Академік Академії Наук Технологічної Кібернетики України, Заслужений діяч науки і техніки України, професор кафедри внутрішньої медицини № 2 та медсестринства ІФНМУ, доктор медичних наук Середюк Нестор Миколайович АГ: Класифікація, формулювання та кодування діагнозу. Оцінка серцевосудинних ризиків, ураження органів-мішеней та вторинна артеріальна гіпертензія.
Державні заходи щодо АГ в Україні Постанови Кабінету Міністрів від 25. 04. 2012 р. № 340 «Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою» , від 05. 09. 2012 № 907 «Про затвердження Порядку часткового відшкодування вартості лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою» та від 12. 06. 2013 р. «Питання удосконалення реалізації пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою» . Згідно цих документів визначені три рівні часткового відшкодування вартості медикаментів для лікування хворих з АГ. Максимальний рівень компенсації (90%) вартості лікарських засобів мають препарати що скаладають першу групу, яка включає 2 іАПФ (еналаприл, лізиноприл), 3 бета-адреноблокаторів (метопролол, бісопролол, небіволол) і 2 БКК (ніфедипін, амлодипін), а також три фіксовані комбінації АГП (еналаприл+гідрохлортіазид, лізиноприл+гідрохлортіазид і лізиноприл+амлодипін).
Термінологія та визначення артеріальної гіпертензії (АГ) Термін “АГ” прийнятий для визначення підвищення артеріального тиску (АТ) з будь -яких причин ≥ 140/90 мм рт. ст. у осіб, які не приймають антигіпертензивних препаратів.
Термінологія та визначення артеріальної гіпертензії (АГ) Термін “есенціальна АГ” рекомендовано ВООЗ (1978) для визначення стану, при якому спостерігається високий АТ за відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає поширеному у нашій країні терміну “гіпертензивна хвороба” (95 -97%). Термін “вторинна гіпертензія” прийнято ВООЗ (1978) для визначення гіпертензії, причину якої можна виявити. Він відповідає поширеному у нашій країні терміну “симптомна або вторинна гіпертензія” (3 -5%).
ИЙ ЛЬНСЛИХ і) А ЕРІ ОРО і старш АРТ У Д оків К р ТИС ом 18 Систолічний Діастолічний < 120 -129 130 -139 < 80 80 -84 85 -89 мм. рт. ст. (вік Оптимальний Нормальний Високий нормальний мм. рт. ст. Артеріальна гіпертензія Ступінь. I 140 -159/ 90 -99 Ступінь II 160 -179/100 -109 Ступінь III Ізольована систолічна гіпертензія ≥ 180 / ≥ 110 ≥ 140 <90
Класифікація рівня АТ у відповідності з 7 -мою Доповіддю Американського національного об ’єднавчого комітету (2008) Класифікація рівня АТ Систолічний АТ, мм. рт. ст. 120 Нормальний Прегіпертензія 120 -139 Гіпертензія I ступеня 140 -159 Гіпертензія II ступеня 160 Діастолічний АТ, мм. рт. ст. 80 80 -89 90 -99 100
Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней Стадія 1 Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні Стадія ІІ Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенографії ) або Генералізоване звуження артерій сітківки (стадія ІІ ретинопатії), або Мікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі (у чоловіків 115 -133 ммоль/л, у жінок 107 -124 ммоль/л) Ураження сонних артерій – потовщення інтіми-медії ≥ або наявність атеросклеротичної бляшки Стадія III Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції Інфаркт міокарда Серцева недостатність ІІА-ІІІ ст. Серце Мозок Очне дно Нирки Судини Транзиторна ішемічна атака, інсульт Гостра гіпертензивна енцефалопатія Судинна деменція Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії) Концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л Розшарування аорти Оклюзивне ураження периферичних артерій
Норма Очне дно. Стадії ретинопатії. ІІІ стадія, симптом збитої вати (ексудати) ІІ стадія, симптом Салюса Гунна ІV стадія, набряк дисків
Приклади формулювання та кодування діагнозів АГ № Діагноз 1. Гіпертонічна хвороба І стадія, 2 -й ступінь. Ризик помірний. Фактор ризику – паління. 2. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 3 -го ступеня. Гіпертрофія лівого шлуночка. СН І стадії. Ризик дуже високий. Код І 10 І 11. 9 3. Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 2 -го ступеня. ІХС: стабільна стено кардія навантаження, ІІ ф. кл. СН І стадії. Ризик 4 - дуже І 20. 8. 7 високий. 4. Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 3 -й ступінь. Мікроальбумінурія. Ризик дуже високий. І 12. 9 5. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. , 1 -й ступінь. СН ІІА стадії із сис толічною дисфункцією (ІІІ ФК). Ризик дуже високий. І 11. 0 6. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, 3 -й ступінь. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн, дату). Ризик дуже високий. G 45. 8 та. І. 10 7. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3 -й ступінь, злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія, 3 ступінь. Ризик дуже високий. І 10 8. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3 -й ступінь. ХХН, 2 -а стадія (гіпертензивна нефропатія). Ризик дуже високий. І 12. 0
Приклади формулювання та кодування діагнозів АГ № Діагноз ХХН, 2 -а стадія. Сечокам'яна хвороба (конкремент в правій 9. нирці). Хронічний пієлонефрит. Вторинна артеріальна гіпер тензія ІІІ стадія, 3 -й ступінь. Ризик дуже високий. Стеноз правої ниркової артерії (вказати генез). Балонна ангіопластика (дата). Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадія, 10. 1 -й ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. Монотопна лівошлуночкова екстрасистолія. СН І ст. Ризик високий. Код I 15. 1 І 15. 0 Аденома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія G 63 11. ІІІ стадія, 2 -й ступінь. Ішемічний інсульт (басейн, дата). СН І ст. та I 15. 2 Ризик дуже високий. Феохромоцитома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадія, 3 -й ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. передсердь (пароксизмальная форма). І 15. 2 12. Тріпотіння Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Ризик дуже високий. Закрита травма голови. Струс головного мозку (дата). Вторинна 13. артеріальна гіпертензія І стадія, 2 -й ступінь. Неускладнений гіпертензивний криз (дата). Дисліпідемія. Ризик помірний. І 15. 8
Стратифікація ризику гіпертензії. Сумарний серцево-судинний ризик складається з: 1. Основних факторів ризику 2. Субклінічних пошкоджень органівмішеней 3. Супутніх захворювань серцевосудинної системи, цукрового діабету, метаболічного синдрому
Фактори, які, крім офісного АТ, впливають на прогноз і які використовують для стратифікації загального серцево-судинного ризику. І. Рівень глікемії ч/з 2 год після прийому 75 гр глюкози> 7 ммоль/л
Фактори, які, крім офісного АТ, впливають на прогноз і які використовують для стратифікації загального серцевосудинного ризику. ІІ. , ІІІ стадія ХХН або ЦД
Фактори, які, крім офісного АТ, впливають на прогноз і які використовують для стратифікації загального серцево-судинного ризику. ІІІ. Симптомне серцево-судинне захворювання (встановлене ССЗ або ХХН) - Симптоматичне захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок
Етапи прогресування ХХН Гіпертензія Мікроальбумінурія, протеїнурія, макропротеїнурія Швидкіть клубочкової фільтрації (мл/хв. ) Стадія 1 > 90 Стадія 2 Стадія 3 60 – 89 30 – 59 Стадія 4 15 -29 «предіаліз» Кардіоваскулярний ризик Прогресування ниркової недостатності Стадія 5 < 15 діаліз
Класифікація низького, середнього, високого та дуже високого додаткового ризику заснована на оцінці 10 -річного ризику серцево-судинної смертності, ESC 2013 року.
Країни з дуже високим ризиком за шкалою SCORE: Вірменія, Азербайджан, Білорусь, Болгарія, Грузія, Казахстан, Киргистан, Латвія, Литва, Македонія, Молдова, Росія, Україна, Узбекистан.
1. 10 -річний ризик фатальних ССЗ в європейських регіонах високого ризику з урахуванням статі, віку, систолічного артеріального тиску, рівня загального ХС і паління. Щоб обчислити загальний серцево-судинний ризик (фатальних + нефатальних) серцево-судинних захворювань, результат треба помножити на 3 у чоловіків та на 4 – у жінок. Примітка: діаграма використовується лише для пацієнтів без явних серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, хронічних захворювань нирок або значного підвищення рівня тільки одного фактора ризику.
2. Таблиця SCORE для пацієнтів з рівнем холестерину ліпопротеїнів високої густини (ХС ЛПВГ) ммоль/л. 0, 8
3. Таблиця SCORE для пацієнтів з рівнем ХС ЛПВГ 1, 0 ммоль/л.
4. Таблиця SCORE для пацієнтів з рівнем ХС ЛПВГ 1, 4 ммоль/л.
5. Таблиця SCORE для пацієнтів з рівнем ХС ЛПВГ 1, 8 ммоль/л.
У хворого М. , 65 років, при обстеженні встановлений діагноз: “Гіпертензивна хвороба ІІ стадія, 2 ступеня, ризик-4. Не палить, АТ – 120/75 мм рт. ст. (без прийому антигіпертензивних засобів АТ 165/100), рівень загального холестерину сироватки крові – 6, 1 ммоль/л. > 10% - дуже високий кардіоваскулярний ризик < 10 >5% - високий кардіоваскулярний ризик ≤ 5 >1% - помірний кардіоваскулярний ризик < 1% - низький кардіоваскулярний ризик
Коронарний кальцієвий індекс Ca Score Iндекс Agatston: 1108 у. о. Норма 0 -10 од. 10 -100 од. помірно підвищений 100 -400 од. підвищений (без гемодинамічного стенозування) ≥ 400 од. гемодинамічно значимий стеноз Iндекс Agatston: 92 у. о.
Компютерна томографія на 64 -зрізовому КТ, 3 D реконструкція
СЕЧОВИЙ СИНДРОМ Сечовий осад Лейкоцитурія. В нормі з сечею виділяється за 1 хв. (1 мл) 500 -4000 лейкоцитів, за добу 500 000 - 4 000. Поліморфноядерні лейкоцити (клітини округлої форми, діаметром до 10 мкм, із зернистою цитоплазмою), еозинофіли (дволопасте ядро), лімфоцити (велике ядро, тонкий ободок цитоплазми, тубулярні клітини) Еритроцитурія. В нормі за хв. (1 мл сечі) 500 -2 000 Ер. або 500 000 - 2 000/добу. Поява 2 -3 Ер. в полі зору або понад 2 000 в 1 мл сечі – це патологія. Причини: ПН, цистіт, уретрит, теберкульоз нирок, сепсис. Пухлини нирок сечового міхура, рак шийки матки; СЧХ; подвоєння нирки; гострий гломерулонефрит; ГХ; інфаркт нирки, тромбоз ниркових вен. Розрізняють персистуючу, інтермітуючу Еритроцитурію. 50 000 - 100 000. Ер в 1 мл сечі = еритроцитурія або мікрогематурія; Домішки крові помітні на око – макрогематурія Гломерулярні або змінені Ер. (якщо їх > 80%, то це ГН, ІН) Негломерулярні або незмінені Ер. (якщо їх понад 80%, то це СКХ, ПН, tbc нирок і сечових шляхів).
Мікроальбумінурія – добова екскреція білка 30200 мкг/хв або 30 -300 мг/добу Мінімальна протеїнурія – добова екскреція білка < 1 г Помірна протеїнурія – добова екскреція білка 1 -3 г Масивна протеїнурія – добова екскреція білка > 3 г Супраренальна: при мієломній хворобі, хворобі Вальдстрема, злоякісних лімфомах. Добова екскреція 0, 5 -2 г. Ренальна: селективна (з високим вмістом альбумінів) неселективна (в сечі поряд з альбумінами є глобуліни) Інфраренальна (секреторна): не перевищує 1 -2 г/добу, при, інтерстиціальному нефриті.
Нефритичний синдром - He. C Класична тріада – H 2 O 1. Гіпертензія 2. Гематурія/макрогематрурія з мінімальною або помірною протеїнурією 3. Набряки (рос. отёки)+ олігурія He. C характерний для класичного варіанта гострого постінфекційного/постстрептококового гломерулонефрита (ГН) • Мезангіокапілярного ГН • Мезангіопроліферативного ГН • Швидкопрогресивного ГН (півмісяцевого) ГН • Вовчакового ГН (люпус-нефриту) АГ при ГН сприяє розвитку набряку легень, гіпертензивної енцефалопатії, прогресуванню ГН, високому ризику кардіоваскулярних ускладнень. Причиною АГ при He. C є гіперволемія, наслідком якої є збільшення ударного об’єму - УО.
Нефротичний синдром – набряковий (НС) НС – це клінічно-лабораторний симптомокомплекс , обумовлений тривалою та значно підвищеною проникністю клубочків нефрона для білка. Він характеризується протеїнурією – понад 3, 5 г. на 1 м 2, гіпопротеїнемією (< 60 г/л. ), гіпоальбумінемією (< 35 г/л. ), гіперліпідемією та набряками. Етіологія: √ первинні ураження нирок: гломерулонефрит (ГН) з мінімальними змінами, мембранозний ГН, мезангіопроліферативний ГН, фокально-сегментарний гломерулосклероз, мембранознопроліферативний ГН. √ вторинні ураження нирок: Ø Ø Ø ЦД, амілоїдоз, СЧВ, хвороба Шенляйн – Геноха, с-м Шегрена, саркаїдоз; Неопластичні процеси: лейкемії, лімфома Ходжкіна, рак легень, молочної залози, товстої кишки, шлунка, нирки, меланома. Нефротоксичний, медикаментозний: кризанол, літій, Д-пеніцилінамін, НППЗ, героїн. Алергійні хвороби – укуси комах, зміїна отрута. Інфекційні хвороби - інфекційний ендокардит, вірусний гепатит В, С, СНІД, Епштейн-Бара, малярія. √ Вроджений НС – фінський тип. √ Спадково-сімейні хвороби – Альпорта, Фабрі.
Нефротичний синдром – набряковий (НС) Клініка. Першою ознакою є пінистість сечі, відтак з’являються набряки, анорексія, біль в животі, загальна слабість. Набряки з’являються переважно вранці на повіках, у другій половині дня – на нижніх кінцівка. Набряки пухкі, легко переміщуються в залежності від положення тіла. Шкіра суха, епідерма лущиться, ламке та тьмяне волосся, набряки призводять до розтягнення шкіри, утворення striae discensae. АТ може бути підвищеним, нормальним або зниженим. Олігоурія, анурія. Лабораторні ознаки: 1. добова протеїнурія ≥ 3, 5 г на 1 м 2 на добу, в осаді гіалінові, зернисті, воскоподібні, жирові, епітеліоклітинні циліндри, 2. еритроцитурія, лейкоцитурія (лімфоцитарна або нейтрофільна), 3. відносна густина сечі висока, реакція лужна (алкалоз, амоніакурія), 4. гіпопротеїнемією (< 60 г/л. ), гіпоальбумінемія (< 35 г/л. ), диспротеїнемія, 5. гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, гіпертриацилгліцеринемія, 6. у сечі концентрація Na зменшується до 1 ммоль/л і нижче, а К збільшується, співвідношення К : Nа >1 7. ШОЕ 50 – 60 мм/год. 8. сечовина і креатинін в нормі, а ШКФ може навіть підвищуватись
ERA-EDTA CME cours ГІПЕРТЕНЗІЯ ↑Жорсткість судин ↓ШКФ ПАТОЛОГІЯ НИРОК Первинний нефроангіосклерз або первинно зморщена нирка -Втрата здатності до концентрації сечі - ↓Розмірів нирки за даними УЗД ↑Уремічні токсини
Первинний нефроангіосклероз Вторинно зморщена нирка на тлі полікістозу та хронічного пієлонефриту. Диференціювати з первинно зморщеною ниркою (нефроангіослероз), яка розвивається на тлі гіпертензивної хвороби та атеросклерозу
Полікістоз нирок
ТЕРМІНОЛОГІЯ ØХХН: наявність змін в аналізі крові чи сечі або ШКФ<60 мл/хв, тривалістю більше з місяців. ØХХН, стадія І-V, цукровий діабет ( тип, ступінь важкості ), діабетична нефропатія ( стадія І-V). ØХХН, стадія І-V, гіпертензивна нефропатія, артеріальна гіпертензія, ступінь І-ІІІ, ризик І-ІV. ØХХН, стадія І-V, ішемічна хвороба нирок, нефроангіосклероз(первинно-зморщена нирка). ØХХН, стадія І-V, пієлонефрит ( вторинно-зморщена нирка), фаза ( ремісії, загострення).
ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК Д. Д. Іванов, д. мед. н. , професор, віце-президент Української асоціації нефрологів Із 2002 р. за ініціативою Національної нефрологічної спілки (NKF-K/DOQI) США в сучасній нефрології використовують поняття хронічної хвороби нирок (CKD – chronic kidney disease – ХХН) і класифікацію стадій ХХН. Із 2003 р. термін «ХХН» запропоновано також у дитячий нефрології. Після затвердження ΙΙ З’їздом нефрологів України (із 2005 р. ) діагноз ХХН для всіх вікових груп використовують і в нашій країні. Наявність ХХН необхідно встановлювати незалежно від первинного діагнозу, ґрунтуючись на наявності ознак ураження нирок і/або показниках швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).
Патогенетична класифікація Вторинних артеріальних гіпертензій І. Гіпертензія викиду (УО , ХОК , ФВ Ехо. КС , ЗПСО - N) 1. 1. Межова (погранична) артеріальна гіпертензія (10 -15%) : - погранична ювенільна артеріальна гіпертензія, первинна ЮАГ - НЦД за гіпертензивним типом, - нейро-ендокринна (клімактерична) ПАГ, - алкогольна ПАГ, - "спортивна" ПАГ, - "професійна" ПАГ (шум, вібрація, інтоксикація). 1. 2. Недостатність аортальних клапанів. 1. 3. Повна передсердно-шлуночкова блокада. 1. 4. Тиреотоксикоз. 1. 5. Атеросклероз аорти. 1. 6. Вроджена вада серця: відкрита аортальна протока, коарктація аорти. 1. 7. Гіпертензивна хвороба І ст.
ІI. Гіпертензії опору (УО - N, ХОК - N, ФВ Ехо. КС N, ЗПСО - ) А. Ниркова симптоматична артеріальна гіпертензія (12 -15%): 1. Ренопаренхіматозна САГ (10%): - гострий гломерулонефрит, - хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит - діабетичний гломерулосклероз, - полікістоз нирок, - вузликовий поліартериїт, - системний червоний вовчак, - системна склеродермія, - амілоїдоз нирок, - сечокам'яна хвороба, - гідронефроз, - гіпернефрома, - пухлина Вільямса. 2. Реноваскулярна САГ (5%): - фіброзно-м'язева дисплазія ниркових артерій: × інтимальна; × медійна; × периваскулярна; - атеросклероз ниркових артерій, - неспецифічний аорто-артериїт, - тромбоз або емболія ниркових артерій, - констрикція (злуки, неопластичний процес).
ІI. Гіпертензії опору (УО - N, ХОК - N, ФВ Ехо. КС N, ЗПСО - ) Б. Ендокринні (2 -5%): - первинний альдостеронізм - хвороба Кона, - хвороба і синдром Іценко-Кушинга, - феохромоцитома, - акромегалія, - тиреотоксикоз, - гіперпаратиреоз. В. Кардіоваскулярні (гемодинамічні): - хронічна застійна серцева недостатність ІІ - IV ФК. Г. Нейрогенні: - пухлини і травми мозку, - синдром Пенфілда, - звуження сонних і хребтових артерій, - кисти таламуса, - енцефаліти, діенцефаліти - синдром Піквіка, - арахноідити, - гостра минаюча порфирія. - менінгоенцефаліти. Д. Екзогенні і медикаментозні АГ: - Периопераційна (гіпер РААС, гіпер Са++, гіпо. К+), - отруєння: свинцем, талієм, кадмієм, - глюкокортикостероїди, - мінералокортикоїди, - адреноміметики, - інгібітори МАО + тирамін: сирна хвороба (у 4 -20% хворих, які приймають інгібітори МАО).
СИРНА ХВОРОБА при вживанні інгібіторів моноамінооксидази (МАО) 4 - 0% 2 о сіб (фенелзин, паргілін, ніаламід) за умови інгібованої МАО погіршується розщеплення тираміну, який посилює виділення депонованого норадреналіну із закінчень симпатичних нервів, що супроводжується підйомом АТ. Тираміна є багато у деяких сортах старого сира, деяких марках червоного вина, маринованому оселедці, печінці курчат, бобах, шоколаді, бананах. КЛІНІКА - Криз виникає 15 хв. поспіль прийому їжі; - За перебігом нагадує криз при феохромоцитомі; - Артеріальний тиск підвищується до 300/200 мм. рт. ст. - Нудота. Блювання. Прострація. УСКЛАДНЕННЯ: крововилив в мозок, геміплегії, кома. ЛІКУВАННЯ Довенне введення фентоламіну (в дозі 5 -10 мг). Можливість кризу зростає при комбінації інгібіторів МАО з метіоніном, метоксаміном, допаміном.
ІІІ. Гіперволемічні гіпертензії (УО , ХОК , ФВ Ехо. КС N, ЗПСО - N) - еритремія: первинна (хвороба Вакеза), вторинна (хронічне легеневе серце- ХОЗЛ, ХОБ), - нефропатія вагітних, - ренопривна артеріальна гіпертензія (дефіцит депресорних факторів), - гострий гломерулонефрит.
Дякую за увагу
Скачать презентацию Академік Академії Наук Технологічної Кібернетики України Заслужений діяч
аг нетяженко.ppt