АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Марина Геннадьевна Аскерова к

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Марина Геннадьевна Аскерова к. м. н. , доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМА , 2013 г.

Девочки- золотой фонд каждой нации. От их здоровья сегодня зависит здоровье будущих поколений завтра. ( Ю. А. Гуркин)

Приказ № 808 н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания акушерскогинекологической помощи» Зарегистрирован в Минюсте 31 декабря 2009, № 15922 VII. Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией

Регламентирующие документы Ст. № 1 Конвенции о правах ребенка (1989 г. ): «ребенком является каждое человеческое существо до достижения 18 летнего возраста, если по закону, применимому к данному ребенку, он не достигнет совершеннолетия ранее» На гинекологическую помощь ребенок имеет право с 0 до 17 лет, 11 месяцев, 29 дней.

Приказ № 808 н от 2 октября 2009 г. 51. Первичная медико – санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включает профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья, раннее выявление заболеваний половых органов, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий.

Приказ № 808 н от 2 октября 2009 г. ¡ 52. Первичная медико – санитарная помощь девочкам с гинекологической патологией на амбулаторном этапе оказывается врачом-акушеромгинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, в детской поликлинике, женской консультации, центре репродуктивного здоровья подростков, молодежной клинике, центре планирования семьи и репродукции, в поликлиническом отделении медсанчасти, городской больницы, клиники, входящей в состав высших медицинских образовательных учреждений, медицинских научных организаций

Приказ № 808 н от 2 октября 2009 г. ¡ 53. В случае отсутствия врача-акушерагинеколога в учреждении здравоохранения амбулаторно-поликлиническая первичная медико – санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно оказывается врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.

Профилактические осмотры девочек ¡ «Основной задачей первичной медикосанитарной помощи является проведение диспансерных (профилактических) осмотров девочек при рождении, а также в возрасте 9 -12 месяцев, 3, 7, 10, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики нарушений становления репродуктивной функции. »

Организация профосмотров ¡ ¡ Медицинский кабинет дошкольного учреждения Медицинский кабинет школы Медицинский кабинет детской поликлиники Смешанный вариант: медицинский кабинет детского образовательного учреждения, педиатрический прием детской поликлиники, специализированный прием по детской гинекологии

¡ По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы диспансерного наблюдения ¡ 1 диспансерная группа – девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы ¡ 2 диспансерная группа – девочки с нарушением полового развития ¡ 3 диспансерная группа – девочки с гинекологическими заболеваниями ¡ 4 диспансерная группа – девочки с нарушениями менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии

Диспансерное наблюдение детей и подростков с гинекологической патологией • Преемственность в работе с педиатрами и врачами других специальностей (НМЦ, гипоталамическая дисфункция…)

¡ Девочкам, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная медико -санитарная помощь оказывается врачамиакушерами-гинекологами или врачамипедиатрами в составе выездных бригад

¡ Девочка, достигшая возраста 18 лет, передается под наблюдение врача - акушера-гинеколога женской консультации. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девочки для определения группы диспансерного наблюдения.

Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией ¡ «Специализированная медицинская помощь девочкам с гинекологической патологией оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии по специальности «акушерство и гинекология» и «педиатрия»

Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией ¡ ¡ «Экстренная медицинская помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии по специальности «акушерство и гинекология» и «педиатрия» . Объем оперативного вмешательства определяется при участии врача акушера-гинеколога» Плановая хирургическая помощь?

Показания для направления к детскому гинекологу (1) • - поступление в школу, достижение возраста 11 -12 лет и 14 -15 лет, старше 15 лет - ежегодно • - жалобы на бели (обильные, патологического вида выделения) • - начало менструальной функции даже при отсутствии жалоб • - боли в животе в любом возрасте • - изменение формы и величины живота • - появление признаков полового развития (рост молочных желез, волос на лобке) до 8 лет • - отсутствие вторичных половых признаков в 1213 лет • - отсутствие менструации в возрасте старше 14, 5 лет

Показания для направления к детскому гинекологу (2) • - нарушения менструального цикла; перерыв менструальной функции более чем на 3 месяца • - патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия и др. ) • - нарушение строения наружных половых органов, т. е. вид наружных гениталий не соответствует женскому полу • - ожирение II-III степени или дефицит массы тела более 10% в период полового созревания • - оволосение по мужскому типу • - задержка физического развития, низкорослость, высокий рост

Показания для направления к детскому гинекологу (3) • Состояние после лапаротомии (-скопии) по поводу острого хирургического или гинекологического заболевания • Декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзилэктомия в пубертатном возрасте • Ревмокардит • Туберкулез • Длительно текущие экстрагенитальные заболевания

Диспансерная группа 1). Хр. рецидивирующий в/вагинит 2) Маточное кровотечение пубертатного периода 3) Нарушение полового развития 4) Воспаление придатков матки 5) Дисменорея (тяжелая форма) 6) Опухоли половых органов 7) Аменорея, ГМС 8) Пороки развития половых органов Объем диспансерной группы 120 -180 человек

Клиническое обследование • Сбор анамнеза • Общий осмотр с оценкой степени физического и полового развития • Гинекологическое исследование • Специальные методы исследования репродуктивной системы • Исследование функции других органов и систем, сопряженных с репродуктивной системой

Сбор анамнеза • • • Семейный анамнез возраст и профессии родителей к моменту рождения ребенка заболевания, вредные привычки, профвредности менструальная функция матери гинекологические и наследственные заболевания матери и ближайших родственников-женщин течение беременности и родов у матери

Сбор анамнеза • масса тела, длина тела при рождении, длительность грудного вскармливания • период новорожденности - заболевания • острые инфекционные заболевания • хронические соматические заболевания, травмы, операции • условия быта, питания • физические и психические нагрузки

Сбор анамнеза Специальный анамнез • возраст появления вторичных половых признаков • последовательность появления вторичных половых признаков • возраст наступления менархе, длительность периода становления менструального цикла • характер менструаций, регулярность, обильность, болезненность • наличие половой жизни • контрацепция

Общие и специальные исследования Общий осмотр • Рост, вес, Индекс Брея = Масса тела (кг)/ рост в квадрате (см)х 100 • Оценка росто - весовых показателей – перцентильная таблица (3 -97), менее 3 (1 й коридор)– дефицит веса, более 97 (7 -й коридор) – избыток • Распределение п/ж клетчатки ОТ/ОБ >0, 8 – андроидное ожирение • состояние кожи - стрии

Общие и специальные исследования Общий осмотр • Наличие гирсутизма (шкала Ферримана - Галлвея)норма для славян 10 баллов Оцениваются: верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя часть спины, верхняя и нижняя половина живота, плечо, предплечье, бедро, голень • Развитие молочных желез

Созревание молочных желез • Вплоть до пубертатного периода молочные железы у мальчиков и девочек одинаковы • Развитие молочной железы является первым признаком начала полового созревания у девочек – Приблизительно за 6 мес. до менархе наблюдается активизация роста МЖ. – Увеличение МЖ начинается обычно в 11– 12 лет, но может произойти раньше или позже (от 9 до 13– 14 лет), что тоже считается нормальным. – Возрастное созревание МЖ проходит 5 стадий. – Процесс созревания молочной железы занимает в среднем до 4 х лет, хотя разброс довольно большой от 6 мес. до 8 лет. • О завершении созревания молочной железы можно говорить после появления последних признаков полового созревания • Конечной же стадией этапа развития молочной железы является грудь во время беременности и лактации

Степень полового созревания Ма, Аx, Р, Me по Таннеру Ма – молочные железы Ма 1 – не пальпируются, ареолы бледные, <2 см, соски м/б приподняты, но не пальпируются Ма 2 – выбухание вокруг ареол за счет железистой ткани, d>2 см Ма 3 – железа выбухает конусом вместе с ареолой, ареола окрашена Ма 4 – ареол выбухает вторым конусом Ма 5 – зрелая грудь, выступает только сосок Аx – подмышечное оволосение Men – возраст менархе

Степень полового созревания • Р- лобковое оволосение Р 1 - оволосение отсутствует Р 2 - редкие волосы вдоль половых губ Р 3 – распределение пигментированных волос на область лобка (добавляется Ах) Р 4 –весь лобок, но без бедер и промежности Р 5 – треугольник, вся промежность и единичные волосы на бедрах

Специальные исследования Гинекологическое исследование • характер оволосения • строение клитора, половых губ, промежности • цвет слизистой входа во влагалище • наличие и характер выделений из половых путей

Специальные исследования Ректо-абдоминальное исследование • расположение и размеры матки и яичников • болезненность • наличие опухолей Современные требования – стерильные перчатки + напальчник

Дополнительные исследования УЗИ малого таза: - соотношение тела и шейки: 1: 3, 1: 2, 1: 1, 2: 1, 3: 1. - Угол между шейкой и маткой до 10 -11 лет не выражен - М-эхо с 9 лет в 1 -ю фазу 0, 6 см, во 2 -ю фазу 0, 6 -1, 2 см Яичники: высоко у стенок таза до 9 -10 лет. Для пубертата мультифолликулярные яичники норма! Жидкостное образование менее 3 см – не киста!

Дополнительные исследования Цитогенетические исследования • Определение полового хроматина (N 10 -20%) • Исследование кариотипа Показания: – аномалии развития половых органов - аменорея первичная - более 5 стигм дисэмбриогенеза - низкорослость - высокорослость

¡ В структуре гинекологических заболеваний девочек до 8 лет вульвиты и вульвовагиниты составляют 60 – 70%. Это обусловлено некоторыми особенностями физиологии детского влагалища и вульвы. Влагалище девочки заселено условно – патогенными микроорганизмами, имеет щелочную реакцию

Вульвовагиниты, среди гинекологической патологии занимают первое место. Это обусловлено рядом анатомо -физиологических особенностей гениталий у девочек ¡ избыточная складчатость слизистых оболочек ¡ низкая эстрогенная насыщенность ¡ истонченность, замедленная пролиферация эпителия полового тракта ¡ нейтральная или щелочная среда влагалища ¡ недостаточное смыкание половых губ в задних отделах ¡ преобладание во влагалище кокковой флоры ¡ сниженный местный иммунитет

¡ Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после какого – либо заболевания или при хроническом воспалительном процессе, приводит к нарушению равновесия между микрофлорой влагалища и детским организмом

Классификация воспалительных заболеваний гениталий у девочек (Н. В. Кобозева, М. Н. Кузнецова) Варианты Группы I. Неспецифические вульвовагиниты Первичные Вторичные Причинные факторы Инфекционные агенты Инородные тела Вредные привычки Энтеробиоз Термические Механические Химические факторы Экстрагенитальные очаги хронической инфекции Инфекционные болезни (бактериальные, вирусные) Соматические заболевания Аллергические заболевания Обменные нарушения Дисбактериоз кишечника II. Гонорея Специфические вульвовагиниты Трихомониаз Хламидиоз Уреамикоплазмоз Вирусный (цитомегаловирус, герпес-вирус) Кандидоз Генитальный туберкулез

¡ При снижении защитных сил организма патогенные свойства может приобретать условно – патогенная флора. В этих условиях во влагалище проникает и патогенная флора из ротоносоглотки , из кишечника, с кожи. Часто вульвовагиниты возникают при несоблюдении правил гигиены, при энтеробиозе, эксудативном диатезе, пиелонефрите и т. д. .

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИ У ДЕВОЧЕК ¡ Первый подъем заболеваемости / в 3 года/ объясняется уменьшением внимания родителей к гигиене гениталий у девочек ¡ Второй подъем связан с недостаточными гигиеническими навыками девочек, увеличением количества простудных заболеваний и энтеробиоза в возрасте 3 – 7 лет

Диагностика вульвовагинитов у девочек и подростков ¡ Бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого ¡ Бактериологическое исследование влагалищного содержимого ¡ Анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз ¡ Общий и биохимический анализ крови ¡ Серологические исследования (ИФА) ¡ ПЦР при подозрении на ИППП ¡ Вагиноскопия (по показаниям)

• Микроскопия влагалищного мазка -забор из ямки за гименом, с вульвы или из влагалища Норма у девочек до 8 лет: Л – 0, единичные в поле зрения, до 5 Слизь + Эпителий – парабазальный, промежуточный типы клеток, клеточный детрит, «обнаженные» ядра клеток Морфотипы бактерий – Грам (+) кокки, Грам (+) палочки дифтероидного или коллиформного типа, гарднереллы

Вульвовагиниты Компоненты нормальной микробиология микрофлоры влагалища l E. coli l Ent. faecalis l St. aureus l Str. epidermidis l Corinaebacteria spp. l Mycoplasma spp. Наиболее частые возбудители вульвовагинитов ¡ E. coli ¡ Ent. Faecalis ¡ St. aureus ¡ Str. spp. ¡ Corinebactera spp. ¡ Энтеропатогенная флора Нормальная возрастная эволюция микрофлоры влагалища 2 дня - 7 лет - кишечная флора → 7 -10 лет – коккобациллярная флора → 10– 11 лет – палочковая флора → 12 лет - лактофлора

Клинические проявления вульвовагинитов у девочек ¡ Жжение после мочеиспускания ¡ Бели ¡ Зуд ¡ Боль ¡ Дискомфорт в области наружных половых органов ¡ Местные катаральные явления ¡ Вульвовагиниты могут протекать латентно без выраженной клинической картины, диагноз подтверждается только лабораторными исследованиями

¡ Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении и правильно установленной причине благоприятный. При неадекватном лечении острый вульвовагинит может перейти в хронический.

Возможные причины рецидивов заболевания Не ликвидирован источник реинфекции Несоблюдение схемы лечения РЕЦИДИВЫ Отсутствие комплексного лечения Сохраняются предрасполагающие факторы

Лечение неспецифического вульвовагинита ¡ Личная гигиена ¡ Диетотерапия с уменьшением количества углеводов, раздражающих веществ (пряностей, солений, маринадов, концентрированных мясных бульонов), увеличение употребления свежих овощей и фруктов ¡ Лечение основного заболевания

Лечение неспецифического вульвовагинита ¡ Лечение основного заболевания ¡ Повышение защитных сил организма (витаминизация, десенсибилизация, стимулирующая терапия) ¡ Местная терапия ¡ Коррекция биоценоза влагалища

Современный практикующий врач сталкивается с обилием терапевтических схем, эффективность которых крайне низка /38 -55%/, рецидив заболевания отмечается в каждом третьем случае / Гуркин Ю. А. , 2009 г. /

Гексикон Д - препарат, предназначенный специально для местного лечения и профилактики вагинальных инфекций у детей до 12 лет Гексикон Д - сохранил все преимущества препарата Гексикон и выпускается в форме вагинальных свечей маленького размера, дозировка 8 мг

Механизм действия эубиотиков ¡ Механизм местного действия эубиотических смесей – за счет транзиторного существования лактофлоры, изменения рh – создаются условия для перераспределения компонентов микробной экосистемы влагалища ¡ Механизм энтерального действия эубиотиков – тот же, + влияние на антиген-воспринимающий аппарат кишечника → стимуляция экспрессии иммунного ответа, возбуждение гуморального ответа, изменение условий для синтеза витаминов

Эубиотики, применяемые в педиатрии ¡ Лактобактерин ¡ Биовестин – ¡ Эубикор – только после 2 полугодия жизни; дети 1 -3 года – 3 -4 дозы в 2 приема, дети старше 3 лет – 3 – 10 доз в 2 приема до 1 мес- 3 капли, до 3 мес – 5 кап. , до 6 мес – 10 кап. , до 1 года – 20 кап. Х 2 р/д дети 1 – 6 лет – ½ пакета; 6 -12 лет - 1 пакет х 3 р/д, ¡ Линекс – ¡ Флонивин - от 1 мес. до 2 лет – 1 капс. , 2 – 12 лет – 1 -2 капс. х 3 р/д 10 дн. дети старше 3 лет – 3 -6 капс. /д – 7 –

Вагилак ü ü ü Единственный оральный пробиотик для лечения дисбиотических состояний урогенитального тракта Разрешен у девочек-подростков с 10 лет. Оральная форма предпочтительнее для применения в подростковом возрасте 53

Вагилак § ВАГИЛАК § Применение препарата Вагилак в течение 15 дней способствует элиминации избыточной условно-патогенной микрофлоры во влагалище. § является высокоэффективным и удобным препаратом для перорального применения с целью восстановления нормального биоценоза влагалища у девочек с бактериальным вагинозом. Использование Вагилака в течение 30 дней обеспечивает полноценное заселение влагалища микроорганизмами, создающими колонизационную резистентность влагалища. 54

Диагностика и лечение нарушений менструального цикла у подростков

Частота и структура гинекологических заболеваний у девочек-подростков с учетом их сексуальной активности (по обращаемости) Опухоли половых органов 100 % Эктопии шейки матки 80 % Вульвовагиниты 60 % ВЗОМТ 40 % Дисменорея 20 % 0% Нарушения менструального цикла Сексуально активные неактивные Задержка полового созревания

Нарушение полового развития (НПР) НПР называют изменение сроков появления менструации, времени и последовательности развития вторичных половых признаков

Классификация НПР (по Г. М. Савельевой) ¡ ¡ Преждевременное половое созревание (ППС) Задержка полового развития (ЗПР) Отсутствие полового развития (ОПР) Нарушение полового развития в пубертатном возрасте

ЗПР – симптомокомплекс, который клинически характеризуется: ¡ ¡ в возрасте от 12 до 15 лет отсутствием вторичных половых признаков; в возрасте 15 лет и старше отсутствием менструаций (аменореей первичной) при отсутствии или недоразвитии вторичных половых признаков.

Частота ЗПР ¡ В популяции составляет 0, 5 -0, 8% ¡ В структуре гинекологической заболеваемости у подростков от 14 до 33% М. Н. Скорнякова, 2005

Патогенез овариальной недостаточности у девочек ¡ гипогонадизм первичный – врождённая или приобретенная овариальная недостаточность ¡ гипогонадизм вторичный, при первичной гипофизарной или гипоталамической недостаточности

ЗПР центрального генеза клиника ¡ Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище, уменьшение размеров таза ¡ Костный возраст соответствует календарному или незначительно от него отстает ¡ Менструации отсутствуют ¡ Вторичные половые признаки недоразвиты ¡ Гипоплазия наружных и внутренних половых органов ¡ Уровень гонадотропинов и эстрогенов снижен

ЗПР яичникового генеза клиника ¡ Телосложение евнухоидное или интерсексуальное ¡ Костный возраст отстает от календарного ¡ Менструации отсутствуют ¡ Вторичные половые признаки значительно недоразвиты, особенно молочные железы ¡ Гипоплазия наружных и внутренних половых органов ¡ Уровень гонадотропинов в крови превышает возрастную норму в 2 -2, 5 раза, содержание эстрогенов резко снижено

ЗПР центрального генеза диагностика ¡ Анамнез ¡ Объективное исследование ¡ Rö черепа с проекцией турецкого седла и кистей рук (для определения костного возраста) ¡ ЭЭГ, Эхо. ЭГ, РЭГ ¡ МРТ головного мозга – по показаниям ¡ УЗИ органов малого таза ¡ РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол)

ЗПР яичникового генеза диагностика ¡ Анамнез ¡ Объективное исследование ¡ УЗИ органов малого таза ¡ РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол) ¡ Определение кариотипа

Менструальная функция – это зеркало здоровья ПОДРОСТКА

Консультация специалистов ¡ Терапевт ¡ Невропатолог ¡ Эндокринолог ¡ Окулист (глазное дно, цветные поля зрения) ¡ Генетик

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ Строение наружных гениталий: промежуточный тип, вирилизация, гирсутизм Кариотип 46 ХХ / 46 ХY 46 XY Врождённая дисфункция коры надпочечников Истинный гермафродитизм Синдром тестикулярной феминизации, дефицита андрогенов, андрогенной нечувствительности 45 Х / 46 ХY Смешанная дисгенезия гонад

Лечение ¡ Психотерапия ¡ Изменение характера питания ¡ Режим труда и отдыха ¡ Занятия спортом ¡ Массаж ¡ Бальнеотерапия ¡ Медикаментозная терапия

Лечение ¡ Коррекция функциональной гиперпролактинемии /Циклодинон, Мастодинон / ¡ Препараты магния /Магне В 6, В 6 форте цитрат / ¡ Калийсберегающие диуретики ¡ Витамины ¡ Гормональные препараты Магне

Показания для заместительной гормональной терапии у девочек Недостаточность или полное отсутствие гонадной функции в возрасте физиологического пубертата и невозможность восстановления нормальной самостоятельной функции яичников

ЗПР центрального генеза 1. Длительная, перманентная , комплексная терапия, направленная на улучшение общего состояния, регуляцию обменных процессов, снижение выраженности метаболических нарушений, вит Е по 100 мг в день, длительно 2. Физиотерапия, стимулирующая гонадотропную функцию ГГС: эндоназальный электрофорез с вит В 1, шейнолицевая гальванизация с сернокислым цинком, гальванизация воротниковой зоны.

ЗПР центрального генеза гормонотерапия ¡ Начало лечения в 13 -14 лет при достижении костного возраста 11 -11, 5 лет , при отсутствии дефицита роста ¡ Основной приемлемый метод лечения - ЗГТ

ЗПР яичникового генеза гормонотерапия ¡ ЗГТ эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме l Фемостон 2/10, 1/10 l Эстрожель+Утрожестан/Дюфастон l Циклопрогинова

Возраст назначения ЗГТ ¡ Если овариальная недостаточность имеется с детства, ЗГТ начинается с возраста физиологического пубертата, обеспечивает половое созревание и продолжается в репродуктивном возрасте

Продолжительность ЗГТ Лечение продолжают без перерывов до среднестатистического возраста физиологической менопаузы (т. е. до 50 лет)

Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) – кровотечение, связанное с нарушением гормональной функции яичников при отсутствии органической патологии половых органов

Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний подростков варьирует от 2, 5% до 38, 2%

Основные принципы остановки кровотечения у больных с МКПП Хирургический гемостаз Гормональный гемостаз Симптоматический гемостаз Наблюдение

Симптоматический гемостаз ¡ ¡ Утеротонические средства (окситоцин, растительные утеротоники) Повышение контрактильной способности миометрия (хлорид кальция, АТФ, кокарбоксилаза) Стимуляция коагуляционного потенциала крови (этамзилат натрия, трансаминовая кислота, ПАМБА) Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамины Е, группы В, рутин).

Физиотерапия при МКПП • Эндоназальный электрофорез кальция • Шейно-лицевой электрофорез новокаина Ежедневно 1 -2 процедуры с перерывом не менее часа

Показания к проведению гормонального гемостаза Исключение УЗ-признаков патологии эндометрия Отсутствие эффекта от симптоматического гемостаза Возможность продолжения консервативной тактики ведения Гипоэстрогенный тип кровотечения Снижение скорости тромбообразования Тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения (Нb < 70 г/л, Ht < 20%) Рецидив маточного кровотечения в первые 3 месяца после выскабливания полости матки

Особенности организма подростков ¡ Умеренная эстрогенная насыщенность ¡ Высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней ¡ Относительный дефицит прогестерона

гормонального гемостаза с Схема применением КОК ¡ Применение только монофазных КОК (достаточно использования препаратов, содержащих 20 -30 мкг этинилэстрадиола ( ЭЭ)

Схема гормонального гемостаза с применением КОК ¡ Приём 1 таблетки КОК каждые 4 -6 часов до остановки кровотечения (суммарно 4 -6 таблеток в первые сутки) ¡ Уменьшение дозы препарата каждый последующий день на 1 таблетку в сутки ¡ При снижении дозы до 1 таблетки в сутки приём препарата в течение 21 дня от начала гемостаза

Низкий рост и избыточная масса тела не должны служить причиной отказа от назначения современных КОК в лечебных целях

Почему Регулон, Новинет, Линдинет30, Линдинет20 были, есть и еще очень долго будут… 1. Содержат высокоселективные гестагены, обеспечивающие выраженное антипролиферативное действие на ткани-мишени и хороший контроль цикла 2. Имеют дополнительные лечебные эффекты гестагенов Антиандрогенный, антиминералокортикоидный 3. Содержат минимальную дозу гормоновминимальное количество побочных реакций Имеют хороший комплайнс: возможность длительного приема

Показания к хирургическому гемостазу ¡ Профузное кровотечение с выраженной анемией Hb менее 70 г/л, Ht ниже 20% ¡ Неэффективность симптоматического или гормонального гемостаза

Синдром поликистозных яичников увеличение количества фолликулов, подвергающихся на ранней стадии их развития лютеинизации гранулезных и текаклеток под влиянием паразитарных пиков ЛГ

Причины пролонгирования 1 фазы пубертата у больных с СПКЯ ¡ ¡ ¡ Неготовность к адекватному репрограммированию пульс-генератора Гн. РГ на фоне нарушенного синтеза и взаимодействия нейромедиаторов, пептидных гормонов мозга и половых стероидов Молекулярно-генетические дефекты активации ферментов стероидогенеза яичников Дефект тирозинкиназы, участвующей в фосфорилировании серинового основания цитохрома Р 450 СУР 17 и инсулинового рецептора Низкая чувствительность рецепторов гранулезных клеток фолликулов к ФСГ Высокая чувствительность рецепторов текаклеток к ЛГ Гиперинсулинемия, поддерживаемая пролонгированной инсулинорезистентностью, гиперандрогенией и избыточной массой тела

Порочный круг пролонгированной подростковой гиперандрогении ЛГ ФСГ Повышенное Стимуляция образование синтеза ингибина и андрогенов инактивация тека-клетками Ановуляция, СПКЯ, инсулинорезистентность активина Преждевременная Лептин лютеинизация клеток гранулезы и атрезия фолликулов Ациклическая Г ТЭС конверсия андрогенов в Инсулин эстрогены Паразитарн ые пики ЛГ

ЛЕЧЕНИЕ ¡ предусматривает Нормализацию массы тела и метаболических нарушений, восстановление овуляторных циклов, восстановление репродуктивной функции, лечение гиперпластических процессов эндометрия, лечение андрогензависимых дерматопатий

Коррекция избыточной массы тела у подростков с формирующимся СПКЯ • Низкокалорийная диета из расчета 20 -25 ккал/кг массы тела (1500 -2200 ккал/сутки) • Индивидуально подобранная физическая нагрузка • Нормализация режима труда и отдыха

ЛЕЧЕНИЕ ¡ Лечение ожирения требует формирования и поддержания внутренней мотивации пациента к снижению веса ¡ Лечение ожирения требует постоянного контакта с пациентом с постановкой и согласованием промежуточных целей и проверкой их достижения

Возможные пути лечебного воздействия при СПКЯ у подростков Консервативное лечение ¡ ¡ Хирургическое лечение ¡ У девочек пубертатного Улучшение рецепторного поля пульсгенератора Гн. РГ и гранулезы яичников: периода жизни не - кломифена цитрат ¡ Уменьшение количества тека-клеток, рекомендуется! продуцирующих андрогенные гормоны в яичниках: - КОК с антиандрогенным эффектом ¡ ¡ ¡ Повышение чувствительности клеток к инсулину: - бигуаниды; ¡ - КОК с сильным прогестагенным эффектом - агонисты ЛГ-РГ лапароскопическая электрокаутеризация яичников; Прерывание патологического импульсного воздействия ЛГ на яичники: лапароскопическая резекция яичников; - сенситайзеры ¡ У больных старше 18 (20) лет: ¡ лапароскопическая лазерная очаговая вапоризация стромальных элементов яичников

Низкодозированные, монофазные КОК – патогенетическое лечение СПКЯ Эстрогенный компонент Прогестагенный компонент Синтез ТЭСГ Выброс Гн. РГ гипоталамусом Свободного тестостерона Синтез ЛГ гипофизом Синтез андрогенов яичниками

Низкодозированные КОК (30 мкг ЭЭ+ 150 мкг ДЗГ) ¡ 21 -дневный цикл приема с 7 дневным перерывом ¡ 63 -дневный цикл приема с 7 дневным перерывом

СПКЯ и пролонгированный режим КОК ¡ Более полноценное торможение секреции ФСГ и отсутствие фолликулярного роста ¡ Стойкое снижение секреции ЛГ ¡ Снижение уровня свободных андрогенов ¡ Стабильный метаболизм компонентов КОК способствует более благоприятному течению иммунных и обменных процессов в организме ¡ Снижение числа возможных побочных эффектов КОК, которые встречаются в основном во время 7 дневного перерыва

Здоровый оптимизм, основанный на знаниях о закономерностях функционирования яичников и подкрепленный проведенными пилотными исследованиями позволяет надеяться, что применение низкодозированных КОК, содержащих дезогестрел, в пролонгированном режиме, явится патогенетически оправданным методом лечебного воздействия при СПКЯ Е. В. Ув арова

Сексуальная активность подростков – сексуальный дебют 14 лет - 4% 15 лет – 34, 4% 16 лет – 47% 18 лет – 68% Кротин П. Н. «Ювента» Средний возраст сексуального дебюта в различных регионах России – от 15, 8 до 17, 5 лет 15 лет – 18, 5% 16 лет – 31, 5% 17 лет - 45% Фильгус Т. А «ЦОЗДи. П»

Аборты у подростков ¡ Тенденция к снижению абортов у юных женщин ¡ Но!!! l В среднем по стране 56% беременностей у юных женщин заканчиваются абортами l Аборты в возрасте до 20 лет составляют 1/10 всех абортов l Самая высокая доля абортов при сроке беременности более 12 недель в возрастной группе до 20 лет l 14, 9% пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц Кулаков В. И. 1995, Уварова Е. В. 2002

Осложнения после аборта у подростков в сравнении со взрослыми ¡ Частота осложнений после абортов у подростков в 2 -2, 5 раза выше ¡ Материнская смертность в 5 -8 раз выше ¡ в 45, 5 – 59, 4% случаев – осложнения прерывания первой беременности у молодых нерожавших женщин ¡ После первого аборта здоровой остается только каждая четвертая женщина Серов В. И. 1998, Уварова Е. В. 2002, Fortherby K. 1982

После прерывания беременности в организме женщины развивается, так называемый, "гипоталамический стресс". Организм не успевает адекватным образом отреагировать на прерывание беременности и развивается конфликт между состоянием организма, который перестроен на развитие беременности и отсутствием плодного яйца. Следствием гипоталамического стресса как правило бывают нарушения менструального цикла, а также нейроэндокринный синдром. А. Л. Тихомиров, Д. В. Лубнин, 2004

Россия 70 -90 США 114 Нидерланды 10 Восточная Европа 37 Западная Европа 25 ПОДРОСТКОВАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (на 1000 девушек)

Есть две альтернативы аборту. . . Половое воздержание Контрацепция

Известные подросткам методы и средства контрацепции ¡ Презерватив – 97% ¡ Противозачаточные таблетки – 87% ¡ ВМС – 46% ¡ Прерванный половой акт – 39% ¡ Спермицидные средства – 23% ¡ Экстренная контрацепция – 17%

Контрацепция у подростков Наиболее оптимальные и оправданные средства контрацепции Презерватив + Комбинированные оральные контрацептивы (двойной голландский метод)

Выбор ГК всегда индивидуален!

– кольцо или. . . ? Ежедневно выделяется : 15 мкг этинилэстрадиола 120 мкг этоногестрела Оболочка кольца: специальный гипоаллергенный материал – этиленвинилацетат (EVA) Механизм действия: Подавление овуляции

МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА + (ДЕЗОГЕСТРЕЛ, ГЕСТОДЕН, ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ, НОРЭЛГЕСТРОМИН, ЭТОНОГЕСТРЕЛ, ДРОСПИРЕНОН) 15 -20

Контрацепция у подростков Выбор КОК для подростка Препараты первого выбора – микродозированные НОВИНЕТ ЛИНДИНЕТ - 20

Заключение экспертов ВОЗ ü ЭК – необходимый метод предупреждения нежеланной беременности и связанного с ней аборта в случае незащищенного полового контакта ü ЭК – эксклюзивный метод, не допускающий регулярного использования ü В настоящее время в мире наиболее эффективным и безопасным методом ЭК признан чистый левоноргестрел

Экстренная контрацепция Гормональные методы • Гестагены Постинор 1 таблетка - 750 мкг левоноргестрела 1 -ая таблетка: не позднее 72 часов после полового контакта 2 -ая таблетка – через 12 часов после первой

Эскапел – эффективное средство для экстренной контрацепции 1, 5 мг левоноргестрела

Вопросы контрацепции обсуждают

НАИБОЛЬШУЮ ОПАСНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ТЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ЧЬЯ РОЛЬ В АКТЕ КАНЦЕРОГЕНЕЗА УБЕДИТЕЛЬНО ДОКАЗАНА

ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

ВПЧ Лишенный внешней оболочки, двухспиральный ДНКвирус. 1 • ~100 типов выявлено 2 • ~30– 40 аногенитальные 2, 3 – ~15– 20 онкогенные*, 2, 3 • ВПЧ 16 -го и ВПЧ 18 -го типов ответственны за большинство случаев рака шейки матки во всем мире. 4 – Неонкогенные** типы • ВПЧ 6 -го и 11 -го типов наиболее часто связывают с наружными аногенитальными кондиломами. 3 • Эти два типа ответственны за >90% остроконечных кондилом. 5 *Высокий риск; **Низкий риск 1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001: 2197– 2229. 2. de Villiers E-M, Fauquet C, Broker T, et al. , Virology 324: 17 -24, 2004. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002; 35(suppl 2): S 210–S 224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004; 111: 278– 285. 5. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004; 55: 319– 331. 23 -Mar-2010 GRD-2009 -RUCA-82 -SS 2

КОФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПВИ ЭКЗОГЕННЫЕ 1. Раннее начало половой жизни 2. Частая смена половых партнеров 3. Высокий промискуитет 4. Отказ от барьерной контрацепции 5. Курение

КОФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПВИ ЭНДОГЕННЫЕ 1. Иммунодефицит 2. Сопутствующие инфекции 3. Гиперэстрогения 4. Дисбиоз влагалища

ГАРДАСИЛ: Первая вакцина для профилактики рака шейки матки • ВПЧ типов 6, 11, 16, 181 • Рекомбинантная вакцина (не содержит живых вирусов)1 • Произведена на Saccharomyces cerevisiae 1 – Выработанные на дрожжах вакцины вводились миллионам детей и взрослых2 • Патентованный алюминиевый адъювант 225 мкг в дозе 1 • Каждая инъекция в 0, 5 мл объема содержит ВПЧ типов 6/11/16/18 (20/40/40/20 мкг соответственно) • Внутримышечное введение 1 • Режим введения 0 -, 2 -, 6 -месяцев 1 ГАРДАСИЛ является торговой маркой Merck & Co. , Inc. , Whitehouse Station, NJ, USA. 1. GARDASIL Worldwide Product Circular. Merck & Co. , Inc. , Whitehouse Station, NJ, USA. 2. Unger ER, Barr E. Human papillomavirus and cervical cancer [conference summary]. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2004 Nov [Cited October 19, 2006]. Available from 23 -Mar-2010 GRD-2009 -RUCA-82 -SS http: //www. cdc. gov/ncidod/EID/vol 10 no 11/04 -0623_09. htm. Accessed April 26, 2007. 5

Некоторые сведения о ГАРДАСИЛЕ • ГАРДАСИЛ является вакциной, показанной девочкам и женщинам в возрасте от 9 -ти до 45 -ти лет для предупреждения развития рака шейки матки, предраковых или диспластических поражений и остроконечных кондилом, вызванных ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. • ГАРДАСИЛ противопоказан лицам, гиперчувствительным к активным субстанциям или к каким-либо эксипиентам вакцины. • ГАРДАСИЛ не заменяет обычный скрининг рака шейки матки, и женщины, получившие ГАРДАСИЛ, должны продолжать участвовать в скрининге в соответствии со стандартами лечения. • Вакцинация ГАРДАСИЛОМ может не привести к появлению защиты у всех реципиентов. • ГАРДАСИЛ не оказывает защитного действия при заболеваниях, развившихся вследствие воздействия типов ВПЧ, не содержащихся в вакцине. • ГАРДАСИЛ не предназначен для лечения активных остроконечных кондилом, рака шейки матки, CIN, VIN или Va. IN. • Связанные с вакциной нежелательные ощущения, наблюдавшиеся среди реципиентов ГАРДАСИЛА с частотой, как минимум, 1. 0% и чаще, чем в группе плацебо, включали: боли, отек, эритему, повышение температуры, тошноту, зуд и головокружение. 23 -Mar-2010 GRD-2009 -RUCA-82 -SS 14

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Термин «острый живот» • - это различные патологические процессы в органах брюшной полости и малого таза, требующие неотложной помощи.

Причины острого живота в детской гинекологии • перекручивание ножки подвижных опухолей и кист яичников, реже — параовариальных кист • апоплексия яичника • прерывание трубной беременности • перекрут здоровых придатков матки у детей • острое воспаление придатков матки, тазовой брюшины • разлитой перитонит (разрыв гнойного мешотчатого образования (пиосальпинкс, пиовар, прорыв гноя из ранее осумковавшегося ограниченного перитонита)

Клиника острого живота в детской гинекологии 1. Боли в животе • разная локализация, характер (постоянные, периодические, схваткообразные, колющие, режущие, спастические, пульсирующие) • иррадиация (в лопатку, плечо, шею, под ключицу, в задний проход) 2. Рвота • В начале заболевания - рефлекторное происхождение, в дальнейшем результат токсемии

Клиника острого живота в детской гинекологии 3. Нарушение нормального отхождения кала и кишечных газов • Чаще наблюдается запор, реже возникает понос

Каков же объем оперативного вмешательства у девочек в пубертатном возрасте? • вылущивание кисты, ушивание разрыва яичника, резекция яичника • Только в исключительных случаях, когда имеется явный некроз ткани яичника, необходимо его удаление

Перекрут ножки опухолевидного образования придатков матки

Своевременная диагностика и лечение с применением лапароскопии позволяют провести органосохраняющие операции, избежать напрасных лапаротомий и оптимально сохранить репродуктивную функцию у маленьких пациенток

Защита репродуктивного потенциала России 1. Профилактические осмотры 2. Плановое хирургическое лечение 3. Реабилитация

Травмы половых органов • Механические повреждения, которые нередко сочетаются с нарушением целости смежных областей, а иногда — с нарушениями отдаленных органов (политравма). • Частота встречаемости- не менее 6%. • Чаще - девочки в возрасте 2— 5 и 10— 12 лет(ни один возрастной период не составляет исключения).

Травмы половых органов. Этиология • Падение на предметы, тупые или острые (выступы мебели, сучки, ограждения, спортивные снаряды) • Транспортные, насильственные травмы и самоповреждения (введение инородного тела во влагалище) • Изнасилование, криминальные действия • Неумелое проведение врачом гинекологического исследования

Травмы половых органов. Классификация • От небольших ссадин до разрывов половых органов, сопровождающихся ранением соседних органов, и повреждений, проникающих в брюшную полость. • Чаще всего нарушается целость НПО: больших и малых половых губ, клитора, девственной плевы, стенок влагалища. • Гематомы промежности и наружных половых органов.

Неотложная помощь при травмах половых органов девочек Догоспитальный этап • Остановка кровотечения наложением давящей повязки, прижатие стерильной салфеткой кровоточащего участка, укрепление на промежности пузыря со льдом и вызов сантранспорта или обращении в ближайший стационар. • При необходимости — тампонирование влагалища.

Неотложная помощь при травмах половых органов девочек • Решение вопроса о необходимости обезболивания и его виде, величине кровопотери, о профилактике столбняка; туалет окружающей рану области • Отграничение раны стерильным бельем • Обработка раны (орошение) раствором фурацилина или водорода пероксида • Удаление свертков крови и нежизнеспособных тканей • Обеспечение гемостаза (лигирование, тампонирование и др. )

Неотложная помощь при травмах половых органов девочек (2) • Восстановление целости пораженных участков, при необходимости — дренирование (не более 12 -14 часов, нет некроза) • Послеоперационное ведение раны (открытое или под аэрозольной защитной пленкой), дозированное применение физических методов воздействия на рану • Реабилитация при рубцевании, образовании свищей, нарушении функции соседних органов • Психологическая адаптация

Неотложная помощь при травмах половых органов девочек (3) • • При запоздалом обращении за помощью (позже 24 ч) или при наличии признаков воспаления (боли в ране, гиперемия, отек, повышение температуры тела, флюктуация) Удаление некротизированных тканей Ликвидация затеков (карманов) Дренирование (тампоны с гипертоническим раствором Na. Cl) По очищении раны, появлении грануляций и при наличии подвижных краев накладывают вторичный шов (без иссечения грануляций). Такая возможность обычно появляется через 7— 14 дней.

Подозрение на половое преступление. Тактика • Оказание медицинской помощи своевременно и в полном объеме • Взятие мазков на наличие сперматозоидов и на гонококк (даже если имеется лишь подозрение на изнасилование). Взятие мазков должно осуществляться в присутствии акушерки или медсестры. Обычно это действие производится без участия следователя или в его присутствии, если следователь — женщина

Подозрение на половое преступление. Дальнейшие действия • Нужно посоветовать родителям или сопровождающим лицам срочно обратиться в милицию или прокуратуру • Не проводить гигиенических мероприятий в области половых органов • Не стирать трусики и нижнее белье девочки • Не акцентировать внимание ребенка на случившемся, памятуя о склонности к фантазиям и возможном реактивном психозе

Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недомоганий ВОЗ, 1948 г.

Факторы образа жизни, влияющие на здоровье Здоровое питание Стрессоустойчивость ЗДОРОВЬЕ Физическая активность Знания Отказ от вредных привычек

Укрепление здоровья – процесс предоставления отдельным людям и сообществам возможностей повысить их контроль над факторами, определяющими здоровье, и улучшить, тем самым, здоровье

Формирование здорового образа жизни (первичная профилактика) • Создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на повышение уровня знаний населения • Санитарно-гигиеническое воспитание • Снижение распространенности курения, злоупотребления алкоголем, профилактика потребления наркотиков • Привлечение населения к занятиям физической культурой, спортом, повышение доступности этих видов оздоровления • Здоровое питание

Создание системы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков Укрепление первичного звена с обязательным выделением в женской консультации и детской поликлинике приемов детско-подростковых гинекологов (из существующих нормативов, с обязательным оснащением) Дальнейшее развитие специализированной помощи на территории Свердловской области

Заключение • Репродуктивная система женщины подвержена патологическим воздействиям в перинатальный период и в период детства • Понимание проблем репродуктивного здоровья – междисциплинарная задача • Основные меры профилактики нарушений репродуктивного здоровья: адекватное лечение соматической патологии, предупреждение абортов и ИППП

«Прогресс знаний - это постоянный пересмотр предшествующих точек зрения» Жан Пиаже

Дети учатся на примерах, которые их окружают • Если дети растут в обстановке критиканства, Они учатся искать недостатки. • Если дети растут в обстановке враждебности, Они привыкают драться. • Если дети часто подвергаются насмешкам, Они становятся чрезмерно стеснительными. • Если детей постоянно стыдить, У них появляется комплекс вины. • Если к детям относится с терпимостью, Они тоже будут терпимыми. Дороти Ло Ноулти

Дети учатся на примерах, которые их окружают • Если к детям относится с терпимостью, Они тоже будут терпимыми. • Если дети чувствуют поддержку, В них развивается уверенность. • Если дети видят благодарность, Они сами учатся быть благодарными. • Если детей окружает справедливость, Они тоже учатся быть справедливыми. • Если дети чувствуют себя в безопасности, Они учатся доверять. • Если дети получают одобрение, Они привыкают нравиться сами себе. • Если дети чувствуют дружеское отношение, Они учатся находить в мире любовь. Дороти Ло Ноулти

Благодарю за внимание К проблемам детского возраста