Академическая история болезни Студентка Граубергер И. В. Группы ЛД-32 Преподаватель Буторин Николай Николаевич, к. м. н. Сроки курации 16. 02. 2011, 25. 02. 2011
Ф. И. О: Мохов Игорь Кимович Дата рождения: 10. 07. 1966 г Пол: мужской Страховой полис: Серия КМС № 1299868 Образование: Среднее специальное Соц. статус: не работает Домашний адрес: Аскизкий р-он, с. Аскиз ул. Гагарина 12 -1 Дата поступления: 13 февраля 2011 г Кем направлен: ЦРБ с. Аскиз Диагноз при поступлении: язвенный колит Диагноз клинический: язвенный колит хроническая форма, в фазе обострения, в стадии умеренной активности, с поражением прямой и сигмовидной кишки Сопутствующее заболевание: поллиноз Осложнения: железодефицитная гипохромная анемия
Жалобы на: ложные позывы к акту дефекации 3 -4 раза в сутки; неоформленный кал с примесью слизи и алой крови; боли, чувство тяжести и распирания в левом боку; повышенное газообразование; снижение веса на 10 кг за 2 месяца.
История настоящего заболевания: считает себя больным с 2008 года, когда на фоне нормального самочувствия обратил внимание на появление алой крови в кале. Начало заболевания ни с чем не связывает. Через месяц появились боли в левой подвздошной области, с чем обратился к терапевту ЦРБ с. Аскиза. Пролечился стационарно, чем и с каким диагнозом не знает.
В июне 2009 года произошло ухудшение самочувствия, усиление болей в животе, появление крови и слизи в неоформленном кале, с чем был направлен на обследование и лечение в Республиканскую больницу. После проведения эндоскопического исследования был поставлен диагноз язвенный колит. Лечился стационарно в РБ, какими препаратами не знает. После лечения самочувствие улучшилось. Амбулаторно принимал Сульфазалин по 0, 025 г 2 раза в день.
Последнее обострение связывает с эмоциональным стрессом, после которого возобновились боли и чувство распирания в левой подвздошной области, неоформленный кал с примесью алой крови и слизи, резкое снижение массы тела. Был направлен ЦРБ с. Аскиз в РБ на стационарное лечение. Было проведено эндоскопическое исследование и подтвержден диагноз язвенный колит.
История жизни: Мохов И. К. родился в 1966 году, в с. Аскиз, в семье рабочего. В настоящее время предприниматель. Из профессиональных вредностей отмечает постоянный стресс и хроническую усталость. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Отмечает аллергию на пыльцу полыни, конопли (особенно в осенний период) около 3 -х лет. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Объективное обследование Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 70 кг, рост 172 см, ИМТ=23, 7. Температура в подмышечной впадине 36, 6ºС.
Система органов пищеварения: Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен белым налетом, сосочки сохранены, влажность умеренная. Миндалины не увеличены. Зубы свои.
Пальпация живота: При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого болезненного тяжа диаметром 2 см. Стул неоформленный.
Предварительный диагноз и его обоснование На основании: Хронической диареи Наличия патологических примесей в кале (слизи) Гемморагического синдрома Астено-вегетативного синдрома Синдрома мальабсорбции Ставлю предварительный диагноз: Основное заболевание: язвенный колит, обострение Сопутствующие заболевания: нет Осложнения: нет
Индивидуальный план обследования Лабораторные методы исследования: 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Кровь на сахар 4. Кровь на сифилис, ВИЧ 5. Общий анализ мочи 6. Кал на я/г 7. Капрологический анализ Инструментальные методы исследования 1. ЭКГ 2. Колоноскопия (с биопсией)
Результаты обследования Общий анализ крови от 18. 02. 2011 г Эритроциты 4, 8× 1012 г/л Гемоглобин 110 г/л Цветовой показатель 0, 8 Лейкоциты 10, 2× 1012 г/л Эозинофилы 4% Нейтрофилы Палочкоядерные 10% Сегментоядерные 75% Лимфоциты 13% Моноциты 6% СОЭ 30 мм/ч
Биохимический анализ крови от 18. 02. 2011 г Белок, общий 63 г/л Альбумин 32 г/л Билирубин Общий 20, 1 мкмоль/л Конъюгированный 4, 0 мкмоль/л Железо 7 мкмоль/л Креатинин 86 мкмоль/л Креатин 42 мкмоль/л Липиды общие 3, 4 г/л Мочевина 7, 6 мкмоль/л Осмолярность 284 мосм/л
Капрологический анализ Количество за сутки, г/сут 250 -300 Консистенция неоформленный Цвет коричневый Запах каловый, нерезкий Паталогические примеси (кровь, слизь, гной, паразиты) присутствуют кровь и слизь Химические свойства: реакция (р. Н) нейтральная стеркобилин мг/сут 75 -350 скрытая кровь присутствует растворимый белок присутствует Микроскопия: мышечные волокна отсутствует соединительная ткань отсутствует нейтральный жир присутствует мыла незначительное количество растительная клетчатка в разных количествах крахмал отсутствует йодофильная флора отсутствует лейкоциты единичные в препарате
Колоноскопия : Видеоколоноскоп введен в купол слепой кишки, слизистая толстой кишки розовая, эластичная, сосудистый рисунок сохранен. В прямой кишке и сигме слизистая гиперемирована, отечна, с множественными эрозивными дефектами и микроабсцессами до 0, 3 см, видны очаги регенерации, рельев сглажен. Баугиниева заслонка в виде щели, устье аппендикса воронкообразной формы. Тонус гаустр сохранен. Геммороидальные вены не расширены.
Заключение: язвенный колит хроническая форма, в фазе обострения, в стадии умеренной активности, с поражением прямой и сигмовидной кишки
Синдромы Синдром хронической диареи (ложные позывы к акту дефекации 3 -4 раза в сутки, увеличение количества кала в сутки до 300 г, неоформленной консистенции) Синдром наличия патологических примесей в кале (слизи) Гемморагического синдрома (кал с примесью алой крови) Анемического синдрома (гемоглобин 110 г/л, цветовой показатель 0, 8, железо 7 мкмоль/л) Синдром воспаления (лейкоциты 10, 2× 1012 г/л, СОЭ 30 мм/ч) Астено-вегетативного синдрома (жалобы на снижение веса на 10 кг за 2 месяца, общую слабость) Синдром мальабсорбции (белок, общий 63 г/л, альбумин 32 г/л, присутствие в кале растворимых белков, нейтральных жиров)
Клинический диагноз и его обоснование На основании предварительного диагноза, выделенных синдромов, данных эндоскопического обследования: Ставлю клинический диагноз Основное заболевание: язвенный колит хроническая форма, в фазе обострения, в стадии умеренной активности, с поражением прямой и сигмовидной кишки Сопутствующее заболевание: поллиноз Осложнения: железодефицитная гипохромная анемия
Лечение Режим общий. Диета № 4 а Для купирования воспалительного процесса в кишечнике показано назначение: 1. препаратов группы сульфасалазина: Tabulettam Sulphasalosini 1, 0, внутрь после еды по 1 таблетке 4 раза в день; 2. препараты глюкокортикостероидов: Solucionis Prednisoloni 60 мг в день, в/в капельно 3. топические глюкокортикостероиды: Capsuli Budesonidi 0, 003, внутрь до еды по 1 капсуле 3 раза в день.
Для лечения анемии показано назначение: 1. препаратов группы железа: Solucionis Ferrum-Lek 0, 1%-2 ml, в/м по 2 мл 2 раза в день, инъекции выполнять через день Для восстановления белкового баланса показаны: 1. препараты для парентерального питания: Solucionis Infusamini 450 ml, в/в, капельно (40 капель в минуту) 2 раза в сутки
Прогноз в отношении жизни благоприятный, так как нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни. Прогноз в отношении заболевания не благоприятный, т. к. заболевание имеет хроническую форму и возможны обострения заболевания. Прогноз в отношении трудоспособности – больной временно не трудоспособен, после выздоровления сможет вернуться на прежнюю работу.
Эпикриз Мохов И. К. , 44 года, поступил в гастроэнтерологическое отделение РБ с жалобами на ложные позывы к акту дефекации 3 -4 раза в сутки, неоформленный кал с примесью слизи и алой крови, боли, чувство тяжести и распирания в левом боку, повышенное газообразование; снижение веса на 10 кг за 2 месяца. Из anamnesis morbid - считает себя больным с 2008 года, когда на фоне нормального самочувствия обратил внимание на появление алой крови в кале. По данным объективного обследования - белый налет на языке, при пальпации живота болезненность в левой подвздошной области.
На основании предварительного диагноза, выделенных синдромов: Синдром хронической диареи (ложные позывы к акту дефекации 3 -4 раза в сутки, увеличение количества кала в сутки до 300 г, неоформленной консистенции) Синдром наличия патологических примесей в кале (слизи) Гемморагического синдрома (кал с примесью алой крови) Анемического синдрома (гемоглобин 110 г/л, цветовой показатель 0, 8, железо 7 мкмоль/л) Синдром воспаления (лейкоциты 10, 2× 1012 г/л, СОЭ 30 мм/ч) Астено-вегетативного синдрома (жалобы на снижение веса на 10 кг за 2 месяца, общую слабость) Синдром мальабсорбции (белок, общий 63 г/л, альбумин 32 г/л, присутствие в кале растворимых белков, нейтральных жиров); данных эндоскопического обследования, больному был поставлен диагноз: Основное заболевание: язвенный колит хроническая форма, в фазе обострения, в стадии умеренной активности, с поражением прямой и сигмовидной кишки Осложнения: железодефицитная гипохромная анемия Сопутствующее заболевание: поллиноз.
Больному проводилось лечение: Диета № 4 а 1. препараты группы сульфасалазина: Tabulettam Sulphasalosini 1, 0, внутрь после еды по 1 таблетке 4 раза в день; 2. препараты глюкокортикостероидов: Solucionis Prednisoloni 60 мг в день, в/в капельно 3. топические глюкокортикостероиды: Capsuli Budesonidi 0, 003, внутрь до еды по 1 капсуле 3 раза в день.
4. препаратов группы железа: Solucionis Ferrum-Lek 0, 1%-2 ml, в/м по 2 мл 2 раза в день, инъекции выполнять через день 5. препараты для парентерального питания: Solucionis Infusamini 450 ml, в/в, капельно (40 капель в минуту) 2 раза в сутки
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Академическая история болезни Студентка Граубергер И В Группы
Академическая история болезни.pptx