Скачать презентацию АКРОМЕГАЛИЯ почему когда кому как долго Почему Скачать презентацию АКРОМЕГАЛИЯ почему когда кому как долго Почему

Akromegalia 2013.ppt

  • Количество слайдов: 61

АКРОМЕГАЛИЯ: почему, когда, кому, как долго? АКРОМЕГАЛИЯ: почему, когда, кому, как долго?

Почему нужно лечить акромегалию? • Поражает активную трудоспособную часть населения • В патологический процесс Почему нужно лечить акромегалию? • Поражает активную трудоспособную часть населения • В патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы организма • Приводит к значительному ухудшению самочувствия, снижению качества жизни, ранней инвалидизации • Приводит к сокращению продолжительности жизни

Причины смертности пациентов с акромегалией ССЗ* (%) Wright et al. , 1970 Nabarro. , Причины смертности пациентов с акромегалией ССЗ* (%) Wright et al. , 1970 Nabarro. , 1987 Bates et al. , 1993 Rajasoorya et al. , 1994 Orme et al. , 1998 Swearingen et al. , 1998 ЦВЗ** (%) ДН*** (%) Рак (%) 24 40 57 37 37 42 15 15 12 12 - 19 6 25 12 12 8 19 23 23 33 * ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания недостаточность **ЦВЗ – церебро-васкулярные заболевания ***ДН – дыхательная

Клинические особенности акромегалии Клинические особенности акромегалии

Акромегалия: костная система • Диастема • Прогнатизм • Заболевания височнонижнечелюстного сустава • Фронтальный гиперостоз Акромегалия: костная система • Диастема • Прогнатизм • Заболевания височнонижнечелюстного сустава • Фронтальный гиперостоз • Остеоартриты (артропатия) • Артралгии • Дорзальный кифоз • Деформация осевого скелета

 • • АКРОМЕГАЛИЯ: сердечно-сосудистая система Артериальная гипертензия у 50% больных, коррелирующая с возрастом • • АКРОМЕГАЛИЯ: сердечно-сосудистая система Артериальная гипертензия у 50% больных, коррелирующая с возрастом и гликемией Нарушение суточного ритма как систол. , так и диастол. АД 60% больных не зависимо от толерантности к глюкозе и наличия артериальной гипертензии Изменения ЭКГ покоя у 80% больных - увеличение длительности интервала QRS, а также зубца P; значимое уменьшение дисперсии интервала QT Изменение ЭКГ при суточном мониторировании дневная тахикардия и отсутствие компенсаторной ночной брадикардии, зависимость ЧСС от содержания ИРФ-1; зависимость выраженности изменений ЭКГ от возраста и длительности

АКРОМЕГАЛИЯ: сердечно-сосудистая система • Гипертрофия левого желудочка 66% лиц (32% концентрическая) • Индекс массы АКРОМЕГАЛИЯ: сердечно-сосудистая система • Гипертрофия левого желудочка 66% лиц (32% концентрическая) • Индекс массы миокарда ЛЖ коррелировал с уровнем ночного САД и длительностью заболевания • Дилатация камер сердца 50% лиц • Нарушение диастолической функции ЛЖ 48% больных

АКРОМЕГАЛИЯ: мягкие ткани • Утолщение кожи • Потливость • Синдром карпального канала • Парастезии АКРОМЕГАЛИЯ: мягкие ткани • Утолщение кожи • Потливость • Синдром карпального канала • Парастезии • Макроглоссия • Ночное апноэ

АКРОМЕГАЛИЯ: кишечник • Мегаколон • Запоры • Полипы кишечника Частота клинически значимых новообразований кишечника АКРОМЕГАЛИЯ: кишечник • Мегаколон • Запоры • Полипы кишечника Частота клинически значимых новообразований кишечника у больных с акромегалией в 2 раза превышают таковую в популяции

АКРОМЕГАЛИЯ: изменения внутренних органов • • • Многоузловой зоб Гепатомегалия Спленомегалия Нефромегалия Фибромиома матки АКРОМЕГАЛИЯ: изменения внутренних органов • • • Многоузловой зоб Гепатомегалия Спленомегалия Нефромегалия Фибромиома матки Гиперплазия простаты

АКРОМЕГАЛИЯ: нарушения метаболизма • § § • § Углеводный обмен Инсулинорезистентность Сахарный диабет (25 АКРОМЕГАЛИЯ: нарушения метаболизма • § § • § Углеводный обмен Инсулинорезистентность Сахарный диабет (25 -30 %) Минеральный обмен Гиперфосфатемия (до 50 %) Нефролитиаз (6 -13%) Липидный обмен уровня холестерина (за счет -липопротеидов, триглицеридов)

АКРОМЕГАЛИЯ: неспецифические симптомы • Общая слабость • Утомляемость • Плохая переносимость физических нагрузок • АКРОМЕГАЛИЯ: неспецифические симптомы • Общая слабость • Утомляемость • Плохая переносимость физических нагрузок • Головные боли • Потливость

Диагностика акромегалии Диагностика акромегалии

Диагностика акромегалии • Гормональные исследования Ø Определение базальных концентраций ГР и ИРФ-I Ø Проведение Диагностика акромегалии • Гормональные исследования Ø Определение базальных концентраций ГР и ИРФ-I Ø Проведение теста с нагрузкой глюкозой Ø Дополнительно определение содержания пролактина • Уточнение состояния турецкого седла Ø Краниография Ø МРТ (КТ) головного мозга Ø Осмотр офтальмолога (состояние глазного дна, поля зрения) • Вспомогательные методы Ø Определение толщины мягких тканей стопы

Title Subtitle Title Subtitle

Толщина мягких тканей стопы Толщина мягких тканей стопы

План обследования больного с акромегалией • • • Биохимический анализ крови Ренгенография костей скелета План обследования больного с акромегалией • • • Биохимический анализ крови Ренгенография костей скелета Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ, Эхо-КГ УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза • Колоноскопия, ректороманоскопия

Почему не используют концентрации ГР как маркер акромегалии? • Короткий период полужизни (2 -3 Почему не используют концентрации ГР как маркер акромегалии? • Короткий период полужизни (2 -3 минуты) • Вариабельность концентрации в течение дня • Однократное определение концентрации ГР не отражает суммарную концентрацию в течение дня • Трудно определить «нормальные» показатели

Циркадный ритм секреции ГР У здорового человека в 75% проб концентрация ГР на нижней Циркадный ритм секреции ГР У здорового человека в 75% проб концентрация ГР на нижней границе чувствительности метода; в 25% проб допустимы высокие значения 8 час 14 час 20 час 2 час 8 час

Секреция ГР в течение жизни Секреция ГР в течение жизни

Почему не используют концентрации ГР как маркер акромегалии? • Импульс секреции ГР каждые 10 Почему не используют концентрации ГР как маркер акромегалии? • Импульс секреции ГР каждые 10 -20 минут в течение 24 часов • У здорового человека в 75% проб концентрация ГР на нижней границе чувствительности метода; 25% проб – допустимы высокие значения • В активной стадии заболевания содержание ГР постоянно повышено (интегрированные уровни превышают норму в 2 -100 и более раз)

Почему не используют концентрации ГР как маркер акромегалии? • • • Повышение Сон, стресс, Почему не используют концентрации ГР как маркер акромегалии? • • • Повышение Сон, стресс, боль Физические упражнения Беременность Гипогликемия, длительное голодание Бета-адреноблокаторы Прогестерон Тиреоидные гормоны Эстрогены Сердечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность • • • Подавление Старение Ожирение Прием углеводов Прием жиров (НЭЖК) Глюкокортикоиды Альфаадреноблокаторы

Почему обязательно нужно определять концентрации ИРФ-I для диагностики акромегалии • Более длительный период полужизни Почему обязательно нужно определять концентрации ИРФ-I для диагностики акромегалии • Более длительный период полужизни (до 12 ч) • Стабильные концентрации в течение дня • Однократное определение концентрации ИРФ-I отражает суммарную концентрацию ГР в течение дня • Повышен даже при «нормальных» показателях концентрации ГР • Отвечает за большинство клинических проявлений

Какой тест предпочтительно использовать для скрининга акромегалии? • Определение содержания ИРФ-1 Какой тест предпочтительно использовать для скрининга акромегалии? • Определение содержания ИРФ-1

ü 3 пациентки с опухолями гипофиза без каких либо признаков акромегалии ü Выявлен повышенный ü 3 пациентки с опухолями гипофиза без каких либо признаков акромегалии ü Выявлен повышенный уровень ИРФ-1 ü Отсутствие подавления секреции ГР в ходе теста с нагрузкой глюкозой ü Проведена трансназальная аденомэктомия, гистологическое заключение: ГР-продуцирующая опухоль гипофиза ü Нормализация гормональных показателей у 2 х пациенток ü Рекомендовано проводить исследование концентраций ИРФ-1 и ГР в ходе теста с нагрузкой глюкозой у пациентов с JCEM 2005 90 (4): 2117 -2121

Медикаментозное лечение акромегалии Медикаментозное лечение акромегалии

Что считается ремиссией заболевания? Каковы целевые показатели лечения заболевания? • Средние концентрации ГР <2, Что считается ремиссией заболевания? Каковы целевые показатели лечения заболевания? • Средние концентрации ГР <2, 0÷ 2, 5 нг/мл (или < 5, 4÷ 6, 8 м. Ед/л) • Снижение ГР после нагрузки глюкозой <1 нг/мл (<2, 7 м. Ед/л) • Концентрации ИРФ-1 в пределах возрастных нормальных значений • Улучшение клинических симптомов акромегалии

Выживаемость больных с акромегалией в зависимости от содержания ГР Относительное количество выживших ГР<1 нг/мл Выживаемость больных с акромегалией в зависимости от содержания ГР Относительное количество выживших ГР<1 нг/мл ГР<5 нг/мл ГР<2 нг/мл ГР>5 нг/мл Годы Holdaway et al. , 2003

Выживаемость больных с акромегалией в зависимости от содержания ИРФ-I Относительное количество выживших ИРФ-I SD<2 Выживаемость больных с акромегалией в зависимости от содержания ИРФ-I Относительное количество выживших ИРФ-I SD<2 NZ population ИРФ-I SD≥ 2 Годы Holdaway et al. , 2003

кол-во умерших на 1000 чел Уровень смертности пациентов с акромегалией в зависимости от содержания кол-во умерших на 1000 чел Уровень смертности пациентов с акромегалией в зависимости от содержания ГР 35 30 25 20 15 10 5 0 0 -0, 5 0, 6 -1, 0 1, 1 -1, 5 1, 6 -2, 0 2, 1 -2, 5 2, 6 -5, 0 5, 1 -50, 0 >50, 0 Уровень ГР (нг/мл), достигнутый в ходе лечения Ayuk J et al. JCEM 2004, 89 (4): 1613 -1617

Что влияет на выбор метода лечения – нейрохирургия или медикаментозное лечение? • • • Что влияет на выбор метода лечения – нейрохирургия или медикаментозное лечение? • • • Возраст больного Соматическое состояние больного Желание больного Размеры опухоли Локализация опухоли Гормональная активность опухоли

Кому предпочтительно выбрать нейрохирургическое лечение? • Молодой возраст • Отсутствие тяжелых соматических проявлений/осложнений акромегалии Кому предпочтительно выбрать нейрохирургическое лечение? • Молодой возраст • Отсутствие тяжелых соматических проявлений/осложнений акромегалии • Расположение опухоли в пределах турецкого седла • Размеры опухоли до 10 -15 мм • Центральная локализация опухоли в турецком седле • Есть опытные нейрохирурги, владеющие современными методами аденомэктомии

Кому предпочтительно выбрать медикаментозное лечение? • Длительное течение акромегалии, есть осложнения, поражение сердечно-сосудистой и/или Кому предпочтительно выбрать медикаментозное лечение? • Длительное течение акромегалии, есть осложнения, поражение сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем • Пожилой возраст • Размеры опухоли более 15 мм • Распространение опухоли за пределы турецкого седла • Отказ от операции • Есть, чем лечить!

Когда можно начинать медикаментозное лечение? • Сразу после диагностики заболевания, (если есть показания) • Когда можно начинать медикаментозное лечение? • Сразу после диагностики заболевания, (если есть показания) • После нейрохирургической операции, если: – Нет ремиссии заболевания – Есть патоморфологические признаки агрессивности опухоли: Ki 67 > 2%, митозы, атипичные клетки • После проведения облучения

Как оценить ремиссию заболевания после нейрохирургического вмешательства? • • • По клиническим данным ? Как оценить ремиссию заболевания после нейрохирургического вмешательства? • • • По клиническим данным ? По данным МРТ? По содержанию ГР? По содержанию ИРФ-1? По ответу ГР на нагрузку глюкозой!

Стоит перед началом лечения проводить пробу с коротким октреотидом? Pokrajac A. et al, Eur Стоит перед началом лечения проводить пробу с коротким октреотидом? Pokrajac A. et al, Eur J Endocrinol 2006, 154, 267 -274.

Как быстро ожидать эффекта от проводимой терапии? Что считать эффектом от проводимой терапии? • Как быстро ожидать эффекта от проводимой терапии? Что считать эффектом от проводимой терапии? • Эффектом от проводимой терапии считается снижение ГР или ИРФ-1 на 30% от исходного содержания и более • Эффект от терапии и ремиссия заболевания на фоне терапии – НЕ ОДНО И ТО ЖЕ! • Эффект уже виден через 3 месяца, ремиссия может быть достигнута через более длительное время

Как часто исследовать гормональные показатели на фоне проведения медикаментозной терапии АСС? • Каждые 3 Как часто исследовать гормональные показатели на фоне проведения медикаментозной терапии АСС? • Каждые 3 мес. до достижения ремиссии • Каждые 3 -6 мес. После достижении ремиссии Что определяем? • Средние концентрации ГР • ИРФ-1

Когда дозу препарата считать оптимальной? • ИРФ-1 в пределах нормальных значений • Средние концентрации Когда дозу препарата считать оптимальной? • ИРФ-1 в пределах нормальных значений • Средние концентрации ГР в пределах от 1, 0 – 2, 5 нг/мл (2, 7 – 6, 8 м. Ед/л)

Когда дозу препарата нужно увеличить? • ИРФ-1 выше нормальных значений • Средние концентрации ГР Когда дозу препарата нужно увеличить? • ИРФ-1 выше нормальных значений • Средние концентрации ГР выше 2, 5 нг/мл (6, 8 м. Ед/л) Когда дозу препарата можно уменьшить? • ИРФ-1 в пределах нормальных значений • Средние концентрации ГР ниже 1 нг/мл (2, 7 м. Ед/л)

Когда ожидать клинического улучшения на фоне терапии? Динамика клинических симптомов на фоне терапии Сандостатином Когда ожидать клинического улучшения на фоне терапии? Динамика клинических симптомов на фоне терапии Сандостатином ЛАР Данные ЭНЦ

Когда ожидать уменьшение объема опухоли гипофиза? n=68 Больной К. , 45 лет Данные ЭНЦ Когда ожидать уменьшение объема опухоли гипофиза? n=68 Больной К. , 45 лет Данные ЭНЦ

У кого может уменьшится объем опухоли? Только у пациентов с полной гормональной ремиссией? • У кого может уменьшится объем опухоли? Только у пациентов с полной гормональной ремиссией? • Уменьшение объема опухоли не зависит от достижения полной ремиссии заболевания • Уменьшение объема опухоли может быть и у пациентов с неполной ремиссией акромегалии

Стоит ли продолжать лечение пациентов с неполной ремиссией акромегалии? Оценка качества жизни пациентов с Стоит ли продолжать лечение пациентов с неполной ремиссией акромегалии? Оценка качества жизни пациентов с акромегалией Физическая активность Психологическая активность Общая активность Проспективное перекрестное исследование Пациенты с акромегалией (n=33) vs пациенты с гормонально-неактивной опухолью гипофиза Гормонально-неактивная опухоль Полная ремиссия Неполная ремиссия Акромегалия Активная. R. et al, Clin Endocrin 2005, 63, 103 -110 стадия Trepp

Стоит ли продолжать лечение пациентов с неполной ремиссией акромегалии? Биохимические параметры при акромегалии Инсулинорезистентность Стоит ли продолжать лечение пациентов с неполной ремиссией акромегалии? Биохимические параметры при акромегалии Инсулинорезистентность индекс НОМА Концентрация лептина мкг/л р=0, 001 р=0, 05 Метаболические показатели являются независимыми предикторами нормализации среднего уровня ГР OR 0. 6 (СI 0. 4 -0. 9) p=0. 02 OR 1. 3 (СI 1. 1 -1. 6) p=0. 002 р=0, 004 р=0, 05 Полная ремиссия Неполная ремиссия Акромегалия Активная стадия Damjanovic S. S. et al, Clin Endocrin 2005, 62, 410 -417.

Как долго лечить медикаментозно? • Если нет возможности прооперировать – длительно (пожизненно ? ) Как долго лечить медикаментозно? • Если нет возможности прооперировать – длительно (пожизненно ? ) • Если есть возможность прооперировать: – До улучшения состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем – До уменьшения размеров опухоли (появляется шанс прооперировать радикально)

Можно ли делать перерывы в лечении? • Действие препарата зависит от терапевтической концентрации вещества Можно ли делать перерывы в лечении? • Действие препарата зависит от терапевтической концентрации вещества в крови • Терапевтическая концентрация препарата поддерживается в течение ограниченного времени • Перерывы в лечении приводят к снижению концентрации действующего вещества в крови, повышению активности заболевания, ухудшению самочувствия

Нужно/можно ли переключать пациента с одного препарата на другой? • Согласно европейскому консенсусу по Нужно/можно ли переключать пациента с одного препарата на другой? • Согласно европейскому консенсусу по медикаментозному лечению акромегалии, перевод пациента с одного препарата на другой не рекомендуется • Несмотря на сходность действия, существует разница между действующим веществом, фармакокинетикой и биодоступностью препаратов

Если опухоль нет шанса удалить радикально и нет чувствительности к АСС – что делать? Если опухоль нет шанса удалить радикально и нет чувствительности к АСС – что делать?

Эффективность аналогов соматостатина до и после оперативного лечения Открытое, многоцентровое, ретроспективное исследование n=86 % Эффективность аналогов соматостатина до и после оперативного лечения Открытое, многоцентровое, ретроспективное исследование n=86 % больных Показатель До После операции ГР < 2, 5 нг/мл 14 % 56 % ИРФ-1 в пределах рефер. значений 10 % 55 % Гипопитуитаризм 14 % 32. 9 % 100 90 80 70 60 50 40 % удаленной опухолевой ткани <25 % 25, 1 -50 % 50, 1 -75 % > 75 % 30 20 Курс аналогов соматостатина до и после операции не менее 6 мес. 10 0 Colao A. , et al. JCEM, 2006, 91 (1), 85 -92

Причины смертности пациентов с акромегалией 360 пациентов с акромегалией, средний возраст 47 лет средняя Причины смертности пациентов с акромегалией 360 пациентов с акромегалией, средний возраст 47 лет средняя длительность заболевания 13 лет Общая смертность Дыхательные нарушения Сердечно-сосудистые заболевания Цереброваскулярные заболевания Онкозаболевания Когорта больных в целом 0 1 2 3 4 5 Когорта больных после теле-гамма-терапии ОР смертности с лучевой терапией в анамнезе vs без неё 1, 67 (ДИ 95% 1. 1 -2. 56) Ayuk J et al. JCEM 2004, 89 (4): 1613 -1617

Если опухоль нет шанса удалить радикально и нет чувствительности к АСС – что делать? Если опухоль нет шанса удалить радикально и нет чувствительности к АСС – что делать? 1. Оперировать. Цель – максимальное уменьшение объема опухоли (>75%) 2. Повторно назначать АСС (у 57% больных лечение АСС становится эффективным!) 3. Добавлять к АСС агонисты дофамина в адекватных дозах (3 -7 мг достинекса в нед) 4. Облучать (гамма-нож) 5. Назначать SOM 230

Сандостатин Лар® Аналог соматостатина пролонгированого действия 1 введение в 3 -4 недели Инновационная разработка Сандостатин Лар® Аналог соматостатина пролонгированого действия 1 введение в 3 -4 недели Инновационная разработка компании «Новартис» Уникальная запатентованная депо система

Механизм замедленного высвобождения октреотида из микросфер Сандостатина ЛАР (в/м введение 1 раз в 28 Механизм замедленного высвобождения октреотида из микросфер Сандостатина ЛАР (в/м введение 1 раз в 28 дней) Диффузия Биодеградация полимерного матрикса

Pharmacokinetics of Sandostatin® LAR® • Therapeutic levels achieved after 7 to 11 days • Pharmacokinetics of Sandostatin® LAR® • Therapeutic levels achieved after 7 to 11 days • Therapeutic levels sustained for over a month after a single injection Adapted from Lancranjan I, et al. Metabolism. 1995; 44(suppl 1): 18– 26.

SAS-LAR обеспечивает >20% сокращение объема опухоли в 75% через 12 мес терапии Размер опухоли SAS-LAR обеспечивает >20% сокращение объема опухоли в 75% через 12 мес терапии Размер опухоли (%) 120 100 80 74 65 60 45 40 20 30 микро макро 0 6 мес Mercado et al. 2007 12 мес

Сандостатин ЛАР – доказанная эффективность • Снижение уровня СТГ у 68 -72% пациентов • Сандостатин ЛАР – доказанная эффективность • Снижение уровня СТГ у 68 -72% пациентов • Нормализация уровня ИРФ-1 у 65 -75% • Уменьшение размера аденомы – 20 -50% • Контроль клинической симптоматики

Снижение повышенного уровня СТГ и ИРФ-1 (12 мес терапии SAS-LAR) ИРФ-1 <50% 80 ИРФ-1 Снижение повышенного уровня СТГ и ИРФ-1 (12 мес терапии SAS-LAR) ИРФ-1 <50% 80 ИРФ-1 норма частота (%) 100 60 80 40 60 20 40 0 микро макро СТГ 2. 5 -5 Mercado et al. 2007 все СТГ <2. 5 20 0 микро макро все

SAS-LAR контролирует симптомы акромегалии до лечения 12 мес терапии 70 Число пациентов 60 50 SAS-LAR контролирует симптомы акромегалии до лечения 12 мес терапии 70 Число пациентов 60 50 40 30 20 10 0 парестезия Головная слабость остеоартралгия боль потливость Mercado et al. 2007

Сандостатин ЛАР: регресс клинических симптомов у больных акромегалией (n=104) Частота полного исчезновения симптомов в Сандостатин ЛАР: регресс клинических симптомов у больных акромегалией (n=104) Частота полного исчезновения симптомов в результате лечения Туннельный синдром 81% (30/37) Парестезии Потливость Боли в суставах Головная боль Слабость 78% 59% 53% 48% 47% Lancranjan et al. Metabolism, 1996, 45: 67 -71 (36/46) (31/53) (33/62) (28/59) (31/66)

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!