Актуальные аспекты диагностики . заболеваний молочных желез. Лечение мастопатии. § Струк ТА § ХМАПО § 2012 § Для коллег и просто Женщин
Нормальная ткань Воспалительные изменения Пролиферативные процессы Физиологическая пролиферация Лактация Локализованный рак Угроза метастазирования Физиологическая Инволюция
Влияние половых гормонов на молочную железу «В репродуктивном возрасте женщин эпителий молочной железы подвергается циклической клеточной пролиферации и апоптозу, которые являются вторичными по отношению к циклической функции яичников. » (Сметник В. П. , 2001)
Циклическая масталгия v Чаще всего боли, нагрубание и болезненность молочных желез являются следствием эндокриннообменных нарушений при отечной форме ПМС. Масталгию объясняют межтканевым отеком, набуханием клеток, сдавлением нервных окончаний, усиленной пролиферацией клеток. Циклическая масталгия является начальным и одним из основных симптомов диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.
Предменструальный синдром нерегулярные всплески секреции гормона часто вызывают в молочных железах нагрубание, отек, болезненность, особенно во вторую фазу менструального цикла или непосредственно перед менструацией, а также вегетативные расстройства, мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли в животе, метеоризм.
ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАСТАЛГИЯ МОЖЕТ СЧИТАТЬСЯ НЕЗАВИСИМЫМ ФАКТОРОМ РИСКА РАЗВИТИЯ РМЖ § Результаты проспективного когортного исследования, проведенного во Франции, в котором участвовали 247 женщины с циклической болью в молочных железах, не получавшие никакой гормональной терапии в течение 16+/-5 лет подтвердили, что циклическая масталгия может являться независимым и важным клиническим маркером повышенного рискам развития РМЖ
ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАСТАЛГИЯ МОЖЕТ СЧИТАТЬСЯ НЕЗАВИСИМЫМ ФАКТОРОМ РИСКА РАЗВИТИЯ РМЖ § Результаты популяционного исследования, в котором участвовали 5463 женщины, обратившихся в маммологический центр университетского госпиталя в Сиракузах, штат Нью-Йорк, выявили, что вероятность обнаружения РМЖ у женщин с масталгией превосходит таковую у женщин, которые не жаловались на боли в молочных железах
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Доброкачественные опухоли § § § § Фиброаденомы Внутрипротоковые папилломы Кисты Узловая мастопатия Липомы Фибромы Атеромы.
Дисплазия молочной железы фиброзно-кистозная мастопатия (ВОЗ 2003) представляет собой группу гетерогенных заболеваний, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонента.
ФАКТОРЫ РИСКА ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ • Отягощенная наследственность • Отягощенный репродуктивный и гинекологический анамнез • Эндокринные заболевания • Острые воспалительные заболевания (маститы), травмы молочных желез • Неблагоприятная экологическая обстановка, стрессы.
Мастопатия - заболевание дисгормональной природы, в основе ее лежит нарушение баланса половых гормонов и гормонов щитовидной железы, а также нарушения в выработке факторов роста. Ключевым в развитии мастопатии является хроническая гиперэстрогения. Основной причиной мастопатии является изменение акушерского портрета современной женщины - значительное увеличение детородного периода и уменьшение количества родов. Мастопатия имеет и ряд других причин: нарушения детородной функции, нарушения сексуальной жизни и психологические факторы, гормональные и обменные нарушения, гинекологические заболевания, хронические заболевания других органов и систем, генетические факторы, факторы внешней среды и образа жизни. Обоснованный диагноз мастопатии может быть поставлен женщине только после проведения комплексного обследования: опрос, оценка симптомов, пальпации молочных желез, УЗИ и маммография, РТМ, направленных на исключения опухоли.
Дисгормональная патология молочных желез Нарушения в эндокринной системе изменяют цикличность чередования физиологических процессов в тканях молочной железы, что создает условия для развития ее дисгормональной гиперплазии. Ш Нарушение соотношения между эстрогенами и прогестероном. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, в то время как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности.
Много эстрогенов, прогестерон на нормальном уровне или понижен. Данные гормональные нарушения возникают при поликистозе яичников, болезнях печени, нарушениях работы гипоталамуса, ожирении. Поликистоз яичников - довольно частое гинекологическое заболевание, при этом яичники вырабатывают мало эстрогенов, но повышенное количество мужских половых гормонов - андрогенов, однако последние превращаются в организме женщины в эстрогены, в результате возникает гиперэстрогения.
При болезнях печени нарушается синтез белка, в результате в крови увеличивается доля не связанных с белком эстрогенов, активность которых выше. Работу гипоталамуса нарушают стрессы, травмы головы, перенесенные инфекции, аборты; в результате в организме может возникнуть гиперэстрогения. Жировая ткань способна синтезировать эстрогены, поэтому при ожирении уровень эстрогенов в крови повышен. ПССГ
Уровень в крови половых и тиреоидных гормонов, пролактина и других гормонов гипофиза в пределах нормы, однако у женщины имеется мастопатия. -- -Механизмы развития мастопатии при этом объясняются местным повышением концентрации эстрогенов непосредственно в тканях молочной железы, такое состояние называется гиперэстрогенгистией. Гиперэстрогенгистия может развиваться при повышении в тканях молочной железы активности фермента, называемого ароматазой, превращающего андрогены в эстрогены, а также при увеличении количества рецепторов эстрогенов и/или повышения их чувствительности к внешним сигналам. -
Дисгормональная патология молочных желез Ø Гиперпролактинемия Пролактин способствует активному росту эпителиальных клеток, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов эстрадиолу, в связи с чем способствует развитию пролиферативных процессов в тканях молочных желез. Вне беременности и лактации патологическое повышение пролактина может явиться причиной напряжения молочных желез: нагрубания, болезненности, увеличение объема .
Выделения из соска § Молочные выделения указывают на галакторею, которая может появиться после беременности (доношенной или после аборта), после применения лекарственных препаратов (наркотики или другие препараты, не прописанные врачом). Галакторея также может быть связана с гипотириозом или пролактин секретирующей опухолью. § Гнойные выделения заставляют задуматься об инфекции.
ЭТИОЛОГИЯ Решающая роль в развитии заболеваний молочных желез отводится прогестерондефицитным состояниям, при которых развивающаяся относительная или абсолютная гиперэстрогения приводит: - к пролиферации эпителия альвеол, протоков; - усилению активности фибробластов; - вызывает пролиферацию соединительной ткани молочной железы.
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТОПАТИИ 1. Диффузная форма фиброзно- кистозной мастопатии (ФКМ): § диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента § диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента § диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз) § смешанная форма диффузной мастопатии § Склерозирующий аденоз 2. Узловая ФКМ
1 тип мастопатии. § у женщин детородного возраста, имеющих сохраненный менструальный цикл. При этом мастопатию вызывают, в основном, эстрогены, вырабатываемые яичниками, и пролактин гипофиза. Данный тип мастопатии может наблюдаться у женщин в возрасте от 14 до 52 лет.
2 тип мастопатии § У женщин перенесших кастрацию, или находящихся в состоянии физиологической менопаузы (климакса). При этом мастопатию вызывают так называемые внеяичниковые эстрогены, вырабатываемые надпочечниками, жировой тканью и другими органами. § Данный тип мастопатии может наблюдаться у женщин в возрасте от 52 до 65 лет и старше.
Патогенез 2 типа мастопатии § § Менопаузальный синдром Кастрация На фоне приема ЗГТ. Неврологическая симптоматика (остеохондроз)
Клиника 2 типа мастопатии § Ослабление клинической симптоматики болезненности. § Ацикличная, унилатеральная масталгия § При пальпации выявляются уплотнения молочных желез § Маммография, УЗИ выраженные изменения соответствующие фибрознокистозной болезни § Остеопороз
ЛЕЧЕНИЕ Должно проводиться с учетом: § § § Возраста Субъективной выраженности масталгии Характера нарушения гормонального статуса § Наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических, неврологических заболеваний
Лечение мастопатии § Коррекция психоэмоциональных расстройств. § Коррекция диеты. § Коррекция нарушений гепатобилиарной системы. § Фитотерапия (допаминергические препараты). § Коррекция эндокринного статуса. § Гестагены. § КОКи.
Золотая тройка при ДЗМЖ § Прожестожель по 2, 5 г 1 -2 р в день ежедневно 3 мес, § Мастодинон по 40 -50 кап 2 р в день ежедневно 3 мес, § Цикло 3 форт по 1 капс 3 р в день ежедневно 3 мес
ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ § Мастопатии, связанной с недостаточностью прогестерона § Масталгии и мастодинии, связанной с: - приемом оральных контрацептивов, -заместительной гормональной терапией - беременностью - пубертатным периодом - пременопаузой - предменструальным синдромом - мастопатией
ДЕЙСТВИЕ ПРОЖЕСТОЖЕЛЯ § Увеличивает концентрацию прогестерона в тканях молочных желез § Коррегирует дисбаланс между эстрогенами и прогестероном на уровне тканей молочных желез (прямое действие) Лечебный эффект достигается непосредственно в органе-мишени (концентрация прогестерона в тканях молочной железы при этом в 10 раз выше, чем в системном кровотоке)
ДЕЙСТВИЕ ПРОЖЕСТОЖЕЛЯ § Регулирует фермент (17 -ОН-дегидрогеназа), который инактивирует и метаболизирует эстрадиол § Уменьшает количество рецепторов эстрадиола в тканях молочных желез § Оказывает антиэстрогенное действие § Регулирует митотическую активность эпителия, препятствует повышению проницаемости капилляров и уменьшает интенсивность циклического отека соединительнотканной стромы молочной железы.
Прогестерон 25 (нг/мл) 20 15 10 5 0 Ткани молочных желез Плацебо Плазма крови Прожестожель
ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОЙ МАСТОПАТИИ ПРОЖЕСТОЖЕЛЕМ® УСТРАНЯЕТ ВЕДУЩИЕ СИМПТОМЫ ФКБ Коган И. Ю, Мусина И. В. «Эффективность применения Прожестожеля при мастопатии» «Акушерство и гинекология» , № 2 , Москва 2012 г
Фиброзно-кистозная болезнь является самым распространенным доброкачественным заболеванием молочных желез (60 -80% женщин репродуктивного возраста)*
ПРОЖЕСТОЖЕЛЬ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН Результаты клинических исследований: § При лечении железистой и железистокистозных форм мастопатии. § При лечении симптомов масталгии, как симптома ПМС у женщин позднего репродуктивного возраста. § При выявленной недостаточности уровня прогестерона в плазме крови во II фазу менструального цикла.
Цикло 3 Форт : самый быстрый венотоник Экстракт Иглицы колючей Прямое и непрямое венотоническое действие Геспередин метилхалькон Аскорбиновая кислота капилляропротективное потенциирующее действие
Цикло 3 Форт Увеличивает венозный тонус уменьшает венозный стаз Уменьшает агрегацию эритроцитов и вязкость крови Улучшает микроциркуляцию Увеличивает лимфатический тонус улучшает лимфатический дренаж Повышает резистентность капилляров Уменьшает воспалительные реакции Защищает эндотелий от повреждения
Цикло 3 Форт: более безопасный для беременной и плода § Исследования с участием более 2 000 беременных женщин § Специально проведенные исследования по безопасности для плода § § § Натуральный состав Опыт применения – 60 лет Официально разрешен с 1 триместра
Цикло 3 Форт у беременных : § режим дозирования-1 капсула 2 раза в день § рекомендуемый курс лечения - 1 -3 месяца Рекомендуется уже с первого триместра беременности!!!
Дозы Мастодинона Приказ № 676 о включении Мастодинона в протокол лечения мастопатии регламентирует и дозировки § 30 капель (1 таб) – 2 р/д – при диффузной форме, ПМС, мастодинии. § 45 капель (1, 5 таб) – 2 р/д – при очаговых формах мастопатии. Курс – до 6 месяцев без перерыва во время менструаций.
Эффективность при лечении мастопатии и сопутствующих нарушениях менструального цикла Приказ 676 МОЗ Ликвидация явлений Положительная гиперпролактиемии и динамика на гиперэстрогенемии маммографии !!! Устранение мастодинии Татарчук Т. Ф. , «Жiночiй лiкар» , 8/2009
Является базовым препаратом для лечения мастопатии. Приказ 676 МОЗ Срок наблюдения до 2 лет (n=1836) Мастодиния Умеренная Кистозная диффузная форма мастопатия мастопатии Mansel RE, Dogliotti L(1990)/Lancet
Обратите внимание на третью колонку !!! На нее приходятся, как правило, случаи с очаговыми формами мастопатии. . . 1) Терапия мастодиноном должна быть дополнена препаратами, обладающими рассасывающим эффектом… /прожестожель/ 2) Мастодинон рекомендуется использовать в повышенных дозировках.
Мастодинон Циклодинон Agnus Castus (прутняк обыкновенный) D 1 162 мг Caulophyllum thalictroides (стеблелист василистниковидный) D 4 81 мг Cyclamen europaeum (фиалка альпийская) D 4 81 мг Ignatia (грудошник горький) D 6 81 мг Ignatia Iris versicolor (касатик разноцветный) Iris versicolor D 2 162 мг Lilium tigrinum (лилия тигровая) D 3 Lilium tigrinum 81 мг Состав препарата Agnus Castus (прутняк обыкновенный) D 1 240 мг + Устраняет боль и отечность молочной железы + ++ Устраняет психоэмоциональные проявления при мастопатии и ПМС (нарушения сна, эмоциональная лабильность, плаксивость, снижение стрессоустойчивости и др. ) + 600 -700 м. МЕ/л Пролактинингибирующий эффект при уровне ПРЛ 700 -1000 м. МЕ/л + Повышение циклической секреции Прогестерона в лютеиновую фазу ++ Мастопатия, мастодиния Показания для применения НМЦ (олигоменорея, вторичная аменорея)
Дозы Циклодинона § Монотерапия при уровнях ПРЛ 800 -1000 м. МЕ/л § ПРЛ до 800 м. МЕ/л 40 мг-50 кап. Ежедневно § ПРЛ 800 -1000 м. МЕ/л дозировка увеличивается до 80 мг-100 кап. ежедневно § ПРЛ выше 1000 м. МЕ/л необходимо сочетание каберголина с циклодиноном, либо поддерживающая доза циклодинона после терапии каберголином
Радиотермографическое обследование молочных желез Мастодинон 45 - 50 капель/ 2 р/д До лечения После лечения Позитивная реакция МЖ на лечение препаратом Мастодинон в повышенных дозах – снижение термального градиента, свидетельствующее об уменьшении активности пролиферативных процессов Т. Ф. Тарутинова, «Лечащий врач» , 8/2004
Выбор режима применения КОК Кузнецова И. В. , профессор РМАПО
Влияние КОК на молочную железу • прием КОК уменьшает частоту гиперпластических процессов в МЖ на 40 -60%. • Защитный эффект определяется через 2 года приема КОК и увеличивается с длительностью приема • косвенное действие: снижение частоты НМЦ, обусловленных ановуляцией и неполноценностью желтого тела, что приводит к относительной гиперэстрогении • КОК на 40 -60% снижают частоту фолликулярных кист яичников • уменьшение частоты и выраженности воспалительных заболеваний внутренних половых органов (Савельева И. О. , 1999, Вовк И. Б. , 2002)
ОК и доброкачественные заболевания молочных желез В исследовании Ассоциации планирования семьи Оксфорда (The Oxford Family Planning association study) было продемонстрировано снижение частоты: § Фибрознокистозных изменений - на 30% § Фиброаденомы - на 60% § Очаговых образований - на 40% Риск снижается при увеличении продолжительности использования. При использовании в настоящее время риск самый низкий. Протекторное действие сохраняется до 1 года после прекращения использования ОК. Brinton et al Am. J. Obstet. J. Epidemiol. 113, 203, 1981
OК и доброкачественные заболевания молочных желез § Почти все исследования показали снижение риска доброкачественных заболеваний молочных желез § у пользователей ОК в сравнении с женщинами, не использующими ОК. § Статистически достоверное снижение риска доброкачественных заболеваний молочных желез отмечено при более длительном применении ОК перед первой полносрочной беременностью, при отсутствии такого существенного снижения при их применении после первой полносрочной беременности. Burkman et al Am. J. Obstet. Gynecol. 185, 4, 2001
OК и рак молочной железы § У женщин в возрасте от 35 дo 54 лет прием OК снижает риск рака молочных желез. § Наблюдается снижение риска среди пользователей ОК или использование ОК способствует выявлению рака молочной железы. Заболевание диагностируется на более ранних стадиях. Collins J. Soc. Obstet. Gynecol. Can. 17, 33, 1995 Burkman et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 185, 4, 2001
ОК и риск рака молочной железы Комбинированные ОК демонстрируют минимальный риск либо отсутствие ассоциации их приема с раком молочной железы. Через десять и более лет после прекращения использования ОК не отмечается различия в кумулятивном риске рака молочной железы среди женщин, использовавших когда-либо ОК в сравнении с теми, кто никогда их не применял. Увеличение риска рака молочной железы с увеличением дозы или продолжительности использования ОК не отмечалось, нет также различия в риске при различных типах эстрогенового и прогестогенового компонентов КОК. Более того, рак молочной железы, диагностированный у женщин, когда-либо использовавших ОК, был значительно более локализованным. Чем у женщин той же возрастной группы, никогда не принимавших КОК. Westhoff Obstet. Gynecol. 59, 25 S, 1999
Принципы лечения мастопатии 2 типа. § Комплексная диагностика исключение опухоли молочной железы § Консультация гинекологаэндокринолога § Консультация невропатолога § Денситометрия, лечение остеопороза
Цель ЗГТ - фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально-оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально обеспечивался бы лечебный и профилактический эффект при климактерических расстройствах с минимальными побочными эффектами эстрогенов, особенно в эндометрии и в молочных железах.
Гормонотерапия противопоказана § рак эндометрия и молочной железы; § маточных кровотечениях неясного генеза § коагулопатия и тромбоэмболический анамнез; § почечная и печеночная недостаточность, § тяжёлом течении сахарного диабета § меланоме, менингиоме.
§ Эстрогены не являются канцерогенами, однако могут стимулировать рост уже существующей опухоли § К моменту выявления опухоль в МЖ существует не менее 7 -10 лет
Риск возникновения рака МЖ зависит от продолжительности воздействия экзогенных и эндогенных эстрогенов и прогестинов, а также их типа и режима терапии § Применение чистых эстрогенов увеличивает риск развития рака эндометрия (в 3, 2 раза) и рака молочной железы при длительном применении (Russo J. et All, 1999). § При использовании в качестве гестагенов в ЗГТ производных 19 -нортестостерона риск рака МЖ выше (Magnusson et all, 1999). § Применение комбинации эстрогена + прогестагена в течении 14 дней приводит к снижению пролиферации
Локальный синтез эстрогенов в молочной железе Эстрадиол Эстрона сульфат (неактивная форма) (активная форма) Сульфатаза Сульфотрансфераза 17 -HSD Эстрон (менее активная форма) Влияние ДУФАСТОНА Андрогены Дуфастон снижает локальный уровень активных эстрогенов в молочной железе, действуя на все звенья синтеза
Снижение смертности от рака молочной железы среди пациенток, принимающих ЗГТ Число Прием ЗГТ женщин Количество погибших от рака МЖ Относительный риск Доверительный интервал Не принимали 233 496 884 1, 00 Принимали ЗГТ Время начала приема ЗГТ: 188 877 585 0, 84 0, 75 – 0, 94 < 40 лет 35 483 77 0, 66 0, 51 – 0, 85 40 – 49 лет 89 550 272 0, 84 0, 73 – 0, 97 ≥ 50 лет 50 894 187 0, 89 0, 76 – 1, 05 Р = 0, 07 ü «Смертность от рака молочной железы несколько ниже среди пациенток принимающих ЗГТ» Franke H. A. , Vermes I, European J of Cancer, 2009
Факторы риска развития рака МЖ (Цюрихский дискуссионный клуб, 2009 г. ) Относительный риск Увеличение риска Возраст: 25 лет vs 45 лет 1: 20 + 1900% Вес тела: нормальный вес vs ожирение 1: 2, 5 + 150% Возраст менопаузы: 42 года vs 52 года 1: 2, 0 +100% Липиды в сыворотке: в норме vs повышены 1: 1, 6 +60% Возраст при первых родах: 20 лет vs 35 лет 1: 1, 4 +40% Возраст менархе: 14 лет vs 11 лет 1: 1, 3 +30% Количество родов: несколько vs нет 1: 1, 3 +30% Потребление алкоголя: нет vs 20 г в день 1: 1, 3 +30% Факторы риска
§ Мысль о раке молочной железы тревожит многих женщин, получающих ЗГТ или решающих, начинать ли лечение. В связи с этим надо рекомендовать ежегодную маммографию. Особая настороженность должна быть у женщин, имеющих родственниц 1 -й - 2 -й степеней родства с раком молочной железы, а также у имеющих узлы молочной железы, либо фибрознокистозную мастопатию § Любопытно отметить, что женщины больше боятся умереть от рака молочной железы, недооценивая действительную основную причину смертей - сердечнососудистые заболевания (см. рисунок).
Клинический осмотр Пальпация До 40 лет УЗИ Кисты После 40 лет МРТ Очаговые образования РМ Диффузные изменения Пункционная биопсия Постановка диагноза и определение тактики лечения
СКРИНИНГ – массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания
Маммографический скрининг проводится женщинам 40 - 60 лет 1 раз в 2 года
ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МАММОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА В МЕГАПОЛИСЕ Организация активного участия женщин в скрининге “Интервальные” раки молочной железы- 15 -25% (В. Ф. Семиглазов, 2004) Рентгенонегативные раки молочной железы 4 -12% (В. Ф. Семиглазов, 2004) Ложноположительные- 5 -25% (В. Ф. Семиглазов, 2004) и ложноотрицательные результаты маммографии 10 -25% (Г. П. Корженкова, 2004)
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МАММОГРАФИИ ПОКАЗАНИЯ: 1. Метод используется для ранней диагностики рака молочной железы, женщинам от 40 лет 1 раз в 2 года; 2. Женщинам от 35 до 40 лет по медицинским показаниям, наличие при объективном, ультразвуковом и других исследованиях изменений опухолевидного характера; 3. Маммографический Скрининг – исследование здоровых женщин от 40 лет. 4. Обследование перед пластической операцией, назначением гормональной терапии ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: возраст до 35 лет.
Недостатки РМ § 1. Дозовая нагрузка. 0, 2 -0, 5 МЗВ § 2 «Мертвые зоны»
Сроки проведения. § Маммограммы выполняют в первую фазу менструального цикла (с 5 по 12 день, счет с первого дня менструации). § Женщинам в менопаузе снимки можно делать в любое время.
Достоинства метода § Высокая информативность до 85 % § Возможность дифференциальной диагностики узловых диффузных заболеваний § Возможность получения позиционного и многопроекционного изображения органа. Оптимальный диагностический алгоритм § (двухсторонняя и в двух проекциях § Прямая, боковая или косая проекции) § Возможность повторного описания снимков § Современные цифровые и интервенционные технологии
Главный признак - изображение опухоли, отличающейся от окружающих тканей повышенной плотностью. Размеры ее тени зависят от величины основного ракового узла. Рентгенологически определяются опухоли диаметром от 0, 1 см. Вторым главным признаком рака является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых солей в зоне новообразования. Размеры известковых отложений при злокачественных новообразованиях обычно маленькие - 0, 16 мм - 0, 55 мм. При раке отложения извести, как правило, множественные и локализуются соответственно центральным отделам опухоли.
- Косвенные признаки узловой формы рака: изменение кожи, изменение сосудистого рисунка, перестройка окружающих тканей, раковая дорожка, изменения соска, фиксация узла к грудной стенке, несоответствие размеров опухоли при пальпации и на рентгенограммах, увеличение регионарных лимфатических узлов
Маммография с применением искусственного контрастирования § Дуктография является методикой контрастного исследования млечных протоков. Показанием к ее проведению является наличие патологических выделений из соска в том случае, когда их природу не удается установить обычными методами. С помощью дуктографии оцениваются контуры и состояние протоков, тип и калибр их строения. Метод позволяет выявить внутрипротоковые образования, определить расположение, форму и размеры опухоли. Дуктография производится лишь после цитологического исследования выделений из протоков. Наличие атипичных клеток и воспалительных изменений является противопоказанием к проведению дуктографии. §
§ Пневмокистография § Методика заключается во введении воздуха в полость кисты после аспирации ее содержимого с последующим проведением маммографических снимков в двух стандартных проекциях. § При введении воздуха в кисту происходит ее контрастирование, при этом визуализируется внутренняя капсула. Необходимо помнить, что количество введенного воздуха не должно превышать объем удаленной жидкости. §
Условия успешного проведения УЗИ молочных желез § Качество оборудования § Квалификация специалиста
Преимущества и показания к УЗИ молочных желёз § Безопасность в плане дозовой нагрузки, отсутствие возрастных ограничений § Высокая разрешающая способность начинается с датчика 7, 5 Мгц § Дифференциальная диагностика кист и солидных образований § Отсутствие «мертвых зон» § Оценка состояния силиконовых имплантов молочных желёз § Обследование молочных желёз в острый период выраженной масталгии, травмы или воспаления § Визуализация регионарных лимфатических узлов § Проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в МЖ
Преимущества и показания к УЗИ молочных желёз § Беременные и лактирующие женщины; § Обследование детей и подростков; § Динамический контроль в процессе лечения. § Мониторинг доброкачественных опухолей
При УЗИ оценивают : • Структуру • Контуры • Изменение эхосигнала за • образованием • Ориентация образования 1. Скрининг. выявление факта наличия патологического процесса 2. Уточняющая диагностика Выявление местной распространенности опухоли. Выявление метастатического поражения лимфатических узлов и метастатического поражения отдаленных органов. Выявление жидкости в серозных полостях.
Выявление доброкачественных узловых образований молочных желез в 25– 30 раз превышает число женщин, заболевших раком молочной железы
ГРУППЫ ПАЦИЕНТОК персоналом кабинета формируются следующие группы пациенток: группа 1 - здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе; группа 2 - лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в молочной железе; группа 3 - лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в молочной железе; гpyппa 4 - лица, имеющие изменения в молочной железе без наличия анамнестических факторов риска.
Наследственные факторы § Наличие рака МЖ и нескольких поколений родственников § Частое двухстороннее поражение § Относительно ранний возраст – до 45 лет § Развитие опухолей другой локализации (яичников, эндометрия, др.
Схема обследования молочных желёз у женщин Смотровой кабинет Осмотр и пальпация МЖ Жещины от 20 до 40 лет Здоровые Анкетирование Группа 2 Группа 3 С изменениями в МЖ Онкологическая поликлиническая служба Группа риска Группа 1 Жещины от 41 года и старше Группа 4 Здоровые Диффузная мастопатия УЗИ Здоровые Осмотр 1 раз в год Осмотр 1 раз в 2 года Консервативное лечение МГ 1 раз в год С изменениями в МЖ Профилактические мероприятия Узловые образования МГ 1 раз в 2 года Онкологический стационар МГ 1 -2 раза в год при отсутствии показаний
§ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ МЖ главным является § принцип онконастороженности, § при этом особое внимание следует уделять следующим клиническим признакам малигнизации: § при пальпации определяется опухоль; § втянутость соска или кожи соска; § ассиметрия соска; § эрозия соска; § боль в МЖ; § аксилярная лимфаденопатия; § отек верхней конечности; § отек кожи МЖ ( «лимонная корка» ) § боль в аксилярной области
Теория канцерогенеза (Prof. B. Wren, Austria ) Тезиз: § Максимальное развитие МЖ происходит в юности – таким образом, в этот период происходит наибольшее количество мутаций. Вывод: Контроль и коррекция становления менструальной и репродуктивной функции женщин
СХЕМА ПРОГРЕССИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Возникновение опухоли Невыявляемая фаза Доклиническая фаза (выявляемая) Симптомная фаза опухоли
Количество опухолевых клеток Динамика развития рака молочной железы Диагностика только с помощью маммографии 10*12 10*10 10*8 2, 5 см опухоль 1, 0 мм 10*6 1, 0 см 10*4 10*2 0 НЕ ДИАГНОСТИРУЕМАЯ ДОКЛИНИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Nach Wertheimer et alt. годы развития опухоли
Показатели пятилетней выживаемости больных РМЖ в зависимости от стадии выявления Стадия 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV Выживае -мость 99 % 92 % 82 % 65 % 47 44% 14 % %
§ Статистические данные относительно рака § молочной железы § Рак молочной железы занимает 1 место в структуре онкологических заболеваний, что составляет 19% среди злокачественных заболеваний у женщин. § Заболеваемость раком молочной железы в Украине в 2009 году составила 55, 5 на 100 000 женского населения. § Во время профилактических осмотров обнаружено 45, 8% случаев рака молочной железы, 61, 8% женщин находят уплотнения самостоятельно. § Среди тех случаев рака молочной железы, обнаруженных впервые, 24, 9% составляют ІІІ и ІV стадии. § МОЗ УКРАИНЫ, ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ, 2009 г.
Прирост показателей смертности от ЗН (%), 1990 -2009 гг. 89, 5 передміхурова залоза 33, 6 молочна залоза нирка 32, 5 25, 4 19, 0 ротова порожнина колоректальний 17, 8 яєчник сечовий міхур 6, 4 тіло матки гемобластози 2, 4 -5, 7 -5, 8 -5, 9 шийка матки всі -31, 9 -33, 8 легеня шлунок -40, 0 -20, 0 40, 0 60, 0 80, 0 100, 0
Структура смертности от ЗН , 1990 г. сечовий міхур 2% яєчник 2% тіло матки 2% шийка матки 3% ротова порожнин а 3% гемобластоз и 6% нирка 2% молочн а залоза 7% колоректальни й 11% передміхурова залоза 2% шлунок 15% інші 23% легеня 22%
Структура смертности от ЗН, 2009 г. яєчник 3% сечовий міхур 3% шийка матки 3% передміхуров нирка ротова 3% а залоза порожнин 4% а 4% гемобластоз и 5% молочн а залоза 9% тіло матки 2% шлуно к 11% інші 24% легеня 16% колоректальни й 13%
Структура заболеваемости на ЗН, 2009 р.
Прогнозная оценка прироста показателей заболеваемости на ЗН до 2020 г. (%)
Пути снижения смертности от рака молочной железы § Врачебные профилактические осмотры. § Лечение предопухолевой патологии § Скрининг § Обучение навыкам самообследования § Подготовка врачей маммологов и развитее маммологической службы. § Диагностические технологии.
Выявление РМЗ в зависимости от розмера опухоли 1 -2 mm 5 mm 10 mm 20 mm 40 mm 1 -2 mm- при регулярных маммографиях 5 mm- при первичных маммографиях 10 mm- при регулярных самообследованиях 20 mm- при случайных самообследованиях 40 mm- при отсутсвии маммографии и самообследований
§ «Снижение заболеваемости мастопатии - реальный путь к уменьшению частоты РМЖ !»
Скачать презентацию Актуальные аспекты диагностики заболеваний молочных желез Лечение
Лекция по Мол.Железе обзорная-2012.pptx