АФО и методика обследования костносуставной систем ОСОБЕННОСТИ

АФО и методика обследования костносуставной систем

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ: • К рождению процесс оссификации полностью не завершен, диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а эпифизы и губчатые кости кисти состоят из хрящевой ткани. • Точки окостенения в эпифизах появляются на последнем месяце внутриутробного развития, в большей части костей развиваются уже после рождения в течение первых 5– 15 лет, причём последовательность их появления достаточно постоянна. • Совокупность имеющихся у ребёнка ядер окостенения представляет важную характеристику уровня его биологического развития и носит название «костный возраст» . • К 6 месяцам в запястье формируется первое ядро окостенения, к 1 году – второе, затем каждый год прибавляется по одному ядру.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ: • После рождения ребёнка кости интенсивно растут. • Рост костей в длину -зоны роста – эпифизарный хрящ. • Рост кости в толщину - за счёт надкостницы, во внутреннем слое которой молодые костные клетки формируют костную пластинку (периостальный способ образования костной ткани).

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ: • Пористое грубоволокнистое сетчатое (пучковое) строение костной ткани новорождённых • К 3– 4 годам – замена волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую, с вторичными гаверсовыми структурами. • Более интенсивная перестройка костной ткани у детей. В течение первого года жизни ремоделируется 50– 70% костной ткани, а у взрослых за год — всего 5%. • Химический состав: больше воды и органических веществ и меньше минеральных веществ, чем у взрослых. Кости у детей менее ломкие, но легче изгибаются и деформируются.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ: • Поверхности костей у детей ровные. Костные выступы формируются по мере развития и активного функционирования мышц. • Кровоснабжение - более интенсивное, чем у взрослых, что обеспечивает рост костной ткани и быструю регенерацию костей после переломов (предпосылки гематогенного остеомиелита, до 2– 3 лет жизни чаще в эпифизах, в более старшем возрасте — в метафизах). • Надкостница более толстая (поднадкостничные переломы по типу «зелёной ветки» ). • Во внутриутробном периоде и у новорождённых все кости заполнены красным костным мозгом, выполняющим кроветворную и защитную функции • Кости ребёнка по внешнему строению и гистологическим особенностям к 12 годам приближаются к таковым взрослого человека.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА: • Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей. • Швы между костями свода (стреловидный, венечный, затылочный) начинают закрываться только с 3– 4 мес. жизни и заканчивается к 3– 5 годам жизни. • Наиболее характерная особенность черепа новорождённого — наличие родничков (не окостеневших перепончатых участков свода черепа).

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА: • Большой - в месте пересечения венечного и сагиттального швов. Размеры — от 1, 5´ 2 см до 3´ 3 см. Закрывается большой родничок обычно к возрасту 1– 1, 5 лет. • Малый родничок - между затылочной и теменными костями, к моменту рождения закрыт у 3/4 здоровых доношенных детей, а у остальных закрывается к концу 1– 2 мес жизни. • Боковые роднички (передние клиновидные и задние сосцевидные) у доношенных детей при рождении закрыты.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА: • На первом году - равномерное увеличение размеров черепа, толщина костей увеличивается в 3 раза. • На 1– 2 -м году срастаются половины нижней челюсти, на 2– 3 -м году усиливается рост лицевого черепа. • С 3 до 7 лет активный рост основания черепа • 7– 13 лет - медленный и равномерный рост черепа

Особенности грудной клетки: • У новорождённого - конусовидной формы, её переднезадний размер больше поперечного. Рёбра отходят от позвоночника почти под прямым углом, расположены горизонтально. • К 3 годам переднезадний и поперечный размеры грудной клетки сравниваются по величине, увеличивается угол наклона рёбер, становится эффективным рёберное дыхание. • К школьному возрасту, грудная клетка уплощается, в зависимости от типа телосложения начинает формироваться одна из трёх её форм (коническая, плоская или цилиндрическая).

Особенности костей таза: • У детей раннего возраста – таз воронкообразный. • Вертлужная впадина у новорождённого овальная, глубина её значительно меньше, чем у взрослого, вследствие чего большая часть головки бедренной кости расположена вне её. • Разница в форме таза у мальчиков и девочек становится заметной после 9 лет: у мальчиков таз более высокий и узкий.

ОСОБЕННОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА: • Шейный лордоз - с 3 -х месяцев, когда ребенок начинает самостоятельно удерживать голову. • Грудной кифоз –с 5 -6 мес, когда ребенок начинает самостоятельно садится. • Поясничный лордоз - после 9– 12 мес, когда ребенок уверенно стоит и ходит. • Одновременно компенсаторно формируется крестцовый кифоз.

Возрастные особенности конечностей: • У новорождённых конечности относительно короткие. В последующем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних. • У новорождённого и ребёнка первого года жизни стопа плоская. Формирование сводов стопы происходит постепенно, после того как ребёнок начинает стоять и ходить и по мере окостенения костей стопы.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ: • К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован. • Эпифизы сочленяющихся костей состоят из хряща. • Связки - более растяжимы и менее прочны, чем у взрослых (возможность подвывихов) • Формирование суставных поверхностей, капсулы и связок не завершено (завершается лишь к 13– 16 годам жизни. )

Сроки прорезывания зубов: • Молочные зубы у детей прорезываются обычно с возраста 57 мес. в определённой последовательности, при этом одноимённые зубы на правой и левой половинах челюсти появляются одновременно. • Порядок прорезывания молочных зубов следующий: 2 внутренних нижних и 2 внутренних верхних резца, а затем 2 наружных верхних и 2 наружных нижних резца (к году - 8 резцов), в возрасте 12 -15 мес. — передние коренные (моляры), в 18 -20 мес. — клыки, в 22 -24 мес. — задние моляры.

Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет:

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов:

ФОРМУЛА МОЛОЧНОГО ПРИКУСА:

ФОРМУЛА ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА: Формула по ВОЗ

МЕТОДИКА НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ И МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМ Оценка мышечной системы ОСМОТР Мышечная масса • выраженность • симметричность

Оценка выраженности и симметричности мышечной массы при осмотре:

ПАЛЬПАЦИЯ (ОЦЕНКА МЫШЕЧНОГО ТОНУСА И СИЛЫ) симметричность пассивный мышечный тонус вер х них нижних конечностей и (тонус повышен, снижен, мышечная дистония) симптом возврата проба на тракцию субъективная оценка мышечной силы рук (достаточность, симмет ричность ) болезненность при пальпации мышц

Оценка пассивного мышечного тонуса верхних и нижних конечностей: Для оценки мышечного тонуса используется метод определения поперечной твердости (резистентности) мышцы и глубины погружения (вдавливания) пальцев врача в мышцу. Метод ориентировочный, не имеет четких критериев и отрабатывается эмпирически на здоровом человеке. При исследовании поперечной твердости мышцы врач большим и указательным пальцами захватывает расслабленную мышцу и осторожно ее сжимает, оценивая сопротивление сжатию и глубину погружения пальцев.

Симптом возврата ножки новорождённого, лежащего на спине, разгибают, выпрямляют и прижимают к столу на 5 с, после чего отпускают. При наличии у новорождённого физиологического гипертонуса ножки сразу же возвращаются в исходное положение, при сниженном тонусе полного возврата не происходит. Проба на тракцию лежащего на спине ребёнка берут за запястья и стараются перевести в сидячее положение. Ребёнок сначала разгибает руки (первая фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к исследующему (вторая фаза). При гипертонусе отсутствует первая фаза, а при гипотонусе вторая фаза.

Субъективная оценка мышечной силы рук (достаточность, симметричность)

Определение болезненности при пальпации мышц: Мышцы, фасции и сухожилия пальпируются одновременно и в той же последовательности, что и осмотр, соблюдая при этом правило сопоставления симметричных участков. При пальпации каждая мышца или чаще группа мышц ощупывается на всем ее протяжении, обращается внимание на места их прикрепления к костям и на сухожилия. Исследование лучше начинать с мышц лица и заканчивать мышцами стоп. Особо тщательно исследуются те области, где у пациента имеются какие либо субъективные ощущения или объективные признаки патологии. Неблагополучные мышцы после их пальпации в условиях полного расслабления далее исследуются при пассивных и активных движениях в суставах, при Пальпация подошвы. тоническом напряжении мышц, при выполнении функциональных проб. Это позволяет оценить функциональные возможности исследуемых мышц, фасций и сухожилий, выявить ослабление или усиление болезненности, грыжевые выпячивания, места разрывов.

Оценка костной системы Голова форма головы выраженность костных бугров характеристика родничков и швов черепа для детей грудного возраста (размеры, уровень, пульсация, напряженность, состояние краев)

Форма головы: • Мезокраническая (округлая) • Брахикраническая (уплощенная) • Долихоцефалическая (вытянутая, цилиндрическая)

Череп новорождённого: А вид сбоку; Б вид сверху: 1 передний родничок; 2 задний родничок; 3 сосцевидный родничок; 4 клиновидный родничок.

Измерение большого родничка: Сплошная линия — правильно, пунктирная — неправильно.

Оценка костной системы Верхние и нижние конечности искривление, деформация установка стоп (наличие плоскостопия) или пробы для выявления плоскостопия отсутствие

Выявление плоскостопия Нога устанавливается на лист бумаги и вертикально расположенным карандашом очерчивается ее контур. По рисунку измеряют длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки, ширину стопы на уровне первого и пятого плюснефалангового сочленения (большая ширина) и ширину стопы на уровне заднего края лодыжек. Высота стопы определяется в сантиметрах от уровня пола до наивысшей точки стопы в области ладьевидной кости (на 1 поперечный палец вперед от голеностопного сустава). По результатам измерений можно рассчитать взаимоотношение между длиной стопы и ее высотой. Для этих целей используется индекс Фридланда.

Выявление плоскостопия

Выявление плоскостопия при помощи плантографии:

Оценка костной системы Позвоночник физиологические кифозы, лордозы нарушение осанки, искривление поз во ноч ни ка, сколиоз

Определение нарушения осанки, искривления позвоночника, сколиоза При осмотре спереди можно выявить асимметрию положения ключиц и верхних передних подвздошных остей, и иногда мечевидного отростка грудины. Можно заметить также, что одна рука (при свободно висящих руках) прилегает к туловищу плотнее, чем другая. Возможна и асимметрия расположения треугольников талии. Наличие сколиоза подтверждают пальпацией остистых отростков позвонков при наклоне туловища вниз. При этом заметно отклонение линии, соединяющей отростки, в сторону или образование выпячивания, западения группы отростков. Если отмечается выпуклость линии отростков кзади, то говорят о кифозе, кпереди — о лордозе. Изменения формы спины: а – сутулая, б – поясничный лордоз, в – сколиоз.

Оценка костной системы Грудная клетка форма (коническая, цилиндрическая, бочкообразная) симметричность обеих половин грудной клетки, их участие в акте дыхания наличие деформации грудной клетки (например, килевидная, воронкообразная, наличие гаррисоновой борозды) определение эпигастрального угла для оценки типа телосложения (нормостенический, гиперстенический и астенический)

ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ болезненность при пальпации, перкуссии трубчатых костей, черепа, позвоночника, грудины

Оценка суставной системы форма суставов, их окружность, наличие деформаций, припухлости местное изменение температуры (пальпаторно) изменения цвета кожных покровов над суставами объем активных и пассивных движений (по методике) болезненность при активных и пассивных движениях в суставах симметричность оценка подвижности позвоночника (проба подбородок грудина, Отта, Шобера, Томайера)

Оценка суставной системы Изменения величины и формы суставов в патологии могут быть: • сглаженность контура - легкая степень поражения сустава, при этом исчезают естественные западения вокруг сустава за счет отека синовиальной оболочки и капсулы. • припухлость - разлитая опухоль в области сустава вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при синовите, что проявляется потерей нормальных очертаний и увеличением сустава в объеме; • дефигурация - неравномерное изменение сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем и в периартикулярных тканях, гипертрофии синовиальной оболочки, выпота в завороты суставной капсулы, бурсита; сустав принимает неправильную форму за счет изменений мягких тканей; • деформация - наиболее тяжелое поражение сустава, проявляющееся грубыми изменениями его формы вследствие нарушений костного скелета сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвывихи, анкилозы, остеофиты, повреждение мышечно-связочного аппарата).

Припухлость вдоль суставной щели голеностопного сустава Дефигурация коленных суставов при артрите Деформация суставов кисти при ревматоидном артрите.

Оценка суставной системы Основные приемы, используемые при пальпаторном исследовании суставов. 1 ощупывание сустава со всех сторон одним или двумя пальцами; 2 скольжение по исследуемой поверхности двумя или тремя пальцами, или ладонью; 3 поперечное сдавление суставов захватом кистью; 4 компрессия в области суставов одним или двумя пальцами; 5 надавливание ладонями с целью смещения одной кости по отношению к другим; 6 ощупывание сустава во время движений в нем.

Определение объема активных и пассивных движений (по методике)

Оценка подвижности позвоночника (проба подбородокгрудина, Отта, Шобера, Томайера) Исследование подвижности позвоночника производят по 4 направлениям: вперед, назад и в обе стороны по фронтальной плоскости. При сгибании в шейном отделе позвоночника в норме подбородок касается грудины.

Проба Отта При сгибании в грудном отделе у вертикально стоящего пациента отмечают 2 точки: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка и на 30 см книзу от него, после максимального сгибания это расстояние измеряют вновь. У здоровых детей расстояние увеличивается на 4 5 см. При ригидности позвоночника в грудном отделе это расстояние остаётся неизменным или увеличивается незначительно (на 1 2 см).

ПРОБА ТОМАЙЕРА В норме при наклоне вперед и разогнутых коленях ребенок должен достать пол кончиками пальцев, симптом Томайера – расстояние от кончиков пальцев до пола при полном сгибании в норме равно 0 5 см. Если это не удается, то фиксируют число сантиметров от кончика среднего пальца до пола.

ПРОБА ШОБЕРТА При пробе Шобера врач находит проекцию остистого отростка V поясничного позвонка и отмечает ее на коже. От нее сантиметровой лентой вверх отмеривают 10 см и также делают отметку на коже. После этого ребенок делает наклон вперед, и расстояние между отмеченными точками измеряют снова уже в положении наклона на 50%. При нормальной подвижности поясничного отдела оно должно возрасти.

Оценка состояния зубов зубная формула молочного, смешанного, постоянного прикусов

Синдромы поражения костной системы Синдром остеомаляции краниотабес; размягчение и податливость краев родничка; Гаррисонова борозда; О и Х образное искривление верхних и нижних конечностей

Синдром остеомаляции Краниотабес у ребёнка с рахитом.

Гаррисонова борозда

О- и Х-образное искривление нижних конечностей

Синдромы поражения костной системы Синдром остеоидной гиперплазии симптом «реберных четок» ; симптом «браслетов» ; симптом «нитей жемчуга» ; изменение конфигурации головы (выраженность лобных и теменных бугров).

Синдром остеоидной гиперплазии Симптом «реберных четок»

Синдром остеоидной гиперплазии Симптом «браслетов»

Синдром остеоидной гиперплазии Симптом «нитей жемчуга»

Синдром остеоидной гиперплазии Выраженность лобных и теменных бугров у ребенка с рахитом