Актуальные проблемы профилактики ИСМП(ВБИ) Законодательное регулирование профилактики ИСМП(ВБИ). к. м. н. Лопушов Д. В. 2014 год.
Уровень инфекционной заболеваемости - одна из компонент, характеризующих “индекс здоровья” нации. Среди инфекционной заболеваемости внутрибольничные инфекции (ВБИ) занимают одно из важнейших мест.
ИСМП(ВБИ) в Российской Федерации Ежегодно по официальным данным около 30 тыс. случаев Реально - 2 -2, 5 млн. случаев (около 1 -1, 5% населения страны) Ежегодный экономический ущерб более 5 млрд. рублей Покровский В. И. , Семина Н. А. , Ковалева Е. П. (2000)
Социальный и экономический ущерб от ИСМП (ВБИ) в других странах мира США ВБИ переносят более 2 млн. пациентов; n погибает от ВБИ 88. 000 больных; n ежегодный экономический ущерб - 4 -10 млрд. долларов n Великобритания увеличивается стационарное лечение пациентов на 3, 6 млн. дней; n ежегодный экономический ущерб - 1 млрд. фунтов стерлингов n
Последствия ИСМП (ВБИ) n Стоимость последствий всех ВБИ в США @ 30 миллиард $ в год. n n В случае приобретения ВБИ время нахождения пациента в ЛПУ увеличивается втрое. n Ежегодно 5, 000 человек в Великобритании умирает в следствие приобретения ВБИ (PA HCCC 2005) Около 9% всех пациентов приобретают инфекцию как результат своего пребывания в ЛПУ. Распространение одной единственной ВБИ обходится бюджету в сумму около $15, 000 n (Plowman et al, 1997)
В 2005 г. в США была создана Национальная сеть по безопасности здравоохранения (National Healthcare Safety Network), объединившая Национальную систему эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями (National Nosocomial Infections Surveillance system), Систему надзора за диализом (Dialysis Surveillance Network), и Национальную систему надзора за работниками здравоохранения (National Surveillance System For Healthcare Workers). Эта сеть осуществляет сбор, анализ и сообщение данных по 4 -м основным компонентам: • безопасность пациентов, • безопасность персонала, • биобезопасность (бионастороженность) • исследования и развитие.
Показатели уровня заболеваемости ИСМП (ВБИ) в других странах мира Семина Н. А. , Ковалева Е. П. (1999)
Внутрибольничные инфекции Внутрибольничные инфекция (ВБИ) – представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.
Категории заболевших, составляющих понятие “внутрибольничная инфекция” Категории Пациенты ЛПУ Медицинский ЛПУ амбулаторноперсонал ЛПУ стационарного поликлинического типа
УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г. Г. Онищенко 06. 11. 2011 «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» В РФ впервые на государственном уровне основные направления профилактики были сформулированы в 1999 году в «Концепции профилактики внутрибольничных инфекций» .
«Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» n Цель концепции - определение стратегии профилактики ИСМП (ВБИ) для снижения уровня заболеваемости, нетрудоспособности, смертности и экономического ущерба на основе разработки теоретических основ управления ИСМП (ВБИ) и внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.
«Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» Основные задачи n Совершенствование нормативно-правового и методического обеспечения системы профилактики ИСМП (ВБИ). n Совершенствование эпидемиологического надзора за ИСМП (ВБИ). n Совершенствование аппаратно-программного обеспечения системы эпидемиологического надзора за ИСМП (ВБИ). n Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП (ВБИ). n Создание целевых комплексных программ профилактики ИСМП (ВБИ). n Совершенствование кадрового обеспечения эпидемиологической деятельности в лечебно-профилактических учреждениях.
«Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» Основные задачи n Рационализация основных принципов гигиены в лечебнопрофилактических учреждениях. n Совершенствование системы обучения медицинского персонала. n Оптимизация принципов профилактики ИСМП (ВБИ) среди медицинского персонала. n Повышение эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий. n Оценка эффективности мероприятий по профилактике ИСМП (ВБИ). n Развитие научных исследований в области эпидемиологии и профилактики ИСМП (ВБИ).
С точки зрения экспертов ВОЗ, изложенной в последних руководствах, ИСМП (HAIs) включает инфекции у пациентов, персонала, посетителей и других лиц, связанные с медицинским учреждением (Всемирная организация здравоохранения. WHO/HSE/EPR/2009. 1 Основные компоненты для программ профилактики инфекций и инфекционного контроля// (http: //www. who. int/csr/resources/publications/WHO_HSE_EPR_2009_1/ru/index. html) - ВОЗ, Женева, Швейцария, 2009. ) «Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи – локальное или системное состояние, являющееся результатом неблагоприятной реакции на присутствие инфекционного агента или его токсина, которое 1) возникает у пациента в медицинском учреждении (например, в госпитале или в поликлинике); 2) отсутствовало у пациента при поступлении, в том числе в инкубационном периоде, кроме инфекции, связанной с предыдущим поступлением в данное учреждение; 3) если учреждение применяет критерии инфекции по специфической локализации, определенные CDC» . (CDC. Guidance on Public Reporting of Healthcare-Associated Infections: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2005)
«Внутрибольничная инфекция - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации» (Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы 2. 1. 3. 2630 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» . – М. , 2010. ) Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare associated infection) - Случаи инфекции связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в медицинских стационарных и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторнооздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др. ), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности. «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, 2011
Основы классификации ИСМП Инфекции в медицинском учреждении (организации) (infections in health care setting» ) на основе квалификационного признака «по месту инфицирования» подразделяются на: 1) инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи – ИСМП (health care-associated infections - HAIs); 2) заносы инфекции в медицинское учреждение (организацию) ( «infections, brought in hospitals» , «bringing infections» , «community-acquired infections – CAIs of hospitalized patients» ). Выделяют также - вынос инфекции из медицинского учреждения, - внутриутробные инфекции.
Основы классификации ИСМП Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи ИСМП 4. По типам медицинских учреждений 2. По поражаемым контингентам Инфекци и пациентов Инфекции медицинског о персонала ИСМП в различных больничных учреждениях Инфекции др. контингентов 3. По этапам оказания медицинской помощи 1. На основе искусственной систематики микроорганизмов -возбудителей Инфекции, вызываемые патогенными микроорганизмами Инфекции, вызываемые условнопатогенными микроорганизмами Инфекции на догоспитальном этапе Инфекции на госпитальном этапе (Hospital-acquired infections) ИСМП в амбулаторнополиклиничес ких учреждения ИСМП в санаторнокурортных учреждениях ИСМП в центрах ИСМП в учреждениях охраны материнства и детства ИСМП в учреждениях скорой медицинской помощи и учреждениях переливания крови ИСМП в диспансерах
Основы классификации ИСМП Искусственная (ключевая) систематика микроорганизмов на патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы достаточно условна, но она по-прежнему не является устаревшей, -отражена в классификации микроорганизмов на патогенности (условно-патогенные вошли преимущественно в IV группу), - изложена в современной микробиологической научной литературе, представлена в новой редакции «Паспорта научной специальности 03. 02. 03 - микробиология» . Выделение групп патогенных и условно-патогенных микроорганизмов особенно значимо для ИСМП. В зарубежной практике в этиологии выделяют «сonventional pathogens» ( «обычные патогены» ), «сonditional pathogens» ( «условные патогены» ) и «opportunistic pathogens» ( «оппортунистические патогены» ). Отечественное терминологическое и классификационное разграничение этих групп ИСМП обосновано клиникоэпидемиологическими данными и лежит в основе дифференцированных подходов к борьбе и профилактике.
Основы классификации ИСМП, вызываемые патогенными микроорганизмами, классифицируются в соответствии с принятой эколого-эпидемиологической классификацией инфекций и с учетом филогенетической близости возбудителя (естественная систематика микроорганизмов), а именно: • по резервуару возбудителя инфекции: антропонозы, зоонозы, сапронозы. (каждая из групп имеет дальнейшую традиционную классификацию): - классификация антропонозов - по специфической локализации микроорганизма и соответствующему пути передачи инфекции: кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные инфекции, инфекции наружных покровов; - классификация зоонозовпо наличию трансмиссивного механизма заражения – человека, по типу животного – источника инфекции и другие; -классификация сапронозов по экосистеме, являющейся резервуаров – возбулителя (водные сапронозы, почвенные сапронозы, по естественной (филогенетической) систематике микроорганизмов: бактериальные инфекции, вирусные инфекции, микозы, паразитарные болезни, включая протозоозы и гельминтозы, прионовые болезни.
ИСМП, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами По локализации патологического процесса (некоторые актуальные группы) По этиологии - естественная (филогенетическая) систематика условнопатогенных микроорганизмов (некоторые актуальные группы) Инфекции мочевыделительной системы (Urinarytractinfections -UTIs ) Инфекции дыхательных путей (Upper /Lower respiratory tract infections –LRIs, pneumonia ) Инфекции в области хирургического вмешательства (Surgical infections site SSIs) Инфекции костно-мышечной системы (Bone Jointinfections. BJIs & ) Инфекции кожи и подкожной клетчатки (Skin & Softtissure infections SSTIs ) Инфекции лимфатических и кровеносных сосудов (Cardiovascular system infections CVSIs) Генерализованные формы / Инфекции кровотока (Bloodstream infections. BSIs ) Стафилококковые инфекции Стрептококковые инфекции Синегнойные инфекции Клебсиеллезные инфекции Инфекции, вызванные. E. coli Кандидозы Аспергиллезы Инфекции, вызванные микробными ассоциациями Биопленочные инфекции По условиям инфицирования По типу медицинской технологии Эндогенные инфекции (Endogenous infections , Self infections ) Инфекции, связанные с устройствам Экзогенные инфекции и (Device(Exogenous infections, crossassociated infections & environmental infections – infections) DAIs) Инфекции, связанные с Комбинированный тип медицин(инфекции, скими обусловленные процедурами формированием (Рrocedureгоспитального штамма) associated infections. PAIs)
Основы классификации ИСМП Эндогенные ИСМП на Экзогенные ИСМП исходя из локализации источника возбудителя инфекции включают: основании механизма возникновение подразделяются на: n n инфекции, связанные с распространением возбудителя из органа (полости), его содержащего, при выполнении на нем медицинских манипуляций (при выполнении условно-чистых и контаминированных операции/манипуляций); инфекции, связанные с распространением возбудителя из хронического очага инфекции, кожи и слизистых оболочек; инфекции, обусловленные транслокацией возбудителя из кишечника; инфекции вследствие декомпенсации дисбактериоза. n n инфекции, источник возбудителя которых находится в медицинском учреждении; инфекции с источником возбудителя за пределами медицинского учреждения.
Факторы, способствующие росту ИСМП( ВБИ )в современных условиях Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией n Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций n Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях n
Факторы, способствующие росту ИСМП (ВБИ) в современных условиях Наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций (пациенты, поступающие в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями; сотрудники, болеющие различными нозоформами инфекционной патологии) n Широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков n Формирование внутрибольничных штаммов большого числа микроорганизмов n
Факторы, способствующие росту ИСМП (ВБИ) в современных условиях Увеличение контингентов риска – пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины n Возрастание доли пациентов, находящихся на “двух полюсах жизни”, где состояние неспецифических защитных сил организма снижено n Изменение демографической ситуации в России в последние десятилетия n
Факторы, способствующие росту ИСМП (ВБИ) в современных условиях Широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов обработки (высокотехнологическая помощь) n Увеличение видов, спектра и объема медицинской помощи, оказываемых населению муниципальными амбулаторнополиклиническими учреждениями и частными медицинскими учреждениями n Эпидемии в России вирусных гепатитов В, С, ВИЧ-инфекции, туберкулеза n
Возбудители ИСМП (ВБИ) n Бактерии (патогенные и условно-патогенные) n Вирусы n Грибы n Простейшие Всего более 300 различных возбудителей инфекционных и паразитарных болезней
Наиболее распространенные возбудители ИСМП (ВБИ) • • • • • Бактерии Стафилококки Стрептококки Синегнойная палочка Энтеробактерии Эшерихии Сальмонеллы Шигеллы Иерсинии Листерии Кампилобактерии Легионеллы Клостридии Неспорообразующие анаэробные бактерии Микоплазмы Хламидии Микобактерии Бордетеллы Вирусы Простейшие Грибы • Пневмоцисты • Кандида • Вирусы гепатита B, C, D • Токсоплазмы • Аспергил • Вирус • Криптоспори- лы иммунодефицита дии • Гистоплазчеловека мы • Вирусы гриппа и других ОРВИ • Вирус кори • Вирус краснухи • Вирус эпидемического паротита • Ротавирус • Энтеровирусы • Норволк-вирусы • Вирус герпеса • Цитомегаловирус
Механизмы передачи возбудителей ИСМП (ВБИ) l воздушно-капельный (аспирационный) l контактно-бытовой l фекально-оральный l артифициальный (искусственный).
Артифициальный механизм передачи Забор крови для исследований Эндоскопические исследования Эндохирургические вмешательства Интубации Катетеризации сосудов, мочевыводящих путей Оперативные вмешательства Роды, аборты Трансплантация органов, тканей, сосудов и др. Артифициальный (исскуственный) механизм передачи Зондирование желудка, 12 -перстной кишки Пункции люмбальные, стернальные, органов и др. Получение биоптата тканей, органов Мануальное обследование Использование аппаратуры для искусственного кровообращения Инъекции Гемодиализ, гемосорбция, плазмафрез Трансфузии крови, плазмы Стоматологическое лечение Е. П. Ковалева, 2004
Группы ИСМП (ВБИ) n - Гнойно-септические инфекции (ГСИ): родильниц; новорожденных; послеоперационные; постинъекционные. n Внутрибольничные кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллез n Инфекции с преимущественно артифициальным механизмом передачи возбудителя (вирусные гепатиты B, C, D, F, G, ВИЧ- и др. ). инфекция, цитомегаловирусная инфекция и др. ). n - n n “Классические” инфекции: воздушно-капельные (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, дифтерия, туберкулез и др. ); кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллез, вирусный гепатит А, ротавирусная инфекция, норфолквирусная инфекция и др. ). Особо опасные инфекции (ООИ) (геморрагические лихорадки, холера, чума, атипичная пневмония, «птичий» грипп и др. ). Редкие инфекции (паразитарные инфекции, микозы, легионеллез, пневмоцистоз и др. ). В. Г. Акимкин, 2005
Характерные современные особенности ИСМП (ВБИ) n n полиэтиологичность; многообразие механизмов и путей передачи возбудителей в условиях ЛПУ; вариабельность клинических проявлений; сложность диагностики отдельных нозологических форм инфекционной патологии.
Основные направления профилактики ИСМП (ВБИ) 1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ. 2. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ. 3. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. 4. Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов. 5. Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи. 6. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены. 7. Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала. 8. Организация эпидемиологически безопасной системы обращения с отходами ЛПУ.
Нормативно-правовая база, регламентирующая профилактику ИСМП (ВБИ) n n Приказ МЗ СССР № 720 от 1978 г. “Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией”; ОСТ 42 -21 -2 -85 Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы Приказ МЗ РФ № 220 от 1993 г. “О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации”; СП 3. 1. 1275 -03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и др.
Санитарные правила СП 2. 1. 3. 2630 – 10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
Нормативно-правовая база, регламентирующая профилактику ИСМП (ВБИ) (утратили силу) Санитарные правила СП 3. 1. 2485 – 09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций (дополнение № 1 к Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 1375 – 03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» ) Основные нарушения при поверке санитарно – дезинфекционного режима Приказ МЗ РФ № 345 от 1997 г. “О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах”.
Виды инфекций при хирургическом вмешательстве n n n Поверхностная инфекция разреза – возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства – возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантанта или не позднее одного года при наличии имплантанта Инфекция полости/органа – возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантанта или не позднее одного года при наличии имплантанта
Признаки ИСМП( ВБИ) после хирургического вмешательства n Гнойное отделяемое из поверхностного разреза n Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани n Лихорадочное состояние n Спонтанное расхождение краев раны при наличии температуры, боли и т. д.
ИОХВ Терминология: ИОХВ (инфекция области хирургического вмешательства) - это послеоперационное инфекционное осложнение, затрагивающее ткани в области разреза, оперируемый орган и/или полость, возникающее в течение 30 дней (операции без имплантатов) или 1 года (с использование имплантатов) после хирургического вмешательства. Кожа Подкожная клетчатка Классификация Глубокие мягкие ткани (фасции и мышцы) Орган/полость ИОХВ поверхностного разреза ИОХВ глубокого разреза ИОХВ органа/полости
Частота ИОХВ в России А. В. Беденков и др. в кн. «Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии» , Смоленск, МАКМАХ, 2007
Последствия ИОХВ Увеличение продолжительности пребывания в стационаре по данным российских исследований* *Голуб А. В. и соавт. Альманах клинической медицины 2007; 16: 158 -64
Означает ли использование плюс-нитей отказ от других мер профилактики инфекционных осложнений? ДО операции, внутренние факторы Санация очагов инфекции Питание Антибиотикопрофилактика Гемотрансфузии Коррекция гликемии Отказ от курения Удаление волос После операции, Внутренние факторы ИМПЛАНТЫ и ШОВНЫЙ МАТРЕРИАЛ Обработка операционного поля Во время операции, Внешние факторы Обработка рук Перчатки, халат, маска Обработка инструментов Ламинарные потоки Продолжительность операции Высокая хирургическая техника Повязки Дренирование Перевязки После операции, Внешние факторы Cуществует целый комплекс мер профилактики инфекционных осложнений у хирургических пациентов, и только совместное применение этих мер способно привести к снижению риска развития инфекции. Нити В+, содержащие триклозан, занимают отдельную нишу в комплексе профилактики (после операции, в зоне вмешательства), дополняя все другие меры профилактики. Это еще один уровень защиты пациента.
Хирургическая нить и инфекция 100 микробных тел St. aureus необходимо для развития инфекции кожи в присутствии шва vs. 1 млн. микробных тел необходимо в отсутствие шва Синтетические нити контаминируются меньше, чем натуральные Мононити контаминируются меньше плетеных Edmiston et al. Healthcare infection 2008, 13; 121 -129 Elek SD, Conen PE, Br J Exp Pathol 1957; 38: 573 -9 Katz et al, Ann Surg 1981; 194: 35 -41 Edlich et al, J Biomed Mater Res 1974; 8: 15 -26 42
Импланты и ИОХВ Контаминация Колонизация Образование биопленки Implant Последствия контаминации импланта: • имплант становится воротами инфекции • меньше бактерий требуется для провокации инфекции • образование биопленок существенно затрудняет лечение Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 27: 97 -134 Ward KH et al. Mechanism of persistent infection associated with peritonea. I implants. J. Med. Microbiol. , vol. 36 (1992), p. 406 -413 Nucci C et al. A microbiological and confocal microscopy study documenting a slime-producing Staphylococcus epidermidis isolated from a nylon corneal suture of a patient with antibiotic-resistant endophthalmitis. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol, 2005, 243: 951– 954
Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями за период 2004 -2010 гг. (количество случаев) (Республика Татарстан)
Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями за период 2006 -2012 гг. (на 1000 госпитализированных) (Республика Татарстан)
Уровень заболеваемости ИСМП(ВБИ) (на 1000 пациентов) по г. Казани 2010 – 2012
Удельный вес различных ЛПУ в регистрации ИСМП (ВБИ) Г. С. Коршунова, 2005
Структура заболеваемости внутрибольничными инфекциями за 2013 год в разрезе стационаров (Республика Татарстан)
Распределение ИСМП (ВБИ )по месту регистрации (г. Казань)
Структура ГГСИ (г. Казань)
Нозологическая структура внутрибольничных инфекций за 2010 год (удельный вес от общего числа ВБИ) (Республика Татарстан)
Динамика заболеваемости гнойно-септическими инфекциями новорожденных за 2004 -2008 гг. (показатель на 1000 новорожденных) (Республика Татарстан)
Состояние лабораторной диагностики внутрибольничных инфекций 2006 -2012 гг. (Республика Татарстан) 350 300 250 200 150 100 50 0 2006 г. всего случаев ВБИ 2007 г. 2008 г. 2009 г. лабораторно обследовано 2010 г. 2011 г. подтверждено 2012 г.
Лабораторное подтверждение внутрибольничных инфекций за период 2003 -2008 гг. (% от числа зарегистрированных случаев) (Республика Татарстан)
Этиологическая структура заболеваемости внутрибольничными инфекциями новорожденных за период 2003 -2008 гг. (Республика Татарстан)
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Актуальные проблемы профилактики ИСМП ВБИ Законодательное регулирование профилактики ИСМП ВБИ
статистика ВБИ_ версия_11_11.ppt