АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Марина Геннадьевна Аскерова УГМА

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Марина Геннадьевна Аскерова УГМА , 2013 г.

Диагностика и лечение нарушений менструального цикла у подростков

Гормональные условия возникновения менархе ¡ Нарастание продукции андрогенных предшественников тестостерона и эстрогенов (дегидроэпиандростерона и андростендиона яичников и надпочечников) ¡ Увеличение массы тела за счет жирового компонента до порогового уровня, обеспечивающего адекватную продукцию лептина и превращение андростендиона в эстрон ¡ Исчезновение различий в амплитуде и частоте ночных и дневных выбросов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ¡ Реактивация пульс-генератора гонадолиберина (Гн. РГ) ¡ Изменение соотношения гонадотропных гормонов в сторону увеличения импульсной секреции ЛГ, которая начинает превосходить скорость выделения ФСГ, вначале в ночные, а за 0, 5 года до менархе - и в дневные часы. ¡ Увеличение уровня эстрадиола и

Особенности гормональных соотношений в 1 фазе пубертатного периода у девочек § Базальная секреция ФСГ достигает значений половозрелых женщин § Базальная и циклическая секреция ЛГ не уравновешена, нередко имеет существенные перепады (паразитарные пики) § Уровень эстрогенов достаточен для обеспечения устойчивой обратной связи с центрами регуляции репродуктивной системы § Ановуляция или неполноценность желтого тела при регулярном менструальном цикле

Структура гинекологической патологии подростков, выявленная на профосмотрах у детей до 14 лет (г. Екатеринбург, среднегодовой показатель)

Структура гинекологической патологии подростков до 17 лет, выявленная на профосмотрах (г. Екатеринбург, среднегодовой показатель)

Нарушение полового развития (НПР) НПР называют изменение сроков появления менструации, времени и последовательности развития вторичных половых признаков

Классификация НПР (по Г. М. Савельевой) ¡ Преждевременное половое созревание (ППС) ¡ Задержка полового развития (ЗПР) ¡ Отсутствие полового развития (ОПР) ¡ Нарушение полового развития в пубертатном возрасте

ЗПР – симптомокомплекс, который клинически характеризуется: ¡ в возрасте от 12 до 15 лет - отсутствием вторичных половых признаков; ¡ в возрасте 15 лет и старше - отсутствием менструаций (аменореей первичной) при отсутствии или недоразвитии вторичных половых признаков.

Частота ЗПР ¡ В популяции составляет 0, 5 -0, 8% ¡ В структуре гинекологической заболеваемости у подростков от 14 до 33% М. Н. Скорнякова, 2005

Патогенез овариальной недостаточности у девочек ¡ гипогонадизм первичный – врождённая или приобретенная овариальная недостаточность ¡ гипогонадизм вторичный, при первичной гипофизарной или гипоталамической недостаточности

ЗПР центрального генеза клиника ¡ Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище, уменьшение размеров таза ¡ Костный возраст соответствует календарному или незначительно от него отстает ¡ Менструации отсутствуют ¡ Вторичные половые признаки недоразвиты ¡ Гипоплазия наружных и внутренних половых органов ¡ Уровень гонадотропинов/ ФСГ, ЛГ / и эстрогенов снижен

ЗПР яичникового генеза клиника ¡ Телосложение евнухоидное или интерсексуальное ¡ Костный возраст отстает от календарного ¡ Менструации отсутствуют ¡ Вторичные половые признаки значительно недоразвиты, особенно молочные железы ¡ Гипоплазия наружных и внутренних половых органов ¡ Уровень гонадотропинов в крови превышает возрастную норму в 2 -2, 5 раза, содержание эстрогенов резко снижено

ЗПР центрального генеза диагностика ¡ Анамнез ¡ Объективное исследование ¡ Rö черепа с проекцией турецкого седла и кистей рук (для определения костного возраста) ¡ ЭЭГ, Эхо. ЭГ, РЭГ ¡ МРТ головного мозга – по показаниям ¡ УЗИ органов малого таза ¡ РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, Прл, эстрадиол, ТТГ)

ЗПР яичникового генеза диагностика ¡ Анамнез ¡ Объективное исследование ¡ УЗИ органов малого таза ¡ РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, Прл, эстрадиол, ТТГ) ¡ Определение кариотипа

Менструальная функция – это зеркало здоровья ПОДРОСТКА

Консультация специалистов ¡ Терапевт ¡ Невропатолог ¡ Эндокринолог ¡ Окулист (глазное дно, цветные поля зрения) ¡ Генетик

Результаты исследования девочек, страдающих опсоолигоменореей с менархе В исследование включены 200 девочек в возрасте от 13 до 18 лет (средний возраст 15 +0, 5 лет), страдающие первичной опсоолигоменореей ¡ I группа – n=101 c длительностью межменструального периода от 36 до 60 дней ¡ II группа – n=99 с длительностью межменструального периода от 61 до 179 дней ¡ III группа контроля – n=20 девочки с нормальным менструальным циклом

Особенности неврологического статуса девочек-подростков, страдающих опосолигоменореей (%) * Р I-II<0, 05 ; ** Р I-III <0, 05; *** Р II-III <0, 05

Таким образом, возникновение опсоолигоменореи в пубертатном периоде обусловлено нарушением функции центрального звена регуляции полового цикла, возникшим вследствие перенесенной перинатальной патологии центральной нервной системы, что предполагает обязательную реабилитацию не только неврологического статуса, но и репродуктивной функции у этих больных с детства

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ Строение наружных гениталий: промежуточный тип, вирилизация, гирсутизм Кариотип 46 ХХ / 46 ХY 46 XY 45 Х / 46 ХY Врождённая Истинный Синдром Смешанная дисфункция гермафродитизм тестикулярной дисгенезия коры феминизации, гонад надпочечников дефицита андрогенов, андрогенной нечувствительности

Лечение ¡ Психотерапия ¡ Изменение характера питания ¡ Режим труда и отдыха ¡ Занятия спортом ¡ Массаж ¡ Бальнеотерапия ¡ Медикаментозная терапия

Коррекция избыточной массы тела у подростков • Низкокалорийная диета из расчета 20 -25 к. Кал/кг массы тела (1500 -2200 ккал/сутки) • Индивидуально подобранная физическая нагрузка • Нормализация режима труда и отдыха

ЗПР центрального генеза лечение ¡ Психотерапия ¡ Регуляция обменных процессов ¡ Ликвидация очагов инфекции ¡ Витаминотерапия ¡ Физиотерапия (стимуляция активности гипоталамо- гипофизарной системы и повышение чувствительности рецепторного аппарата гениталий) ¡ Гормонотерапия

Лечение ¡ Коррекция функциональной гиперпролактинемии ¡ Препараты магния (Магний В 6) ¡ Калийсберегающие диуретики ¡ Витамины ¡ Гормональные препараты

Подходы к лечению гиперпролактинемии ¡ Допаминергические препараты – синтетические (бромкриптин) и растительного происхождения(Agnus castus/Мастодинон , Агнукастон (Циклодинон ))

Современные подходы к негормональной коррекции заболеваний женской репродуктивной системы

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЦИКЛОДИНОНА

Состав фитопрепарата Мастодинон : Фиалка альпийская Стеблелист (Цикламен) василистниковидный Используется при лечении Применяется при головных болей, нервных и менструальных психических расстройствах Витекс священный Эффективен при болях в молочной железе Лилия тигровая Грудошник горький Эффективен при Применяется при Ирис разноцветный нервных болезненных менструациях и расстройствах, Используется для лечения мигрени повышенной возбудимости психовегетативных кризовых состояниях

Магне-В 6 – благодаря оптимальному сочетанию магния и витамина В 6 является наиболее эффективной лекарственной формой для лечения и профилактики расстройств, связанных с дефицитом магния

Витаминотерапия • Поливитамины с микроэлементами, курс 6 месяцев • Циклическая витаминотерапия • (Фолиевая, глютаминовая к-та, • витамины А, Е и С) - 3 цикла • 2 -3 курса в течение года

Лечение ЗПР центрального генеза 1. Длительная, перманентная , комплексная терапия, направленная на улучшение общего состояния, регуляцию обменных процессов, снижение выраженности метаболических нарушений, вит Е по 100 мг в день, длительно 2. Физиотерапия, стимулирующая гонадотропную функцию ГГС: эндоназальный электрофорез с вит В 1, щейно-лицевая гальванизация с сернокислым цинком, гальванизация воротниковой зоны.

ЗПР центрального генеза гормонотерапия ¡ Гонадолиберин в/в или п/к в пульсирующем ритме 6 недель ¡ Технически и экономически метод не всегда доступен для практического применения

ЗПР центрального генеза гормонотерапия ¡ При дефиците СТГ, задержке роста, гонадотропной недостаточности – препараты гормона роста и гонадотропины (рекомбинантный ФСГ – гонал-Ф, пурегон)

Показания для заместительной гормональной терапии у девочек Недостаточность или полное отсутствие гонадной функции в возрасте физиологического пубертата и невозможность восстановления нормальной самостоятельной функции яичников

ЗПР центрального генеза гормонотерапия ¡ Начало лечения в 13 -14 лет при достижении костного возраста 11 -11, 5 лет, при отсутствии дефицита роста ¡ Основной приемлемый метод лечения - ЗГТ

ЗПР яичникового генеза гормонотерапия ¡ ЗГТ эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме l Фемостон 2/10, 1/10 l Эстрожель+Утрожестан/Дюфастон l Циклопрогинова

Возраст назначения ЗГТ ¡ если овариальная недостаточность имеется с детства, ЗГТ начинается с возраста физиологического пубертата, обеспечивает половое созревание и продолжается в репродуктивном возрасте

Продолжительность ЗГТ Лечение продолжают без перерывов до среднестатистического возраста физиологической менопаузы (т. е. до 50 лет)

ЗГТ оказывает широкий спектр терапевтических воздействий ¡ обеспечивает социальную адаптацию ¡ предотвращает развитие остеопороза ¡ предотвращает появление нейровегетативных и психо- эмоциональных нарушений ¡ снижает риск развития атеросклероза ¡ снижает риск нарушений углеводного и жирового обменов ¡ обеспечивает профилактику ранних атрофических изменений кожи и слизистых (в том числе мочевыделительной и половой систем)

Препаратами выбора для продолжительной ЗГТ являются натуральные стероидные гормоны с трансдермальным (например, «ЭСТРОЖЕЛЬ» ) и пероральным ( «ДЮФАСТОН» , Утрожестан) способом введения

Эстрожель ¡ Является гидро-алкогольным гелем, содержащим натуральный 17 b-эстрадиол для трансдермального введения ¡ При нанесении на кожу эстрадиол хорошо фиксируется на поверхности эпидермиса, диффундирует в эпидермис, проникает в дерму и сосудистую сеть

1 доза «ЭСТРОЖЕЛЯ» содержит 1, 5 мг 17β- эстрадиола. ¡ При регулярном применении уровень эстрадиола в плазме равен 66 пгмл и соответствует уровню эстрадиола на 5 – 8 день физиологического менструального цикла

ЗГТ у девочек предполагает воссоздание физиологического гормонального гомеостаза и проводится в непрерывном или циклическом режиме по стандартной 28 - 30 -дневной схеме

Схемы назначения ЗГТ ¡ Схема № 1 – непрерывная - в течение первого года лечения 1 -й день ЭСТРОЖЕЛЬ (0, 5 дозы – 0, 75 мг эстрадиола) или Прогинова (1 мг в сутки)

Схемы назначения ЗГТ ¡ Схема № 2 – непрерывная – в течение первого года лечения 1 -й день ЭСТРОЖЕЛЬ (1 доза – 1, 5 мг эстрадиола) ¡ Контроль ФСГ, ЛГ ¡ УЗИ органов малого таза – с учетом возможности развития ГПЭ ¡ При М-эхо 5 мм и более – переход на циклическую терапию – схема № 3

Схемы назначения ЗГТ ¡ Схема с индуцированным менструальным циклом - № 3 1 -й день 16 -й день 25 -й день ЭСТРОЖЕЛЬ (1 доза – 1, 5 мг ) 2 -3 дня эстрожель ДЮФАСТОН Новый цикл 10 мг 2 раза -с 1 дня до 28 дня индуцированного менструального цикла 1 доза эстрожеля -с 16 дня до 25 дня ИМЦ присоединяется Дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки -с 26 дня перерыв в приеме на 2 -3 дня, во время которого начинается менструальноподобная р-ция -с 1 дня следующего цикла ( обычно после 28 -30 дня) возобновляется прием препаратов по той же схеме И. Н. , Спб Гоготадзе

Фемостон 1/10 ® 17 -эстрадиол 1 мг + дидрогестерон (Дюфастон) 10 мг Циклический режим § Низкодозированный комбинированный 2 -х фазный препарат § Аналоги натуральных половых гормонов § 1 мг 17 -эстрадиола в непрерывном режиме (28 дней) § Дюфастон в течение 14 дней – надежная защита эндометрия § Высокая переносимость и безопасность низкой дозы гормонов § Препарат выбора при метаболическом синдроме в пубертатном возрасте

ЗПР яичникового генеза лечение ¡ Психотерапия ¡ Ликвидация очагов инфекции ¡ Витаминотерапия ¡ Физиотерапия (повышение чувствительности рецепторного аппарата гениталий) ¡ Гормонотерапия

ЗПР яичникового генеза гормонотерапия ¡ Стимуляция яичников не проводится ввиду отсутствия эффекта ¡ Рекомендуется ЗГТ в циклическом режиме

ЗПР яичникового генеза гормонотерапия ¡ ЗГТ эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме l Фемостон 2/10 l Эстрожель/Дюфастон, Утрожестан l Циклопрогинова

Фемостон 2/10 2 мг 17 -эстрадиола + 10 мг дидрогестерона Циклический режим ¡ Комбинированный 2 -х фазный препарат ¡ Аналоги натуральных половых гормонов ¡ Эффективное купирование и отсутствие возврата симтомов ¡ Высокая степень в регуляции менструального цикла ¡ Оптимальный кардиопротективный профиль ¡ Лечение и профилактика остеопороза ¡ Препарат выбора при метаболическом синдроме и соматической отягощенности Burch D. J. et al. , 1995

¡ ЗГТ является лучшей профилактикой нарушений, обусловленных гипоэстрогенным состоянием ¡ В некоторых случаях, при использовании в дальнейшем современных репродуктивных технологий, даёт возможность иметь материнство

Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) – кровотечение, связанное с нарушением гормональной функции яичников при отсутствии органической патологии половых органов

Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний подростков варьирует от 2, 5% до 38, 2%

Основные принципы остановки кровотечения у больных с МКПП Гормональный Хирургический гемостаз Симптоматический Наблюдение гемостаз

Симптоматический гемостаз ¡ Утеротонические средства (окситоцин, растительные утеротоники) ¡ Повышение контрактильной способности миометрия (хлорид кальция, АТФ, кокарбоксилаза) ¡ Стимуляция коагуляционного потенциала крови (дицинон, трансаминовая кислота, ПАМБА) ¡ Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамины Е, группы В, рутин).

Физиотерапия при МКПП • Эндоназальный электрофорез кальция • Шейно-лицевой электрофорез новокаина Ежедневно 1 -2 процедуры с перерывом не менее часа

Показания к проведению гормонального гемостаза Исключение УЗ-признаков патологии эндометрия Отсутствие эффекта от симптоматического гемостаза Возможность продолжения консервативной тактики ведения Гипоэстрогенный тип кровотечения Снижение скорости тромбообразования Тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения (Нв < 70 г/л, Ht < 20%) Рецидив маточного кровотечения в первые 3 месяца после выскабливания полости матки

Особенности организма подростков ¡ Умеренная эстрогенная насыщенность ¡ Высокая чувствительность рецепторного аппарата органов- мишеней ¡ Относительный дефицит прогестерона

Схема гормонального гемостаза с применением КОК ( Новинет, Регулон) ¡ Применение только монофазных КОК (достаточно использования препаратов, содержащих 20 -30 мкг этинил-эстрадиола ЭЭ)

Схема гормонального гемостаза с применением КОК (Новинет, Регулон) ¡ Приём 1 таблетки КОК каждые 4 -6 часов до остановки кровотечения (суммарно 4 -6 таблеток в первые сутки) ¡ Уменьшение дозы препарата каждый последующий день на 1 таблетку в сутки ¡ При снижении дозы до 1 таблетки в сутки приём препарата в течение 21 дня от начала гемостаза

Низкий рост и избыточная масса тела не должны служить причиной отказа от назначения современных КОК в лечебных целях

Показания к хирургическому гемостазу ¡ Профузное кровотечение с выраженной анемией Hb менее 70 г/л, Ht ниже 20% ¡ Неэффективность симптоматического или гормонального гемостаза

Оценка эндометрия по УЗИ ¡ Неоднородность структуры эндометрия ¡ Эхопозитивные и эхонегативные включения в виде мелких кист ¡ Эхопозитивные образования различной величины ¡ М-эхо 10± 0, 4 мм – гиперплазия эндометрия ¡ Усиление кровотока в эндометрии при цветном допплеровском картировании

Синдром поликистозных яичников увеличение количества фолликулов, подвергающихся на ранней стадии их развития лютеинизации гранулезных и тека- клеток под влиянием паразитарных пиков ЛГ

Причины пролонгирования 1 фазы пубертата у больных с СПКЯ ¡ Неготовность к адекватному репрограммированию пульс-генератора Гн. РГ на фоне нарушенного синтеза и взаимодействия нейромедиаторов, пептидных гормонов мозга и половых стероидов ¡ Молекулярно-генетические дефекты активации ферментов стероидогенеза яичников ¡ Дефект тирозинкиназы, участвующей в фосфорилировании серинового основания цитохрома Р 450 СУР 17 и инсулинового рецептора ¡ Низкая чувствительность рецепторов гранулезных клеток фолликулов к ФСГ ¡ Высокая чувствительность рецепторов тека- клеток к ЛГ ¡ Гиперинсулинемия, поддерживаемая пролонгированной инсулинорезистентностью, гиперандрогенией и избыточной массой тела

Порочный круг пролонгированной подростковой гиперандрогении ЛГ ФСГ Паразитарн Повышенное Стимуляция ые пики ЛГ образование синтеза ингибина и андрогенов инактивация тека-клетками Ановуляция, СПКЯ, инсулинорезистентность активина Преждевременная Лептин лютеинизация клеток гранулезы и атрезия фолликулов Ациклическая Г конверсия ТЭС андрогенов в Инсулин эстрогены

Клиническая картина СПКЯ v Нарушение менструального цикла с менархе (78%) v Хроническая ановуляция (90%) v Гирсутизм с менархе (58%) v Ожирение с менархе (5 3%)

Биохимические критерии диагностики СПКЯ ЛГ > 10, ЛГ/ФСГ >2, 5 65% Тестостерон >2, 5 нмоль/л 91% Пролактин 31% ДГЭА-С 49% ПССГ ИСА 98%

Норма Доминантный фолликул Эхографические критерии ПКЯ Ш Объем яичников более 10 см 3, за ПКЯ счет гиперэхогенной стромы ШНаличие более 10 -12 фолликулов диаметром менее 10 мм ШУсиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при допплерометрии)

Дополнительные методы исследования ¡ Клинические анализы крови и мочи ¡ Биохимический анализ крови (глюкоза, печеночные пробы, липидный спектр) ¡ Гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия (по показаниям) ¡ Определение уровня гормонов крови (ФСГ, ЛГ, Прл, ТТГ, эстрадиола, прогестерона; тестостерона, ДГЭАс, 17 - ОН прогестерона)

Роттердамский консенсус 2003 г. Наличие 2 -х из трех критериев Критерии диагностики При исключении других причин формирования üолиго/ановуляция ПКЯ üгиперандрогения üэхографические признаки ПКЯ

Гинекологическое обследование ¡ Осмотр в зеркалах ¡ Бимануальное исследование ¡ УЗИ органов малого таза для: l исключения органических заболеваний яичников и матки (опухоли, эндометриоз, синдром поликистозных яичников) l оценки эндометрия по М-эхо

Мультифолликулярные яичники – физиологическое состояние репродуктивной системы в периоде полового развития эхографическая характеристика длина не более 40 мм объем яичников около 8 см 3 менее 4 см 3 объем стромы 8 -12 на один яичник количество жидкостных образований диффузная группировка по периферии расположение и диаметр жидкостных 1 -2 крупных (6 -8 мм) образований с более мелким окружением (2 -5 мм) структура стенок жидкостных изоэхогенная образований

Дифференциально-диагностические критерии ВДНК и СПКЯ при нормальной массе тела Показатель ВДКН СПКЯ Морфотип Интерсексуальный Женский Гирсутизм II-III степень Скудный Менструальная Неустойчивый, реже Олигоаменорея функция «нестойкая» олигоаменорея Генеративная Невынашивание 90% Бесплодие I – 90% функция Бесплодие 10% Невынашивание - 10% ТФД НЛФ, периодически Ановуляция, ановуляция периодически СЛНФ ДГЭА-С Повышен 100% Повышен у 30% УЗИ Норм. или МФЯ ПКЯ I тип у 70%

ЛЕЧЕНИЕ предусматривает ¡ Нормализацию массы тела и метаболических нарушений, восстановление овуляторных циклов, восстановление репродуктивной функции, лечение гиперпластических процессов эндометрия, лечение андрогензависимых дерматопатий.

ЛЕЧЕНИЕ ¡ Лечение ожирения требует формирования и поддержания внутренней мотивации пациента к снижению веса ¡ Лечение ожирения требует постоянного контакта с пациентом с постановкой и согласованием промежуточных целей и проверкой их достижения

Коррекция избыточной массы тел у подростков с формирующимся СПКЯ Низкокалорийная диета из расчета 20 -25 ккал/кг массы тела (1500 -2200 ккал/сутки) • Индивидуально подобранная физическая нагрузка • Нормализация режима труда и отдыха

Возможные пути лечебного воздействия при СПКЯ у подростков Консервативное лечение ¡ Хирургическое лечение ¡ Улучшение рецепторного поля пульс -генератора Гн. РГ и гранулезы яичников: ¡ У девочек пубертатного - кломифена цитрат периода жизни не ¡ Уменьшение количества тека- рекомендуется! клеток, продуцирующих андрогенные гормоны в яичниках: ¡ У больных старше 18 (20) лет: - КОК с антиандрогенным эффектом; ¡ Повышение чувствительности ¡ лапароскопическая клеток к инсулину: резекция яичников; - бигуаниды; ¡ лапароскопическая - сенситайзеры электрокаутеризация ¡ Прерывание патологического яичников; импульсного воздействия ЛГ на яичники: ¡ лапароскопическая - КОК с сильным прогестагенным лазерная очаговая эффектом вапоризация стромальных - агонисты ЛГ-РГ элементов яичников

Низкодозированные, монофазные КОК – патогенетическое лечение СПКЯ Эстрогенный Прогестагенный компонент Выброс Гн-РГ Синтез ТЭСГ гипоталамусом Синтез ЛГ Свободного гипофизом тестостерона Синтез андрогенов яичниками

Низкодозированные КОК (30 мкг ЭЭ+ 150 мкг ДЗГ) ¡ 21 -дневный цикл приема с 7 - дневным перерывом ¡ 63 -дневный цикл приема с 7 - дневным перерывом

СПКЯ и пролонгированный режим КОК ¡ Более полноценное торможение секреции ФСГ и отсутствие фолликулярного роста ¡ Стойкое снижение секреции ЛГ ¡ Снижение уровня свободных андрогенов ¡ Стабильный метаболизм компонентов КОК способствует более благоприятному течению иммунных и обменных процессов в организме ¡ Снижение числа возможных побочных эффектов КОК, которые встречаются в основном во время 7 - дневного перерыва

Здоровый оптимизм, основанный на знаниях о закономерностях функционирования яичников и подкрепленный проведенными пилотными исследованиями позволяет надеяться, что применение низкодозированных КОК, содержащих дезогестрел, в пролонгированном режиме, явится патогенетически оправданным методом лечебного воздействия при СПКЯ

Гирсутизм проявление хронической андрогенной стимуляции роста стержневых волос Гипертрихоз идиопатический избыточный рост пушковых волос вследствие локальных метаболических нарушений в волосяном фолликуле

Принципы антиандрогенного действия ЕЕ 30+ДЗГ и ЕЕ 35+ЦПА ЭЭ + ДЗГ ЭЭ + ЦПА 30 мкг ЕЕ гепатоциты 35 мкг ЕЕ ТЭСГ Рецепторы андрогенов волосяных фолликулов

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в пролонгированном режиме Синтеза ГТГ Эстрогенный Прогестагены компонент II поколения овариального клиренса ПССГ стероидогенеза Система гемостаза уровня ПССГ ? тестостерона прогестагены св. тестостерона III поколения • Наиболее популярная терапия • Эффективность больше зависит от длительности приема КОК • При выраженном гирсутизме на I этапе (6 мес) комбинировать с блокаторами А-рецепторов

Препарат Механизм Режим приема Побочные действия эффекты Андрокур Периферический 100 - 50 - 10 мг/c (ципротерон- блокатор c 5 по 14 д. ц. ацетат) А- рецепторов Аменорея Комбинировать с ЭЭ или КОК с 5 по 25 д. ц. Диане - 35 блокатор с 5 по 25 д. ц. Метаболичес ( 2 мг ЦА + А- рецепторов + эффекта при + кие 35 мкг ЭЭ) за счет Эстр. Андрокур 10 -30 мг уровень ПССГ с 5 по 14 д. ц. ИР ГИ ГА

ВЫВОДЫ по антиандрогенной терапии ь Любая антиандрогенная терапия эффективна при длительном применении ь При выраженном гирсутизме на первом этапе эффективно комбинированное использование антиандрогенных препаратов различного механизма действия ь При выраженном гирсутизме рекомендуются различные методы эпиляции, эффективность, которых повышается на фоне антиандрогенной терапии исключить инсулинорезистентность !

Современная диагностика и лечение опухолей и опухолевидных образований яичников у детей и подростков М. Г. АСКЕРОВА, 2011 г.

Определения ¡ Опухоли яичника - это объемные образования, растущие из ткани яичника ¡ Опухолевидные образования или ложные опухоли, кисты яичника – это образования, которые не являются истинными опухолями и образуются в результате накопления (ретенции) жидкости в полости

¡ В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников колеблется от 1 до 4, 6% ¡ Половина из них – это опухолевидные образования придатков матки ¡ Злокачественные новообразования яичников у детей встречаются редко

Клиника ¡ Наиболее частая жалоба на боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности ¡ У части больных могут быть нарушения менструального цикла l Нерегулярные и/или болезненные менструации l Маточные кровотечения l Аменорея

Клиника ¡ При резких движениях, перемене положения тела, физическом напряжении происходит перекрут ножки опухоли яичника. Развивается синдром острого живота l Острая боль в животе, чаще всего с иррадиацией в промежность l Тошнота, рвота l Иногда задержка стула, мочеиспускания

Диагностика ¡ Анамнез ¡ Осмотр (пальпация живота) ¡ Гинекологическое исследование ¡ УЗИ органов малого таза ¡ Цветное допплеровское картирование ¡ МРТ органов малого таза

Лечение ¡ Опухолевидные образования яичников у внутриутробного плода или у новорожденных лечению не подлежат, а спонтанно исчезают l Если имеются симптомы - проводят пункцию кисты с аспирацией содержимого под контролем УЗИ или при лапароскопии

Лечение ¡ Опухоли яичников подлежат хирургическому лечению по принципу органосохраняющих операций с целью профилактики нарушений репродуктивной функции в будущем

Операции производятся от менее инвазивных к более инвазивным На сегоднешний день преобладает диагностическая лапароскопия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса и решить вопрос о лечебной тактике.

Перекрут ножки опухолевидного образования придатков матки

Своевременная диагностика и лечение с применением лапароскопии позволяют провести органосохраняющие операции, избежать напрасных лапаротомий и оптимально сохранить репродуктивную функцию у маленьких пациенток

Лечение ¡ Медикаментозной терапии подлежат только длительно существующие или рецидивирующие функциональные кисты яичников. Однократно выявленная киста при УЗИ d до 8 см подлежит лишь динамическому наблюдению с использованием УЗИ

Лечение ¡ Наиболее эффективной группой препаратов при функциональных кистах являются гестагены (Дюфастон), назначаемые во вторую фазу цикла – на три цикла или КОК ¡ Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ, проводимого на 5 -7 день цикла в течение трех месяцев, является показанием к оперативному лечению – энуклеации кисты

Прогноз ¡ При опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников в случае своевременного оперативного лечения прогноз благоприятный ¡ При злокачественных новообразованиях прогноз определяется возможностью радикального удаления опухоли – 5 - летняя выживаемость при использовании комбинированной терапии до 89% (И. В. Нечушкина и соавт. , 2002)

Наблюдение ¡ После операции – контрольное УЗИ и бимануальное гинекологическое исследование через 3 и 6 месяцев ¡ Затем дважды в течение года (каждые 6 месяцев) УЗИ ОМТ ¡ В дальнейшем контрольное обследование выполняют при наличии показаний: l Нарушение менструального цикла l Тазовые боли

Комплексная терапия: реабилитация • Режим дня и нагрузки • Ограничение физической нагрузки в течение 2 -х месяцев • Витаминотерапия • Фитотерапия ( Циклодинон, Мастодинон ) • Гормональная терапия(Дюфастон, Утрожестан, КОК) • Физиолечение

МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 15 -20 МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА + (ДЕЗОГЕСТРЕЛ, ГЕСТОДЕН, ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ, НОРЭЛГЕСТРОМИН, ЭТОНОГЕСТРЕЛ, ДРОСПИРЕНОН)

Выбор КОК для подростка Препараты первого выбора – микродозированные НОВИНЕТ/мерсилон ЛИНДИНЕТ 20/логест 20

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КОК

НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 30 МКГ Этинилэстрадиола + Левоноргестрел Дезогестрел Гестоден Дроспиренон Диеногест

ДЕЗОГЕСТРЕЛ И ГЕСТОДЕН – «СИЛЬНЫЕ» ГЕСТАГЕНЫ, НО ИХ ОТЛИЧИЯ ОЧЕВИДНЫ Дезогестрел в комбинации с эстрогенами обладает Гестоден обладает антиминералкортикоидным антиандрогенным действием действием Может применяться при Меньше побочных эффектов, гиперандрогениях, обладает связанных с задержкой жидкости в метаболической организме: нагрубанием МЖ, нейтральностью. отёчность, головные боли.

ДОСТОИНСТВА КОМБИНАЦИИ: ЭЭ + ГЕСТОДЕН 30 мкг ЭЭ + 75 мкг 20 мкг ЭЭ + 75 мкг гестодена - самый микродозированный КОК; - хорошая переносимость и контроль цикла за счёт разностороннего и сбалансированного действия гестодена и этинилэстрадиола и -отличный контроль мягкого минералкортикоидного действия менструального цикла гестодена; - хорошая переносимость - максимальное антигонадотропное и выраженное антипролиферативное действие - Преимущество в на эндометрий; применении у женщин с масталгией, ПМС и - преимущество в применении у женщин с тяжелыми проявлениями дисменореи и склонностью к задержке дисгормональными доброкачественными жидкости (отеки, головные заболеваниями молочных желез. боли, гипертензия)

Защита репродуктивного потенциала России 1. Профилактические осмотры 2. Плановое хирургическое лечение 3. Реабилитация

Определение термина «здоровье» Здоровье – гармония противоположных сил Акмион Крононский, 500 г. до н. э. Здоровье – сохранение формы, а болезнь – ее уничтожение Аристотель, 3 век до н. э. Здоровье – жизнь в молчании органов Рене Лериш (французский хирург), 1879 - 1955

Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недомоганий ВОЗ, 1948 г.

Факторы образа жизни, влияющие на здоровье Здоровое питание Стрессо- Отказ от устойчи- ЗДОРОВЬЕ вредных вость привычек Физическая активность Знания

Укрепление здоровья – процесс предоставления отдельным людям и сообществам возможностей повысить их контроль над факторами, определяющими здоровье, и улучшить, тем самым, здоровье

Формирование здорового образа жизни (первичная профилактика) ¡ Создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на повышение уровня знаний населения ¡ Санитарно-гигиеническое воспитание ¡ Снижение распространенности курения, злоупотребления алкоголем, профилактика потребления наркотиков ¡ Привлечение населения к занятиям физической культурой, спортом, повышение доступности этих видов оздоровления ¡ Здоровое питание

Создание системы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков Укрепление первичного звена с обязательным выделением в женской консультации и детской поликлинике приемов детско-подростковых гинекологов (из существующих нормативов, с обязательным оснащением) Дальнейшее развитие специализированной помощи на территории Свердловской области

Заключение ¡ Репродуктивная система женщины подвержена патологическим воздействиям в перинатальный период и в период детства ¡ Понимание проблем репродуктивного здоровья – междисциплинарная задача ¡ Основные меры профилактики нарушений репродуктивного здоровья: адекватное лечение соматической патологии, предупреждение абортов и ИППП

Заключение ¡ Выбрать время – значит сберечь его. ¡ Что сделано несвоевременно, сделано напрасно. Фрэнсис Бэкон

Дети учатся на примерах, которые их окружают ¡ Если дети растут в обстановке критиканства, Они учатся искать недостатки. ¡ Если дети растут в обстановке враждебности, Они привыкают драться. ¡ Если дети часто подвергаются насмешкам, Они становятся чрезмерно стеснительными. ¡ Если детей постоянно стыдить, У них появляется комплекс вины. ¡ Если к детям относится с терпимостью, Они тоже будут терпимыми. ¡ Если дети чувствуют поддержку, В них развивается уверенность. ¡ Если дети видят благодарность, Они сами учатся быть благодарными. ¡ Если детей окружает справедливость, Они тоже учатся быть справедливыми. ¡ Если дети чувствуют себя в безопасности, Они учатся доверять. ¡ Если дети получают одобрение, Они привыкают нравиться сами себе. ¡ Если дети чувствуют дружеское отношение, Они учатся находить в мире любовь. Дороти Ло Ноулти

Благодарим за внимание!

Благодарю за внимание!