Аккомодация Кулькова Анна ординатор 1 года Аккомодация

Аккомодация Кулькова Анна, ординатор 1 года

Аккомодация Это способность глаза к четкому видению разноудаленных объектов за счет изменения рефракции

Участники аккомодации Главные: • Цилиарная мышца • Связочный аппарат хрусталика • Хрусталик • Хороидея Вспомогательные: • Экстраокулярные мышцы • Стекловидное тело

Цилиарная мышца Состоит из трех порций: • Мышца Брюкке (меридиональная порция) • Мышца Иванова (радиальная порция) • Мышца Мюллера (циркулярная порция)

Мыщца Брюкке (меридиональная порция) • Парасимпатическая иннервация • Самая мощная и длинная (около 7 мм) • Идет от склеральной шпоры до зубчатой линии, вплетаясь в хороидею • Тензор хороидеи • При сокращении натягивает хороидею, смещает цилиарное кольцо кпереди, ослабляя натяжение связок хрусталика

Мыщца Мюллера (циркулярная порция) • Парасимпатическая иннервация • Расположена на вершине цилиарного тела • При сокращении изменяет конфигурацию цилиарного тела, смещая его в сторону хрусталика

Мышца Иванова (радиальная порция) • Симпатическая иннервация • Прикрепляется у корня радужки, свободно оканчивается у стекловидного тела • При сокращении меняет конфигурацию цилиарной мышцы и смещает ее к корню радужки

Связочный аппарат хрусталика • Состоит из соединительнотканных волокон, образующих фибриллы • 2 основных точки крепления: хрусталик и зубчатая линия • Опосредованно связан с цилиарной мышцей • З порции связок: передняя капсула, экватор, задняя капсула

Хрусталик • Двояковыпуклая линза • Многослойная прозрачная структура • Покрыт эластичной капсулой, утолщенная на периферии • Внехрусталиковая аккомодация – за счет изменения радиуса кривизны капсулы при ослаблении связок • Внутрихрусталиковая аккомодация – за счет смещения волокон и увеличения их преломляющей силы

Хороидея • Эластичная структура • Играет роль пружины: натягивается при сокращении цилиарной мышцы • При расслаблении цилиарной мышцы смещает кзади зубчатую линию, натягивает связочный аппарат и опосредованно уплощает хрусталик

Экстраокулярные мышцы • При конвергенции сокращаются и сдавливают глазное яблоко, меняя его форму и расположение фокуса на сетчатке • Обеспечивают связь аккомодации с конвергенцией

Инициация аккомодации • Аккомодация инициируется сокращением цилиарной мышцы в ответ на стимул, все остальные изменения происходят вслед за этим. • Поэтому физиология и патология аккомодации описывает фактически состояние цилиарной мыщцы (тонус, слабость, спазм аккомодации = тонус, слабость, спазм цилиарной мышцы)

Процессы, сопровождающие аккомодацию • Увеличение толщины и уменьшение диаметра хрусталика • Смещение ресничного тела и хрусталика кпереди, уменьшение глубины передней камеры • Смещение хрусталика книзу вследствие уменьшения натяжения ресничных волокон • Сужение зрачка

Стимулы аккомодации • Размытое изображение • Изменение размера изображения на сетчатке приближении/удалении • Конвергенция/дивергенция В норме наблюдается постоянная флюктуация аккомодации в 0, 2 -0, 4 дптр, 2 -3 раза в секунду (2 -3 Гц), что позволяет оперативно определять направление аккомодации предъявлении стимула

Тонус аккомодации • Постоянное базовое напряжение цилиарной мышцы • Складывается из симпатической и парасимпатической частей, противоположных по эффекту • Наличие базового тонуса обеспечивает быструю настройку на резкость путем его повышения/снижения

Две составляющих тонуса Симпатическая Парасимпатическая • Включается при • Присутствует постоянно предъявлении стимула • Составляет около 1 дптр. (ближнего или дальнего) • Блокируется • Выключается в покое, что м-холинолитиками приводит к миопизации глаза в среднем • Существует и в отсутствие на 1 дптр. симпатического тонуса • Существует только в (и тогда называется связи с тонусом покоя парасимпатическим аккомодации) тонусом

Тонус покоя аккомодации • Покой аккомодации – отсутствие зрительного стимула (но не взгляд вдаль!) • Обеспечивается парасимпатической частью физиологического тонуса • За счет выключения симпатической части тонуса, в покое происходит миопизация глаза на 1 дптр.

Основные методы исследования аккомодации

Субъективные методы

Привычный тонус аккомодации • Разница между естественной и циклоплегической рефракцией (тоническая аккомодация) • Необходимо субъективно определить рефракцию в естественных условиях (наилучшая коррекция) и в условиях циклоплегии • Разницу между ними и составит привычный тонус аккомодации

Объем абсолютной аккомодации • Разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точку ясного зрения, выраженную в диоптриях • Определяет аккомодационные возможности глаза.

Возрастные нормы Возраст в годах Объем аккомодации, дптр 10 16 20 25 30 35 40 45 50 55 60 12 -14 10 -14 9 -13 8 -12 6 -10 5 -9 3 -8 2 -6 1 -3 0, 75 -1, 75 0, 5 -1, 5

Объем относительной аккомодации • Разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта • Определяет возможности аккомодации при неизменной конвергенции • Исследуют максимальную переносимость положительных и отрицательных линз при чтении на определенном расстоянии (33 см)

Отрицательная ОА • Соответствует величине максимально переносимой положительной линзы • Определяет величину затраченной аккомодации Положительная ОА (ЗОА) • Соответствует величине максимально переносимой отрицательной линзы • Определяет величину запаса аккомодации (ЗОА - резервная аккомодация, которую потенциально можно использовать)

Положительная аккомодация + отрицательная аккомодация = объем относительной аккомодации

Возрастные нормы Возраст, лет Запас относительной аккомодации, дптр 7 -9 10 -12 13 -20 21 -25 26 -30 31 -35 36 -40 41 -45 3 4 5 4 3 2 1 0

Объективные методы

Статическая скиаскопия (ретиноскопия) • Проводится в условиях циклоплегии (атропин, циклопентолат) • С помощью прямого зеркала на сетчатку направляется луч света. При движении зеркала луч смещается, неосвещенная область вокруг луча тоже смещается – создается ощущение движения тени. • По направлению смещения тени определяют направление рефракции, затем нейтрализуют смещение с помощью линз разной силы. • По силе нейтрализующей линзы судят о величине клинической рефракции глаза.

Динамическая скиаскопия (ретиноскопия) • Исследует задержку аккомодации (недостаточный/избыточный аккомодационный ответ) • Проводится с полной коррекцией статической рефракции с определенного расстояния, которое затем меняют • Пациент читает буквы, закрепленные в плоскости ретиноскопа • Оценивается соответствие аккомодационного ответа стимулу

Компьютерная аккомодография • Оценивает аккомодационный ответ путем динамического многократного измерения рефракции предъявлении различных стимулов • Проводится монокулярно • Оценивает частоту микрофлюктуаций, что позволяет судить о состоянии цилиарной мышцы

Позволяет оценить: • Степень напряжения цилиарной мышцы – в норме несколько меньше стимула • Характер кривой (в норме – нарастает) • Устойчивость аккомодограммы • Постепенность напряжения • Частоту микрофлюктуаций • Симметричность функции обоих глаз

Нормальная и патологическая аккомодограммы

Нарушения аккомодации

Спазм аккомодации • Острый избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию и снижающий максимальную корригированную остроту зрения • Чаще у подростков, эмоционально лабильных людей • Чаще двустороннее поражение • Предшествует стресс, перегрузки, ЧМТ

Характерные особенности: • Естественная рефракция М 5, 0 -10, 0 D • Острота зрения при этом 0, 2 -0, 3 – несоответствие остроты и рефракции • Несоответствие рефракции и ПЗО (N) • В условиях циклоплегии – Em или Hm, после окончания действия – возврат к М. • Лечение часто малоэффективно (адреномиметики, тренировки, рефлексотерапия)

Привычное избыточное напряжение аккомодации (ложная близорукость) • Длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения • Чаще у детей, после болезни, длительного напряжения • Развивается постепенно, волнообразно

Характерные особенности: • Естественная миопическая рефракция • Максимальная корригированная острота зрения 1, 0 • ОАА снижен, ЗОА снижен до нуля • В условиях циклоплегии – Em, Hm или слабая миопия (слабее выявленной), некорригированная острота зрения повышается до 1, 0 • Лечение – положительные линзы для чтения, тренировки, физиотерапия

Паралич аккомодации • Острое расстройство аккомодации, при котором изменение рефракции невозможно (отсутствие аккомодации) • Встречается редко • Чаще у девочек-подростков, на фоне стресса, заболеваний • Жалобы на невозможность читать, иногда ухудшение зрения вдаль

Характерные особенности: • Естественная рефракция - слабая Hm • Острота зрения вдаль снижена, корригируется плохо, вблизи значительно снижена • Лечение всегда с невропатологом • Плюсовые линзы для работы, тренировки, физиотерапия • Низкая эффективность лечения

Слабость аккомодации • Длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации • Чаще у школьников, детей с с высокой зрительной нагрузкой • Жалобы на быструю утомляемость при чтении и работе вблизи

Характерные особенности: • Естественная рефракция – слабая Hm, слабая M • После циклоплегии – ослабление рефракции (ПИНА) • Острота зрения снижена больше вдаль, хорошо корригируется • ОАА норма или умеренно снижен • ЗОА резко снижен, до нуля • Конвергенция ослаблена • Аккомодационный ответ снижен, неустойчив • Лечение: ирифрин, тренировки, стимуляция

Спасибо за внимание!