Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой ЧМТ Докладчик

Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой ЧМТ Докладчик: Л. А. Моржина Руководитель: асс. А. А. Боровский

Актуальность Высокая частота встречаемости. Ежегодный прирост заболеваемости; Сложность патогенеза, клинических проявлений и высокая смертность (5 -10%); В 20 -25% повреждения носят сочетанный и комбинировнный характер; Основной контингент пострадавших лица трудоспособного возраста (20 -50 лет); Частая инвалидизация; Колоссальный экономический ущерб;

Определение • это сочетанное повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (мозга, мозговых оболочек, кровеносных сосудов, черепных нервов).

А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов, 1998 г.

Ударно-противоударный биомеханизм

Биомеханизм ускорения-замедления Аааааааа

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА • Первичное повреждение возникает из-за прямого воздействия на головной мозг или череп в целом, что приводит к снижению тканевой перфузии, ишемии, отеку головного мозга. • Результаты могут проявляться в виде немедленных и прогрессирующих со временем реакций. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОК ПРИ ФОКАЛЬНОЙ ИШЕМИИ МОЗГА: • Пораженный участок лишен кровотока, хотя реагирует также, как и при общей ишемии • Имеется переходная зона, называемая полутенью (PENUMBRA) и снабжаемая кровью по коллатеральным путям. Судьба этой зоны зависит от восстановления кровотока • Регион окружающий полутень, хорошо снабжается кровью и остается нормальным

Вторичные повреждения Системные: • Гипоксемия • Гиперкапния • Гипокапния • Анемия • Гипотензия • Гипертензия • Электролитный дисбаланс Внутричерепные: • Повышенное ВЧД • Отек мозга • Массивные повреждения • Инфицирование • Судороги

Вид травматического повреждения Диффузное • Сотрясение головного мозга • Диффузное аксональное повреждение Очаговое повреждение • Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени • Внутричерепные кровоизлияния

Степень тяжести ЧМТ Лёгкая ЧМТ • Сотрясение головного мозга • Ушиб лёгкой степени тяжести ЧМТ средней степени тяжести • Ушиб мозга средней степени Тяжёлая ЧМТ • Ушиб мозга тяжелой степени • Диффузное аксональное повреждение мозга • Сдавление головы

Шкала комы Глазго Интерпретация результатов: § 15 баллов — сознание ясное. § 14 -13 баллов — умеренное оглушение. § 12— 11 баллов — глубокое оглушение. § 10— 8 баллов — сопор. § 7 -6 баллов — умеренная кома. § 5 -4 баллов — глубокая кома. § 3 балла — запредельная кома, смерть мозга. Примечание: существует прямая корреляционная связь между показателями шкалы и летальностью ( 3 -8 баллов – 60%, 92 баллов – 2%, 13 -15 баллов – <1% ).

Модифицированные шкалы Детская шкала комы • Для детей младше 4 -х лет, подобна шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа. Шкала «Глазго-Питсбург» • Дополнительно оцениваются: РЗС, р-ции черепных нервов, судорожная готовность, спонтанное дыхание. Шкала FOUR (Full Outline of Un. Responsiveness) • Позволяет оценить рефлексы ствола головного мозга или речевую реакцию у интубированных или больных с афазией (и другими нарушениями речи). Шкала Шахновича • Популярная в России шкала для ориентировочной оценки глубины угнетения сознания.

Шкала комы FOUR, 2005 г. Шкала глубины коматозного состояния Глазго-Питтербург, 1974 г.

Классификация тяжести состояния при субарохноидальном кровоизлиянии W. Hunt и R. Hess, 1968 г.

Диффузное аксональное повреждение • ДАП – вид ЧМТ, при котором ротационные механизмы приводят к натяжению и разрывам аксонов. • Клинически проявляется длительной комой, которая в большинстве случаев переходит в вегетативное состояние, выражены стволовые симптомы, ярко выступают вегетативные расстройства, симптомы разобщения больших полушарий и ствола мозга и тд.

ДАП: нейровизуализационные паттерны • КТ картина характеризуется увеличением объема мозга (вследствие его отека, набухания, гиперемии). • На этом фоне могут выявляться мелкоочаговые геморрагии (30% случаев) в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах. • MRI более чувствительна с точки зрения выявления геморрагических повреждений (режимы FLAIR и Gradient-Echo)

Диффузное аксональное повреждение

Ушиб головного мозга тяжелой степени • Ушиб мозга – это участок погибших клеток ткани ГМ и сопутствующих кровоизлияний в мозговую паренхиму • Локализация ушибов зачастую не совпадает с местом первичного приложения травмирующего агента • грубые нарушения жизненно важных функций

Ушиб головного мозга тяжелой степени • Потеря сознания от нескольких дней, до нескольких недель; • Часто наблюдается психомоторное возбуждение; • Грубые нарушения жизненно важных функций; • Отмечаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тонический множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки; • Гипертермия; • Обычно сопровождается переломами черепа, а так же САК.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. КТ. Аксиальные срезы. а — в базальных отделах лобных долей, больше справа, обширная патологическая зона с чередованием высокоплотных и низкоплотных участков, б — виден феномен дренирования перифокального отека в передние рога боковых желудочков, в — смещение желудочковой системы справа налево с элементами дислокационной гидроцефалии в лобной доле справа; субкортикально — небольшой очаг гомогенного повышения плотности.

• Ушиб головного мозга тяжелой степени. КТ. Аксиальный срез. В височной доле справа — значительные по размерам высокоплотные очаги с гемморагическим пропитыванием.

КЛИНИКО-КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА • МЕЛКООЧАГОВЫЙ ушиб мозга корковой или корковоподкорковой локализации, объем которого не превышает 30 см 3 • ОГРАНИЧЕННЫЙ ОЧАГ ушиба мозга корково-подкорковой локализации, объемом от 30 до 50 см 3 • РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ОЧАГ ушиба мозга, распространяющийся на кору и подкорковые образования, объемом более 50 см 3 • МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОЧАГИ ушиба мозга, располагающиеся с одной стороны или над обоими полушариями мозга различной степени распространенности и объема • УШИБЫ МОЗЖЕЧКА как отличающиеся специфичностью течения (тяжесть клинического состояния больного, склонность к развитию окклюзионной гидроцефалии вследствие сдавления ликворопроводящих путей, в частности, водопровода мозга). • УШИБ СТВОЛА мозга, обычно обусловливающий крайне тяжелое состояние пострадавшего с грубым нарушением витальных функций.

Сдавление головного мозга • внутричерепной гематомой • вдавленным переломом • очагом размозжения мозга с перифокальным отеком • субдуральной гигромой • вследствие пневмоцефалии • нарушения ликвородинамики • инородными телами

Внутричерепные кровоизлияния Интрааксиальные • Паренхиматозные • В желудочковую систему Экстрааксиальные • Эпидуральная гематома • Субарахноидальное кровоиздияние

Внутричерепные гематомы В зависимости от времени • Острые (первые 3 -е суток после травмы) • Подострые (от 3 -х суток до з-х недель) • Хронические (˃ 3 -х недель) В зависимомти от объёма излившейся крови • • Малые (до 50 мл) Средние (50 -100 мл) Большие (100 -200 мл) Гигантские (˃ 200 мл)

Эпидуральная гематома - скопление крови между внутренней пластинкой черепа и ТМО • Как правило артериальный источник кровотечения middle meningeal artery • 2% случаев ЧМТ • Приводит к быстрому подъему ВЧД Клинические проявления эпидуральной гематомы: • Утрата сознания после «светлого промежутка» • Быстрое нарастание неврологической симптоматики • Головная боль, тошнота, рвота • Развитие гемипареза/гемиплегии • Анизокория • Подъем АД, брадикардия (Cushing’sreflex) • Парез лицевого нерва по центральному типу

• Эпидуральная гематома. КТ. Аксиальный срез. В правом полушарии определяется гиперденсивное образование эллипсоидной формы с четкими контурами. Наблюдается смещение срединных структур (mass effect).

Субдуральная гематома - скопление крови между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками • Чётко ограниченного «светлого промежутка» может не наблюдаться • Более медленное, чем при ЭГ нарастание неврологической симптоматики • Источник кровотечения: мостиковые вены • Головная боль, тошнота, рвота • Развитие гемипареза/гемиплегии • Анизокория • Подъем АД, брадикардия (Cushing’sreflex) • Застойные диски зрительных нервов • Нарушение сознания по стволовому или корковому типу: 1. 2. 3. 4. Корсаковский синдром Судорожные припадки Снижение памяти Неврозоподобный синдром.

Субдуральная гематома

Эпидуральная гематома Субдуральная гематома

Субарахноидальное кровоизлияние Патогенез травматического САК и его клиническое течение отражает три стадии процесса: • Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь распространяется по системе ликвороносных каналов. Появление крови в субарахноидальном пространстве приводит к увеличению объёма ликвора с развитием внутричерепной гипертензии. • Свёртывание крови в ликворе с образованием сгустков. Свёртки крови могут приводить к частичной или полной блокаде ликворных путей. Это приводит к дальнейшему нарушению ликвороциркуляции и нарастанию внутричерепной гипертензии. • Лизис свёртков крови сопровождается развитием явлений асептического воспаления и появлением менингеального синдрома

Субарахноидальное кровоизлияние

Шкала Фишера использует классификацию, основанную на визуализации САК при компьютерной томографии Уровень Визуализация кровоизлияния 1 Не визуализируется 2 Толщина менее 1 мм 3 Толщина более 1 мм 4 Любая толщина с внутрижелудочковым кровоизлиянием или распространением на паренхиму головного мозга Классификация Всемирной федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита Уровень ШКГ Очаговый неврологический дефицит 1 15 Отсутствует 2 13 -14 Отсутствует 3 13 -14 Имеется 4 7 -12 Имеется или отсутствует 5 <7 Имеется или отсутствует

Внутримозговая гематома • Кровоизлияние в паренхиму мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью, сгустками или кровью с примесью детрита • Обычно являются результатом разрывов вещества мозга По размерам выделяют: - Малая (до 3. 0 см. в диаметре) - Средняя (до 4. 5 см в диаметре) - Большая (более 4. 5 см в диаметре) От глубины залегания: - субкортикальные - центральные - гематомы мозжечка • Неврологический дефицит зависит от локализации повреждения и размеров ВМГ • Часто сочетается с ДАП • Приводят к подъему ВЧД

Внутримозговая гематома • КТ головного мозга. Видна формирующаяся внутримозговая гематома на месте базального очага размозжения правой лобной доли (механизм повреждения по типу противоудара - падение на левую затылочную область с высоты роста).

Внутрижелудочковые гематомы - скопление крови в полостях боковых, 3 и 4 желудочков • Горметонический синдром • Автоматизированная жестикуляция • Гипертермия • АГ • Вегетативно-стволовые нарушения • Двухстороння стволовая симптоматика • Диссоциация менингеальных знаков по продольной оси тела • Выраженные нарушения витальных функций • Коматозное состояние

Перелом костей черепа • • • Переломы свода черепа бывают закрытыми и открытыми, линейными, оскольчатыми и вдавленными. Линейные — переломы в виде тонких линий, которые не вызывают смещения костных фрагментов и редко требуют принятия экстренных мер. Эти типы переломов наименее опасны. Как правило, сами они не вызывают потерю сознания. Могут вызывать повреждение оболочечных артерий и образование эпидуральных гематом. Оскольчатые — переломы в виде нескольких осколков. Могут повреждать твёрдую мозговую оболочку, вещество мозга и его сосуды, что может приводить к образованию субдуральных и внутримозговых гематом, а также ушибам и размозжению мозга. Может наблюдаться подвижность кости. Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще всего не совместимы с жизнью. Вдавленные — переломы с вдавлением кости внутрь черепной коробки. Вдавленные переломы, как и оскольчатые, могут повреждать твёрдую мозговую оболочку. Перелом считается тяжёлым, если происходит сдавление внутричерепных структур. Так как у детей кости тонкие и эластичные, сдавление обычно не приводит к переломам. Дырчатые — дырчатые переломы (пробоины) наблюдаются в основном при огнестрельных ранениях черепа, являются самыми тяжёлыми и зачастую смертельными, т. к. ранящий снаряд (пуля) обычно проходит глубоко в мозг или навылет со значительным его разрушением.

Линейный перелом

Оскольчатый перлом

Вдавленный перелом • импрессионный- воронкообразное вдавление отломка; • депрессионный - равномерное вдавление всего отломка.

Переломы основания черепа • Плохо визуализируются при х-ray • Клиническая картина зависит от массивности повреждежения • Клинический д/з может быть установлен на основании: – Отоликвореи – Риноликвореи – Симптома очков и симптома Беллта – Симптомов поражения черепных нервов

Синдром внутричерепной гипертензии: • Нормальное значение ВЧД: – Взрослые: < 10 mm. Hg – Новорожденные/дети: несколько ниже, зависит от возраста • Подъем ВЧД приводит к снижению церебральной перфузии • Риск дислокации мозга и развития его вклинения – при ВЧД > 40 mm. Hg • Вклинение может развиться и при более низких значениях ВЧД при наличии объемного поражения ЦПД = САД - ВЧД - ЦВД • ЦПД используется как достоверный индикатор состояния МК (Норма 50 m. L/100 g/min)

Доктрина Monro-Kellie • Череп ограниченное пространство; • О. объем внутричерепного содержимого определяется: vol. тк. мозга (80%) + vol. крови (10%) + vol. ЦСЖ (10%); • Повышение объема любой из этих трёх составляющих приводит к повышению ВЧД;

Признаки дислокации головного мозга повышение ВЧД (норма 10 мм рт. ст. ) снижение уровня сознания до комы одно- либо двусторонний мидриаз контралатеральный гемипарез падение респирации, вплоть до остановки дыхания • артериальная гипертензия, брадикардия вплоть до остановки сердечной деятельности • • •

Диагностика ЧМТ Жалобы пациента, анамнез травмы Осмотр больного по общепринятой методике с оценкой неврологического статуса Краниография, Компьютерная томография Люмбальная пункция Церебральная ангиография

Лечение ЧМТ

На догоспитальном этапе: - Диагностика: неврологический статус, ШКГ, вероятность спинальной травмы - ABC’s - Коррекция гемодинамических нарушений - Коррекция повышенного ВЧД - Противосудорожные препараты - Транспортная иммобилизация

Тактика при поступлении пациента с тяжёлой ЧМТ в стационар • Осмотр пациента на наличие травм + неврологический осмотр • Рентгенологическое исследование черепа в 2 -х проекциях, КТ • ОАК, ОАМ, Определение уровня глюкозы крови, анализ крови на содержание этанола, наркотических веществ (и/или мочи), ЭКГ • УЗИ ОБП, рентгенологические исследования других участков тела, осмотр смежными специалистами (при необходимости) • В зависимости от тяжести состояния пациента – госпитализация в соматическое отделение либо в отделение ИТ • При наличии внутричерепного кровоизлияния – решение вопроса об оперативном вмешательстве с последующей подготовкой больного к операции

ПРОТОКОЛ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ В ОРИТ • Подъем головного конца кровати на 30 о. • Инфузионная терапия • Мочегонные препараты: маннитол в дозе 0, 25– 1, 0 г/кг при остро развивающемся отеке или фуросемид в дозе 0, 5– 1, 0 мг/кг в случае «плановой» гипогидратации) • ИВЛ в режиме низкой нормокапнии (р. СО 2 на уровне нижней границы возрастной нормы). • Контроль температуры тела с помощью физических и фармакологических методов с поддержанием низкой нормотермии. • Предупреждение возбудимости и ригидности (судорожной активности): диазепам в дозе 0, 15– 0, 3 мг/кг болюсно (или мидазолам в темпе 0, 1 мг/кг/час), тиопентал натрий в болюсной дозе 3– 5 мг/кг и 1 мг/кг. Ччдля поддержания эффекта. • Обезболивание путем постоянной в/в инфузии фентанила в темпе 1 мкг/кгч. Лидокаин в дозе 1 мг/кг в/в перед различными процедурами (санация трахео–бронхиального дерева и т. п. ).

Основные параметры жизненноважных функций в процессе интенсивного лечения больных с ЧМТ • Систолическое артериальное давление более 90 mm. Hg. • Внутричерепное давление (ВЧД) не более 20 -25 mm. Hg. • Церебральное перфузионное давление (ЦПД) не менее 70 mm. Hg. • Кислородная сатурация более 95%. • Гипервентиляция, уровень Ра СО 2 - 30 -35 mm. Hg. • Нормоволемия. • Нормотермия. • Нормогликемия. • Раннее питание. • Ранняя реабилитация. • Ограничение не жизненно важных манипуляций и транспортировки больных в больнице в первые 8 суток после травмы.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОЙ ЧМТ • Улучшение реологических характеристик крови (реополиглюкин, сермеон, эуфилин); • Коррекция сосудистого спазма – блокаторы Ca-каналов (верапомил, нифедипин, нимотоп); • Ингибирование протеолитических реакций (контрикал, овомин); • Антиоксидантная терапия (эмоксипин, аскорбиновая кислота); • Антигипоксическая терапия (актовегин, рибоксин, гипербарическая оксигенация); • Метаболическая терапия (ноотропил, глиатилин, церебролизин); • Противосудорожные препараты; • Дегидротационная терапия; • Антибиотикотерапия; • Анальгетики

Показания для нейрохирургической интервенции • Данные нейровизуализации • Клинические признаки, которые дают основания для принятия решения о НХ вмешательстве, дальнейшем наблюдении или консервативном лечении: Показаниями к хирургическому лечению острых эпидуральных гематом являются: • Эпидуральные гематомы объемом более 40 мл, независимо от степени бодрствования пострадавшего. При эпидуральных гематомах, расположенных на основании средней черепной ямки хирургическое лечение может быть показано при объеме гематомы 20 мл. • Эпидуральные гематомы любого объема, вызывающие смещение срединных структур мозга на 5 и более мм или компрессию охватывающей цистерны. • Эпидуральные гематомы любого объема, сопровождающиеся клинической картиной дислокационного синдрома.

Показаниями к хирургическому лечению острых субдуральных гематом являются: • Субдуральные гематомы любого объема толщиной более 10 мм или вызывающие смещение срединных структур более чем на 5 мм, независимо от степени угнетения бодрствования пострадавшего. • Субдуральные гематомы любого объема толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм при наличии угнетения бодрствования до сопора или комы, либо при отмечающемся с момента травмы снижении уровня бодрствования на 2 балла и более по Шкале комы Глазго (ШКГ)

Показаниями к хирургическому лечению травматических острых внутримозговых гематом являются: • Внутримозговые гематомы объемом более 30 мл или в случае, если диаметр гематомы более 4 см, при локализации гематомы в теменных и височных долях. • При локализации внутримозговой гематомы в базальных отделах височной доли хирургическое вмешательство может потребоваться при гематоме меньшего объема (15 -20 мл). • Внутримозговые гематомы любого объема при наличии угнетения уровня бодрствования до сопора или комы или смещении срединных структур более 5 мм и/или деформации охватывающей цистерны.

Лечение ушиба мозга • При лечении пациентов с ушибом мозга тяжелой степени, сопровождающимся угнетением уровня бодрствования до комы, необходимо проводить мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Показаниями к хирургическому лечению служит стойкое повышение ВЧД свыше 20 мм рт. ст. , рефрактерное к методам консервативной терапии. • При удалении очагов ушиба и размозжения мозга во время операции следует использовать операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий для ревизии полости ушиба и проведения качественного гемостаза с целью предотвращения рецидива кровотечения.

• • • Трепанация декомпрессивная — широкая трепанация (не менее 5 -6 × 6 -7 см) в височной области с резекцией чешуи височной кости до основания черепа и вскрытием твёрдой мозговой оболочки. Производится при резком ухудшении состояния больного вследствие дислокации мозга. костно-пластическая — с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на место. резекционная — т. ч. с удалением части костей черепа; применяется при хирургической обработке черепно-мозговых ран, для декомпрессии, а также при операциях на задней черепной ямке.

Миниинвазивная хирургии ЧМТ Пункционная аспирация и локальный фибринолиз: • • Показаниями к использованию метода являются: гематомы внутримозговой локализации, субдуральные гематомы, расположенные над 1 -2 долями головного мозга, остаточные травматические кровоизлияния, травматические внутричерепные гематомы у пострадавших с сочетанной травмой, пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. У пациентов с травматическими внутричерепными гематомами методику применяют при отсутствии или начинающихся признаках прогрессирования дислокационного синдрома (угнентение сознания, анизокария, брадикардия) в случаях, если суммарный объем патологического очага (гематома, очаг ушиба и зона перифокального отека) не превышает 40 см 3.

Видеоэндоскопический метод • Применение видеоэндоскопического метода при некоторых видах ЧМТ обеспечивает уменьшение объема и травматичности хирургического доступа при сохранении его радикальности. Современные жесткие и гибкие нейроэндоскопы, с подвижным дистальным сегментом диаметром 0, 5 - 6 мм, высокой освещенностью и широким полем зрения значительно повысили эффективность эндоскопических операций. • Нейроэндоскопическая методика может быть использована при лечении пациентов с внутричерепными гематомами подострого и хронического темпа течения, а также при лечении травматических внутримозговых гематом, расположенных в функционально значимых областях головного мозга

Предикторы исходов ЧМТ • Длительность коматозного состояния • Длительность посттравматической амнезии • Возраст • Локализация повреждения мозга • Предсуществующие соматические и ЦНС заболевания • Состояние жизненно важных систем при ЧМТ

Осложнения и последствия после черепно-мозговой травмы • Многие больные, перенесшие тяжелую черепномозговую травму, остаются инвалидами вследствие психических нарушений, снижения памяти, нарушения движений, речи, посттравматической эпилепсии и других причин. • Осложнения черепно-мозговой травмы довольно разнообразны, их характер во многом зависит от вида ЧМТ, и они могут быть условно поделены на следующие группы:

Гнойно-воспалительные черепномозговые осложнения • • • нагноение мягких тканей черепа; менингит; энцефалит (менингоэнцефалит); вентрикулит; остеомиелит; абсцесс головного мозга (ранний и поздний); посттравматическая эмпиема {эпи- или субдуральная); синустромбозы и тромбозы внутричерепных вен; посттравматические гранулемы; поздний пролапс головного мозга.

Невоспалительные черепно-мозговые осложнения ранний пролапс головного мозга; ранний эписиндром и эпилептическое состояние; дислокационные синдромы; негнойные тромбозы венозных синусов; тромбоэмболия сосудов головного мозга, инфаркт мозга; • коллапс головного мозга; • ликворея. • • •

Внечерепные осложнения после черепномозговой травмы • шок; • ДВС-синдром; • пневмония; • желудочно-кишечные кровотечения; • острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение сердечного ритма. NB! Последствия ЧМТ, в отличие от осложнений, — эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов.

Последствия черепно-мозговой травмы • • • • • посттравматический арахноидит (слипчивый, кистозный, слипчиво-кистозный; диффузный, конвекситальный, базальный, субтенториальный, очаговый, «пятнистый» , опто-хиазмальный); гидроцефалия; пневмоцефалия; порзнцефалия; дефекты черепа; деформация черепа; ликворная фистула; поражения черепных нервов, а также центральные парезы и параличи; оболочково-мозговые рубцы; атрофия мозга (диффузная, локальная); кисты (субарахноидальные, внутримозговые); эпилепсия; каротидно-кавернозное соустье; ишемические поражения мозга; артериальные аневризмы сосудов головного мозга; паркинсонизм; психические и вегетативные дисфункции.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!