Актуальные проблемы неотложной гинекологии Профессор ЦВЕЛЕВ Юрий Владимирович

Актуальные проблемы неотложной гинекологии Профессор ЦВЕЛЕВ Юрий Владимирович марта 13 ВМед. А 1

Основные проявления неотложных состояний • Кровотечение • Наружное • Внутреннее • Болевой синдром • Воспалительные заболевания • Опухолевые заболевания • Эндометриоидная болезнь • Синдром общей интоксикации • Перитонит • Сепсис • «Раковая» интоксикация марта 13 ВМед. А 2

Причины наружных кровотечений (прерывание беременности) • Аборт в ходу • Неполный выкидыш марта 13 ВМед. А 3

Причины наружных кровотечений (неразвивающаяся беременность) • Децидуальный полип • Трофобластическая болезнь марта 13 ВМед. А 4

Причины наружных кровотечений (опухоли) • Миома матки (подслизистая локализация узла) • Рак эндометрия • Рак шейки матки • Рак вульвы марта 13 ВМед. А 5

Причины наружных кровотечений (травма) • • • при дефлорации, особенно у подростков; при половом сношении; при изнасиловании; при несчастных случаях (ушиб, ранение); вследствие введения во влагалище инородных тел; • ятрогенные марта 13 ВМед. А 6

Причины внутренних кровотечений • Внематочная беременность (прерванная) • Разрыв яичника • Нарушение целостности опухоли гениталий марта 13 ВМед. А 7

Болевой синдром (воспалительные заболевания) • Абсцедирующие заболевания наружных половых органов • Воспалительные заболевания внутренних половых органов • Воспалительные заболевания тазовой брюшины марта 13 ВМед. А 8

«Острый живот» I – гинекологические заболевания II – прочие заболевания брюшной полости марта 13 ВМед. А 9

Причины острого живота у гинекологических больных • Эктопическая беременность – 47 %, • Острые воспалительные заболевания придатков матки – 24 %, • Апоплексия яичника (разрыв кисты) – 17 %, • Нарушение питания опухолей матки и придатков – 11 %, • Перфорация матки как следствие внутриматочных манипуляций – 1 %. марта 13 ВМед. А 10

Клинические признаки «острого живота» • • • Боль Анемия Шок марта 13 ВМед. А 11

Патогенез боли при «остром животе» • Висцеросоматическая боль при воспалении органа. • Висцеросоматическая боль при перитоните. • Острая спазматическая боль при обтурации полого органа. марта 13 ВМед. А 12

Болевой синдром (опухолевые заболевания) • Нарушение питания опухоли • Некроз опухоли • Разрыв капсулы опухоли яичника • Нарушение целостности органов марта 13 ВМед. А 13

Болевой синдром (нарушения развития половых органов) Атрезия влагалища марта 13 ВМед. А 14

Болевой синдром (эндометриоидная болезнь) марта 13 ВМед. А 15

Синдром общей интоксикации • Инфекционная интоксикация • «Раковая» интоксикация марта 13 ВМед. А 16

Цели диагностики неотложных состояний • Определение показаний к экстренной операции • • • Разлитой перитонит Абсцесс малого таза Продолжающееся внутреннее кровотечение • Септическое состояние больной • Определение величины кровопотери • Определение степени инфекционной интоксикации марта 13 ВМед. А 17

Методы диагностики • • • Клинические Лабораторные Инструментальные марта 13 ВМед. А 18

Клиническая диагностика • Анамнез (общий и специальный) • Связь жалоб с менструальным циклом • Общее обследование • Специальное обследование марта 13 ВМед. А 19

Определение шокового индекса (М. Альговер, Бурри) • 0, 5 -1, 0 – легкая кровопотеря (отсутствие дефицита ОЦК) • 1, 0 -1, 5 – кровопотеря средней тяжести (дефицит ОЦК 15 -30%) • 1, 5 -2, 0 – тяжелая кровопотеря (дефицит ОЦК 30 -50%) марта 13 ВМед. А 20

Лабораторная диагностика • Исследование крови • Общее • Биохимическое • Иммунологическое • Исследование мочи • • Общее Иммунологическое • Исследование отделяемого из влагалища • Микробиологическое • Цитологическое марта 13 ВМед. А 21

Задачи лабораторной диагностики • Определение наличия беременности • Определение величины кровопотери • Hb, Ht • Определение степени инфекционной интоксикации • • марта 13 Лейкоцитоз ЛИИ ВМед. А 22

Выявление признаков беременности • Определение хорионического гонадотропина • Качественными тестами (в моче) • Количественное (в сыворотке крови) марта 13 ВМед. А 23

Степени тяжести кровопотери (В. Стручков 1977) • I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5%; • II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт. ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15%; Если объем потерянной крови не превышает 10% ОЦК, компенсации не требуется. Если кровопотеря до 25% ОЦК – необходимо восполнить объем потерянной жидкости. марта 13 ВМед. А 24

Степени тяжести кровопотери (В. Стручков 1977) • III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; жажда; пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт. ст. ; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30%; • IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного. Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций. При кровопотере более 25% ОЦК требуется возмещение эритроцитов марта 13 ВМед. А 25

Лейкоцитарный индекс интоксикации (Калиф-Калифа) 1± 0, 6 – нормальная величина 5 -8 – начальная интоксикация (пельвиоперитонит) 10 -15 – умеренная интоксикация (реактивная фаза перитонита) 18 -25 – выраженная интоксикация (токсическая фаза перитонита) > 25 – терминальная интоксикация (сепсис) марта 13 ВМед. А 26

Инструментальная диагностика • Неинвазивные методы УЗИ – рак эндометрия • УЗИ (доплеровское исследование) • Томография • Инвазивные методы • Пункция брюшной полости • Лапароскопия – дермоидные кисты яичников марта 13 ВМед. А 27

Задачи инструментальной диагностики • Верификация диагноза • Определение дальнейшей тактики лечения марта 13 ВМед. А 28

Методы лечения неотложных состояний • Консервативная терапия • Хирургическое лечение марта 13 ВМед. А 29

Консервативная терапия • Антибактериальная • Препараты широкого спектра • Этиотропная тераппия • Профилактика кандидоза марта 13 ВМед. А 30

Консервативная терапия • инфузионно-трансфузионная; • дезинтоксикационная; марта 13 ВМед. А 31

Консервативная терапия • Противовоспалительная марта 13 • Десенсибилизирующая ВМед. А 32

Консервативная терапия • • • антиагрегантная; иммунокорригирующая; симптоматическая. марта 13 ВМед. А 33

При отсутствии эффекта на фоне проводимой терапии или ухудшении состояния больной, появлении признаков разлитого перитонита — срочное хирургическое вмешательство! марта 13 ВМед. А 34

Проблемы хирургического лечения • Доступ к органам малого таза • Адекватное восполнения кровопотери • Возможность органосохраняющей операции • Необходимость адекватного дренирования • Необходимость проведения антибактериальной терапии марта 13 ВМед. А 35

Виды хирургических вмешательств • Лапаротомия • • • марта 13 Нижнесрединная Поперечная Мини-лапаротомия ВМед. А 36

Виды хирургических вмешательств • Лапароскопия • • • марта 13 Типичная Открытая С конверсионной лапаротомией ВМед. А 37

Эктопическая беременность • Локализация эктопической беременности марта 13 ВМед. А 38

Прерывание трубной беременности 1. Разрыв маточной трубы 2. Трубный выкидыш марта 13 ВМед. А 39

Туботомия марта 13 ВМед. А 40

Удаление маточной трубы (тубэктомия) марта 13 ВМед. А 41

Апоплексия яичника • Болевая форма • Геморрагическая форма марта 13 ВМед. А 42

Воспаление придатков матки • Острый сальпингоофарит • Обострение хронического сальпингоофарита • Гнойные образования придатков матки • Пиосальпинкс • Пиоовар • Тубоовариальная опухоль марта 13 ВМед. А 43

Клинические варианты течения гнойных заболеваний придатков матки • • Без перфорации; С перфорацией гнойника; С пельвиоперитонитом; С перитонитом • • Ограниченным Диффузным Серозным Гнойным С тазовым абсцессом С параметритом С вторичным поражением смежных органов марта 13 ВМед. А 44

Прогноз послеоперационного течения • Учет естественной резистентности целостного организма • По типу адаптационных реакция (по Л. Х. Гаркави) на основе лейкограммы крови. • Оценка адаптационных резервов организма (по Г. В. Долгову) на основе клинического анализа крови (АСКМ) марта 13 ВМед. А 45

Неотложная помощь при кровотечениях в гинекологии • ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ !!! • при острой массивной кровопотере внутривенное введение плазмозамещающих растворов с последующей гемотрансфузией; • при разрывах стенок влагалища – хирургическая обработка с наложением швов (не позже 6 ч после травмы); • при подозрении на проникающие ранения заднего свода влагалища – лапароскопия (лапаротомия); • при ранении смежных органов решение о тактике лечения следует принимать с соответствующими специалистами (уролог, хирург). марта 13 ВМед. А 46

Особенности оказания первой врачебной помощи • Борьба с кровопотерей • Профилактика болевого шока • Профилактика септических осложнений марта 13 ВМед. А 47

Профессор СНЕГИРЕВ Владимир Федорович (1847 -1916) «Маточные кровотечения» (1884) Искусственное влагалище (1891) Раковое общество (1913) марта 13 ВМед. А 48

марта 13 ВМед. А 49