АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ЭПИЛЕПТОЛОГИИ А П Скоромец Санкт-Петербург

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ЭПИЛЕПТОЛОГИИ А. П. Скоромец Санкт-Петербург 2015

n n n 50% Эпилепсия взрослых стартует в детском возрасте (Бурд Г. С. , 1995) Неонатальные судороги (первые 28 дней жизни) Частота точно неизвестна. Зависит от срока гестации, при сроке менее 28 недель более 50 % имеют клинические судороги

Неонатальные судороги n n Судороги как проявление дисфункции головного мозга Судороги связанные с повышенной возбудимостью мышц

ПРИЧИНЫ НЕОНАТАЛЬНЫХ СУДОРОГ n n n n Травма Врожденные аномалии мозга (церебральные дисгенезии) Хромосомные синдромы: Наследственные нейрокожные синдромы Наследственные дефекты метаболизма Значимые нарушения гемодинамики Гипоксически-ишемическая энцефалопатия Метаболические причины Нарушения электролитного баланса и равновесия кислот и оснований Токсины Лекарственно-индуцируемые судороги Инфекции ЦНС Опухоли головного мозга

Эпилептические синдромы неонатальиого периода n n Доброкачественные семейные неонатальные судороги Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги Ранняя миоклоническая энцефалопатия Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия

Клиническая характеристика судорог новорожденных Насильственность, внезапность, стереотипность Клонические Тонические Миоклонические Обморокоподобные Генерализованные Фокальные Мультифокальные

Судорожные и бессудорожные феномены, возникающие преимущественно у новорожденных и младенцев первых месяцев жизни Эпилептической Неэпилептической природы Апноэ Икота Рвота Кратковременные приступы побледнения, посинения лица Резкие вскрикивания Приступы психомоторного возбуждения Гримасничание Кратковременный испуганный взор Оромандибулярные пароксизмы со слюноотделением Аффективно-респираторные состояния Ритмичные движения глазных яблок Педалирующие движения ногами Загребающие движения руками Ритмичное открывание- закрывание глаз Ритмичные зажмуривания глаз со слезотечением Генерализованный тремор Миоклонус Длительные тонические позы Дистонические атаки

Амплитудноинтегрированная ЭЭГ Nicolet One (VIASYS, USA) www. viasyshealthcare. com

a. EEG n n a. ЭЭГ получают путем сжатия через систему фильтров необработанной ЭЭГ. Для записи используют одно- (по электроду на каждом полушарии) или двухканальный (от 4 электродов, один канал от каждого полушария) 5 см

Нормальная а. ЭЭГ у доношенного ребенка (двухканальная)

Новорожденный К. , ЧМТ, САК, генерализованные судороги в остром периоде, в последующем стойкая икота.

Доношенный новорожденный, вторые сутки жизни, САК+паренхиматозное кровоизлияние в правой гемисфере, серийные апное

Риск трансформации неонатальных судорог в эпилепсию n n n n манифестации судорог в первые дни жизни высокая частота неонатальных пароксизмов эпистатус структурные изменения в мозге (особенно дисгенезии, кистозные формы ПВЛ, порэнцефалия, селективный некроз базальных ганглиев, тяжелые ВЖК) недоношенность или признаки задержки внутриутробного развития наличии семейной отягощенности по эпилепсии устойчивые тонические (по типу поз декортикации и децеребрации) и миоклонические судороги в первые недели жизни у детей старше двух недель - возникновение сложных парциальных приступов с психомоторными и вегетативными симптомами

Риск трансформации неонатальных судорог в эпилепсию n n резистентность к проводимой традиционной антиконвульсантной терапии следующие этиологические факторы: n n n n тяжелая асфиксия, хроническая постнатальная гипоксия Внутриутробные ДНК - нейроинфекции длительная гипогликемия врожденные болезни обмена факоматозы хромосомные нарушения аномалии основного ритма ЭЭГ в сочетании с фокальными и мультифокальными эпилептическими феноменами

АНОМАЛИИ ЭЭГ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (срок гестации >34 недель) (Wyllie, 1993, в модификации) n n n n n Отсутствие биоэлектрической активности «Вспышка-подавление» (suppression-burst) Замедление основных ритмов Низкий вольтаж Отсутствие пространственной организации Асимметрия биоэлектрической активности Межполушарная асинхрония Фокальные спайки Электрографические судороги

Приступная ЭЭГ. Выделяют 4 основных типа приступной ЭЭГ при неонатальных судорогах: 1. фокальные эпилептические паттерны при нормальной основной активности; 2. фокальные эпилептические паттерны при аномальной основной активности; 3. фокальные моноритмические периодические паттерны; 4. мультифокальные эпилептические паттерны. Таким образом, изменения ЭЭГ в неонатальном периоде характеризуются значительной вариабельностью (Lombroso, Holmes, 1993). Цитируем по Е. Д. Белоусовой, П. А. Темину , 1997 г.

ГИЭП Доношенный новорожденный, 1/3 балла по шкале Апгар, 5 сутки жизни

Доношенный ребенок, 0/3 балла по шкале Апгар, 10 сутки, некроз базальных ганглиев

ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ЛЕЙКОМАЛЯЦИЯ (ПВЛ) ПВЛ ИШЕМИЯ МОЗГА при гипоксии, в т. ч. транзиторная ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРН ЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ (деструкция с рождения или возникает в первую неделю) ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА ПРИ ВЖК (деструкция возникает при выраженном распаде сгустков крови) легкая Среднетяжелая Тяжелая (деструкция возникает на 3 нед. ) Кистозная форма ПВЛ

Кистозная форма ПВЛ, ишемия критических зон смешенного кровоснабжения

ПВЛ кистозная форма = перивентрикулярный геморрагический инфаркт, 32 недели, 14 дней

Перивентрикулярный некротизтрующий энцефалит, токсо + герпес 1 -2 типа, 30 недель, 10 дней.

Кистозная форма ПВЛ = перевентрикулярный геморрагический энцефалит (ЦМВ + герпес 1 -2 типа), 30 недель, 3 недели

27 недель; 2, 5 недели, ПВЛ, кистозная форма на фоне резорбции ВЖК

ВУИ Новорожденный с врожденным гнойным листериозным менингоэнцефалитом

Новорожденный трое суток, стриарная васкулопатия.

Церебральные дисгенезии К. , голопрозэнцефалия, врожденная окклюзионная шунтозависимая гидроцефалия, 7 дней

ВЖК УС-изображение при внутрижелудочковом кровоизлиянии у новорожденного (сагиттальное сканирование). В полости расширенного бокового желудочка крупные свертки крови в переднем и заднем рогах. А - до введения катетера. Б – предоперационное планирование с определением оптимального положения внутрижелудочкового катетера при имплантации ВСД

УС- изображение вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером при внутрижелудочковом кровоизлиянии у новорожденного. УС-картина исчезновения гидроцефалии на фоне дренирования.

ВЖК – паренхиматозное кровоизлияние (ВЖК 4) , 27 недель , 900 г, 5 дней

Шунтозависимая постгеморрагическая гидроцефалия, гемиатрофия правого полушария (28 недель, 1100 г, 3 мес)

Абстинентный синдром Количество женщин, поступивших на роды в наркотическом состоянии в России увеличивается. Так в Санкт-Петербурге количество женщин поступивших в роды и страдающих наркоманией увеличилось в 20 раз (!), по сравнению с началом 90 -х годов (за 10 лет).

Клиника абстинентного синдрома у новорождённого складывается из нарушений центральной нервной системы: болевого и судорожного синдромов, вегетативных расстройств.

В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Судороги носят характер генерализованных клонических, часто сочетаются с судорогой взора , гримасничанием, педалирующими и плавательными движениями в конечностях. Риск трансформации в устойчивые эпилептические состояния: • Фокальные судороги • Возникновение повторных судорог (на 10 -14 день жизни)

Новорожденный З. , абстинентный синдром (героиновая наркомания), срок гестации 32 недели, 10 день жизни

n n Недоношенный н/р 30/31 нед. , Апгар 7/7 б, в/у пневмония, у матери героиновая наркомания 4 года Церебральная ищемия 1 степени, Абстинентный синдром сред. тяж, волнообразное течение с парциальными клоническими приступами. Реланиум, тегретол

n n n Недоношенность 32 -34 нед. , Апгар 6/8 б. У матери героин, ГОМК, алкоголь Стойкая гипокальцимия до 1 мес. , церебральная ишемия Тяжелый волнообразный абстинентный синдром, генерализованные клонические судороги, судороги мимической мускулатуры, гримасничание. Тиопентал, финлепсин, кортексин

n n n Доношенный н/р, Апгар 6/7 б, мать вводила героин 7 лет, в течении берти ежедневно. Отек мозга, тяжел. а. с. , ген. клон. суд. 4 суток. Тиопентал, магнезия, фенобарбитал+финл епсинкортексин

Биологические маркеры Известно, что потребление морфия и других наркотиков приводит к определенным изменениям уровня в крови аутоантител (a. Abs) к опиатным и глутомат рецепторам (типа AMPA и глутаматных рецепторов NMDA). •

Биологические маркеры Такие исследования проводились в Институте Мозга Человека РАН в Санкт. Петербурге у взрослых людей с наркозависимостью (под руководством академика Н. П. Бехтеревой, лаборатория проф. С. А. Дамбиновой). Уровень a. Abs определяют с помощью иммуноферментного анализа •

Биологические маркеры

Терапия судорожного синдрома (при сроке гестации > 34 нед. ) Парэнтеральные препараты Магнезия 25% раствор ГОМК Тиопентал Натрия Бензодиазепины Депакин Конвулекс n n n (при сроке гестации < 28 нед. ) Парэнтеральные препараты n n n Магнезия 25% раствор ГОМК Бензодиазепины

Терапия судорожного синдрома ГОМК n Вводить n n внутривенно капельно или микроструйно 30 -40 мг/кг/час внутривенно струйно или внутримышечно 50200 мг/кг (разовая доза каждые 4 -6 часов) Тиопентал Натрия n Вводить n внутривенно микроструйно или капельно по 0, 5 – 2, 0 (до 4, 0) мг/кг/час в течение 3 -5 дней

Терапия судорожного синдрома Бензодиазепины n Реланиум вводить n в/в струйно или микроструйно, внутримышечно 0, 2 – 0, 5 мг/кг – разовая доза Магнезия 25% раствор n Вводить n n n 0, 2 – 0, 3 мл/кг – разовая доза (1 -2 раза в сутки) внутримышечно или микроструйно Депакин 20 -40 -60 мг/кг/сут в/в микроструйно Конвулекс 10 -20 -40 мгкгсут

Терапия судорожного синдрома (при сроке гестации > 34 нед. ) Энтеральные препараты n n n n n Фенобарбитал (паглюферал) Дифенин Карбомазепины (Финлепсин, Тегретол) Вальпроаты (Депакин, Конвулекс) Диакарб Ламиктал Топамакс Антелепсин (Клоназепам) Бензонал Кеппра

Терапия судорожного синдрома (при сроке гестации < 28 нед. ) Энтеральные препараты (!) Карбомазепины (Финлепсин, Тегретол) n Вальпроаты (Депакин, Конвулекс) n Дополнительная терапия: n Витамин В 6, Магне-В 6 n Глицин, Мидокалм n Пантогам, Фенибут n Мексидол, Кортексин n

Терапия судорожного синдрома Фенобарбитал (паглюферал) n n 1 -е сутки 20 мг/кг/сут Поддерживающая доза 4 – 15 мг/кг/сут в 2 -3 приема Дифенин n n 1 -е сутки 20 мг/кг/сут Поддерживающая доза 5 -12 мг/кг/сут в 2 -3 приема Возможно сочетание Фенобарбитал + Дифенин

Терапия судорожного синдрома Карбомазепины (Финлепсин, Тегретол) n Назначать по 5 -30(40) мг/кг/сут в 2 -3 приема Возможно сочетание Карбамазепины + Фенобарбитал

Терапия судорожного синдрома Вальпроаты (Депакин, Конвулекс) n 20 -30 мг/кг/сут ↑ до 50 -100 мг/кг/сут в два –три приема Диакарб n 20 -30 мг/кг/сут 1 раз в день по мягким схемам 1 -2 месяца Ламиктал n 0, 5 – 1, 0 (до 5, 0) мг/кг/сут в 1 -2 приема + к базовой противосудорожной терапии

Терапия судорожного синдрома Топамакс n 10 – 12 мг/кг/сут 1 -2 раза в день + к базовой противосудорожной терапии Антелепсин (Клоназепам) n n 1 -3 мг – разовая доза 1 -3 раза в сутки, обычно в сочетании с карбомазепином Бензонал n 1 -3 мг – разовая доза 1 -3 раза в сутки, обычно в сочетании с дифенином n 1 -3 мг – разовая доза, 3 -5 раз в день

Терапия судорожного синдрома Гормональная терапия – используется для лечения резистентных судорог и рано манифестирующей эпилепсии n Дексаметазон - 0, 3 – 0, 5 мг/кг/сут в/м или через рот. Решение о длительности принимается через три пять дней после начала в зависимости от эффективности лечения. n АКТГ – препарат Синоктен-Депо назначают по 0, 3 -0, 5 мл в/м каждые 3 -5 дней № 5 -10.

СПАСИБО!