хирургическому лечению острых эпидуральных гематом являются: • Эпидуральные гематомы объемом более 40 мл, независимо от степени бодрствования пострадавшего. При эпидуральных гематомах, расположенных на основании средней черепной ямки хирургическое лечение может быть показано при объеме гематомы 20 мл. • Эпидуральные гематомы любого объема, вызывающие смещение срединных структур мозга на 5 и более мм или компрессию охватывающей цистерны. • Эпидуральные гематомы любого объема, сопровождающиеся клинической картиной дислокационного синдрома.

Показаниями к хирургическому лечению острых субдуральных гематом являются: • Субдуральные гематомы любого объема толщиной Показаниями к хирургическому лечению острых субдуральных гематом являются: • Субдуральные гематомы любого объема толщиной более 10 мм или вызывающие смещение срединных структур более чем на 5 мм, независимо от степени угнетения бодрствования пострадавшего. • Субдуральные гематомы любого объема толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм при наличии угнетения бодрствования до сопора или комы, либо при отмечающемся с момента травмы снижении уровня бодрствования на 2 балла и более по Шкале комы Глазго (ШКГ)

Показаниями к хирургическому лечению травматических острых внутримозговых гематом являются: • Внутримозговые гематомы объемом более Показаниями к хирургическому лечению травматических острых внутримозговых гематом являются: • Внутримозговые гематомы объемом более 30 мл или в случае, если диаметр гематомы более 4 см, при локализации гематомы в теменных и височных долях. • При локализации внутримозговой гематомы в базальных отделах височной доли хирургическое вмешательство может потребоваться при гематоме меньшего объема (15 -20 мл). • Внутримозговые гематомы любого объема при наличии угнетения уровня бодрствования до сопора или комы или смещении срединных структур более 5 мм и/или деформации охватывающей цистерны.

Лечение ушиба мозга • При лечении пациентов с ушибом мозга тяжелой степени, сопровождающимся угнетением Лечение ушиба мозга • При лечении пациентов с ушибом мозга тяжелой степени, сопровождающимся угнетением уровня бодрствования до комы, необходимо проводить мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Показаниями к хирургическому лечению служит стойкое повышение ВЧД свыше 20 мм рт. ст. , рефрактерное к методам консервативной терапии. • При удалении очагов ушиба и размозжения мозга во время операции следует использовать операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий для ревизии полости ушиба и проведения качественного гемостаза с целью предотвращения рецидива кровотечения.

 • • • Трепанация декомпрессивная — широкая трепанация (не менее 5 -6 × • • • Трепанация декомпрессивная — широкая трепанация (не менее 5 -6 × 6 -7 см) в височной области с резекцией чешуи височной кости до основания черепа и вскрытием твёрдой мозговой оболочки. Производится при резком ухудшении состояния больного вследствие дислокации мозга. костно-пластическая — с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на место. резекционная — т. ч. с удалением части костей черепа; применяется при хирургической обработке черепно-мозговых ран, для декомпрессии, а также при операциях на задней черепной ямке.

Миниинвазивная хирургии ЧМТ Пункционная аспирация и локальный фибринолиз: • • Показаниями к использованию метода Миниинвазивная хирургии ЧМТ Пункционная аспирация и локальный фибринолиз: • • Показаниями к использованию метода являются: гематомы внутримозговой локализации, субдуральные гематомы, расположенные над 1 -2 долями головного мозга, остаточные травматические кровоизлияния, травматические внутричерепные гематомы у пострадавших с сочетанной травмой, пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. У пациентов с травматическими внутричерепными гематомами методику применяют при отсутствии или начинающихся признаках прогрессирования дислокационного синдрома (угнентение сознания, анизокария, брадикардия) в случаях, если суммарный объем патологического очага (гематома, очаг ушиба и зона перифокального отека) не превышает 40 см 3.

Видеоэндоскопический метод • Применение видеоэндоскопического метода при некоторых видах ЧМТ обеспечивает уменьшение объема и Видеоэндоскопический метод • Применение видеоэндоскопического метода при некоторых видах ЧМТ обеспечивает уменьшение объема и травматичности хирургического доступа при сохранении его радикальности. Современные жесткие и гибкие нейроэндоскопы, с подвижным дистальным сегментом диаметром 0, 5 - 6 мм, высокой освещенностью и широким полем зрения значительно повысили эффективность эндоскопических операций. • Нейроэндоскопическая методика может быть использована при лечении пациентов с внутричерепными гематомами подострого и хронического темпа течения, а также при лечении травматических внутримозговых гематом, расположенных в функционально значимых областях головного мозга

Предикторы исходов ЧМТ • Длительность коматозного состояния • Длительность посттравматической амнезии • Возраст • Предикторы исходов ЧМТ • Длительность коматозного состояния • Длительность посттравматической амнезии • Возраст • Локализация повреждения мозга • Предсуществующие соматические и ЦНС заболевания • Состояние жизненно важных систем при ЧМТ

Осложнения и последствия после черепно-мозговой травмы • Многие больные, перенесшие тяжелую черепномозговую травму, остаются Осложнения и последствия после черепно-мозговой травмы • Многие больные, перенесшие тяжелую черепномозговую травму, остаются инвалидами вследствие психических нарушений, снижения памяти, нарушения движений, речи, посттравматической эпилепсии и других причин. • Осложнения черепно-мозговой травмы довольно разнообразны, их характер во многом зависит от вида ЧМТ, и они могут быть условно поделены на следующие группы:

Гнойно-воспалительные черепномозговые осложнения • • • нагноение мягких тканей черепа; менингит; энцефалит (менингоэнцефалит); вентрикулит; Гнойно-воспалительные черепномозговые осложнения • • • нагноение мягких тканей черепа; менингит; энцефалит (менингоэнцефалит); вентрикулит; остеомиелит; абсцесс головного мозга (ранний и поздний); посттравматическая эмпиема {эпи- или субдуральная); синустромбозы и тромбозы внутричерепных вен; посттравматические гранулемы; поздний пролапс головного мозга.

Невоспалительные черепно-мозговые осложнения ранний пролапс головного мозга; ранний эписиндром и эпилептическое состояние; дислокационные синдромы; Невоспалительные черепно-мозговые осложнения ранний пролапс головного мозга; ранний эписиндром и эпилептическое состояние; дислокационные синдромы; негнойные тромбозы венозных синусов; тромбоэмболия сосудов головного мозга, инфаркт мозга; • коллапс головного мозга; • ликворея. • • •

Внечерепные осложнения после черепномозговой травмы • шок; • ДВС-синдром; • пневмония; • желудочно-кишечные кровотечения; Внечерепные осложнения после черепномозговой травмы • шок; • ДВС-синдром; • пневмония; • желудочно-кишечные кровотечения; • острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение сердечного ритма. NB! Последствия ЧМТ, в отличие от осложнений, — эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов.

Последствия черепно-мозговой травмы • • • • • посттравматический арахноидит (слипчивый, кистозный, слипчиво-кистозный; диффузный, Последствия черепно-мозговой травмы • • • • • посттравматический арахноидит (слипчивый, кистозный, слипчиво-кистозный; диффузный, конвекситальный, базальный, субтенториальный, очаговый, «пятнистый» , опто-хиазмальный); гидроцефалия; пневмоцефалия; порзнцефалия; дефекты черепа; деформация черепа; ликворная фистула; поражения черепных нервов, а также центральные парезы и параличи; оболочково-мозговые рубцы; атрофия мозга (диффузная, локальная); кисты (субарахноидальные, внутримозговые); эпилепсия; каротидно-кавернозное соустье; ишемические поражения мозга; артериальные аневризмы сосудов головного мозга; паркинсонизм; психические и вегетативные дисфункции.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!