Актуальной является задача определенной стандартизации транспапиллярных вмешательств основанная

Актуальной является задача определенной стандартизации транспапиллярных вмешательств, основанная на анализе клинических данных. • оптимальные сроки эндобилиарных вмешательств. • одно- или двухэтапная тактика лечения холецистохоледохолитиаза. • необходимые меры по профилактике осложнений.

Анализ результатов транспапиллярных вмешательств при протоковых осложнениях ЖКБ 1. ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница» № 1 171 пациент. 2. ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница» № 2 204 пациента. 3. ОАО МСЧ «Нефтяник» 203 пациента.

Было пролечено 145 пациентов с синдромом острой блокады БДС • Экстренная дуоденоскопия с осмотром БДС, через 30 минут после стандартной премедикации (внутримышечно растворы промедола, сибазона, метацина в стандартных дозировках). • При этом определяли: - отсутствие желчи в просвете ДПК. - отсутствие выделения желчи из устья БДС. - увеличение в размерах большого дуоденального сосочка. - в большинстве случаев в устье БДС был виден вклиненный камень.

Распределение больных по полу и возрасту

Критерии диагностики синдрома острой блокады БДС: Болевой синдром - 100% случаев. Рвота - 81, 5% Повышение амилазы крови(>100 ед) – 78, 7% Повышение билирубина(>32 мкмоль/л) – 84, 3 % • Расширение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании(>7 мм) – 88, 9% • •

ЭНПСТ выполнялась по одной из трех принятых в клинике методик: 1. Торцевым папиллотомом в режиме «резания» выполняли разрез от устья БДС по конкременту, по крыше ампулы, максимально до поперечной складки. 2. Разрез выполнялся в режиме «резания» , по наиболее выступающей части крыши ампулы БДС, и далее продлялся до его устья. 3. В редких случаях, когда увеличенный БДС практически соприкасался с противоположной стенкой ДПК, выше пальпируемого конкремента, делали точечный разрез-прокол, получали отток желчи, БДС сразу же значительно уменьшался в размерах, и далее разрез по крыше ампулы БДС продлялся до его устья. После выполнения папиллотомии конкремент спонтанно мигрировал в просвет ДПК, что сопровождалось обильным выделением желчи и панкреатического секрета, нередко «замазки» , мелких конкрементов. Длина разреза зависела от диаметра вклиненного камня и, в большинстве случаев, составляла от 4 -х до 10 мм.

Динамика основных клинических и инструментальных параметров после Эндоскопического лечения центрального блока БДС (через 24 часа), n=145 Показатель Боль Рвота Сухой язык Лейкоцитоз свыше 10 тыс. Палочкоядерный сдвиг более 6% Амилаземия более 100 у. е. Билирубинемия более 32 мкмоль/л Отек поджелудочной железы (УЗИ) Расширение ЖВП более 7 мм. (УЗИ) До операции, n P±p (%) 145 118 85 98 43 113 123 62 82 100± 0, 0 81, 5± 3, 7 59, 3± 4, 7 67, 6± 4, 5 29, 6± 4, 4 78, 7± 3, 9 84, 3± 3, 5 42, 6± 4, 8 88, 9± 3, 0 Через P±p (%) 24 часа, n 33 1 12 50 20 59 55 21 20 30, 6± 4, 4 0, 9± 0, 9 11, 1± 3, 0 46, 3± 4, 8 18, 5± 3, 7 54, 6± 4, 8 50, 9± 4, 8 19, 4± 3, 8 18, 5± 3, 7 t p 16, 0 16, 7 6, 9 2, 6 1, 6 3, 1 4, 6 3, 0 11, 8 <0, 001 <0, 05 <0, 01 <0, 001

За период 2009 – 2012 в ГБУЗ ТО ОКБ № 1 г. Тюмени было выполнено 171 эндоскопические ретроградное вмешательство Алгоритм срочных ретроградных вмешательства разработанный в ГБУЗ ТО ОКБ № 1 г. Тюмени. НАПРЯЖЕННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА 150 -200 мкмоль/л и более: - эндоскопическое пособие показано в ТЕЧЕНИЕ СУТОК. • при продолжительности желтухи 6 -7 суток и более: - показано НБД или стентирование, при необходимости возможна неканюляционная ПСТ. - после ликвидации гипербилирубинемии ЭРХПГ и ЭПСТ выполняется через 4 -6 суток. • при продолжительности желтухи менее 6 суток: - ЭРХПГ, ЭПСТ, НБД, стентирование • билирубин менее 150 мкмоль/л - эндоскопическое вмешательство показано в течение 1 суток. - при необходимости уточнения диагноза или коррекции нарушений гомеостаза, может быть отсрочена до 3 суток. •

Для профилактики осложнений был использован ряд организационных и технологических мер. • Временной фактор: эндобилиарное вмешательство при центральном блоке БДС необходимо выполнять экстренно в первые часы от момента поступления в стационар, а при внутрипротоковых осложнениях не вызванными обструкцией БДС, производить срочно, как можно быстрее – не позднее 1 -2 суток от момента поступления. • Все эндобилиарные вмешательства необходимо выполнять только под наркозом. • При повышенном уровне амилазы введение соматостатинов до начала процедуры. • Качественный электрохирургический гемостаз, включая эндоскопическую аргоноплазменную коагуляцию. • Ингибиторы протонной помпы.

Динамика показателей крови

Уровень амилазы крови в зависимости от применения соматостатинов (октреотид, сандостатин)

Алгоритм экстренных эндоскопических вмешательств используемых в стационарах г. Тюмень: Наименование стационара Экстренная НПТ Внутривен- Одномомент Использован Использов дуоденоск (извлечение ный наркоз ное ие ание опия с вклиненного выполнение ингибиторов октреотид осмотром камня или НПТ+ЭРХПГ протонной а. БДС рассечение помпы аденомы БДС) в первые часы поступления в стационар ОКБ№ 1 + + + 1/3 ОКБ№ 2 «Нефтяник» + + 1/5 - 3/4 - + +

Сравнительная оценка осложнений ЭРХПГ+ЭПСТ, Кровотечение Бессимп. О. Перфорация томная панкреатит амилаземия Летальность Данные ОКБ№ 1 3, 7% 7, 5% 3, 7% - - Данные ОКБ№ 2 1, 4% 16, 6% 0, 98% 0, 49% - Данные «Нефтяник» 2, 4% 19, 7% 0, 98% 0, 49% - Литературные данные 1 -6% 2 -4% 0, 5 -1, 5% 0 -4% Zuccaro G. et al. 2010 No. 5 : 2010 0, 0 -6, 7% 0, 0 -3, 3 - (А. С. Балалыкин и соавт. 2009) 12 - 27% 1, 3 -14. 7%

Выводы анализируя особенности и сравнивая результаты транспапиллярных вмешательств в разных крупных лечебных учреждениях, можно выявить рациональные, иногда достаточно простые и легко реализуемых организационные и технологические меры, позволяющие оптимизировать и стандартизировать вмешательства при протоковых осложнениях желчнокаменной болезни

Интерактивная электронная программа «Автоматизированная система обоснования и формулировки диагноза при осложнениях желчнокаменной болезни (Chol. Reg)» (Choler Register)

Открыт плагин для введения уточняющей информации

Введены данные по УЗИ увеличения желчного пузыря, толщины стенки, лейкоцитоза. Автоматически сформулирован диагноз флегмонозного холецистита, определяющий активную тактику

Ввели повышенный билирубин, расширение гепатикохоледоха, критерии системной воспалительной реакции при тонкой стенке пузыря. Автоматически программа изменила диагноз, поставив в приоритет холангит, сепсис, уйдя от угрозы острого холецистита, что меняет тактику

Учебная эффективность Chol. Reg : позволяет наглядно понять, как изменение целого ряда клинических, лабораторных и ультразвуковых параметров меняет диагноз и лечебную тактику при осложнениях ЖКБ, моделируя виртуального, но конкретного больного в очень сложной тактически нозологии.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ