Актуальные проблемы ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой 2016
2 концепции диагноза хронического бронхита 1. Хронический кашель при отсутствии нарушений на ФВД 2. “Кашель курильщика” при исключении других причин кашля (таких как БА, бронхоэктазы, ГЭР, туберкулез, рак, легочные фиброзы, саркоидоз, прием ИАПФ) Пока курильщика беспокоит просто “кашель курильщика”, придет ли он к врачу?
• - Что является основой диагностики БА? Симптомы и анамнез заболевания Эозинофилы в ОАК Эозинофилы в мокроте Результаты спирометрии – положительный тест с бронхолитиком - Результаты пикфлоуметрии - Результаты аллергологического обследования - Провокационные тесты на бронхиальную гиперреактивность (с метахолином, нагрузочный тест)
GINA 201 4
Определение (2014) БА – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением ДП с респираторными симптомами (свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель) и вариабельным ограничением скорости воздушного потока на выдохе
Эпидемиология бронхиальной астмы
Частота БА в популяции, % Частота смертельных исходов от БА на 100 000 населения
Распространенность БА Россия 0, 6% Республика Коми 0, 3% Великобритания 11 -14% Автралия Новая Зеландия Западная Европа 5 -7% Скандинавские страны Страны Восточной Европы 2 -3%
• В России по результатам эпидемиологических исследований персистирующая астма выявляется у 6 -7% респондентов (симптомы БА + бронхиальная гиперреактивность) Ранее диагноз БА не устанавливался 50% ХОБ или ХОБЛ 30% Диагноз БА ранее 20%
• В России различие эпидемиологических показателей и данных официальной статистики по распространенности БА отличаются в 10 раз, в республике Коми – в 20 раз! • Почему мы боимся ставить диагноз бронхиальной астмы? • Что нам мешает своевременно диагностировать БА?
• Смена концепции диагностики БА, произошедшая в мире в середине 90 -х годов не изменила существующую практику в России в отношении диагностики БА
• Недооценка клинических симптомов и анамнеза • Поиск объективных доказательств обратимости бронхиальной обструкции при диагностике БА, используя только стандартную спирометрию и тест с бронхолитиком - Низкая чувствительность обычной спирометрии для диагностики БА! - Если исходные параметры спирометрии окажутся нормальными, то тест с бронхолитиком также будет отрицательным, но это не исключает наличие БА у пациента с астмоподобными симптомами! - У пациентов с тяжелой БА выражен отек стенки бронхов и при низких показателях ОВФ 1 тест с бронхолитиком может быть отрицательным, и как правило, таким пациентам устанавливается диагноз ХОБЛ даже при отсутствии курения и наличии других аллергических заболеваний
- Более чувствительный метод оценки обратимости бронхиальной обструкции – мониторирование пикфлоуметрии практически не используется - Провокационные тесты на бронхиальную гиперреактивность в Сыктывкаре пока не доступны (нагрузочный тест, тест с метахолином)
Особенности клинических симптомов при бронхиальной астме • Свисты в груди (у половины пациентов с доказанной БА никогда не бывает свистов) • Заложенность в груди, сжатие в груди • Затруднение дыхания (часто пациенты описывают невозможность сделать вдох!) • Эпизоды одышки (обычно чем-либо провоцируемой, но часто физической нагрузкой) • Кашель, как правило сухой, приступообразный, но может быть с небольшим количеством мокроты и просто покашливание, часто чем-либо провоцируемый • Ночные симптомы
• …У больных БА чаще встречаются ощущения сдавления или сжатия в грудной клетке, связанные с бронхоспазмом, при утяжелении обструкции и развитии динамической гиперинфляции легких, появляется ощущение затрудненного вдоха. • Чувствительность ощущения “сжатие грудной клетки” для БА составляет 86%, специфичность – 69% Чикина С. Ю. , Трушина Н. В. Как понять “язык одышки”. Пульмонология и аллергология 2012; 4: 35 -37.
Особенности респираторных симптомов при БА (2014) • Наличие более, чем одного симптома (свисты, одышка, кашель, чувство заложенности в груди) • Часто симптомы ухудшаются ночью или утром • Симптомы вариабельны по времени и интенсивности • Симптомы провоцируются вирусными инфекциями (простудой), физической нагрузкой, воздействием аллергена, изменениями погоды, смехом, раздражающими веществами (дым, резкие запахи, выхлопные газы автомобиля)
“Особые” формы бронхиальной астмы • Кашлевой вариант БА (“эозинофильный бронхит”) • Бронхиальная астма физического усилия • Бронхиальная астма в сочетании с гипервентиляционным синдромом • Рефлюкс-ассоциированная астма
Фенотипы бронхиальной астмы - Атопическая БА - Неатопическая БА - БА с выраженным эозинофильным воспалением ДП (чаще протекает как кашлевой вариант БА и плохо поддается лечению) - БА у пациентов с ожирением
Гипо- и гипердиагностика бронхиальной астмы Гиподиагостика БА Правильно установленный диагноз БА Гипердиагностика БА
…Несмотря на имеющееся четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, нередко БА ошибочно диагностируют как различные формы бронхита. У большинства пациентов диагноз БА устанавливают лишь при выраженных симптомах заболевания… Княжеская Н. П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30 -32
Гиподиагностика бронхиальной астмы – подмена диагноза • Хронический бронхит • Хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ • Астмоидный бронхит • Стенокардия • ХСН • ТЭЛА • ОЛЖН (МОРФИН!)
• …И если термин «хронический обструктивный бронхит» , по крайней мере, имеет право на существование (хотя нередко маскирует многие другие заболевания), то остальные термины — это полет фантазии врачей, которые скрывают за ними свой страх перед постановкой диагноза «бронхиальная астма» . Кароли Н. А. , Ребров А. П. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой. Бюллетенб сибирской медицины, 2002; 1: 89 -96
Опрос врачей в г. Саратове • «Скольким больным за прошедший год Вы поставили диагноз бронхиальная астма? » . • 40% врачей этот диагноз не поставили ни разу • 36% врачей установили БА менее чем у 5 больных • 24% врачей в течение года выявили более 5 пациентов с БА • Только 60% врачей не поставили диагноз «хронический астматический бронхит» • 40% врачей установили этот диагноз, причем большинство — более чем у 5 пациентов. • 40% врачей, которые не поставили диагноз «бронхиальная астма» , подменили его «хроническим астматическим бронхитом» . Кароли Н. А. , Ребров А. П. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой. Бюллетенб сибирской медицины, 2002; 1: 89 -96
• • Пациентка Ф. , 50 лет С 1999 года отмечает появление сухого приступообразного кашля, стеснение в груди, удушья на запахи парфюмерии, бытовой химии, бензина, ацетона, лако-красочных изделий, строительных материалов, холодный воздух, табачный дым, герань, при контакте с кошками, собаками и другими животными. При ОРЗ длительно кашляет и задыхается. При контакте с животными начинается зуд и покраснение кожи, также отмечает крапивницу на продукты питания. • Поливалентная лекарственная аллергия с развитием крапивницы и отека Квинке. Не переносит бета-блокаторы (сильное удушье). Неоднократно обследовалась у аллерголога. • Симптомы затрудненного дыхания, стеснения (сжатие) в груди ежедневные, по несколько раз в день. Постоянно сохраняется дыхательный дискомфорт. • Поступила в РКД с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, III ФК для проведения коронароангиографии • Пиковая скорость выдоха 270 -320 л/мин (снижена на 30% от должного) • Диагноз: Бронхиальная астма, персистирующая, тяжелой степени. Обострение. ДНI Поливалентная лекарственная аллергия (крапивница, отек Квинке) Аллергический дерматит.
Клинические ситуации с гипердиагностикой БА • ПЛГ • АL-амилоидоз с поражением легких, сердца • ДКМП с ОЛЖН • СКВ с рецидивирующими пневмонитами • ТЭЛА
Пациентка Б. , 28 лет Диагноз - ПЛГ
Пациентка Т. , 58 лет Диагноз – АL-амилоидоз
Пациентка М. , 27 лет Диагноз – ДКМП
Пациентка Н. , 49 лет • Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, ухудшение состояния в течение недели • В течение 5 лет отмечала приступы затрудненного дыхания и кашля на резкие запахи • Вариабельность ПСВ 250 -400 л/мин > 30%, ФВД - N • Д-димер 1500 • ЭКГ, Эхо. КГ, УЗДГ вен нижних конечностей, КТ ОГК – без патологии • Клиническая вероятность ТЭЛА – 0 баллов • МСКТ-ангиография и ангиопульмонография не проводились по техническим причинам • Окончательно диагноз ТЭЛА исключен не был • При повторном поступлении в КДРК из-за одышки при минимальной нагрузке– на Эхо. КГ визуализировался тромб в стволе ЛА
Пикфлоуметрия …Пикфлоуметрия – важный метод диагностики и контроля БА, поэтому ежедневная пикфлоуметрия показана каждому больному БА. Княжеская Н. П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30 -32
Легочные функциональные тесты в диагностике БА • Пикфлоуметрия (мониторинг 1 -2 недели) • Спирометрия (ОВФ 1, ФЖЕЛ, ТТ и ЖЕЛ) и тест с бронхолитиком
Критерии обратимости бронхиальной обструкции • Прирост ОФВ 1 более 12% или 200 мл через 10 -15 мин после 400 мкг сальбутамола • Прирост ОФВ 1 более 12% через 1 мес противовоспалительной терапии (ИГКС) • Вариабельность ПСВ более 10% (ПСВmax-ПСВmin)/среднее ПСВ • Средняя ПСВ за 7 дней
• • 250 -300 300 -400 200 -300 250 -400 300 -400 250 -270 50/275 100/350 100/250 50/275 50/325 100/350 20/260 18 28 40 18 15 28 7 22%
Оценка аллергологического статуса • Определение аллергологического статуса малоинформативно собственно для диагностики БА, оно помогает определить факторы риска и триггеры и по возможности ограничить контакт с ними. Княжеская Н. П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30 -32
Бронхиальная астма и ХОБЛ • У пациента с ХОБЛ может проявляться бронхиальная гиперреактивность на резкие запахи и холодный воздух • БА и ХОБЛ не являются взаимоисключающими диагнозами и нередко присутствуют одновременно у курильщиков • До 30 -50% курильщиков с ХОБЛ могут иметь сопутствующую БА • Пикфлоуметрия • Ответ на ИКС
Лечение Ингаляционные кортикостероиды
Когда при астме наступает контроль? Хорошая Лучшие показатели переносимость ФН ПСВ без 1 -2 мес вариабельности 2 -3 мес Исчезновение гиперреактивности в провокационном тесте – 6 месяцев! Прекращение ночных симптомов – 1 неделя Прекращение дневных симптомов 2 -3 недели
С какой ступени начинать лечение? 2 ступень – низкие дозы ИКС 3 ступень – средне-высокие дозы ИКС низкие дозы ИКС+β 2 ДД
Как долго лечить пациента? 1. Не менее 1 года 1000 500 Достижение контроля + 3 мес контроля 3 мес 2. Пожизненно 200 12 месяцев
Замена препарата • Если необходимо заменить комбинированный ингалятор Флютиказон/сальмотерол 250/25 мкг (Серетид) (1 ингаляция 2 раза в день) на беклометазон? или будесонид/формотерол 160/4, 5 мкг на беклометазон?
Какой тип ингалятора лучше? • Дозированный аэрозольный ингалятор • Порошковый ингалятор • Техника ингаляции • Мощность вдоха • Переносимость ингалятора
Зачем нужны спейсеры?
Проблемы диагностики и лечения БА в России 1. 10 -кратная гиподиагностика БА 2. Подмена диагноза БА другими диагнозами (обычно ХБ) 3. Плохое обучение пациентов 4. Неадекватные дозы ИКС 5. Быстрое уменьшение объема терапии ИКС и их отмена при уменьшении симптомов БА 6. Боязнь пациентов использовать ИКС 7. Очень низкий контроль БА в России (<5%), > 60% больных имеют неконтролируемую БА 8. Огромный разрыв между современными возможностями контроля БА и реальной практикой
Проблемы диагностики ХОБЛ • Гиподиагностика нетяжелых стадий ХОБЛ • Гиподиагностика ХОБЛ у пациентов с сопутствующей гиповентиляцией (такие пациенты не жалуются на одышку, но имеют признаки тяжелой ХДН (цианоз, эритроцитоз) и выраженные обструктивные нарушения по ФВД • Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с другими причинами бронхиальной обструкции, главным образом с бронхиальной астмой • Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с нормальными показателями ФВД или рестриктивными нарушениями (легочные фиброзы) • Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с тяжелой легочной гипертензией, но без выраженных обструктивных нарушений по ФВД (ХПТЛГ, СОАС)
Клинический пример Пациентка П. , 58 лет • Жалобы на одышку при минимальной нагрузке • В 2011 году перенесла ОНМК, в ОАК был выявлено повышение гемоглобина до 180 г/л. Обследовалась у гематолога • В 2013 году госпитализирована в КДРК с ТГВ и ТЭЛА на фоне эритроцитоза • Курит 30 лет по пачке в день При поступлении: • Гемоглобин - 180 г/л • Sat. O 2 – 83%, РСО 2 60 -70 мм рт. ст. • ФВД – ОФВ 16%, ТТ 0, 5 • За время стационарного лечения кислородотерапия не проводилась из-за исходной гиперкапнии • Лечение: ИКС в высокой дозе и бронхолитики Перед выпиской: • Гемоглобин – 130 г/л, sat. O 2 – 92%, р. СО 2 – 45 мм рт. ст. • ФВД – ОФВ 42%
Определение • ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью, обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
Факторы риска Внешние воздействия Внутренние факторы Генетическая Общий ущерб от ингалируемых предрасположенность веществ • Курение Значительно • Профессиональусиленный воспалительный • ные пыли и ответ в легочной химикаты ткани • Загрязнение воздуха внутри помещений
Патологические изменения периферических бронхов при ХОБЛ
Причины ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ Необратимые Обратимые • Фиброз и сужение бронхов • Воспаление в ДП, (ремоделирование) накопление слизи и • Потеря эластической экссудата в бронхах тяги и альвеолярной • Спазм гладкой поддержки просвета мускулатуры бронхов мелких ДП из-за • Динамическая альвеолярной гиперинфляция при деструкции физической нагрузке
Воздушные ловушки (динамическая гиперинфляция) • Время выдоха значительно увеличивается из-за возросшего сопротивления ДП • Затягивание выдоха препятствует опустошению альвеол, способствуя захвату воздуха – появление “воздушных ловушек”, этот процесс усиливается при физической нагрузке (динамическая гиперинфляция)
Изменение спирограммы экспираторного маневра при ХОБЛ и воздушные ловушки ОФВ 1 с / ФЖЕЛ 0 1 2 3 4 Время, с 5
Воздушные ловушки (динамическая гиперинфляция) • “Воздушные ловушки” приводят у увеличению ОО и уменьшению ЖЕЛ, нарушают механику работы дыхательных мышц • Гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом появления одышки при нагрузке при ХОБЛ • Бронхолитики способны уменьшать формирование “воздушных ловушек”, уменьшать легочные объемы и одышку, улучшать переносимость физической нагрузки
Легочная гипертензия • ЛГ развивается на поздних стадиях ХОБЛ обычно после развития тяжелой гипоксемии (Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. ) • Механизмы: гипоксическая вазоконстрикция легочных артериол (рефлекс Эйлера-Лильестранда), ремоделирование легочных сосудов, деструкция капилляров эмфиземой • Часто причиной ЛГ становится сопутствующая гиповентиляция или СОАС
Течение ХОБЛ ОФВ 1 с 80% 50% 30% 10 20 30 40 50 60
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!!!!! • Единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов риска развития ХОБЛ. • Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование и может оказывать существенное влияние на последующую смертность
Ступенчатая терапия ХОБЛ
Место бронхолитиков в лечении ХОБЛ • Симптоматическое лечение • Не влияют на прогрессирование заболевания и не снижают смертность пациентов с ХОБЛ • Ингаляционные препараты предпочтительны • Назначаются по потребности или на регулярной основе для уменьшения симптомов • ДД БЛ более эффективны и удобны
Ингаляционные кортикостероиды • Плановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долговременное падение ОФВ 1 у пациентов с ХОБЛ. • Длительная терапия ингаляционными ГКС показана при ОФВ 1 <50% от должного и повторяющимися обострениями (три за последние 3 года). • Анализ нескольких длительных исследований применения ИКС при ХОБЛ позволяет предположить, что такое лечение снижает смертность от всех причин. • Используются средние и высокие дозы ИКС
Другое фармакологическое лечение • Вакцины. Противогриппозные вакцины уменьшают частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ на 50%. Пневмококковая вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ > 65 лет. • Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин, йодированный глицерол). Широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано
Длительная кислородотерапия (ДКТ) • ДКТ – единственный метод терапии, способный снизить летальность больных с крайнетяжелой ХОБЛ (Ра. О 2 < 55 мм рт. ст. ) • Предупреждение прогрессирования ЛГ • Уменьшение диспное и улучшение перенсимости нагрузок • Коррекция эритроцитоза • Улучшение функции дыхательных мышц
Показания к ДКТ Крайнетяжелая ХОБЛ и • Ра. О 2 < 55 мм рт. ст. или • Ра. О 2 55 -60 мм рт. ст. признаках ЛГ, ПЖН, полицитемии (Ht > 55%)
Кислородный концентратор
Длительная домашняя вентиляция легких • Гиперкапния является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях ХОБЛ. • Коррекция гиперкапнии возможна только при респираторной поддержке. • Масочная неинвазивная вентиляция легких
Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме
Алгоритм неотложной помощи при бронхообструктивном синдроме • Кислородотерапия • Частое использование короткодействующих бронхолитиков • Системные глюкокортикоиды • Антибиотики по показаниям
• Воспаление в дыхательных путях при обострении ХОБЛ или БА значительно усиливается и приводит к отеку дыхательных путей. • Огромную роль в лечении обострений играют СКС, которые должны назначаться рано и в адекватной дозе.
Кислородотерапия • При обострениях ХОБЛ и тяжелом затянувшемся обострении БА, протекающих с гипоксемией и гиперкапнией – низкопотоковая (1 -2 л/мин) контролируемая кислородотерапия
Проблема кислородиндуцированной гиперкапнии!!!!!!!
• У пациентов с тяжелой ХОБЛ и хронической задержкой СО 2 хемочувствительная зона ДЦ утрачивает чувствительность к изменениям СО 2 • Задержка бикарбоната при дыхательном ацидозе уменьшает чувствительность ДЦ к гиперкапнии • Гипоксия также слабее стимулирует ДЦ, но является главным стимулятором дыхания
• У таких больных нельзя повышать Ра. О 2 более 55 мм рт. ст. • 3% (1 л/мин) О 2 повышает Ра. О 2 на 10 мм рт. ст. • 24% кислород через маску • 1 л/мин через носовые канюли • Через 30 мин от начала О 2 -терапии – контроль Ра. СО 2
• Если нарастает гиперкапния при низкопотоковой О 2 -терапии – необходима вспомогательная вентиляция легких (при спонтанном дыхании – лучше НИВЛ – Вi. PAP)
• При высокопотоковой О 2 -терапии у таких больных происходит угнетение ДЦ и значительное нарастание Ра. СО 2 с развитием гиперкапнической комы (вазодиляция мозговых сосудов, резкое нарастание ВЧД, отек ГМ)
Бронхолитики • 2 -4 ингаляции сальбутамола каждые 20 минут в течение 1 -го часа • Беродуал 20 -40 капель через небулайзер • Повторение ингаляции через 30 мин • Последующие ингаляции через 3 -4 часа
Теофиллин (Эуфиллин) “…С учетом эффективности и сравнительной безопасности β 2 -агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении острой БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, Теофиллин уступает β 2 -агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия. Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ. . . ”
• Дополнительным средством для усиления бронхолитической терапии является сульфат магния в/в 2 г.
Системные кортикостероиды • Преднизолон перорально 0, 5 -1 мг/кг • 30 -40 мг – 6 -8 таблеток • Ампула преднизолона 30 мг = 1 таблетка 5 мг • Использование дексаметазона не рекомендуется!!! • СКС назначаются на 7 дней
Альтернатива системным кортикостероидам – Будесонид через небулайзер 1 -2 мг 2 раза в сутки
Антибиотики • Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) • Цефалоспорины III поколения • Респираторные фторхинолоны • У пациентов с риском инфицирования СГП – респираторный фторхинолон в удвоенной дозе
Выбор антибиотика при легком обострении ХОБЛ • Возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, вирусы • Амоксициллин • Альтернативные антибиотики: амоксициллин-клавуланат, макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин)
Выбор антибиотика при умеренном обострении ХОБЛ • Возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, вирусы • Увеличивается роль грамотрицательных бактерий кишечной группы • Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) • Альтернативные антибиотики: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Тяжелое обострение ХОБЛ + P. aeruginosa • в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин – высокие дозы) или β-лактам с активностью против P. aeruginosa
• р. Н 6, 9 • р. СО 2 143 • р. О 2 151
Скачать презентацию Актуальные проблемы ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью
ХОБЛ и БА 2016.ppt