Аи Р у новорожденных Кафедра анестезиологии и

Аи. Р у новорожденных

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ Ниж. ГМА Азов Н. А Особенности анестезии и реанимации у новорожденных и недоношенных детей Нижний Новгород 2012 г

Беременность всегда риск ! Две жизни вместе на одном дыханье! Одна еще без имени пока Тревоги чувство мама прячет, Как все пройдет? Зависит от врача!

Сразу после рождения 3 -5% новорожденных (приблизительно 4 -7 миллионов младенцев во всём мире) ежегодно требуют проведения реанимационных мероприятий. Тяжёлая анте - и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной

По разным оценкам, в проведении реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0, 5 до 2% доношенных и от 10 до 20 % недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей , родившихся с массой тела 1000 -1500 г. , составляет от 25 до 50%, а у детей с массой менее 1000 г. – от 50 до 80% и более.

Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28. 12. 1995 № 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен опыт по первичной реанимации новорождённых различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.

• Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. • Одновременно в утверждённом ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приёмы. Всё это послужило основанием для уточнения, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и недоношенных детей.

В Методическом письме «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» Министерства здравоохранения и социального развития от 21 апреля 2010 г. № 15 -4/ 10 /2 -3204 изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Скорейшее внедрение в практику обновлённых подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.

Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебнопрофилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребёнку и чёткий алгоритм действий в родильном зале.

На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объёма первичной реанимационной помощи новорожденному ребёнку. Учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.

Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случае начала сердечнолёгочной реанимации сотруднику, который её проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух медицинских работников (врач акушергинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра). Важнейшим условием, необходимым для обеспечения эффективной помощи новорожденному, является прогнозирование возможности реанимационных мероприятий ещё до рождения ребёнка.

Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушеромгинекологом о факторах риска рождения ребёнка в асфиксии. Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных: - сахарный диабет; - гестоз (преэклампсия); - гипертензивные синдромы; - резус-сенсибилизация; - мертворождения в анамнезе; - клинические признаки инфекции у матери; - кровотечения во II и III триместрах беременности;

применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного; - наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике, таких как врождённые пороки сердца, врожденная диафрагмальная грыжа или другие врождённые пороки развития дыхательной системы, кишечная непроходимость, дефекты передней брюшной стенки (гастрошизис и др), spina bifida. - аномальные показатели кардиотокографии накануне родов; Интранатальные факторы риска: - преждевременные роды (срок менее 37 недель); - запоздалые роды (срок более 42 недель); - операция кесарева сечения; - отслойка плаценты;

- выпадение петель пуповины; - патологическое положение плода; - применение общего обезболивания; - аномалии родовой деятельности; - наличие мекония в околоплодных водах; - нарушение ритма сердца; - дистоция плечиков; -инструментальные роды ( акушерские щипцы; -вакуум-экстракция); - стремительные роды; -назначение наркотических средств менее, -чем за 2 часа до родов. Неонатолог также должен быть оповещён о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях

При подготовке к любым родам следует: -обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 град. С, отсутствие сквозняка, включённый источник лучистого тепла, согретый комплект пелёнок); - проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования; - пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденных в полном объёме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

- когда прогнозируется рождение ребёнка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приёмам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра).

Первичная оценка состояния новорождённого Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребёнка по шкале Апгар, предложенной Вирджинией Апгар в 1952 году (таблица № 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения.

При проведении оценки по Апгар на ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребёнка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии- 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию лёгких.

Критерии оценки новорожденного по В. Апгар • • • . Признак 0 баллов 1 балл 2 балла ЧСС 0 Меньше 100/мин Больше 100/мин Дыхание Отсутствует Слабый крик Сильный крик (гиповентиляция) (адекватное дыхание) Мышечный Низкий Умеренно Высокий тонус (вялый) снижен (активные движения) • Рефлексы Не определяются Гримаса Крик активные движения • слабые движения Цвет кожи Синий Выраженный акроцианоз Полностью или белый розовый

Интерпретация оценки по Апгар. Сумма 8 баллов и более через одну минуту после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4 -7 баллов – о лёгкой и умеренной асфиксии, 1 -3 балла – о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин. после рождения имеет не столько диагностическое , сколько прогностическое значение и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

Оценка функции внешнего дыхания • Большинство критических состояний, возникающих у новорожденных, связано с нарушением деятельности респираторной системы, поэтому одним из важнейших критериев тяжести состояния является оценка функции внешнего дыхания. В норме адекватное дыхание ребенка возникает сразу после рождения, причем это происходит спонтанно и не требует никаких усилий со стороны медицинского персонала. Универсальным признаком наличия адекватного дыхания является крик ребенка сразу после рождения, причем наличие громкого, эмоционального крика позволяет оценить не только адекватность и эффективность дыхания, но и неврологический статус.

В случае, если крик отсутствует, необходимо более тщательно оценить наличие дыхания у ребенка и его характер. Частота дыхания у новорожденного • составляет 40 -60/минуту, оно, как правило, ритмичное и достаточно глубокое, хотя, в ряде случаев, может быть и поверхностным. При оценке характера дыхания особое внимание необходимо обращать на симметричность грудной клетки и равномерность ее участия в акте дыхания.

Кроме внешнего осмотра необходимо использовать такие традиционные методы исследования больного, как аускультация и перкуссия. При аускультация легких в норме дыхание пуэрильное , проводится равномерно над всеми легочными полями, хрипы отсутствуют. Перкуторно определяется ясный коробочный звук. При наличии пульсоксиметра эффективность дыхания может быть оценена с помощью исследования сатурации кислорода (Sp. O 2), величина которой в норме составляет 92 -100% у здоровых доношенных и 89 -96% у недоношенных детей.

Наиболее грозными признаками, свидетельствующими об отсутствии эффективного дыхания, являются такие симптомы как : 1. Одышка (тахипноэ) 2. Возрастание усилий дыхательных мышц при дыхании 3. Втяжение уступчивых мышц шеи и грудной клетки 4. Раздувание крыльев носа 5. Кряхтение или стонущее дыхание 6. Периодически возникающие апноэ 7. Снижение сатурации ниже нормальных значений

Все указанные симптомы являются признаками дыхательной недостаточности новорожденного и требуют проведения экстренной респираторной поддержки. Особо следует отметить, что «стонущий» крик у только что родившегося ребенка – это признак неэффективного дыхания, а не симптом боли, поэтому введение анальгетических и седативных препаратов в данном случае не только патогенетически нецелесообразно, но и ВРЕДНО !

Оценка показателей сердечно-сосудистой системы. Наличие сердечно-сосудистой деятельности является важнейшим условием жизни, поэтому мероприятия, направленные на ее оценку, поддержание и восстановление сразу после рождения ребенка, также являются первоочередными. Важнейшим критерием оценки является наличие сердечных сокращений и их частота. В норме ЧСС у здорового новорожденного ребенка составляет 120 -160/минуту, сокращения ритмичные и достаточной силы, что и обеспечивает проведение пульсовой волны на периферические артерии. Пульс на периферических артериях, в частности, на а. radialis удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Одним из признаков, позволяющих оценить эффективность гемодинамики, является окраска кожи, которая в норме должна быть бледно-

Наличие бледности, цианоза кожи или мраморности при адекватном дыхании свидетельствует о расстройствах гемодинамики и требует проведения дифференциальной диагностики. Для оценки микроциркуляции исследуют время наполнения капилляров(син. : симптом «белого пятна» , симптом Леньель-Лавастина, time of filling of capillaries, refill time), который в норме составляет 2 -3 секунды. Увеличение времени сохранения «белого пятна» свидетельствует о спазме сосудов микроцикуляторного русла и нарушениях периферического кровообращения.

Неотъемлемой частью оценки деятельности сердеч но-сосудистой системы является исследование артериального давления. В норме у здорового доношенного новорожденного артериальное давление составляет около 60/40 мм рт. ст. Нормальные показатели артериального давления у недоношенных новорожденных Большое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД), которое косвенно позволяет судить об объеме циркулирующей крови и в норме равно 4 -8 см Н 2 О.

( J. R. Ingelfinger, L. Powers, and M. F. Epstein, Pediatric Research 17: 319 A, 1983 c изменениями) Масса тела = 600 -900 г. День жизни Систолическое АД Диастолическое Ад 1 37, 9 (17, 4) 23, 2 (10, 3) 3 44, 9 (15, 7) 30, 6 (12, 3) 7 50, 0 (14, 8) 30, 4 (12, 4) 14 50, 2 (14, 8) 37, 4 (12, 0) 28 61, 0 (23, 5) 45, 8 (27, 4) Масса тела = 1000 -1249 г. День жизни Систолическое АД Диастолическое Ад 1 44 (22, 8) 22, 5 (13, 5)

Оценка неврологического статуса. Основными признаками, отражающими неврологичес. Кий статуса являются: 1. Крик 2. мышечный тонус 3. физиологические рефлексы На первой минуте жизни наиболее информативным признаком, отражающим состояние центральной нерв. Ной системы ребенка, является наличие крика Сильный эмоциональный крик ребенка – это символ благополучия не только ЦНС, но и других систем и органов новорожденного. В то же время слабый, мало эмоциональный или болезненный крик ребенка – это наиболее неблагоприятный признак, свидетельствующий как о тяжелом поражении ЦНС, так и о неблагополучии в целом. Как правило, отсутствие крика – это признак не только неврологических нарушений, но и свидетельство нарушения функции дыхания.

мышечный тонус и двигательная активность ребенка. При рождении здоровый доношенный ребенок имеет удовлетворительный мышечный тонус и выраженную спонтанную двигательную активность. Для здоровых детей характерно умеренное повышение тонуса сгибателей ( «флексорная поза» ). недоношенных новорож денных мышечный тонус может быть снижен, но это изменение тонуса не является патологи ческим и не требует проведения дополнительных лечебных и диагностических манипуляций.

При первичном осмотре новорожденного также должны быть оценены все физиологические рефлексы, которые в норме вызываются и сохраняются в течение длительного времени. Быстрое истощение или отсутствие физиологических рефлексов новорожденного является признаком тяжелого поражения ЦНС. Наличие сочетания таких признаков, как отсутствие крика, амиотония и арефлексия является критерием тяжелого поражения ЦНС, сопровождающегося массивным отеком головного мозга, что позволяет говорить о высокой вероятности неблагоприятного исхода.

Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий Если ребёнок доношенный, околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют новорожденный дышит и кричит, у него хороший мышечный тонус, то следует накрыть ребёнка сухой тёплой пеленкой и выложить на грудь матери.

Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребёнка показаний при условии хотя бы одного признака живорождения: - самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины; - произвольные движения мышц. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребёнок считается мертворожденным.

Критерии живо-и мертворожденности утверждены в риказе МЗ РФ № 318 от 04 декабря 1992 г. Проведение реанимационных мероприятий не показано, если: -вес новорожденного менее 400 грамм; - гестационный возраст менее 23 недель; - ВПР ЦНС – анэнцефалия; -наличие трисомии по 13 хромосоме (синдром Патау); - ребёнок мёртворожденный

Последовательность основных реанимационных мероприятий состоит • а) начальные мероприятия; из следующих этапов: • • б) искусственная вентиляция лёгких; в) непрямой массаж сердца; г) введение медикаментов. а) Начальные мероприятия занимают 20 -30 секунд и включают в себя: - поддержание нормальной температуры тела новорожденного; - придание положения на спине; - обеспечение проходимости дыхательных путей; - тактильную стимуляцию.

С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребёнок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла. Обсушивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беременности, следует проводить, промокая, не вытирая ребёнка, после чего влажная пелёнка должна быть сброшена с поверхности стола. У детей, роившихся до завершения 28 недель беременности, следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребёнок во влажном состоянии, или плёнку из термоустойчивого пластика пищевого класса. При этом, во избежание избыточной тактильной стимуляции дополнительное обсушивание ребёнка пелёнкой не производится.

Следует придать ребёнку положение со слегка запрокинутой головой на спине. Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой. Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей подключённого через тройник к аспиратору Разряжение не должно быть более 100 мм. рт. ст. (0, 1 атм. ).

У доношенного ребёнка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Следует сначала санировать рот, затем при необходимости носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма. Если околоплодные воды содержат меконий, а у ребёнка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.

Алгороимт - продолжение • Если околоплодные воды содержат меконий и у ребёнка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. • Санация проводится путём подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор непосредственно к эндотрахеальной трубке. • Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею и продолжить санацию.

Алгоритм - продолжение • Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд. / мин. , санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд. / мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребёнка в индивидуальном порядке.

Тактильная стимуляция. • Обсушивание ребёнка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путём похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10 -15 секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.

Показания к проведению ИВЛ: • • - отсутствие дыхания; - нерегулярное дыхание (судорожное типа « gasping» ) - ЧСС менее 100 уд. / мин. ИВЛ в родильном зале может проводиться: - саморасправляющимся мешком; -поточнорасправляющимся мешком; - ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором; - аппаратом ИВЛ традиционным.

Независимо от типа используемых устройств ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку. Немедленная интубация трахеи показана : - детям с подозрением на диафрагмальную грыжу; - детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетённым самостоятельным дыханием или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом; - детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.

• В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску. • Использование саморасправляющегося мешка. • У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок объёмом не более 240 мм. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счёт своих эластических свойств, независимо от источника газовой смеси. Для проведения ИВЛ воздушно -кислородной смесью необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/ мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80 -90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительный кислород.

Алгоритмпродолжение • При проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать манометр , подключенный к мешку, особенно при проведении ИВЛ недоношенным новорожденным. Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 см Н 2 О. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных.

• При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать давление в конце выдоха. Его необходимо подключать при проведении ИВЛ у недоношенных детей. • Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание лёгких длительностью более одной секунды.

Поточнорасправляющийся мешок. • Для функционирования поточнорасправляющегося мешка необходимо подключить его к источнику газа и установления скорости потока 8 л/мин. Большая утечка между маской и лицом ребёнка или низкий поток приводит к спадению стенок мешка и невозможности проводить ИВЛ. Преимущество этого метода мануальной вентиляции заключается в том, что неплотное прилегание маски выявляется сразу. Это устройство позволяет проводить ИВЛ с очень высоким давлением, поэтому наличие манометра и клапана сброса избыточного давления является обязательным. • Поточнорасправляющийся мешок позволяет обеспечить давление в конце выдоха (РЕЕР, СРАР) путём изменения скорости потока газа в мешок и одновременным надавливанием на клапан сброса давления.

• • • Поточнорасправляющийся мешок может быть использован для существенного удлинения времени принудительных вдохов, что бывает полезно при проведении ИВЛ на первой минуте жизни. Аппарат ИВЛ с Т-коннектором. В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключённый к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора, осуществляемой с определённой периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление , как на вдохе, так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (СРАР, РЕЕР).

• Время вдоха регулируется путём изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. • Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8 л/мин. • По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном

ИВЛ через лицевую маску. • Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд. В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная ёмкость лёгких. • В дальнейшем, после раскрытия лёгких, механические свойства последних значительно улучшаются. В этой связи начальный этап вентиляции принципиально отличается от последующего. • Если родившийся новорожденный ребёнок совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности, первые два-три вдоха целесообразно осуществлять с пиковым давлением 30 -40 см Н 2 О.

• В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных детей не появляется заметная экскурсия грудной клетки, может потребоваться увеличение на вдохе 45 -50 см Н 2 О. В то же время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое давлении -20 -25 см. Н 2 О. Соотношение времени принудительного вдоха к времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1: 1 при частоте ИВЛ 40 -60 в минуту.

• В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением , достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки, которая , однако , не должна быть избыточной. Обычно требуется 18 -22 см Н 2 О (максимально 30 см Н 2 О). Соотношение вдоха к выдоху 1: 2. • У недоношенных, требующих ИВЛ, оптимальное давление на вдохе зависит от степени морфофункциональной зрелости лёгких и в процессе первичных реанима-ционных мероприятий подбирается индиви-дуально, под контролем ЧСС и Sp. O 2. Необ-ходимое пиковое давление в течение первых принудительных вдохов у них от 20 до 40 см Н 2 О.

Алгоритм - продолжение При этом у доношенных поддержание пикового давления 30 см Н 2 О в течение 5 секунд является достаточным для формирования эффективной остаточной ёмкости лёгких. У недоношенных 5 -10 -секундное раздувание лёгких с давлением 20 см Н 2 О также эффективно формирует остаточную ёмкость лёгких. Этот приём выполняется однократно при отсутствии дыхания у ребёнка, до начала ИВЛ. Использование в конце выдоха давления 4 -5 см Н 2 О позволяет более эффективно поддерживать функциональную остаточную ёмкость у недоношенных детей.

Алгоритм -продолжение • У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показаниями к его использованию являются: • - двусторонняя атрезия хоан; • - синдром Пьера- Робена. • Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3 -5 минут, следует установить желудочный зонд. • Основным критерием эффективности ИВЛ через лицевую маску является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС.

Если ЧСС менее 60 уд/мин. , необходимо выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Через 30 секунд снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 уд/мин. следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода. Если ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин. , необходимо проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребёнка, увеличить давление на вдохе, провести аспирацию из в. д. п. и продолжить ИВЛ ещё 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 100 уд/мин. выполнить интубацию трахеи.

Если ЧСС более 100 уд/мин. , то надо продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания. Интубация трахеи показана: - детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетённым самостоятельным дыханием и / или сниженным мышечным тонусом; - детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель для профилактического введения сурфактанта; - при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС менее 60 уд. /мин. через 30 секунд ИВЛ);

При недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60 -100 уд/мин. через 60 секунд ИВЛ) - при необходимости непрямого массажа сердца. Размер интубационной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребёнка Соответствие размеров интубационной трубки и массы тела ребёнка. Диаметр трубки (мм) Масса тела ребёнка (граммы) 2, 5 -3 мм. Менее 1000 3 -3, 5 мм 1000 -2000 3, 5 мм 2000 -3500 4 мм Более 3500

Алгоритм продолжение • • • Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле: Метка у угла рта (см) = 6 см. + масса тела больного в кг. Доказана эффективность капнографа для оценки положения интубационной трубки, особенно в сложных случаях. Если трубка введена в трахею, то с самого начала ИВЛ индикатор показывает наличие СО 2 в выдыхаемом воздухе. При эзофагальной интубации СО 2 не определяется. СО 2 также не будет определяться при ИВЛ через эндотрахеальную трубку в случае асистолии.

Применение кислорода У детей, родившихся до 28 недели гестации начинать ИВЛ следует 3040% кислородом У детей после 28 недель – ИВЛ – воздушной смесью и только при неэффективности воздушной смеси перейти на обогащенный кислород. Основание для повышения концентрации кислорода – снижение ЧСС до 60 -100 уд. в минуту в течение 60 секунд от начала проведения ИВЛ, повышать концентрацию пошагово на 10 -20% каждую минуту до возрастания ЧСС до 100 в минуту. Если ЧСС резко снижается и становится менее 60 в минуту необходимо проводить ИВЛ кислородом с концентрацией 90 -100% При ЧСС более 100 в минуту – дополнительный кислород назначается , если имеется центральный цианоз более 5 минут При наличии самостоятельного регулярного дыхания дополнительный кислород через лицевую маску применять только при разлитом цианозе, сохраняющемся более 5 минут после рождения

Непрямой массаж • Проводится при ЧСС менее 60 в мин. даже на фоне адекватной ИВЛ В соотношении 3: 1 (90 копрессий на 30 вдохов • Проводится с помощью 2 рук с помещением ладоней под спину ребенка и подушечками больших пальцев проводит надавливания на нижнюю треть грудины. • С помощью одной руки – когда давление проводится указательным или средним пальцем на нижнюю треть грудины (пальцы не должны отрываться от грудины). • Сжатие проводят на глубину равную приблизительно 1/3 грудины в переднезаднем направлении (т. е. сверху вниз). • Оценка идет по пульсу на крупных сосудах или маниторе • (через 30 сек массажа сделать остановку на 6 сек массажа и оценить эффект по ЧСС далее введение препаратов

Лекарственная терапия • Адреналин – при ЧСС менее 60 в мин. После 30 сек массажа в концентрации 0, 1 мг/кг (1: 10000), 0, 1 мл. из ампулы развести в 1 мл физ. раствора и в/в ввести - 0, 1 -0, 3 мл/кг готового раствора - Если вводить эндотрахеально, то доза в 3 раза выше - Адреналин повышает частоту и силу сердечных сокращений, вызывает периферическую вазоконстрикцию, что ведет к повышению АД. Эффект через 30 сек от момента введения. - Если через 30 сек ЧСС выше 60 в минуту, то массаж прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного дыхания - Если через 30 сек ЧСС менее 60 в мин – продолжить непрямой массаж и повторить введение адреналина (возможно введение каждые 5 минут)

Лекарственная терапия • • • При гиповолемии и острой кровопотере: Сохранена бледность, несмотря на адекватную оксигенацию Бледное пятно более 30 сек, т. е. нарушена микроциркуляция Слабый нитевидный пульс, или не пальпируется на крупных сосудах Нет эффекта от проводимых мероприятий - ВВЕСТИ изотонический раствор натрия хлорида – 10 мл/кг В вену пуповины медленно струйно, недоношенным вводить не менее 5 минут ДЕЙСТВИЕ: восполняет ОЦК, уменьшает метаболический ацидоз за счет улучшения тканей перфузии ЭФФЕКТ: исчезает бледность, нормализуется пульс, растет. АД

Инфузионная терпия • Если получили эффект от введения натрия хлорида изотон. В виде повышения ЧСС более 60 в мин. , поднялось АД, то непрямой массаж прекратить, ИВЛ до воостановления адекватного • Если гиповолемия остается, то снова ввести 0, 9% натрий хлор в той же дозе • Если брадикардия остается – продолжить ИВЛ, непрямой массж и ввести 4% гидрокарбонат натрия в дозе 2 мэкв/кг (4 мл/кг) • Вводить в вену пуповины со скоростью 2 мл в минуту ( не быстрее, чем за 2 минуты)

Окончание реанимации • Если через 10 минут от начала реанимации в полном объеме отсутствует сердцебиение – реанимационные мероприятия можно прекратить • Если в результате сердечно-легочной реанимации есть сердцебиение, то следует добваться устоцчивого повышения ЧСС более 100 в мин. • Транспортировка в палату интенсивной терапии в кювезе на фоне продолжения ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов

Профилактика гипотермии • У доношенных и у недоношенных детей (более 28 недель) обязательное использование источноков лучистого тепла с функцией контроля температуры. • Обсушивание кожи ребенка и оборачивание в предварительно согретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок • У недоношенных менее 28 недель – после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток помещают в специальную пеленку из термоустойчивого пластика. Кроме того необходима дополнительная защита головы при помощи шапочки

Профилактика гипотермии

Модульное решение

ЗАДАЧИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Коррекция водно-электролитного обмена Коррекция кислотно-основного состояния Нормализация внутриклеточного гомеостаза и внутриклеточных энергетических процессов Поддержание антиоксидантной и антигипоксической защиты организма Внутрисосудистое введение нутриентов

Коррекция водно-элетролитного обмена Должна осуществляться не физиологическим раствором который не имеет резервной щелочности, в результате у больных развивается метаболический ацидоз. Б. А. Барышев, 2008.

НЕОБХОДИМО ПРИМЕНЯТЬ Корректоры метаболического ацидоза. Носители резервной щёлочности

НОСИТЕЛИ РЕЗЕРВНОЙ ЩЕЛОЧНОСТИ Минеральная соль Кислота Гидрокарбонат натрия +H 2 O Ацетат натрия +H 2 O → Н 2 СО 3 (Н 2 О+ СО 2 + Na. ОН углекислота → СН 3 -СООН + Na. ОН уксусная кислота + H 2 O Лактат натрия → CH 3 -CH(OH)COOH молочная кислота + Na. ОН

Корректоры метаболического ацидоза. Носители резервной щёлочности и субстраты цикла Креб Органическая соль Кислота Инфузионные антигипоксанты - субстраты цикла Кребса Фумарат натрия Na. ООС-СН=СНСООNa +НОН → НООС-СН=СН-СООН (Фумаровая кислота) + Na. ОН Сукцинат натрия Na. ООС-СН 2 СООNa +НОН →НООС-СН 2 -СООН (Янтарная кислота) + Na. ОН Na. ООС-СН 2 -СНОНСООNa +НОН →НООС-СН 2 -СНОН-СООН (Яблочная кислота) + Na. ОН Малат натрия

Инфузионные антигипоксанты Наиболее универсальным патологическим состоянием, возникающим при максимально широком спектре заболеваний является гипоксия. Именно поэтому особый интерес представляют фармакологические препараты, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии – антигипоксанты.

Инфузионные антигипоксанты • Восстанавливают клеточный метаболизм, адаптируя клетки к недостатку кислорода за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса • Способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками • Стабилизируют клеточные мембраны, нормализуют работу «калий-натриевого насоса» • Нормализуют КЩР и газовый состав крови

Малат (соль яблочной кислоты) • • • Выполняет в организме ряд функций: Энергетический субстрат цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса) Повышает биодоступность сукцината клетками, что повышает детоксицирующую активность печени Энергетический субстрат орнитинового цикла синтеза мочевины (нейтрализация аммиака печенью) Стабилизирует клеточные мембраны, улучшает работу «калий-натриевого насоса» Коррекция метаболического ацидоза

Глюкоза • Глюкоза и магний облегчают проникновение К+ в клетку (глюкозо-инсулиновая смесь – глюкоза + инсулин + Mg. SO 4 25% раствор) • 1 г сухой глюкозы транспортирует в клетку примерно 0, 5 ммоль калия.

Магний Низкий уровень внутриклеточного К+ практически не поддается адекватной коррекции без одновременной нормализации содержания Mg 2+, равно как и гипокальциемия может быть устойчива к введению препаратов Са 2+ без дополнительной коррекции Mg 2+. В ОРИТ количество больных с гипомагниемией достигает 65%. Включение препаратов Mg 2+ в инфузионную терапию больным, находящимся в ОРИТ- обязательно. (Жидков Ю. Б. , Колотилов Л. В. Инфузионно-трансфузионная терапия инфекционных болезней у детей и взрослых. -М. : 2005. - с. 96; Андрианова М. Ю. и соавт. Магний и его баланс //Анестезиол. и реаниматол. -1995. - № 6 - с. 73 -75).

Раствор глюкозы 5% • Источник физиологически свободной воды • Источник углеводов для парентерального питания • Транспортирует ионы Калия в клетку 20 мл 5% р-ра глюкозы транспортирует 0, 5 ммоль Калия

Распределение воды по секторам Раствор Осмолярность, Внеклеточное пространство Внутриклеточное пространство мосм/л Плазма Интерстиций Электролит- 277 ный 7% 28% Глюкоза 5% 280 -290 25% 75% -65%

Физиологическая потребность в воде и электролитах на кг МТ/сутки Вода Na K Ca Mg Cl 30 мл 1 -1, 4 0, 7 - 0, 9 0, 1 1, 3 -1, 9

СТЕРОФУНДИН Г 5 Электролитный раствор с содержанием электролитов в концентрациях соответствующих плазме, (подобно Рингер-ацетату), 5% глюкозой и инфузионным антигипоксантом – антиоксидантом и носителем резервной щелочности - Малатом. K Ca Mg Cl плазма 136143 3, 55, 0 2, 382, 63 0, 751, 1 96105 Стерофундин Г 5 140 4 2, 5 1 141 йонов Мала Na Гл Осмолярность юко мосм/л -за г/л т Йонный состав Глюкозы Рн общая 280290 10 50 298 7, 367, 45 277 575 3, 05, 0

Стерофундин Г 5 • 1 литр Стерофундина Г 5 обеспечивает поступление 50 г глюкозы или 200 ккал. В состоянии постагрессивного метаболизма поступление глюкозы не должно превышать 200 -300 г из-за угрозы гипергликемии. • Так как глюкоза метаболизируется, осмолярность Стерофундина Г 5 не является сдерживающим фактором для использования р-ра. 1

Стерофундин Г 5 • Принципиально важно не превышать скорость введения 5 мл/кг МТ/час. Или 0, 25 г глюкозы на кг МТ/час • Инсулин вводить при необходимости • Оптимальная скорость введения 3 мл/кг МТ/час. • Максимальная доза 40 мл/кг МТ/сутки или около 2800 мл (покрывает суточную потребность в глюкозе) 2

Стерофундин Г 5 Малат (яблочная кислота) • Распространенное в природе и в быту соединение. Субстрат цикла Кребса; • Способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками. • Восстанавливает клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к гипоксии. Как итог усиливает выработку Энергии. • Стабилизирует клеточные мембраны, нормализует работу калий-натриевого насоса.

Стерофундин Г 5 МАЛАТ • Уменьшает продукцию свободных радикалов. • Энергетический субстрат цикла трикарбоновый кислот (цикла Кребса) • Повышает биодоступность сукцината клетками, что повышает детоксицирующую активность печени • Энергетический субстрат орнитинового цикла синтеза мочевины. Нейтрализует аммиак. • Нормализует кислотно-щёлочной баланс

Стерофундин Г 5 Малат • Широко применяется в фармакологии. • Входит в состав аминокислотных растворов для парентерального питания • (Аминоплазмаль, Инфезол 100 и др. ) • Связывает аммиак. Применяется для специфической дезинтоксикации при печеночной недостаточности • ( Аминоплазмаль Гепа 10%, Аминостерил Н Гепа, Гепасол А) • Входит в состав кардиологических препаратов

Стерофундин Г 5 Показания: • Изотоническая дегидратация • Гипотоническая дегидратация • Восполнение потери внеклеточной жидкости изотоническим раствором с частичным покрытием энергетической потребности т. е. гипокалорическая инфузионная терапия • Дезинтоксикационная терапия острых отравлений различной этиологии и синдрома интоксикации (инфекционные заболевания, хирургические инфекции, отравления)

Стерофундин Г 5 • Гемодиллюция • Лечение гипоксических состояний различного генеза • Инфузионная терапия при ожогах • Инфузионая терапия в кардиохирургии, кардиологии • Как базовый полийонный раствор для введения электролитных концентратов или медикаментов • Специфическое выведение аммиака из плазмы при печеночной недостаочности

Стерофундин Г 5 Основные целевые группы 1. Реаниматология и хирургия А. Все пациенты с изотонической и гипотонической дегидратацией не нуждающиеся в экстренном восполнении потерянного ОЦК: - рвота, диаррея, свищи в хирургии, онкологии, инфекционной клинике - послеоперационные пациенты с осложнениями послеоперационного периода ( сепсис, перитонит), торичная печеночная недостаточность) - ожоги Б. Парентеральное питание компонентами Глюкоза +электролиты + вода В. Состояния интоксикации и гипоксии при хирургических инфекциях, травмах

Стерофундин Г 5 2. В терапии и инфекционной клинике А. Все пациенты с изотонической и гипотонической дегидратацией: - Рвота, диарея, тепловой удар. Б. Пациенты с признаками печеночной недостаточности 3. Реаниматология - как базовый раствор для коррекции суточных потерь воды, электролитов, энергии и нормализации КЩС

Стерофундин изотонический Электролитный раствор с содержанием электролитов в концентрациях соответствующих плазме (подобно Рингер-ацетату) и инфузионным антигипоксантом – антиоксидантом и носителем резервной щелочности - Малатом.

СТЕРОФУНДИН ИЗОТОНИЧЕСКИЙ Йонный состав, ммоль/л Na K Ca Mg Cl плазма 136143 3, 55, 0 2, 382, 63 0, 75 -1, 1 96 -105 Стерофундин изотонический 140 4 2, 5 1 127 24 рн - Ацетат Осмоляр ность, мосм/л 304 7, 367, 45 5, 0 304 4, 65, 4 Малат В отличие от стерофундина Г 5 – не содержит глюкозы, и содержит ацетат

Стерофундин изотонический Показания • Изотоническая дегидратация • Гипотоническая дегидратация • Восполнение потери внеклеточной жидкости изотоническим раствором , в том числе при острой кровопотере. Шок. • Дезинтоксикационная терапия острых отравлений различной этиологии и синдрома интоксикации (инфекционные заболевания, хирургические инфекции, отравления) 3

Стерофундин изотонический • Специфическое связывание малатом и выведение аммиака из плазмы при печеночной недостаочности • Гемодиллюция • Гипоксические состояния различного генеза • Ожоги • Коррекция КЩС • Базовый полийонный раствор для введения электролитных концентратов и медикаментов 4

Стерофундин изотонический Основные целевые группы 1. Реанимация А. все пациенты с изотонической и гипотонической дегидратацией для коррекции гиповолемии, в том числе при кровотечении и шоке , инфузионная терапия в интраоперационный период Б. как базовый раствор для коррекции суточных потерь воды, электролитов, энергии и нормализации КЩС

Стерофундин изотонический Показания 2. хирургия: - рвота, диаррея, свищи в хирургии, онкологии - послеоперационные пациенты с осложнениями послеоперационного периода ( сепсис, перитонит), печеночная и ПОН - ожоги Б. состояния интоксикации и гипоксии при хирургических инфекциях, травмах А

Стерофундин изотонический Показания 3. терапия и инфекционные отделения А. все пациенты с изотонической и гипотонической дегидратацией: - рвота, диарея, тепловой удар. Б. Пациенты с признаками печеночной недостаточности

ЦИТОФЛАВИН

Прошу тебя, Господи, благослови руки эти и этот ум, дабы они смогли заботиться о безопасности тех, кого доверили им в этот день. Сохрани руки мои умелыми, ум мой острым и глаза мои зоркими, чтобы никакие осложнения анестеизии не случились с моими пациентами! Хотя они в моих руках, но руки мои в твоих, управь их, Господи, ко благу. Аминь. Составил J. G. Converse, USA, получено из музея истории анестезиологии г. Сан-Хуан, Порто-Рико Перевод С. П. Капица. Редакция и благословение Метрополита Смоленского и Калининградского Кирилла

Некоторые пути решения проблемы • Совершенствование подготовки и повышение квалификации медицинского персонала • Внедрения стандартов диагностики и лечения • Развитие и совершенствование выездных форм неотложной помощи женщинам • Создание реанимационно- консультативных центров • 100% оснащенность необходимой респиратрной аппаратурой, биохимического и физиологического мониторинга • Пересмостр нагрузки на медсестер в сторону уменьшения

• Должна быть разработана программа по снижению смертности среди рожениц и родильниц ( обучение а-г, анестезиологов, м/с по программе включая обезболивание, трансфузиологию, инотропную поддержку, снятие гипертензии, судорожного синдрома и др. ) Отработать наркоз пропофолом, в случае отказа женщины от регионарной анестезии. (Значимость каждого пункта в процентах). • Программа по снижению перинатальной смертности: ( защита антигипоксантами до извлечения плода и рождения, т. е. внутриутробно уже внутривенно вливаем матери цитофлавин, мафусол и др). • Как только извлекли новорожденного ему внутривенно ( пупочную вену) реамберин, цитофлавин. Мафусол). Это нужно отработать. Биохимический мониторинг включая транспортный. • Далее ИВЛ аппаратами Infant Flou в течении необходимого времени. Выдерживать температурный режим. Или нормальное пеленание, или инкубаторы типа Giraff. • Неинвазивная ИВЛ родильницы. Отказ от подключичек.

• 22 сентября 1791 г. В этот день родился великий английский физик и химик Майкл Фарадей (Michael Faraday, 1791 -1867). Он вошел также и в историю анестезиологии, благодаря описанию аналгетического, эйфорического и снотворного эффекта ингаляции серного эфира, аналогичному действию закиси азота. Сообщение Фарадея об этом было опубликовано в 1818 г. в «Ежекваратальном журнале науки и искусства» ( «Quarterly Journal of Science and the Arts Miscellanea» ).