Актуальные вопросы детской аллергологии 100 -летие термина

Актуальные вопросы детской аллергологии

100 -летие термина «Аллергия» г австрийский педиатр В 1906 Клеменс фон Пирке ввел в клиническую практику термин «аллергия» для обозначения состояния изменённой реактивности. Сегодня термин «аллергия» принято использовать как синоним иммунологически опосредованных реакций гиперчувствительности

Гиперчувствительность Аллергическая гиперчувствиельность Неаллергическая гиперчувствительность Иммунный ответ установлен или предполагается Иммунный механизм исключен Ig. E-опосредованная Неатопические Атопические Укусы насекомых БА Глистные инвазии Лекарственная непереносимость Не-Ig. E -опосредованная Контактный дерматит АД Другие АР Другие Гастроэнтеропатии Ig. G-опосредованные реакции (аллергический альвеолит) Другие

Под аллергией понимают патологически повышенную и, извращенную следовательно, реакцию организма на определенные субстанции антигенной природы, которые у «нормальных» индивидуумов не вызывают какихлибо болезненных проявлений

Атопия – частный случай аллергии: состояние гиперчувствительности к веществам антигенной природы (преимущественно экзогенным неинфекционным аллергенам), которое протекает по I типу иммунопатологических реакций с образованием специфических антител - Ig. E

Частота аллергических заболеваний у детей Аллергические заболевания 25 -30% Атопический дерматит 15 -20% Бронхиальная астма 7 -10% Аллергический ринит и конъюнктивит 15 -20% A. Hest, S. Andrea, S. Charkin et all; Allergyy 2003: 58: 559 -569

Аллергические заболеваниям с аддитивно-полигенным типом наследования с пороговым эффектом, при котором клиническая картина болезни появляется тогда, когда суммарное действие генетических и средовых факторов достигает или превышает пороговое значение

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ И ВНЕШНЕСРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Внешняя среда Обострение Шоковый орган Восприимчивость Развитие Выздоровление ? Генетика Прогрессирование Ремоделирование

Гены (как иммунных, так и неиммунных механизмов) расположены в разных хромосомах и ПЕРЕДАЮТСЯ ПО НАСЛЕДСТВУ НЕЗАВИСИМО ДРУГ ОТ ДРУГА

Следовательно, РЕБЕНОК ПОЛУЧАЕТ РАЗЛИЧНЫЙ НАБОР ГЕНОВ ИЗ ГЕНОТИПОВ РОДИТЕЛЕЙ (ИММУННЫХ И НЕИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ), ЧТО И ОПРЕДЕЛЯЕТ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ИММУННЫЙ ОТВЕТ АГ Th 1 IL 4 IFNγ Th 0 Thr АПК Ig. A, Ig. M, Ig. G Th 2 IL 4 В-лимф Ig E

Ig. E-зависимое высвобождение медиаторов воспаления Fc RI связывающий сайт Немедленное высвобождение содержимое гранул: гистамин, TNF- , протеазы, гепарин Через несколько часов Через несколько минут Лейкотриены, Простагландины Продукция цитокинов IL-4, IL-13, IL-5, Привлечение клеток

Кинетические характеристики Ig. E • Одинаково распределены внутри и вне кровяного русла • T 1/2 Ig. E плазмы - от 1 до 5 дней • T 1/2 Ig. E фиксированных на клетках – 2 недели • В тканях организма Ig. E сохраняются несколько месяцев

Наиболее распространенные атопические заболевания Бронхиальная астма Атопический дерматит Аллергический ринит, конъюнктивит Поллиноз Определённые острые аллергические реакции на пищевые продукты

АТОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ – заболевание с генетически детерминированной склонностью иммунной системы к гиперпродукции специфических Ig. E к экзогенным неинфекционным аллергенам и последовательным вовлечением в патологический процесс нескольких систем организма

Пыльцевые аллергены

Пищевые продукты – причинные факторы пищевой аллергии (по степени аллергизирующей активности) Высокая Средняя Слабая Коровье молоко, рыба, яйцо, куриное мясо, клубника, малина, земляника, черная смородина, ежевика, виноград, ананасы, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь Свинина, индейка, кролик, картофель, горох, персики, абрикосы, красная смородина, бананы, перец зеленый, кукуруза, греча, клюква, рис Конина, баранина, (нежирные сорта), кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов), яблоки зеленой и желтой окраски, белая черешня, белая смородина, крыжовник, слива, арбуз, миндаль, зеленый огурец

ТРИГГЕРЫ обострений аллергических заболеваний Табачный дым, в том числе пассивное курение. Промышленная резина, химикаты, металлы Плохо вентилируемые комнатные обогреватели Холодный воздух Загрязнения воздуха

ЦЕЛИ АЛЛЕРГОДИАГНОСТИКИ Выявление аллергена или аллергенов, к которым имеется повышенная чувствительность у пациента Выбор лечебных мероприятий Выбор профилактических мероприятий

Методы диагностики аллергических заболеваний Сбор анамнеза !!! Диагностика in vivo Кожные скарификационные тесты Атопический patch-тест Провокационные тесты Диагностика in vitro Определение аллерген-специфических Ig. E Базофильные тесты

Скарификационный и укольный prick- тест

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ Конъюнктивальный провокационный тест Эндоназальный провокационный тест Ингаляционный провокационный тест Провокационный тест с пищевыми аллергенами При проведении провокационных тестов аллерген воздействует на шоковый орган

Любые лабораторные аллергенспецифические реакции in vitro помогают установить наличие какого-либо элемента/звена аллергического процесса, что далеко не равнозначно установлению ни самой повышенной чувствительности пациента ни тем более степени этой повышенной чувствительности Иммунология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечени. Под ред Р. М. Хаитова. 2003

Системы для определения Ig. Eантител • Аллергосорбентные тест-системы – аллерген сорбирован на твердой фазе • Реверсивные аллергосорбентные тест-системы – аллерген находится в жидкой фазе, а на твердой фазе сорбирован анти-Ig. E • Аллергочипы (microarray технологии) – разделение аллергена на белки разной молекулярной массы (один аллерген содержит более 10 белков)

Недостатки методов определения Ig. E антител в сыворотках • Не обнаружение Ig. E-антител не свидетельствует об отсутствии аллергии к данному аллергену, т. к. почти все специфические Ig. E могут быть фиксированными на клетках • Ложноотрицательные результаты аллергологического лабораторного обследования могут быть обусловлены несоответствием структуры аллергена in vitro, аллергену, образующемуся в организме больного (пищевые продукты, лекарственные препараты); тщательным соблюдением больным гипоаллергенной диеты

Недостатки методов определения Ig. E антител в сыворотках • Количество свободно циркулирующих в кровотоке Ig. E -антител может быть ниже чувствительности используемого теста • Ig. E-антитела нередко обнаруживаются у лиц без клинических проявлений гиперчувствительности к данному аллергену

Принцип аллергочипа аллергена Источник Клонирование/ очистка Аллергенный компонент

Принцип аллергочипа Микронанесение аллергенных компонентов Аллергочип

Принцип аллергочипа Меченые анти-Ig. E Добавление cывороточных Ig. E Профиль Ig. E-реактивности

Аллергические заболевания у детей. Частота Ig. E-сенсибилизации Возраст Диагноз Частота Ig. EУровень сенсибилиз доказательно ация сти Дети раннего возраста Пищевая аллергия 7 -8% 40 -60% II Дети школьного возраста Пищевая аллергия 1 -2% 60 -70% II Дети любого возраста Атопический дерматит 15 -20% 33 -40% II Дети раннего возраста Рецидивирующий обструктивный бронхит/астма 21 -34% 30 -60% II Дети школьного возраста Астма 7 -10% 70 -90% II Дети любого возраста Аллергический ринит и конъюнктивит 10 -15% 60 -80% II Аллергологические тесты у детей…, A. Hest, S. Andrea, S. Charkin et all; Allergyy 2003: 58: 559 -569

Механизм развития неаллергической реакции на пищевой продукт Питательный субстрат Незавершенный фагоцитоз или нарушение целостности слизистой Прямой контакт гистамино-либераторов с клеткамиэффекторами и индукция секреции вазоактивных аминов

Базофильные тесты Реакция дегрануляции базофилов – подсчет дегранулированных клеток после контакта с аллергеном Тесты высвобождения медиаторов: гистамина, лейкотриенов – количественное и качественное определение высвободившихся медиаторов Базофил активирующий тест – позволяет определять специфическую и неспецифическую дегрануляцию базофилов (экспрессия CD 63 на мембране клетки)

Принцип тестов высвобождения медиаторов из базофилов Ig. E-опосредован ное Гистамин Лейкотриены Не Ig. E-опосредованное Лейкотриены (нет гистамина) ЭКБ, Лейкотриены (нет гистамина)

ТАКИМ ОБРАЗОМ, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАЗОФИЛЬНЫХ ТЕСТОВ ПОЗВОЛЯЕТ Выявлять Ig. E-опосредованную дегрануляцию клетокмишеней Дифференцировать профиль медиаторов (гистамин, лейкотриены), дифференцировать Ig. E-зависимое и не Ig. E-зависимое высвобождение медиаторов Диагностировать неаллергическую дегрануляцию клеток -мишеней

Аллергический каскад B лимфоцит -переключение Синтез Ig. E Медиаторы аллергии Плазмати ческая клетка Аллергическое воспаление: эозинофилы и лимфоциты Aллергены Базофилы Тучные клетки Повреждение тканей

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1. УСТРАНЕНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ФАКТОРОВ, КОНТРОЛЬ ЗА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДОЙ, ДИЕТОТЕРПИЯ 2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА 3. КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ (БАЗИСНАЯ И МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ) 4. ФАРМАКОТЕРАПИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АССОЦИИРОВАННЫХ С АД ЗАБОЛЕВАНИЙ. 5. АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ 6. КОРРЕКЦИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ 7. РЕАБИЛИТАЦТОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ 8. ПРОСВЕЩЕНИЕ И ОБРАЗОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ. И

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. 1. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 3. ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

БАЗИСНАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ПРОБЛЕМА «Стероидофобия» Страдают до 75% врачей, пациентов и родителей больных детей

Атопический дерматит – хроническое заболевание в основе которого лежит Ig. E – зависимое воспаление кожи и ее гиперреактивность, нарушающие естественную реакцию кожи на внешние и внутренние раздражители (Научно-практическая программа по АД 2000 год)

В настоящее время известно, что при АД, верифицированном по основным клиническим критериям, в 10 -30% случаев не удается подтвердить наличие атопических механизмов (Научно-практическая программа по АД 2004 год)

Экссудативно-катаральная аномалия конституции Акцентуированные анатомо-физиологические особенности детского организма Предрасположенность к кожным и респираторным заболеваниям, схожим по клиническим проявлениям с атопическими болезнями Транзиторное состояние без выхода в определенную нозологию в старшем возрасте Обратная, чем при атопии, дозозависимость

АТОПИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ n Наследственное предрасположение к атопии n Постнатальное формирование атопического фенотипа n Последовательное формирование атопических болезней n Низкие дозы аллергенов вызывают высокую сенсибилизацию

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ АД Зуд Истинный полиморфизм сыпи Возрастные особенности локализации и элементов сыпи Характерная локализация поражения кожи Наличие у ближайших родственников атопического заболевания Распространенная сухость кожи Манифестация дерматита от 3 -6 мес. до 2 лет

Стадии развития, периоды и фазы АД Начальная стадия – гиперемия и отечность щек, легкое шелушение, гнейс, «молочный струп» , преходящая эритема кожи щек и ягодиц. Главная особенность – обратимость при условии своевременно начатого лечения! Стадия выраженных изменений (период обострения) Острая фаза: эритема папулы везикулы эрозии корки шелушение Хроническая фаза : папулы шелушение экскориация лихенификация Стадия ремиссии Неполная ремиссия (подострая фаза) Полная ремиссия Клиническое выздоровление Отсутствие клинических симптомов в течение 3 -7 лет

Клинические формы АД в зависимости от возраста (I) Младенческая форма: 2 -3 мес. – 3 года гиперемия, отечность, микровизикулы, экссудация (мокнутие), корки, шелушение, трещины. Локализация: лицо, наружная поверхность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястье, туловище, ягодицы Зуд Дермографизм красный или смешанный Патологические изменения затрагивают в основном эпидермис

Клинические формы АД в зависимости от возраста (II) Детская форма: 3 -12 лет Гиперемия (эритема), отечность, лихенификация, папулы, бляшки, эрозии, экскориации, геморрагические корочки, трещины. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек. Локализация: сгибательная поверхность конечностей, передне-боковая поверхность шеи, локтевые и подколенные ямки, тыл кисти. Гиперпигментация век. Порочный круг: зуд расчесы сыпь зуд Дермографизм белый или смешанный Патологические изменения в дерме превалируют над изменениями в эпидермисе

Клинические формы АД в зависимости от возраста (III) Подростковая форма: 12 -18 лет Блестящие лихеноидные папулы, выраженная лихенификация, множество экскориаций и геморрагических корочек. Локализация: лицо (периорбикулярная область), периоральная область, шея (декольте), локтевые сгибы, запястья, тыльная поверхность кистей. Сильный зуд, нарушение сна, невротические реакции. Дермографизм белый, стойкий Патологические изменения в дерме превалируют над изменениями в эпидермисе

Распространенность кожного процесса Ограниченный АД локтевые, подколенные сгибы или тыл кисти или лучезапястные суставы или передняя поверхность шеи Зуд умеренный, редкими приступами Распространенный АД Более 5% площади кожи Шея, кожа предплечий, лучезапястных суставов, кистей, локтевые, подколенные сгибы + прилегающие участки конечностей, грудь, спина Зуд интенсивный Диффузный АД Вся поверхность кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника. В патологический процесс вовлекаются кожа живота, паховые, ягодичные складки) Зуд интенсивный, приводящий к скальпированию кожи

Степень тяжести АД (SCORAD = А/5 + 7 В/2 + С) Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0 до 103 баллов) А - Распространенность кожного процесса Правило «девятки» . Площадь одной ладони больного = 1% всей поверхности кожи В - Интенсивность клинических проявлений (каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов. Интенсивность может быть оценена от 0 до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем 6 признакам)) Эритема Отек/папула Экссудация/корки Экскориация Лихенификация Сухость С - Субъективные симптомы (от 0 до 20 баллов)

ПРИЧИННО-ЗНАЧИМЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Пищевой продукт Аллерген (антиген) Частота выявления (%) Коровье молоко Казеин, Бычий сывороточный альбумин, α-лактоглобулин, β-лактоглобулин 79 -89 Яйцо Овальбумин, Овомукоид 65 -70 Злаки Глютен, Гордеин 30 -40 Соя S-белок 20 -25 Рыба М-паральбумин 30 -100 Овощи и фрукты красной и оранжевой окраски Гаптены 40 -45

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОЧАГОВ ПОВРЕЖДЕННОЙ КОЖИ ПРИ АД Спонгиоз (межклеточный отек шиповатого слоя эпидермиса) Эпидермальная гиперплазия Утолщение сосочков дермы Паракератоз Наличие периваскулярных инфильтратов, состоящих из Т-клеток, моноцитов, макрофагов и антигенпрезентирующих клеток

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АД У ДЕТЕЙ Улучшение качества жизни пациентов и их родителей Предотвращение развития атопического марша (атопической болезни)

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ АД У ДЕТЕЙ Исключение (ограничение) воздействия ирритантов и специфических аллергенов Восстановление и поддержание целостности кожного барьера Прерывание зудо-расчесочного цикла Уменьшение воспаления

Элиминационная диета Для детей любого возраста элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной роли того или иного пищевого продукта в развитии обострений АД. Абсолютным критерием является положительный результат специального аллергологического обследования и убедительные свидетельства анамнеза о провоцирующей роли данного продукта в обострении заболевания

Перекрестная аллергия У детей с аллергией на коровье молоко может реакция на говядину наблюдаться аллергическая и некоторые ферментные препараты, приготовленные на основе слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы крупного рогатого скота. При наличии аллергии к плесневым грибам нередко выявляется гиперчувствительность к дрожжесодержащим пищевым продуктам и т. д. Необходимо учитывать перекрестную аллергию пыльцевых аллергенов и растительных пищевых продуктов

Длительность исключения аллергенного продукта Определяется индивидуально и должна составлять не менее 6 -12 месяцев. По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, позволяющее определить возможность его включения в рацион

Фармакологические препараты местного и системного (общего) действия, используемые в терапии АД Антигистаминные препараты (в том числе местно – цинк-димедроловая мазь) Блокаторы лейкотриеновых рецепторов Мембраностабилизирующие препараты Витамины, препараты, содержащие НЖК, восстанавливающие функцию органов пищеварения, в том числе – пробиотики, ферменты и др. Препараты, регулирующие функцию нервной системы Иммунотропные средства Антибактериальные препараты местного действия (Бактробан мупироцин, Скин-кап - крем и аэрозоль для наружного применения, красители – фукорцин и др. ) Местнодействующие ГКС и пимекролимус (Элидел)

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ АД У ДЕТЕЙ Блокируют H 1 -гистаминовые рецепторы Прерывание зудо-расчесочного цикла Уменьшение действия гистамина на сосуды – гиперемии, отека, воспаления

Классификация антигистаминных препаратов. II поколение Цетиризин (Зетринал, Зиртек) I поколение Дифенгидрамин (Димедрол) Дипразин, прометазин (Пипольфен) Клемастин (Тавегил) Мебгидролин (Диазолин) Хинуклидил (Фенкарол) Хлоропирамин (Супрастин) Кетотифе (Задитен) Лоратадин (Кларитин) III поколение Фексофенадин (Телфаст) Дезлоратадин (Эриус)

Цетиризин, помимо блокады H 1 -гистаминовых рецепторов, тормозит раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, т. е. оказывает и антиаллергическое и противовоспалительное действие, тормозит выделение гистамина из тучных клеток и базофилов, тормозит продукцию и высвобождение лейкотриенов, образование молекул адгезии разных классов. Цитеризин после приема внутрь достигает максимальной концентрации в плазме в течение 30 – 60 минут. Цетиризин – самое быстродействующее антигистаминное средство 2 -го поколения (эффект наступает приблизительно через 20 мин. ) Терапевтический эффект цетиризина продолжается 24 часа, позволяя принимать его 1 раз в день. Цетиризин не метаболизируется в печени. 90% цетиризина выводится с мочой.

Цетиризин не проникает через гемато- n цефаллический барьер. Цетиризин обладает минимальным седативным действием. n Цетиризин не вызывает увеличение веса. n Прием пищи не влияет на полноту абсорбции цитеризина. n Усвоение цетиризина и выделение детьми до 2 -х лет быстрее. T max и период наибольшей эффективности действия на 33% ниже. Побочные эффекты у детей также редки. Не бывает сердечно-сосудистых побочных эффектов. n Цетиризин не накапливается в организме при повторном применении. n При легкой БА и сезонном аллергическом рините препараты цетиризина назначают длительно – до 3 -х месяцев n

КОНКУРЕНТЫ ЗЕТРИНАЛА 1 -е ПОКОЛЕНИЕ Принимаются 3 X 1 или 2 X 1 Они имеют такие побочные эффекты, как сильное седативное действие у большинства принимавших препарат и сухость во рту ЗЕТРИНАЛ Принимается 1 раз в сутки Имеет минимальный седативное действие у 10 -14% взрослых

КОНКУРЕНТЫ ЗЕТРИНАЛА ЛОРАТАДИН

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ЗЕТРИНАЛА в виде сиропа для детей. ВЫПУСКАЕТСЯ В ВИДЕ СИРОПА, НЕ СОДЕРЖАЩЕГО: ГЛЮКОЗЫ, СПИРТА, КРАСИТЕЛЕЙ, благодаря чему сам не может быть аллергеном СИРОП С УДОВОЛЬСТВИЕМ ПРИНИМАЮТ ДЕТИ СИРОП В МЕНЬШЕЙ СТЕПЕНИ ВЫЗЫВАЕТ РАЗДРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА, ЧЕМ ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ ФОРМЫ

ЗЕТРИНАЛ (цетиризина гидрохлорид) Таблетка ЗЕТРИНАЛа содержит 10 мг цетиризин гидрохлорида Сироп ЗЕТРИНАЛ содержит 1 мг/мл цетиризин гидрохлорида. Препарат входит в список жизненно важных лекарственных средств.

ДОЗИРОВКА ЗЕТРИНАЛА: Дети от 2 -х до 5 лет: ПО 1 МЕРНОЙ ЛОЖКЕ (5 мг) 1 РАЗ В СУТКИ Дети от 5 лет и взрослые: ПО 2 МЕРНЫЕ ЛОЖКИ (10 мг) ИЛИ ОДНА ТАБЛЕТКА 1 РАЗ В СУТКИ

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ЗЕТРИНАЛА ФЛАКОН СОДЕРЖИТ 200 МЛ СИРОПА, ЭТОГО КОЛИЧЕСТВА ДОСТАТОЧНО ДЛЯ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ В 1 МЕСЯЦ

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов ЗАФИРЛУКАСТ (Аколат) МОНТЕЛУКАСТ (Сингуляр) Механизм действия: блокируют лейкотриеновые рецепторы, тем самым предотвращая развитие эффектов лейкотриенов (медиаторов воспаления); противовоспалительный эффект Побочные эффекты: в целом переносимость хорошая, возможно повышение уровня печеночных ферментов www. ginasthma. org, 2005

Мембраностабилизирующие препараты Кетотифен (терапевтический эффект начинает проявляться через 2 -4 недели; длительность минимального курса составляет 3 -4 мес. ) Налкром (назначают в острый и подострый периоды АД в комбинации с антигистаминными средствами; продолжительность курса терапии составляет в среднем от 1, 5 до 6 месяцев) Ксидифон

Устранение сухости кожи Ежедневное купание (20 мин. в прохладной дехлорированной воде) Влажный компресс Не пользоваться мочалками, не растирать кожу, пользоваться шампунями с нейтральным РН (Фридерм) После купания кожу необходимо промокнуть (не вытирать насухо!) и нанести на сухие участки кожи смягчающие и питательные средства. Наносить средства необходимо часто, чтобы кожа оставалась мягкой в течение всего дня.

НАРУЖНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АД У ДЕТЕЙ Антибактериальные препараты местного действия (Бактробан - мупироцин, Скин-кап крем и аэрозоль для наружного применения, красители – растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего и др. ) Топические глюкокортикостероиды Пимекралимус (Элидел)

Выбор местного кортикостероида Польза ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ • быстрый и выраженный противовоспалительный эффект: снятие зуда, отека, покраснения Риск ПОБОЧНЫЕ ПОБОЧНОЕ ЭФФЕКТЫ ДЕЙСТВИЕ • местное: телеангиэктазии, атрофия кожи, стрии, периоральный дерматит • системное: угнетение функции коры надпочечников

Галогенизированные кортикостероиды: высокий риск польза риск Бетаметазон (Целестодерм, Белодерм, Бетновейт) Флюоцинолон (Синафлан, Синалар, Флуцинар) Флуметазон (Локакортен, Лоринден) Триамцинолон (Триакорт, Фторокорт, Полькортолон) Алклометазон (Афлодерм)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГКС Тяжелое течение острой фазы АД и тяжелое обострение хронической фазы заболевания Отсутствие эффекта от нестероидной терапии

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ МЕСТНЫХ ГКС Использовать только для лечения обострения, а не для профилактики АД ГКС не используют на участках с повышенной всасываемостью Максимально допустимая площадь не должна превышать 20% поверхности тела Допустимо использование в течение 3 -5 дней: в некоторых случаях до 10 -14 дней Разрешены к использованию с 6 мес. жизни

АДВАНТАН: ГЛЮКОКОРТИКОИД С “УМНОЙ” ФАРМАКОКИНЕТИКОЙ АДВАНТАН (МПА) Дерма Очаг воспаления Высокоактивный 17 -МПП Кровь 17 -МПП - глюкуронид Эффективная концентрация в коже Активация в очаге воспаления Минимальная системная абсорбция Быстрая инактивация

АДВАНТАН: ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКОЙ ЛИПОФИЛЬНОСТИ АДВАНТАН НА ПОВЕРХНОСТИ КОЖИ Эпидермис - барьер и «резервуар» для препарата Поверхность кожи Эпидермис Концентрация в очаге воспаления поддерживается в течение 24 часов Дерма ДОСТАТОЧНО НАНЕСЕНИЯ 1 РАЗ В СУТКИ

ЭЛИДЕЛ 1% КРЕМ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ Местно ингибирует синтез и высвобождение медиаторов воспаления Ослабляет провоспалительный ответ Т-лимфоцитов на аллерген Подавляет Ig. E-зависимый выброс медиаторов из тучных клеток Сокращает популяцию антигенпрезентирующих клеток в коже

Элидел® подавляет симптомы атопического дерматита у детей 4 -летний мальчик с исходно умеренной атопической экземой Исходно 43 -й день окончание двойной слепой фазы Фотографии любезно предоставлены Dr D. Pariser, Norfolk, VA, USA

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛИДЕЛА Наличие бактериального инфицирования кожи Признаки герпетической инфекции Дети до 3 -х месяцев жизни Индивидуальная непереносимость препарата

Терапия Течение заболевания Стратегия терапии на основе крема Элидел® Сухая кожа Зуд и/или ранние симптомы воспаления Обострение Элидел® Местные стероиды Смягчающие средства

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

КЛИНИЧЕКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕЗОННОГО (САР) И КРУГЛОГОДИЧНОГО (КАР) АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА САР Водянистые обильные выделения из носа Чихание Обоняние не нарушено Характерны глазные симптомы Отчетливая сезонность Нет влияние бытовых условий на течение АР Улучшение самочувствия в дождливую погоду КАР Слизистые выделения из носа Выраженная заложенность носа, особенно в ночное время Обоняние нарушено Глазные симптомы нехарактерны Нет отчетливой сезонности Эффект элиминации

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ Ревякина В. А. , 2003

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Неаллергический и аллергический риниты

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ARIA, 2001) Интермиттирующий периодическое появление симптомов ринита- менее 4 дней в неделю (при САР) или менее 1 месяца (при КАР) Персистирующий частое появление симптомов ринита- более 4 дней в неделю (при САР) более 1 месяца (при КАР)

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ARIA, 2001) Легкий Нормальный сон Нормальная активность в течение дня Нормальное выполнение работы и посещение школы Нет беспокоящих симптомов Среднетяжелый (один пункт и более) Нарушенный сон Нарушение дневной активности, возможности заниматься спортом, досугом Проблемы, связанные с работой или учебой Беспокоящие симптомы

Ринит у детей Симптомы аллергического ринита появляются обычно после 4 -5 лет и достигают частоты 1015% у подростков У маленьких детей аллергия способствует развитию рецидивирующего инфекционного риносинусита, аденоидита, среднего отита и тонзиллита, иногда оставаясь нераспознанной.

ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Этиологическая роль пищевых аллергенов, особенно коровьего молока Преобладание заложенности носа Выделения из носа в виде «молочной пены» Отек кончика носа Мацерация кожи

ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Распространение аллергического воспаления на гортань и появление кашля Частое сочетание с АД Частое сочетание со стенозирующим ларингитом Частое сочетание с аллергическим отитом (без повышения температуры и боли: оторея без выраженной общей реакции)

Дифференциальный диагноз АР у детей раннего возраста Аденоидные вегетации Инородные тела носа Муковисцидоз Синдром неподвижности ресничек Рецидивирующий инфекционный ринит Врожденные аномалии развития

Дифференциальный диагноз АР у детей старшего возраста Полипозный синусит Искривление носовой перегородки Медикаментозный ринит Первичный мастоцитоз носа Новообразования Идиопатический ринит Ринит беременных у подростков Туберкулез Грануломатоз Вегенера

Дыхательные пути – единая анатомофизиологическая система n "Врачи, выбравшие своей специальностью болезни органов дыхания, совершенно игнорируют верхний отдел дыхательного аппарата, тогда как с него и нужно было бы начинать каждое исследование больного" n Патологические изменения, возникающие в верхних дыхательных путях, могут быть ассоциированы с патологическими процессами в нижних отделах респираторного тракта Е. Н. Малютин 1910 г.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Общий генетический фон Сходный характер воспаления слизистой оболочки носа и бронхов Существование назо-бронхиального рефлекса Блокада дыхания через нос облегчает проникновение аллергенов в нижние дыхательные пути

Международный документ Взаимосвязь между АР и БА ярко продемонстрирована в международном документе ВОЗ «Аллергический ринит и его влияние на астму» , 2001, 2003 (ARIA)

ЛЕЧЕНИЕ АР Профилактика бронхиальной астмы Лечение бронхиальной астмы

АР и БА у детей Тактика лечения Стратегия лечения: Противовоспалительная (базисная) терапия Ступенчатый подход

Глоточная миндалина Первый серьёзный барьер для антигенов, поступающих из носа в носоглотку. n n Гглоточная миндалина, относящаяся к периферическим органам иммунной системы, обеспечивает слизистые оболочки носа и околоносовых пазух иммунокомпетентными клетками и контролирует адекватность мукозального иммунитета. Ппри аллергическом рините глоточная миндалина становится шоковым органом, где задерживаются ингаляционные агенты.

Мировые тенденции Ограничение числа аденотомий, тонзиллэктомий у детей до 8 лет Внедрение органосохраняющих селективных методик уменьшения объема лимфоидной ткани Строгие показания к оперативному лечению (синдром ночного апное – аденотомия, высокие титры стрептолизинов, неэффективность протокольного лечения стрептококкового тонзиллита - тонзиллэктомия)

Некоторые принципы ведения детей с аллергологической отягощенностью с позиций состояния лимфоэпителиального глоточного кольца Предупреждение чрезмерной антигенной нагрузки (не только аллергологической, но и инфекционной и токсикологической) – в том числе адекватная терапия острых состояний Элиминационная терапия Иммуномодулирующая терапия Консервативная терапия гиперплазии и гипертрофии лимфоидной ткани, особенно при сочетании вторичного гипоиммунного состояния у ребенка и аллергических заболеваний, атопической конституции Оперативное вмешательство у детей с респираторными аллергозами возможно лишь при отсутствии эффекта от консервативной терапии, с проведением соответствующей пред- и послеоперационной подготовки Гаращенко Т. Н. , 2006 г.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА МЕСТНАЯ СИСТЕМНАЯ 1. 2. 3. 4. Антигистаминные препараты Кетотифен Антилекотриеновые препараты Системные кортикостероиды? 1. 2. 3. 4. Антигистаминные препараты Кромоны Интраназальные кортикостероиды Деконгестанты?

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА: сравнительная эффективность препаратов Adapted from: P. van Cauwenberge et al. Allergy, 2000; 55(2): 116 -34

Местные кромоны Кромогексал, Ломузол, Кромолин, Назокром Обладают профилактическим действием (назначаются за 3 -4 недели до предполагаемого обострения) Опосредованная и умеренная противовоспалительная активность Стабилизаторы мембраны тучных клеток Показаны лишь как альтернатива при легких формах аллергического ринита Не показаны при полипозе, неаллергическом рините и средне-тяжелых и тяжелых формах аллергического ринита Назначаются 3 -4 раза в день

Точки приложения ИНКС и антигистаминных препаратов

Топические (игаляционные) ГКС в РФ Интраназальные ГКС (АР) БУДЕСОНИД Тафен® назаль, Бенарин БЕКЛАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ (БДП) Назобек®, Альдецин ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ Фликсоназе® MОМЕТАЗОН Назонекс® Ингаляционные ИГКС (Бронх. астма) БУДЕСОНИД Пульмикорт, Тафен ® Новолайзер, Будесонид , Бенакорт БЕКЛАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ (БДП) Бекотид®, Альдецин ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ Фликсотид® MОМЕТАЗОН Элком С

Преимущества и. ГКС перед системными ГКС Имеют высокое сродство к рецепторам Обладают более выраженной противовоспалительной активностью Применяются в более низких дозах (примерно в 100 раз!!!) Оказывают минимальное системное действие, что обусловлено использованием и ГКС в небольших дозах и их низкой биодоступностью

Идеальный топический кортикостероид должен обладать: Высокой селективной топической активностью Минимальной системной биодоступностью Минимальной абсорбцией из ЖКТ Почти полностью биотрансформироваться при первом пассаже через печень

ФЛИКСОНАЗЕ - водный назальный спрей (флютиказона пропионат) • Воздействует на ВСЕ симптомы АР • Начало действия через 2 - 4 часа • Применяется 1 раз в день • Рассчитан на месячный курс лечения • Возможность длительной терапии • Содержит белзонкониум хлорид

Тафен БУДЕСОНИД назаль Высокая местная противовоспалительная активность Отсутствие системных побочных эффектов даже после нескольких лет ежедневного применения Дозирование 1 -2 раза в сутки Отличная переносимость и безопасность для слизистой носа Водный спрей, не содержит газа-пропеллента Не содержит бензалкониум хлорид

Назонекс + Содержит бензалкониум хлорид +Мометазон имеет более высокую местную противовоспалительную активность при более низкой системной биодоступности

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АР У детей АР часто является частью «атопического марша» (атопической болезни), следовательно, лечение АР у детей является методом третичной профилактики бронхиальной астмы

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АР Принципы лечения АР у детей такие же, как и у взрослых У детей симптомы АР могут нарушать когнитивные функции и обучение в школе, что может еще более усугубляться применением антигистаминных препаратов I поколения и кетотифена

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АР Следует избегать применения системных стероидов в лечении АР у детей Интраназальные ГКС эффективны и безопасны у детей с АР Более частое, чем у взрослых применение кромогликата натрия вследствие безопасности этого препарата