Актуальные проблемы профилактики ВБИ Законодательное регулирование профилактики ВБИ

Актуальные проблемы профилактики ВБИ. Законодательное регулирование профилактики ВБИ. Заведующая эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ врач высшей категории Шарафутдинова В. И. 24 мая 2011 года

Актуальность проблемы профилактики внутрибольничных инфекций Одной из компонент, характеризующих «индекс здоровья» нации является уровень инфекционной заболеваемости, в котором ВБИ занимают одно из важнейших мест. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи, является одной из важных составляющих социального и экономического ущерба в практическом здравоохранении.

Внутрибольничная инфекция (син. больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его. *(Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979).

Колосовская Елена Николаевна, зав. отделом клинической эпидемиологии профессор кафедры эпидемиологии СПб. ГМА, д. м. н.

Инфекции, регистрируемые в ЛПУ (в соответствии с МКБ 10 пересмотра): Внутрибольничные инфекции. Заносные инфекционные заболевания. Внутриутробные инфекции. Инфекции прохождении родовых путей матери.

Классификация ВБИ 1. В зависимости от вида возбудителя инфекции: болезни, вызванные патогенными возбудителями; болезни, вызванные условно-патогенными возбудителями. 2. В зависимости от длительности течения: острые; подострые (затяжные); хронические.

3. В зависимости от распространенности: генерализованные; локализованные. 4. По типу инфицирования: эндогенные; экзогенные.

Госпитальные инфекции Заносы Вызванные патогенными возбудителями Экзогенные Эндогенные Внутрибольничные Вызванные условно-патогенными возбудителями Экзогенные эндогенные

Внутрибольничные инфекции Эндогенные инфекции развиваются в результате активации собственной микрофлоры человека без участия факторов передачи.

Виды эндогенных инфекций по механизму их возникновения: Инфекции, связанные с техническими погрешностями оперативных вмешательств (микроорганизмы из органа, содержащего в норме микрофлору, во время операции переносятся в окружающие ткани). Инфекции, связанные с активацией хронического очага инфекции в послеоперационном или послеродовом периоде (носоглотка, МПС, десны и зубы). Инфекции, связанные с транслокацией возбудителя из кишечника в кровяное русло.

Эпидемиологические признаки эндогенного типа ВБИ: Отсутствие нестерильных проб при контроле работы стерилизующей аппаратуры. Принадлежность возбудителя к представителям нормальной микрофлоры полости, на которой проводилась операция. Полиэтиологичность заболевания в динамике. Отсутствие связи с другими ГСИ. Технологические затруднения при проведении оперативного вмешательства. Высокие факторы развития инфекции у данного пациента.

Внутрибольничные инфекции Экзогенные инфекции возникают в результате заражения патогенной или условно-патогенной флорой при участии факторов передачи (ИМН, руки медицинского персонала и т. д. ).

Эпидемиологические признаки экзогенного типа ВБИ: Единичные бактериологически подтвержденные случаи нарушения персоналом асептики при работе со стерильным материалом. Выявленные нарушения работы стерильного оборудования или выявленные нестерильные пробы ИМН, хирургического белья, перчаток. Развитие ГСИ после чистых операций и условно-чистых операций. Разнообразие возбудителей по резистенс-типу.

Заносы инфекции Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в ЛПУ и проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления), называются заносами инфекции

Частота регистрации внутрибольничных инфекций в разных странах Россия - 1 -1, 5% США - 2, 5 % — 5 % Германия - 2, 0 - 3, 5 % Великобритания 5 - 6 % Китай - 6 -8% Таиланд - 12% — 14 %

Внутрибольничные инфекции Возникают как минимум у 34%госпитализированных пациентов Примерно 1 из 10 случаев заканчивается летально По крайней мере, половина из этих случаев предотвратима Brennan et al New Engl J Med 1991, Thomas et al, 1999

Всемирный альянс за безопасность пациентов связано с возникновением госпитальных инфекций 44 000 -98 000 смертей в год в США Более 5 000 смертей в Великобритании Экономический ущерб – 17 -19 млн долларов в год (США) Более 1 млн фунтов стерлингов в год (Англия) http: //www. who. int/patientsafety/challenge/en/

Показатели уровня заболеваемости ВБИ в других странах мира Семина Н. А. , Ковалева Е. П. (1999)

Всемирный альянс за безопасность пациентов Частота госпитальных инфекций – 8 -12% госпитализированных пациентов (развитые страны) Частота госпитальных инфекций в реанимационных отделениях – 1540% (развитые страны) Частота госпитальных инфекций в развивающихся странах – от 2 до 20 раз больше

Российская Федерация По далеко не полным данным официальной статистики ежегодно в Российской Федерации регистрируется 30 -40 тыс. случаев внутрибольничных инфекций Проспективные исследования, выполненные учеными ЦНИИ эпидемиологии, позволяют предположить, что их ежегодное количество – не менее 22, 5 млн (1 -1, 5% населения страны) Ежегодный экономический ущерб составляет более 5 млрд. рублей

Учет и регистрация госпитальных инфекций Своевременное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий возможно лишь при обеспечении своевременной и полной регистрации и учета всех госпитальных инфекций Официальная регистрация

Показатель заболеваемости на 1000 госпитализированных пациентов Уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации годы

Внутрибольничные инфекции Составляющие ущерба (по литературным данным): рост летальности - причина смерти каждого 12 -го пациента умершего в больнице Причина смерти 15% больных в ЛПУ Летальность взрослых увеличивается в 2 - 4 раза Летальность детей увеличивается в 10 - 15 раз 37% детей в стационаре умирают от ВБИ Удлинение времени пребывания больного в ЛПУ Увеличение койко-дня в 2, 5 – 3 раза 45% хирургических больных приобретают инфекционную патологию в стационаре

Внутрибольничные инфекции Социальный ущерб (по литературным данным): Отключение от семьи Отключение от трудовой деятельности Изменение привычного образа жизни Инвалидизация населения Трагедии в семьях, связанные с потерей близких Социальные последствия в семье, связанные с утерей члена семьи

Внутрибольничные инфекции Потери государства от ВБИ Минимальны Максимальн е ые потери млрд. руб. /го млрд. руб. /г д од Затраты за удлинение срока лечения в ЛПУ 6, 2 52, 9 Оплата больничных листов за дополнительные дни лечения 5, 8 48, 3 0, 6 3, 8 Всего 12, 6 106, 0 Потери в % от годового бюджета здравоохранения 18% 163% Потери от летальности Пенсии и льготы инвалидам Годовой бюджет здравоохранения РФ 2005 г. - 69, 0

Стоимость лечения: Чувствительные стафилококки - 400 -500 руб. в сут. Резистентные стафилококки - 1500 руб. в сут Чувствительные энтерококки - 700 -800 руб. в сут. Резистентные энтерококки - 1600 -1800 руб. в сут. Чувствительные энтеробактерии - 500700 руб. в сут. Резистентные энтеробактерии - 18003000 руб. в сут.

Структура заболеваемости ВБИ в Российской Федерации (2008 г. ) Г. С. Коршунова, 2005

Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями за период 2004 -2010 гг. (количество случаев) (Республика Татарстан)

Уровень заболеваемости ВБИ (на 1000 пациентов) по г. Казани 2006 – 2008 гг.

Удельный вес различных ЛПУ в регистрации ВБИ Г. С. Коршунова, 2005

Структура заболеваемости внутрибольничными инфекциями за 2009 год в разрезе стационаров (Республика Татарстан)

Распределение ВБИ по месту регистрации (г. Казань)

Структура ГГСИ (г. Казань)

Нозологическая структура внутрибольничных инфекций за 2008 год (удельный вес от общего числа ВБИ) (Республика Татарстан)

Динамика заболеваемости послеоперационными инфекциями за период 2004 -2008 годы (показатель на 1000 прооперированных)

Основные микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные инфекции Parker M. , 1978 Класс микроорган измов Грамположи тельные кокки Микроорганизм Staphylococcus aureus, другие стафилококки и микрококки, стрептококки группы А, стрептококки группы В, стрептококки групп С и G, энтерококки, другие негемолитические стрептококки Патогенность для пациентов, находящихся в больнице П(С) УП УП

Анаэробные бактерии Анаэробные кокки, гистотоксические клостридии, Clostridium tetani УП УП УП Грамотрица тельные аэробные бактерии Неспорообразующие грамотрицательные бактерии, энтеробактерии Salmonella, Shigella, энтеропатогенные E. coli, другие: Е. coli, Proteus, Klebsiella-Serratia. Enterobacter, Pseudomonas aeraginosa, другие псевдомонады; Flavobacterium meningosepticum, Acinetobacter УП П П УП УП УП

Другие бактерии Corinebacterium diphtheriae, Listeria, Mycobacterium tuberculosis, безымянные микобактерии Bordetella pertussis П УП(О) П О П Вирусы Гепатитов, оспы, осповакцины, ветряной оспы, гриппа и других ОРЗ; Herpes simplex, цитомегалии, кори, краснухи, Ротавирусы. норовирусы П П П(О) П П(С)(О) П П П

Грибы Candida Nocardia, плесени, Histoplasma, Coccidioides Cryptococcus Прочие Pneumocystis Toxoplasma УП(О) О УП П(О) О П(О)

Особенности госпитальных штаммов Высокая экологическая толерантность (выживаемость в госпитальной среде, устойчивость к ДС). Устойчивость к ультрафиолетовому облучению, рентгеновскому излучению, высушиванию, действию антисептиков и дезинфицирующих средств. Полирезистенность к антибиотикам. Сниженная способность лизироваться стандартными фагами. Скудный рост на питательных средах или переход возбудителя антропонозных инфекций в некультивируемое состояние (сохранение жизнеспособности и вирулентности в условиях сниженного метаболизма и отсутствие размножения) поэтому их сложно выявить при микробиологическом исследовании.

Источники ВБИ Пациенты Основной источник инфекции, среди них могут быть больные инфекционной болезнью и носители (например, вирусов гепатита В, С, Д, сальмонелл, шигелл и др. ) Медицинские работники Основной источник инфекции: чаще носители «госпитальных штаммов» (частота носительства может достигать 50%), реже больные легкими формами инфекциями дыхательных путей Лица, привлекаемые к уходу за больными Имеют меньшее значение, могут быть носителями стафилококков, стрептококков, возбудителей инфекций дыхательных путей и кишечных инфекций Посетители Значение ограничено, могут быть источниками инфекций в период эпидемического подъема гриппа и ОРВИ

Источники микрозагрязнений

Внутрибольничные инфекции Вызванные патогенными микроорганизмами – кишечные, вирусные гепатиты, воздушнокапельные Вызванные условно-патогенными микроорганизмами ИОХВ, ИНДП, ИМВП, ИКР, другие (слизистых и кожи, ЦНС и др. ) – Основные причины: Нарушение противоэпидемическо го режима Основные причины: Факторы лечебнодиагностического процесса

Стратегия борьбы с госпитальными инфекциями Способы управления Причины • • • Факторы лечебнодиагностического процесс (операции, манипуляции, процедуры) Нарушение противоэпидемического режима • • • Улучшение качества медицинской помощи путем внедрения системы инфекционного контроля внутри стационара Эпидемиологический анализ заболеваемости госпитальными инфекциями с учетом факторов риска Контроль противоэпидемического режима и мероприятий, регламентируемых нормативными документами Разработка нормативных документов, основанных на данных доказательной медицины

Механизмы передачи возбудителя ВБИ Естественный а) горизонтальный - фекально-оральный - аспирационный (воздушно-капельный и воздушнопылевой) - контактный - трансмиссивный б)вертикальный (трансплацентарный) Искусственный (артифициальный) а) ассоциированный с инвазивными диагностическими процедурами б) ассоциированный с инвазивными лечебными процедурами в) ассоциированный с парентеральными манипуляциями (инъекции, трансфузии, трансплантация)

Внутрибольничные инфекции Существует разница в структуре ВБИ в разных странах. Из механизмов реализации ВБИестественного и артифициального (искусственного) в России преимущество за артифициальным. На долю артифициального пути передачи ВБИ приходится 50%

Артифициальный механизм передачи Забор крови для исследований Эндоскопические иссл-ния Эндохирургические вмеш-ва Интубации Зондирование желудка, 12 -перстной кишки Катетеризации сосудов, мочевыводящих путей Пункции люмбальные, стернальные, органов и др. Оперативные вмеш-тва Роды, аборты Трансплантация органов, тканей, сосудов и др. Артифициальный (исскуственный) механизм передачи Получение биоптата тканей, органов Мануальное обследование Исп-ние аппаратуры для искусств. кровообращения Инъекции Гемодиализ, гемосорбция, плазмафрез Трансфузии крови, плазмы Стомат. лечение Е. П. Ковалева, 2004

Факторы, влияющие на восприимчивость организма к ВБИ Возраст - новорожденные - дети - пожилые люди Недостаточность питания — алиментарная дистрофия Сопутствующие хронические соматические заболевания -сахарный диабет -хронические обструктивные заболевания легких -новообразования -хроническая почечная недостаточность Изменение нормальной микрофлоры -длительная антибиотикотерапия -антацидная терапия Нарушенный иммунный статус -прием иммунодепресантов -химиотерапия -лучевая терапия -лейкемия -ВИЧ-инфекция -заболевания имунной системы

Нарушение целостности кожных покровов -обширные ожоги -раны Инвазивные лечебно-диагностические процедуры -хирургические вмешательства -катетеризация -шунтирование -применение искусственной вентиляции легких -операции -гемотрансфузии -эндоскопии Неблагоприятная окружающая среда -ионизирующее и неионозирующее излучение -действие пестицидов и др.

Факторы риска и возбудители ВБИ Наличие мочевого катетера P. aeruginosa, виды Proteus Наличие внутривенного катетера, канюли S. epidermidis, S. aureus, виды Candida, виды Aspergillus Оперативные вмешательства S. epidermidis, S. aureus, C. perfringens, P. aeruginosa, прочие аэробные, факультативные и анаэробные бактерии Ожоги P. aeruginosa

Факторы риска и возбудители ВБИ Сахарный диабет Нарушение кроветворения Алкоголизм Прием глюкокортикоидов S. aureus, P. aeruginosa, фикомицеты Cryptococcus neoformans, вирус ветряной оспы, ЦМВ, Listeria monocytogenes K. pneumoniae, L. monocytogenes S. epidermidis, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, различные грибы и вирусы

Виды инфекций при хирургическом вмешательстве Поверхностная инфекция разреза – возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства – возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантанта или не позднее одного года при наличии имплантанта Инфекция полости/органа – возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантанта или не позднее

Признаки ВБИ после хирургического вмешательства Гнойное отделяемое из поверхностного разреза Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани Лихорадочное состояние Спонтанное расхождение краев раны при наличии температуры, боли и т. д.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ (за рубежом) • ИОХВ - 20% от всех нозокомиальных инфекций, 38% от всех случаев нозокомиальных инфекций в хирургии • Причина послеоперационной летальности до 75% случаев • В США 2 млн. пациентов в год 90 тыс. летальных исходов • Среднее удлинение сроков госпитализации - 12 дней • Среднее увеличение стоимости лечения - 100% и дополнительные расходы 4, 5 - 5, 7 млрд. USD/год Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247 -78. Bruke J. P. N Engl J Med 2003; 348: 651 -6. Solomkin J. S. Crit Care Med 2001; 29(suppl. 4): 97 -9. Kirkland K. B. , e. a. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725 -30.

БИОПЛЕНКИ И ИОХВ Биопленка Время имплант антитело фагоцит антибиотик Планктонные бактерии Andrew Mc. Bain Biofilm Research Group, School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, University of Manchester Бактерии биопленки Матрикс биопленки

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ ИМПЛАНТА Планктонные бактерии жизнеспособные погибшие Биопленка Имплант Биоцид (антибиотик или антисептик) Andrew Mc. Bain Biofilm Research Group, School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, University of Manchester

Система инфекционного контроля в стационаре

Staphylococci Streptococci

Синегнойная палочка Кишечная палочка

Дрожжевые грибы на слизистой

Патогенные бактерии на коже и слизистых S. aureus (раневые инфекции) S. epidermidis (имплантанты) Str. pyogenes (раневые инфекции) Str. pneumoniae (легочные инфекции и менингиты) E. coli (мочевые инфекции) Enterokokki (мочевые инфекции) H. influenzae (легочные инфекции и менингиты) N. meningitidis (легочные инфекции и менингиты) H. pylorii (язва желудка) Cl. difficile (гастроинтестинальные инфекции)

Наличие вышеперечисленной флоры в норме у здорового человека S. aureus S. epidermidis Str. pyogenes Str. pneumoniae E. coli Enterococci H. influenzae N. meningitidis H. pylorii C. difficile ~ 30 % 100 % > 10% 40 – 70 % 100 % ~ 80 % ~ 15 – 30 % ~ 50 % 2– 5%

Пути снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ЛПУ Обеспечение действенной системы эпидемиологического надзора за ВБИ их полный учет и регистрация. Микробиологический мониторинг всех биотопов ЛПУ. Сокращение сроков пребывания больного в стационаре Снижение агрессивности лечебно-диагностического процесса за счёт внедрения новых медицинских технологий и обоснованного назначения инвазивных лечебно-диагностических и оперативных вмешательств Обоснованное применение антибактериальной терапии в строгом соответствии с профилем чувствительности. Своевременная коррекция терапии. Использование различных режимов и методик введения антибактериальных средств Широкое внедрение и использование новых медицинских технологий с высокой степенью антиинфекционной защиты Применение современных методов стерилизации Рациональный и обоснованный выбор дезинфицирующих средств и антисептиков Разработка и выполнение стандартов лечебных манипуляций 64 Обучение медицинского персонала правилам обработки кожи рук.

Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630 -10 «Общие требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» III. Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля 2. 1. Эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях) предусматривает: …. - выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов; - характеристику лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных манипуляциях); - данные об антибиотикопрофилактике и терапии; - микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ (определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим)….

Инфекционный контроль Не существует единой формулы: в каждой больнице - свои проблемы в каждой больнице - свой персонал каждая больница не похожа на другие В каждой больнице должна быть разработана собственная программа инфекционного контроля

I этап Этапы внедрения системы инфекционного контроля Эпидемиологическое наблюдение II этап Вмешательства по результатам диагностики Гигиена рук ПАП дезинфекция Изоляция Алгоритмы манипуляци й стерилизация

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе ИК Мероприятия по инфекционному контролю основываются на результатах эпидемиологического анализа и постоянно корректируются с учетом оперативных данных. В стационаре должны разрабатываться алгоритмы выполнения лечебнодиагностических манипуляций с учетом требований ИК

Проводится разработка: стандартов лечебнодиагностических процедур, эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения инвазивных манипуляций; правил проведения в/в, в/м инъекций, эндоскопических исследований, пункций, обработки операционного поля и т. д.

Гигиена рук Наиболее важная мера, способствующая ограничению распространения множества заболеваний Большинство кишечных инфекций, гнойно-септические инфекции, вирусные гепатиты и даже грипп передаются через руки! Последствиями могут быть осложнения в виде хронических заболеваний и даже летальный исход 80% всех инфекций передается через необеззараженные руки

В отделении реанимации Врачи моют руки 28 раз из 100 случаев, в которых они обязаны это сделать Медсестры моют руки 43 раз из 100 случаев, в которых они обязаны это сделать В 1981 г. исследования университетского госпиталя в Сиетле, которое включало более чем 200 -часовое наблюдение, показали, что мытье рук наблюдается только в 30% от идеального уровня в индивидуальных боксах и в 16% - в открытых ОРИТ

Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении (расширенная редакция) Гигиена рук является главной мерой для уменьшения распространенности инфекций. Всемирная Организация Здравоохранения, 2006 http: //www. who. int/patientsafety 73

Использование перчаток Никакие перчатки не являются 100% непроницаемыми для микробов (по различным данным проницаемыми оказались 4 -63% исследованных виниловых перчаток и 3 -52% латексных. Принятые меры обработки перчаток многократного применения снижают их защитные свойства, причем значительно быстрее, чем указано в паспорте производителя. Более 50% хирургических перчаток повреждаются во время операций и других медицинских манипуляций и только в 15 -20% случаев это бывает замечено персоналом. Снимать перчатки после осуществления манипуляций с пациентом. Не использовать одну пару перчаток более, чем с одним пациентом и не мыть перчатки между использованиями с разными пациентами I В(50, 58, 321, 373). Guideline for Hand Hygiene in Health- Care Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene, October 25, 2002 74

Меры защиты медицинского персонала от внутрибольничных заражений Риск заражения медицинского персонала при однократном уколе или порезе составляет: - при гепатите В – 3 - 30%; - при гепатите С – 1, 8%; - при ВИЧ-инфекции – 0, 3 – 0, 5 %

Меры защиты медицинского персонала от внутрибольничных заражений Средства защиты! Специфическая профилактика – прививки (против ВГВ, столбняка, кори, краснухи, гриппа и пр. ) Предупреждение артифициальных заражений при инвазивных процедурах и обработке мединструментария Пресечение естественных механизмов передачи ВБИ: контактно-бытового и аспирационного (воздушнокапельного и воздушно-пылевого) Экстренная профилактика при аварийных ситуациях (правильная обработка, АРВТ, вакцинация против ВГВ, иммуноглобулины в первые 2 часа после аварийной ситуации)

Спасибо за внимание! 77