АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Марина Геннадьевна Аскерова Доцент

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Марина Геннадьевна Аскерова Доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМА, 2012 г.

Девочки- золотой фонд каждой нации. От их здоровья сегодня зависит здоровье будущих поколений завтра. ( Ю. А. Гуркин)

Приказ № 808 н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания акушерскогинекологической помощи» Зарегистрирован в Минюсте 31 декабря 2009, № 15922 VII. Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией

Регламентирующие документы Ст. № 1 Конвенции о правах ребенка (1989 г. ): «ребенком является каждое человеческое существо до достижения 18 летнего возраста, если по закону, применимому к данному ребенку, он не достигнет совершеннолетия ранее» На гинекологическую помощь ребенок имеет право с 0 до 17 лет, 11 месяцев, 29 дней.

Структура детско-подростковой гинекологической службы (г. Екатеринбург) Управление здравоохранения (главный акушер-гинеколог, главный внештатный подростковый гинеколог ЦОРЗ МУ «КДЦ» , ДБ 9 НИИ ОММ, УГМА Детские и подростковые гинекологи детских поликлиник и женских консультаций Педиатры Хирургическое отделение ДБ№ 9 Подростковая служба взрослых поликлиник Специализированные койки в гинекологическом отд. ГКБ№ 40 Гинекологические отделения взрослых ЛПУ

Приказ № 808 н от 2 октября 2009 г. 51. Первичная медико – санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно включает профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья, раннее выявление заболеваний половых органов, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий.

Приказ № 808 н от 2 октября 2009 г. ¡ 52. Первичная медико – санитарная помощь девочкам с гинекологической патологией на амбулаторном этапе оказывается врачом-акушеромгинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, в детской поликлинике, женской консультации, центре репродуктивного здоровья подростков, молодежной клинике, центре планирования семьи и репродукции, в поликлиническом отделении медсанчасти, городской больницы, клиники, входящей в состав высших медицинских образовательных учреждений, медицинских научных организаций

Приказ № 808 н от 2 октября 2009 г. ¡ 53. В случае отсутствия врача-акушерагинеколога в учреждении здравоохранения амбулаторно-поликлиническая первичная медико – санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно оказывается врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.

Профилактические осмотры девочек ¡ «Основной задачей первичной медикосанитарной помощи является проведение диспансерных (профилактических) осмотров девочек при рождении, а также в возрасте 9 -12 месяцев, 3, 7, 10, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики нарушений становления репродуктивной функции. »

Организация профосмотров ¡ ¡ Медицинский кабинет дошкольного учреждения Медицинский кабинет школы Медицинский кабинет детской поликлиники Смешанный вариант: медицинский кабинет детского образовательного учреждения, педиатрический прием детской поликлиники, специализированный прием по детской гинекологии

¡ По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы диспансерного наблюдения ¡ 1 диспансерная группа – девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы ¡ 2 диспансерная группа – девочки с нарушением полового развития ¡ 3 диспансерная группа – девочки с гинекологическими заболеваниями ¡ 4 диспансерная группа – девочки с нарушениями менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии

Диспансерное наблюдение детей и подростков с гинекологической патологией • Преемственность в работе с педиатрами и врачами других специальностей (НМЦ, гипоталамическая дисфункция…)

¡ Девочкам, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная медико -санитарная помощь оказывается врачамиакушерами-гинекологами или врачамипедиатрами в составе выездных бригад

¡ Девочка, достигшая возраста 18 лет, передается под наблюдение врача-акушера-гинеколога женской консультации. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девочки для определения группы диспансерного наблюдения.

Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией ¡ «Специализированная медицинская помощь девочкам с гинекологической патологией оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии по специальности «акушерство и гинекология» и «педиатрия»

Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией ¡ ¡ «Экстренная медицинская помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии по специальности «акушерство и гинекология» и «педиатрия» . Объем оперативного вмешательства определяется при участии врача акушера-гинеколога» Плановая хирургическая помощь?

В Екатеринбурге девочек и девушек до 18 лет 189 000 26, 2% женского населения. 50300 подростки до 17 лет

Мужчины и женщины… Репродуктивные ожидания 2 377 649 – женщины, составляющие 54% от общей численности населения % у м 46 ны и жч 1 161 847 – женщины фертильного возраста Девочки в возрасте 14 -17 лет: 2006 год – 123 425 2007 год – 110 859 2008 год – 99 216 2009 год – 90 567 2010 год – 84 208 (49, 6% от всех женщин) Мальчики в возрасте 14 -17 лет: 2006 год – 128 453 2007 год – 115 934 2008 год – 104 020 2009 год – 95 162 2010 год – 88 867

Гинекологическая заболеваемость девочек-подростков Год 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. Данные профилактических осмотров 66 083 14% 66 368 12, 3% 76 687 13% 59 960 14% 56 700 13% 44 220 13, 4% 40 650 13% Данные по обращаемости 71 942 22, 3% 65 643 25% 74 148 25% 70 032 23, 5% 68 100 24% 54 847 28, 8% 52 300 25%

Эффективность деятельности детской гинекологической службы по выявлению заболеваний РС у детей и подростков Ежегодно охват профосмотрами составляет 88 -95% ¡ Выявление заболеваний на профосмотрах – 15 -16% от осмотренных ¡ Выявление заболеваний на приёмах – 20 -25% от обратившихся ¡

Показания для направления к детскому гинекологу (1) ¡ ¡ ¡ ¡ - поступление в школу, достижение возраста 1112 лет и 14 -15 лет, старше 15 лет - ежегодно - жалобы на бели (обильные, патологического вида выделения) - начало менструальной функции даже при отсутствии жалоб - боли в животе в любом возрасте - изменение формы и величины живота - появление признаков полового развития (рост молочных желез, волос на лобке) до 8 лет - отсутствие вторичных половых признаков в 1213 лет - отсутствие менструации в возрасте старше 14, 5 лет

Показания для направления к детскому гинекологу (2) ¡ ¡ ¡ - нарушения менструального цикла; перерыв менструальной функции более чем на 3 месяца - патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия и др. ) - нарушение строения наружных половых органов, т. е. вид наружных гениталий не соответствует женскому полу - ожирение II-III степени или дефицит массы тела более 10% в период полового созревания - оволосение по мужскому типу - задержка физического развития; низкорослость, высокий рост

Показания для направления к детскому гинекологу (3) ¡ Состояние после лапаротомии (-скопии) по поводу острого хирургического или гинекологического заболевания ¡ Декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзилэктомия в пубертатном возрасте ¡ Ревмокардит ¡ Туберкулез ¡ Длительно текущие экстрагенитальные заболевания

Диспансерная группа 1). Хр. рецидивирующий в/вагинит 2) Маточное кровотечение пубертатного периода 3) Нарушение полового развития 4) Воспаление придатков 5) Дисменорея (тяжелая форма) 6) Опухоли половых органов 7) Аменорея, ГМС 8) Пороки развития половых органов Объем диспансерной группы 120 180 человек

Клиническое обследование ¡ Сбор анамнеза ¡ Общий осмотр с оценкой степени физического и полового развития ¡ Гинекологическое исследование ¡ Специальные методы исследования репродуктивной системы ¡ Исследование функции других органов и систем, сопряженных с репродуктивной системой

Сбор анамнеза Семейный анамнез ¡ возраст и профессии родителей к моменту рождения ребенка ¡ заболевания, вредные привычки, профвредности ¡ менструальная функция матери ¡ гинекологические и наследственные заболевания матери и ближайших родственников-женщин ¡ течение беременности и родов у матери

Сбор анамнеза масса тела, длина тела при рождении, длительность грудного вскармливания ¡ период новорожденности - заболевания ¡ острые инфекционные заболевания ¡ хронические соматические заболевания, травмы, операции ¡ условия быта, питания ¡ физические и психические нагрузки ¡

Сбор анамнеза Специальный анамнез ¡ ¡ ¡ возраст появления вторичных половых признаков, их последовательность появления вторичных половых признаков возраст наступления менархе, длительность периода становления характер менструаций, регулярность, обильность, болезненность Наличие половой жизни Контрацепция

Общие и специальные исследования Общий осмотр рост, вес, Индекс Брея=Масса тела (кг)/ рост в квадрате (см)х 100 ¡ Оценка росто-весовых показателей – перцентильная таблица (3 -97), менее 3 (1 й коридор)– дефицит веса, более 97(7 -й коридор) – избыток ¡ Распределение п/к клетчатки ОТ/ОБ >0, 8 – андроидное ожирение ¡ состояние кожи - стрии ¡ наличие гирсутизма (шкала Ферримана-Галлвея)норма для славян 10 баллов Оцениваются: в/губа, подбородок, грудь, верхняя часть спины, верхняя и нижняя половина живота, плечо, предплечье, бедро, голень ¡ ¡ развитие молочных желез

Степень полового созревания Ма, Аx, Р, Me по Таннеру Ма – молочные железы Ма 1 – не пальпируются, ареолы бледные, <2 см, соски м/б приподняты, но не пальпируются Ма 2 – выбухание вокруг ареол за счет железистой ткани, d>2 см Ма 3 – железа выбухает конусом вместе с ареолой, ареола окрашена Ма 4 – ареол выбухают вторым конусом Ма 5 – зрелая грудь, выстпает только сосок Аx – подмышечное оволосение Men – возраст менархе

Степень полового созревания ¡ Р- лобковое оволосение Р 1 - оволосение отсутствует Р 2 - редкие волосы вдоль п/губ Р 3 – распределение пигментированных волос на область лобка (добавляется Ах) Р 4 –весь лобок, но без бедер и промежности Р 5 – треугольник, вся промежность и единичные волосы на бедрах

Специальные исследования Гинекологическое исследование ¡ характер оволосения ¡ строение клитора, половых губ, промежности ¡ цвет слизистой входа во влагалище ¡ наличие и характер выделений из половых путей

Специальные исследования Ректо-абдоминальное исследование ¡ расположение и размеры матки и яичников ¡ болезненность ¡ наличие опухолей Современные требования – стерильные перчатки+напальчник

Дополнительные исследования УЗИ малого таза: - соотношение тела и шейки: 1: 3, 1: 2, 1: 1, 2: 1, 3: 1. - Угол между шейкой и маткой до 10 -11 лет не выражен - М-эхо с 9 лет в 1 -ю фазу 0, 6 см, во 2 -ю фазу 0, 6 -1, 2 см Яичники: высоко у стенок таза до 9 -10 лет. Для пубертата мультифолликулярные яичники -норма! Жидкостное образование менее 3 см – не киста!

Дополнительные исследования ¡ Микроскопия влагалищного мазка -забор из ямки за гименом, с вульвы или из влагалища Норма у девочек до 8 лет: Л – 0, единичные в поле зрения, до 5 Слизь + Эпителий – парабазальный, промежуточный типы клеток, клеточный детрит, «обнаженные» ядра клеток Морфотипы бактерий – Грам (+) кокки, Грам (+) палочки дифтероидного или колиформного типа, гарднереллы

Дополнительные исследования Цитогенетические исследования ¡ Определение полового хроматина (N 10 -20%) ¡ Исследование кариотипа Показания: – аномалии развития половых органов - Аменорея первичная - Более 5 стигм дисэмбриогенеза - низкорослость - высокорослость

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОЙ АМЕНОРЕИ Строение наружных гениталий: промежуточный тип, вирилизация, гирсутизм Кариотип 46 ХХ / 46 ХY 46 XY Врождённая дисфункция коры надпочечников Истинный гермафродитизм Синдром тестикулярной феминизации, дефицита андрогенов, андрогенной нечувствительности 45 Х / 46 ХY Смешанная дисгенезия гонад

Дополнительные исследования Рентгенологические исследования ¡ Кисти рук для определения костного возраста (нарушение темпа и последовательности окостенения) – значимость более 2 лет ¡ Черепа в 2 -х проекциях (турецкое седло) - пороз или утолщение пластинки лобной кости, пальцевые вдавления, увеличение размеров и отклонение спинки турецкого седла / МРТ / ¡ Денситометрия (определение плотности костной ткани)

Дополнительные исследования Молекулярнобиологические исследования ¡ ПЦР-диагностика инфекций половых путей, гепатита, инфекций TORCH-комплекса Иммуноферментные исследования: ¡ диагностика инфекций половых путей, гепатита, инфекций TORCH-комплекса Иммунологические исследования: иммунный статус, антифосфолипидный синдром Гемостазиологические исследования: нарушения свертывания крови, наследственные факторы тромбофилии

¡ В структуре гинекологических заболеваний девочек до 8 лет вульвиты и вульвовагиниты составляют 60 – 70%. Это обусловлено некоторыми особенностями физиологии детского влагалища и вульвы. Влагалище девочки заселено условно – патогенными микроорганизмами, имеет щелочную реакцию

¡ Вульвовагинит – полиэтиологичный воспалительный процесс, клиническими признаками которого являются гиперемия, отек, патологическая гипертранссудация

Вульвовагиниты, среди гинекологической патологии занимают первое место. Это обусловлено рядом анатомо -физиологических особенностей гениталий у девочек ¡ избыточная складчатость слизистых оболочек ¡ низкая эстрогенная насыщенность ¡ истонченность, замедленная пролиферация эпителия полового тракта ¡ нейтральная или щелочная среда влагалища ¡ недостаточное смыкание половых губ в задних отделах ¡ преобладание во влагалище кокковой флоры ¡ сниженный местный иммунитет

¡ Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после какого – либо заболевания или при хроническом воспалительном процессе, приводит к нарушению равновесия между микрофлорой влагалища и детским организмом

Классификация воспалительных заболеваний гениталий у девочек (Н. В. Кобозева, М. Н. Кузнецова) Варианты Группы I. Неспецифические вульвовагиниты Первичные Вторичные II. Специфические вульвовагиниты Причинные факторы Инфекционные агенты Инородные тела Вредные привычки Энтеробиоз Термические Механические Химические факторы Экстрагенитальные очаги хронической инфекции Инфекционные болезни (бактериальные, вирусные) Соматические заболевания Аллергические заболевания Обменные нарушения Дисбактериоз кишечника Гонорея Трихомониаз Хламидиоз Уреамикоплазмоз Вирусный (цитомегаловирус, герпес-вирус) Кандидоз Генитальный туберкулез

¡ При снижении защитных сил организма патогенные свойства может приобретать условно – патогенная флора. В этих условиях во влагалище проникает и патогенная флора из ротоносоглотки , из кишечника, с кожи. Часто вульвовагиниты возникают при несоблюдении правил гигиены, при энтеробиозе, эксудативном диатезе, пиелонефрите и т. д. .

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИ У ДЕВОЧЕК ¡ Первый подъем заболеваемости / в 3 года/ объясняется уменьшением внимания родителей к гигиене гениталий у девочек ¡ Второй подъем связан с недостаточными гигиеническими навыками девочек, увеличением количества простудных заболеваний и энтеробиоза в возрасте 3 – 7 лет

Структура гинекологической патологии подростков, выявляемая на профосмотрах у детей до 10 лет (г. Екатеринбург, среднегодовой показатель)

Вульвовагиниты Компоненты нормальной микробиология микрофлоры влагалища l E. coli l Ent. faecalis l St. aureus l Str. epidermidis l Corinaebacteria spp. l Mycoplasma spp. Наиболее частые возбудители вульвовагинитов ¡ E. coli ¡ Ent. Faecalis ¡ St. aureus ¡ Str. spp. ¡ Corinebactera spp. ¡ Энтеропатогенная флора Нормальная возрастная эволюция микрофлоры влагалища 2 дня - 7 лет - кишечная флора → 7 -10 лет – коккобациллярная флора → 10– 11 лет – палочковая флора → 12 лет - лактофлора

Клинические проявления вульвовагинитов у девочек ¡ Жжение после мочеиспускания ¡ Бели ¡ Зуд ¡ Боль ¡ Дискомфорт в области наружных половых органов ¡ Местные катаральные явления ¡ Вульвовагиниты могут протекать латентно без выраженной клинической картины, диагноз подтверждается только лабораторными исследованиями

Диагностика вульвовагинитов у девочек и подростков ¡ Бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого ¡ Бактериологическое исследование влагалищного содержимого ¡ Анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз ¡ Общий и биохимический анализ крови ¡ Серологические исследования (ИФА) ¡ ПЦР при подозрении на ИППП ¡ Вагиноскопия (по показаниям)

Особенности соматической патологии детского возраста ¡ Высокая частота зудящих дерматозов ¡ Высокая частота инфекционной ЛОР- патологии ¡ Высокая частота инфекций мочевыводящих путей, энуреза, нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, в сочетании с благоприятными условиями для уровагинального рефлюкса ¡ Высокая частота дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника

Особенности иммунной защиты в детском возрасте ¡ ¡ Резко снижено значение гуморальных факторов местной защиты (мало секрета → мало комплимента, лизоцима) Чем меньше возраст ребенка, тем более характерен генерализованный ответ на местный инфекционный процесс ↓ ¡ Иммунная система слизистых (ИСС) – это слизистая ЖКТ, респираторного тракта, мочевыделительной системы. Особенно в детском возрасте поражение одного сегмента этой интегральной системы способно нарушать функционирование ИСС в других областях

Современные подходы к лечению неспецифических вульвовагинитов в детском возрасте

Современный практикующий врач сталкивается с обилием терапевтических схем, эффективность которых крайне низка /38 55%/, рецидив заболевания отмечается в каждом третьем случае/Гуркин Ю. А. , 2009 г. /

Лечение неспецифического вульвовагинита ¡ Личная гигиена ¡ Диетотерапия с уменьшением количества углеводов, раздражающих веществ (пряностей, солений, маринадов, концентрированных мясных бульонов), увеличение употребления свежих овощей и фруктов ¡ Лечение основного заболевания

Лечение неспецифического вульвовагинита ¡ Лечение основного заболевания ¡ Повышение защитных сил организма (витаминизация, десенсибилизация, стимулирующая терапия) ¡ Местная терапия ¡ Коррекция биоциноза влагалища

Гексикон Д - препарат, предназначенный специально для местного лечения и профилактики вагинальных инфекций у детей до 12 лет Гексикон Д - сохранил все преимущества препарата Гексикон и выпускается в форме вагинальных свечей маленького размера, дозировка 8 мг

Области применения препарата Гексикон Д - местное лечение вагинальных инфекций неспецифические и специфические вагиниты, смешанные инфекции - широкий спектр противомикробного действия: стафилококки, стрептококки, гонококки, кишечная палочка, гарднереллы, бактероиды, другая Гр+ и Гр- флора, трихомонады, хламидии, уреаплазмы сохранение нормальной вагинальной микрофлоры удобство применения небольшая свеча легко вводится во влагалище, не нарушая целостность девственной плевы

¡ Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении и правильно установленной причине благоприятный. При неадекватном лечении острый вульвовагинит может перейти в хронический.

Возможные причины рецидивов заболевания Не ликвидирован источник реинфекции Несоблюдение схемы лечения РЕЦИДИВЫ Отсутствие комплексного лечения Сохраняются предрасполагающие факторы

Виды кандидозного вульвовагинита у детей l Острый (как правило, после антибиотикотерапии) l Хронический рецидивирующий (при сахарном диабете, хронические интоксикации) l Вторичный (на фоне дерматологической патологии вульвы, например, экссудативная форма псориаза)

Показания к системной фунгицидной терапии l l Кандидоз на фоне эндокринопатий (сахарный диабет, гипотиреоз, гипопаратиреоз и другие состояния, сопровождающиеся гипокальциемией, гиперфосфатемией) Многоочаговость (например, кишечник + влагалище) Флуконазол / Микосист /– наименее токсичен, доза до 12 лет – 5 мг/кг , после 12 лет – доза взрослых Режим назначения: 150 мг однократно или 50 мг / день в течение 7 дней При хроническом кандидозе – 150 мг однократно каждые 2 недели в течение 2 месяцев

ПИМАФУЦИН (натамицин) ¡ ¡ Кишечнорастворимые таблетки Пимафуцин – препарат выбора для селективной деконтаминации при кандидозе кишечника Применение: Детям: 1 таблетка/100 мг/ 2 раза в день после еды 5 -10 дней

Механизм действия эубиотиков • Механизм местного действия эубиотических смесей – за счет транзиторного существования лактофлоры, изменения р. Н – создаются условия для перераспределения компонентов микробной экосистемы влагалища • Механизм энтерального действия эубиотиков – тот же, + влияние на антиген-воспринимающий аппарат кишечника → стимуляция экспрессии иммунного ответа, возбуждение гуморального ответа, изменение условий для синтеза витаминов

Эубиотики, применяемые в педиатрии • Лактобактерин только после 2 полугодия жизни; дети 1 3 года – 3 4 дозы в 2 приема, дети старше 3 лет – 3 – 10 доз в 2 приема • Биовестин – до 1 мес 3 капли, до 3 мес – 5 кап. , до 6 мес – 10 кап. , до 1 года – 20 кап. Х 2 р/д • Эубикор – дети 1 – 6 лет – ½ пакета; 6 12 лет 1 пакет х 3 р/д, • Линекс – от 1 мес. до 2 лет – 1 капс. , 2 – 12 лет – 1 2 капс. х 3 р/д • Флонивин дети старше 3 лет – 3 6 капс. /д – 7 – 10 дн.

Вагилак ü Единственный оральный пробиотик для лечения дисбиотических состояний урогенитального тракта ü Разрешен у девочек-подростков с 10 лет. ü Оральная форма предпочтительнее для применения в подростковом возрасте. 67

Вагилак § ВАГИЛАК (Лактогин) является высокоэффективным и § Применение препарата Вагилак в течение 15 дней способствует элиминации избыточной условно-патогенной микрофлоры во влагалище. § удобным препаратом для перорального применения с целью восстановления нормального биоценоза влагалища у девочек с бактериальным вагинозом. Использование Вагилака в течение 30 дней обеспечивает полноценное заселение влагалища микроорганизмами, создающими колонизационную резистентность влагалища. 68

Сексуальная активность подростков – сексуальный дебют 14 лет - 4% 15 лет – 34, 4% 15 лет – 18, 5% 16 лет – 47% 16 лет – 31, 5% 18 лет – 68% 17 лет - 45% Кротин П. Н. «Ювента» Средний возраст сексуального дебюта в различных регионах России – от 15, 8 до 17, 5 лет Фильгус Т. А «ЦОЗДи. П»

Аборты у подростков • Тенденция к снижению абортов у юных женщин • Но!!! – В среднем по стране 56% беременностей у юных женщин заканчиваются абортами – Аборты в возрасте до 20 лет составляют 1/10 всех абортов – Самая высокая доля абортов при сроке беременности более 12 недель в возрастной группе до 20 лет – 14, 9% пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц Кулаков В. И. 1995, Уварова Е. В. 2002

Осложнения после аборта у подростков в сравнении со взрослыми • Частота осложнений после абортов у подростков в 2 -2, 5 раза выше • Материнская смертность в 5 -8 раз выше • в 45, 5 – 59, 4% случаев – осложнения прерывания первой беременности у молодых нерожавших женщин • После первого аборта здоровой остается только каждая четвертая женщина Серов В. И. 1998, Уварова Е. В. 2002, Fortherby K. 1982

После прерывания беременности в организме женщины развивается, так называемый, "гипоталамический стресс". Организм не успевает адекватным образом отреагировать на прерывание беременности и развивается конфликт между состоянием организма, который перестроен на развитие беременности и отсутствием плодного яйца. Следствием гипоталамического стресса как правило бывают нарушения менструального цикла, а также нейроэндокринный синдром. А. Л. Тихомиров, Д. В. Лубнин, 2004

Россия 70 -90 США 114 Нидерланды 10 Восточная Европа 37 Западная Европа 25 ПОДРОСТКОВАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (на 1000 девушек)

Есть две альтернативы аборту. . . Половое воздержание Контрацепция

15 -20 лет: особенности периода Физиологические • Умеренная насыщенность эстрогенами • Высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней • Относительный дефицит прогестерона • Физиологическая гиперандрогения Социальные • • ( «Адренархе» ) Руководство по контрацепции под ред. проф. В. Н. Прилепской, Москва, 2006. Сексуальный дебют Смена партнеров Высокие умственные и физические нагрузки Неосведомленность в вопросах предохранения от беременности

Известные подросткам методы и средства контрацепции • • • Презерватив Противозачаточные таблетки ВМС Прерванный половой акт Спермицидные средства Экстренная контрацепция – 97% – 87% – 46% – 39% – 23% – 17%

Контрацепция у подростков Наиболее оптимальные и оправданные средства контрацепции Презерватив + Комбинированные оральные контрацептивы (двойной голландский метод)

Выбор ГК всегда индивидуален!

МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 15 -20 МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА + (ДЕЗОГЕСТРЕЛ, ГЕСТОДЕН, ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ, НОРЭЛГЕСТРОМИН, ЭТОНОГЕСТРЕЛ, ДРОСПИРЕНОН)

Контрацепция у подростков Выбор КОК для подростка Препараты первого выбора – микродозированные НОВИНЕТ/мерсилон НОВИНЕТ ЛИНДИНЕТ/логест ЛИНДИНЕТ

Ежедневно выделяется : 15 мкг этинилэстрадиола 120 мкг этоногестрела – кольцо или. . . ? Оболочка кольца: специальный гипоаллергенный материал – этиленвинилацетат (EVA) Механизм действия: Подавление овуляции

Заключение экспертов ВОЗ üЭК – необходимый метод предупреждения нежеланной беременности и связанного с ней аборта в случае незащищенного полового контакта üЭК – эксклюзивный метод, не допускающий регулярного использования üВ настоящее время в мире наиболее эффективным и безопасным методом ЭК признан чистый левоноргестрел

Вопросы контрацепции обсуждают

Почему молодые люди не обращаются за медицинскими услугами? • Считают, что услуги по охране репродуктивного здоровья существуют не для них, а для людей, состоящих в браке • Стесняются заходить в Центры, где услуги оказывают не только молодежи • Не соблюдается конфиденциальность • Боятся медицинских процедур • Боятся враждебности персонала

Почему молодые люди не обращаются за медицинскими услугами? • Боятся враждебности персонала • Стесняются того, что были когда то изнасилованы • Не владеют информацией о риске ИППП и беременности, не знают, когда обращаться в клинику • Не знают, где находятся соответствующие медицинские учреждения • Не могут позволить себе услугу, так как стоимость слишком высока

Клиники, дружественные к молодежи – пилотные площадки • • Екатеринбург Ирбит Ревда Первоуральск

Чем клиника, дружественная к молодежи, отличается от обычных клиник? Клиника, дружественная к молодежи, это - учреждение, оказывающее комплексную медико-психо-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья обусловленным спецификой подросткового возраста. Основные принципы: • Добровольность • Доступность • Доброжелательность • Доверие

Основные направления деятельности клиники, дружественной к молодежи • • • Консультирование Психологическая и социальная поддержка Лечебно диагностическое Реабилитационное Социально правовое Экстренная консультативная помощь (телефон доверия) • Работа с ближайшим окружением (родители, педагоги, сверстники) • Волонтерство ( «Равный обучает равного» )

Чем клиника, дружественная к молодежи, может быть полезна? • Уменьшением количества подростков, которые отказались от самолечения (вторичная профилактика) • Снижением смертности, например, из за криминальных абортов • Увеличением количества «незаболевающих» подростков • Увеличением количества подростков, прошедших реабилитацию

Чем клиника, дружественная к молодежи, может быть полезна? • Снижением количества детей, оставшихся без опеки родителей (профилактика нежелательной беременности) • Повышением рождаемости здоровых, желанных детей • Поддержкой молодых семей • Появлением у подростков адекватной самооценки • Улучшением взаимоотношений с родителями и сверстниками

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ • ВЫПУСК СПЕЦИАЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ, АДАПТИРОВАННОЙ ДЛЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА • РАБОТА С СЕМЬЯМИ, ВОСПИТЫВАЮЩИМИ ДОЧЕРЕЙ • ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ АКУШЕРОВ- ГИНЕКОЛОГОВ, ПЕДИАТРОВ, ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПО ВОПРОСАМ ПОДРОСТКОВОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

НАИБОЛЬШУЮ ОПАСНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ТЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ЧЬЯ РОЛЬ В АКТЕ КАНЦЕРОГЕНЕЗА УБЕДИТЕЛЬНО ДОКАЗАНА

ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

ВПЧ Лишенный внешней оболочки, двухспиральный ДНК вирус. 1 • ~100 типов выявлено 2 • ~30– 40 аногенитальные 2, 3 – ~15– 20 онкогенные*, 2, 3 • ВПЧ 16 -го и ВПЧ 18 -го типов ответственны за большинство случаев рака шейки матки во всем мире. 4 – Неонкогенные** типы • ВПЧ 6 -го и 11 -го типов наиболее часто связывают с наружными аногенитальными кондиломами. 3 • Эти два типа ответственны за >90% остроконечных кондилом. 5 *Высокий риск; **Низкий риск 1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott Raven; 2001: 2197– 2229. 2. de Villiers E M, Fauquet C, Broker T, et al. , Virology 324: 17 24, 2004. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002; 35(suppl 2): S 210–S 224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004; 111: 278– 285. 5. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004; 55: 319– 331. 23 Mar 2010 GRD 2009 RUCA 82 SS 2

КОФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПВИ ЭКЗОГЕННЫЕ 1. Раннее начало половой жизни 2. Частая смена половых партнеров 3. Высокий промискуитет 4. Отказ от барьерной контрацепции 5. Курение

КОФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПВИ ЭНДОГЕННЫЕ 1. Иммунодефицит 2. Сопутствующие инфекции 3. Гиперэстрогения 4. Дисбиоз влагалища

Механизмы передачи и восприимчивости ВПЧ • Сексуальный контакт – Половой акт1 – Генитально-генитальный, мануально–генитальный, орально–генитальный контакты2– 4 – Генитальная ВПЧ-инфекция у девственниц встречается редко и может быть результатом непроникающего сексуального контакта. 2 – Правильное использование презервативов может уменьшить риск, но полностью не защищает от инфекции. 5 • Несексуальные пути – От матери к новорожденному (вертикальная передача)6 – Фомиты (т. е. , нижнее белье, хирургические перчатки, биопсийные щипцы)7, 8 • Предполагаемый, но не документированный путь, может встречаться редко • Большинство инфицированных лиц не знают о том, что они инфицированы и могут неосознанно распространять 23 Mar 2010 GRD 2009 RUCA 82 SS вирус. 9 1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001; 10: 101– 106. 2. Winer RL, Lee S K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003; 157: 218– 226. 3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995; 115: 169– 176. 4. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003; 95: 1772– 1783. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002; 29: 725– 735. 6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004; 31: 57– 62. 7. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989; 74: 950– 954. 8. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997; 176: 1076– 1079. 9. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004; 54: 248– 259. 8

ГАРДАСИЛ: Первая вакцина для профилактики рака шейки матки • ВПЧ типов 6, 11, 16, 181 • Рекомбинантная вакцина (не содержит живых вирусов)1 • Произведена на Saccharomyces cerevisiae 1 – Выработанные на дрожжах вакцины вводились миллионам детей и взрослых2 • Патентованный алюминиевый адъювант 225 мкг в дозе 1 • Каждая инъекция в 0, 5 мл объема содержит ВПЧ типов 6/11/16/18 (20/40/40/20 мкг соответственно) • Внутримышечное введение 1 • Режим введения 0 -, 2 -, 6 -месяцев 1 ГАРДАСИЛ является торговой маркой Merck & Co. , Inc. , Whitehouse Station, NJ, USA. 1. GARDASIL Worldwide Product Circular. Merck & Co. , Inc. , Whitehouse Station, NJ, USA. 2. Unger ER, Barr E. Human papillomavirus and cervical cancer [conference summary]. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2004 Nov [Cited October 19, 2006]. Available from 23 Mar 2010 GRD 2009 RUCA 82 SS http: //www. cdc. gov/ncidod/EID/vol 10 no 11/04 -0623_09. htm. Accessed April 26, 2007. 5

Некоторые сведения о ГАРДАСИЛЕ • ГАРДАСИЛ является вакциной, показанной девочкам и женщинам в возрасте от 9 -ти до 26 -ти лет для предупреждения развития рака шейки матки, предраковых или диспластических поражений и остроконечных кондилом, вызванных ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. • ГАРДАСИЛ противопоказан лицам, гиперчувствительным к активным субстанциям или к каким-либо эксипиентам вакцины. • ГАРДАСИЛ не заменяет обычный скрининг рака шейки матки, и женщины, получившие ГАРДАСИЛ, должны продолжать участвовать в скрининге в соответствии со стандартами лечения. • Вакцинация ГАРДАСИЛОМ может не привести к появлению защиты у всех реципиентов. • ГАРДАСИЛ не оказывает защитного действия при заболеваниях, развившихся вследствие воздействия типов ВПЧ, не содержащихся в вакцине. • ГАРДАСИЛ не предназначен для лечения активных остроконечных кондилом, рака шейки матки, CIN, VIN или Va. IN. • Связанные с вакциной нежелательные ощущения, наблюдавшиеся среди реципиентов ГАРДАСИЛА с частотой, как минимум, 1. 0% и чаще, чем в группе плацебо, включали: боли, отек, эритему, повышение температуры, тошноту, зуд и головокружение. 23 Mar 2010 GRD 2009 RUCA 82 SS 14

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Термин «острый живот» • это различные патологические процессы в органах брюшной полости и малого таза, требующие неотложной помощи.

Причины острого живота в детской гинекологии • перекручивание ножки подвижных опухолей и кист яичников, реже — параовариальных кист. • апоплексия яичника • прерывание трубной беременности • перекрут здоровых придатков матки у детей • острое воспаление придатков матки, тазовой брюшины. • разлитой перитонит (разрыв гнойного мешотчатого образования (пиосальпинкс, пиовар, прорыв гноя из ранее осумковавшегося ограниченного перитонита).

Клиника острого живота в детской гинекологии 1. боли в животе • разная локализация, характер (постоянные, периодические, схваткообразные, колющие, режущие, спастические, пульсирующие) • иррадиация (в лопатку, плечо, шею, под ключицу, в задний проход). 2. рвота • В начале заболевания рефлекторное происхождение, в дальнейшем результат токсемии.

Клиника острого живота в детской гинекологии 3. нарушение нормального отхождения кала и кишечных газов • Чаще наблюдается запор, реже возникает понос.

Каков же объем оперативного вмешательства у девочек в пубертатном возрасте? • вылущивание кисты, ушивание разрыва яичника, резекция яичника. • Только в исключительных случаях, когда имеется явный некроз ткани яичника, необходимо его удаление.

Перекрут ножки опухолевидного образования придатков матки

• В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников колеблется от 1 до 4, 6% • Половина из них – это опухолевидные образования придатков матки • Злокачественные новообразования яичников у детей встречаются редко

Клиника • При резких движениях, перемене положения тела, физическом напряжении происходит перекрут ножки опухоли яичника. Развивается синдром острого живота – Острая боль в животе, чаще всего с иррадиацией в промежность – Тошнота, рвота – Иногда задержка стула, мочеиспускания

Лечение • Опухоли яичников подлежат хирургическому лечению по принципу органосохраняющих операций с целью профилактики нарушений репродуктивной функции в будущем

Своевременная диагностика и лечение с применением лапароскопии позволяют провести органосохраняющие операции, избежать напрасных лапаротомий и оптимально сохранить репродуктивную функцию у маленьких пациенток

травмы половых органов • механические повреждения, которые нередко сочетаются с нарушением целости смежных областей, а иногда — с нарушениями отдаленных органов (политравма). • Частота встречаемости не менее 6%. • Чаще девочки в возрасте 2— 5 и 10— 12 лет(ни один возрастной период не составляет исключения).

Травмы половых органов. Этиология • падение на предметы, тупые или острые (выступы мебели, сучки, ограждения, спортивные снаряды) • транспортные, насильственные травмы и самоповреждения (введение инородного тела во влагалище) • Изнасилование, криминальные действия • неумелое проведение врачом гинекологического исследования

Травмы половых органов. Классификация • От небольших ссадин до разрывов половых органов, сопровождающихся ранением соседних органов, и повреждений, проникающих в брюшную полость. • Чаще всего нарушается целость НПО: больших и малых половых губ, клитора, девственной плевы, стенок влагалища. • Гематомы промежности и наружных половых органов.

Этапы диагностики при травмах половых органов

1. Первоначальное ознакомление с пострадавшей и первичный анализ косвенных сведений Оценка состояния половых органов Оценка общего состояния и повреждений других органов и систем Обширность поражения Степень нарушения общего состояния и предположение о наличии политравмы, болевого или геморрагического шока

2. Опрос Оценка состояния половых органов Оценка общего состояния и повреждений других органов и систем Выяснение обстоятельств получения травмы. Наличие симптомов, сопровождающих повреждение половых органов или соседних органов (локальная болезненность, нарушение мочеиспускания, дефекации, величина кровопотери перед поступлением и др) Выявление жалоб, свидетельствующих о повреждении других органов: рвота, головокружение, обморочное состояние, страх и др.

3. Осмотр Оценка состояния половых органов Оценка общего состояния и повреждений других органов и систем Обнаружение анатомических дефектов, отечности, гематомы в области промежности, осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала и заднего прохода Оценка общего состояния; констатация гемодинамических расстройств (цвет кожи, размер зрачков)

4. Пальпация, перкуссия Оценка состояния половых органов Оценка общего состояния и повреждений других органов и систем Наличие пульсирующей гематомы, болезненность отдельных участков, крепитация Притупление звука в отлогих местах, тимпанит над печенью при проникающем ранении, явления перитонита

5. Специальные методы Оценка состояния половых органов Оценка общего состояния и повреждений других органов и систем Прямокишечно-брюшностеночное исследование — для уточнения анатомических и топографических отклонений; наличия ректовагинального свища. Зондирование — для оценки характера травмы. Вагиноскопия — для обнаружения источника кровотечения и глубины повреждения, а также для проведения лечебных манипуляций. УЗИ органов малого таза В особых случаях — лапароскопия или пробная лапаротомия Оценка пульса, АД, УЗИ органов брюшной полости; рентгенологические методы — по показаниям; осмотр невропатологом, педиатром, окулистом, травматологом и др.

Неотложная помощь при травмах половых органов девочек догоспитальный этап • остановка кровотечения наложением давящей повязки, прижатие стерильной салфеткой кровоточащего участка, укрепление на промежности пузыря со льдом и вызов сантранспорта или обращении в ближайший стационар. • При необходимости — тампонирование влагалища.

Неотложная помощь при травмах половых органов девочек • решение вопроса о необходимости обезболивания и его виде, величине кровопотери, о профилактике столбняка; туалет окружающей рану области • отграничение раны стерильным бельем • обработка раны (орошение) раствором фурацилина или водорода пероксида • удаление свертков крови и нежизнеспособных тканей • обеспечение гемостаза (лигирование, тампонирование и др. )

Неотложная помощь при травмах половых органов девочек (2) • восстановление целости пораженных участков, при необходимости — дренирование (не более 12 14 часов, нет некроза) • послеоперационное ведение раны (открытое или под аэрозольной защитной пленкой), дозированное применение физических методов воздействия на рану • реабилитация при рубцевании, образовании свищей, нарушении функции соседних органов • психологическая адаптация

Неотложная помощь при травмах половых органов девочек (3) • При запоздалом обращении за помощью (позже 24 ч) или при наличии признаков воспаления (боли в ране, гиперемия, отек, повышение температуры тела, флюктуация) • удаление некротизированных тканей • ликвидация затеков (карманов) • дренирование (тампоны с гипертоническим раствором Na. Cl). • По очищении раны, появлении грануляций и при наличии подвижных краев накладывают вторичный шов (без иссечения грануляций). Такая возможность обычно появляется через 7— 14 дней.

Подозрение на половое преступление. Группа достоверных признаков • обнаружение сперматозоидов в полостях или на поверхности тела ребенка • острые случаи разрывов девственной плевы, сопровождающиеся кров течением • сглаживание свободного края девственной плевы на всем протяжении • разрыв задней спайки с переходом на девственную плеву • ссадины, трещины и разрывы перианальной области • обнаружение беременности

Подозрение на половое преступление. Тактика • Оказание медицинской помощи своевременно и в полном объеме • Взятие мазков на наличие сперматозоидов и на гонококк (даже если имеется лишь подозрение на изнасилование). Взятие мазков должно осуществляться в присутствии акушерки или медсестры. Обычно это действие производится без участия следователя или в его присутствии, если следователь — женщина

Подозрение на половое преступление. Дальнейшие действия • Нужно посоветовать родителям или сопровождающим лицам срочно обратиться в милицию или прокуратуру • Не проводить гигиенических мероприятий в области половых органов • Не стирать трусики и нижнее белье девочки • Не акцентировать внимание ребенка на случившемся, памятуя о склонности к фантазиям и возможном реактивном психозе

Защита репродуктивного потенциала России 1. Профилактические осмотры 2. Плановое хирургическое лечение 3. Реабилитация

Заключение • Репродуктивная система женщины подвержена патологическим воздействиям в перинатальный период и в период детства • Понимание проблем репродуктивного здоровья – междисциплинарная задача • Основные меры профилактики нарушений репродуктивного здоровья: адекватное лечение соматической патологии, предупреждение абортов и ИППП

Благодарю за внимание К проблемам детского возраста