Аффективные расстройства Халезова Н Б Кафедра психиатрии и

Аффективные расстройства Халезова Н. Б. Кафедра психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова

Типы аффективных расстройств (МКБ-10) Маниакальный эпизод F 30 - гипо… - мания без психотических симптомов или с ними - мания с психотическими симптомами Биполярное аффективное расстройство F 31 - гипо… - мания без психотических симптомов или с ними - депрессия умеренная или легкая - тяжелая депрессия без психотических симптомов - тяжелая депрессия с психотическими симптомами - смешанный эпизод Депрессивный эпизод F 32 - легкий - средней степени -тяжелый (без психотических симптомов или с ними) Рекуррентное аффективное расстройство F 33 - легкий депрессивный эпизод - умеренной степени - тяжелый без психотических симптомов или с ними Хронические аффективные расстройства F 34 - Циклотимия - Дистимия Другие аффективные расстройства F 38 Неуточненные аффективные расстройства F 39

Типы аффективных расстройств (DSM-IV) Депрессивные расстройства: - большое депрессивное расстройство - дистимия - депрессивное расстройство неуточненное Биполярные расстройства: - Биполярное расстройство 1 типа - Биполярное расстройство 2 типа - циклотимия - биполярное расстройство неуточненное Расстройства настроения неуточненные Расстройства настроения связанные с общим соматическим состоянием Расстройства настроения в связи с приемом ПАВ Предменструальное дисфорическое расстройство

Депрессивный эпизод. (МКБ-10 и DSM-IV) ≥ 5 симптомов ≥ 1 симптомов (кроме обязательных*) 2 -недельный период Изменения в функционировании Сниженное настроение * Большую часть дня, ежедневно Субъективно или объективно Ангедония * Большую часть дня, ежедневно Субъективно или объективно Изменения аппетита Или Ежедневно ≥ 5% веса Нарушения сна Или Ежедневно Нарушения психомоторной активности Или Ежедневно Чувство усталости Не обязательно Ежедневно Идеи самообвинения Не обязательно Ежедневно Субъективно или объективно Нарушения концентрации Не обязательно Ежедневно Субъективно или объективно Суицидные идеи Отсутствие страха смерти Иногда Только объективно

Депрессивный эпизод. (МКБ-10 и DSM-IV) Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода Симптомы мешают социальному функционированию Этиология не связана с психотравмирующими факторами, приемом ПАВ или общим соматическим состоянием

Депрессивный эпизод (мнемонические признаки)

Генерализованное тревожное расстройство (мнемонические признаки)

Маниакальный и гипоманиакальный эпизоды

Маниакальный эпизод (МКБ-10 и DSM-IV) (основные критерии) 1. Повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 1 неделю. 2. Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих: повышенная активность или физическое беспокойство; повышенная говорливость; затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость; сниженная потребность в сне; повышение сексуальной энергии; эпизоды безрассудного или безответственного поведения; повышенная общительность или фамильярность.

Маниакальный эпизод – МКБ-10 или DSM-IV (дополнительные критерии) Симптомы не соответствуют смешанному эпизоду Значительные нарушения в социальной сфере Симптомы не связаны с общим соматическим состоянием или прямым физиологическим эффектом ПАВ Симптомы не связаны с действием антидепрессивной терапии

Приподнятое настроение Необычная веселость. Раздражительность при отказе удовлетворять желания. Завышенная самооценка При психотической мании доходит до уровня бредовых идей величия. Снижение потребности в сне Пробуждения на несколько часов раньше, чем обычно, чувство полноты энергии. При тяжелой мании возможно отсутствие сна в течение нескольких судок без чувства усталости. Повышенная речевая Разговорчивость, возможна речь под напором, быстрая, активность трудно прервать. Шутливость, анекдоты, забавные истории. Возможно цитирование стихов, пение. При гневливой мании могут быть жалобы, враждебные замечания, гневные тирады. Полет идей (скачка мыслей) Мысли могут протекать быстрее, чем могут быть сформулированы. Полет мысли (почти непрерывным потоком ускоренной речи, с резкими изменениями от одной темы к другой). Мышление непоследовательное. Отвлекаемость Неспособность отсеивать не имещие значения внешние раздражители (фоновые шумы и разговоры, окружающие предметы, события) Нарушения поведения Бессмыссленная трата денег, неосторожная езда, сексуальная раскрепощенность и т. п.

Гипоманиакальный эпизод Длительность ≥ 4 дней Постоянный легкий подъем настроения, заметный объективно Небольшие изменения в социальном функционировании Симптомы – ≥ 3 симптомов маниакального эпизода ≥ 4 симптомов при наличии раздражительности Не требует госпитализации!

Смешанный аффективный эпизод

Смешанный эпизод (МКБ-10) А. Выполняются критерии для маниакального эпизода и депрессивного эпизода одновременно (за исключением продолжительности) почти каждый день в течение 1 недели Б. Наблюдаются нарушения в обычной социальной деятельности или есть необходимость госпитализации для предотвращения причинения вреда себе или другим, или есть психотические симптомы C. Возникновение не связано с прямыми физиологическими эффектами ПАВ или соматическим состоянием (например, тиреотоксикозом)

Смешанный эпизод Сочетание маниакального и депрессивного аффектов: - депрессивная (тревожная мания) - ажитированная депрессия - непродуктивная мания - мания с задержкой (с двиг. торможением) вплоть до степени ступора Э. Крепелин, 1899

Модель смешанных состояний Э. Крепелина

Расстройства настроения Мания Гипомания Эутимия Депрессия Субдепрессия Депрессия

Расстройства настроения Реккурентное депрессивное расстройство Мания Гипомания Эутимия Депрессия Субдепрессия Депрессия

Расстройства настроения Биполярное аффективное расстройство 1 типа Мания Биполярное аффективное расстройство 2 типа Гипомания Эутимия Депрессия Субдепрессия Депрессия

Расстройства настроения Смешанный эпизод Мания Гипомания Эутимия Депрессия Субдепрессия Депрессия

Циклотимия Гипомания Эутимия Субдепрессия

Клиническая картина аффективных расстройств Депрессивные фазы: -Меланхолическая депрессия – 37, 8% -Депрессии с истерическими чертами -Тревожно-фобические -Сенестоипохондрически -Астеноадинамические -Анестетические -Часто дебют после психотравмы – эндореактивный характер Маниакальные фазы - веселая мания – 20% - психопатоподобная мания - мания без мании

Течение аффективных расстройств 1. Периодический (циркулярный) тип течения 2. Течение «умноженными фазами» 3. Альтернирующий тип течения 4. Одноприступное течение

Расстройства биполярного спектра. Типы течения

Экстраполяция модели Э. Крепелина на течение БАР с быстро меняющейся цикличностью

Эпидемиология Рекуррентное депрессивное расстройство Биполярное аффективное расстройство 15% Распространеннос ть Тип I: 1 -1. 6% Тип II: 0. 5% 2 Ж>1 M (10 - 25% Ж vs. 5 - 12% M) Пол Ж=M 50% между 20 -50 Начиная с детства до 50 40 Возраст начала Диапазон Средний возраст Начиная с детства до позднего возраста 30 Меноше, чем БАР Генетические факторы Чаще, чем Рекурр. депрессивное расстройство и шизофрения

Генетическая предрасположенность Риск (%) для развития забоевания у родственников пробандов Связь с пациентом Риск развития шизофрении Риск развития БАР 1 1 10 20 Ребенок от 2 больных родителей 40 60 Однояйцевый близнец 50 75 Нет связи (общая популяция) Родство первого рода (сиблинг, двуяйцевый близнец, родитель)

Эпидемиология Дистимия 6% Ж=М Циклотимия Распространенность Пол 0. 4% - 1% 15%-50% риск развития БАР 1 или 2 типа 3 Ж=2 M Рано и внезапно (в детстве, подростковом, взрослом возрасте) В среднем в 20 лет Возраст начала 50 -75% между 15 – 25 лет Мало спонтанных ремиссий(10%) Ремиссии Часто спонтанные ремиссии Чаще дистимия или рекуррентное депрессивное расстройство Генетические факторы Чаще циклотимия или БАР 1 или 2 типа

Рекуррентное депрессивное расстройство Суицидный риск 66% суицидные мысли 10 -15% суицидные попытки Группа особого риска: Депрессия психотического уровня В анамнезе наблюдались суицидные мысли или суицидные попытки Суицид у родственников Злоупотребление ПАВ Преждевременная смертность в связи с соматическими расстройствами Некоторые пациенты не знают о наличии у них депрессивного расстройства

Дистимия Постоянное ощущение «недостаточной полноты жизни» Признаки: - Депрессия более субъективна, чем объективна - Не наблюдаются психомоторные возбуждение или заторможенность - Не характерны явные нарушения влечений - Дифференциальный диагноз Эффективность антидепрессантов!

Нейроанатомия аффективных расстройств Гиппокамп Амигдала Гипоталамус Ретикулярная формация Большие полушария: префронтальная, орбитальная, височная области, поясная извилина

Уменьшение объема гиппокампа Campbell, S and Macqueen G. J Psychiatry Neurosci. 2004; 29(6): 417 -426

Нейрогенез гиппокампа у мышей Группа сравнения Основная группа Стрелками указано образование новых нейронов У мышей, находящихся в стрессовых условиях, нейрогенез снижен

Зеленые = “стволовые клетки” Голубые = новые нейроны Requirement of Hippocampal Neurogenesis for the Behavioral Effects of Antidepressants Santarelli L, et al. Science. 2003; 301(5634): 805 -9

Патофизиологические исследования у больных с рекуррентным депрессивным расстройством Нейроэндокринные Повышенный КТГ Повышение кортизола Мелатониновая теория Молекулярные Нейротрофические и атрофические факторы Нейроанатомические Снижение нейрональной пластичности Атрофия гиппокампа Нейрофизиологические Снижение метаболизма глюкозы Сниженный кровоток в области передней мозговой артерии Иммунные Нарушения клеточного иммунитета

Когнитивные расстройства при депрессии Нарушения в области кратковременной памяти (Goodwin, 1997) Нарушения вербальной и визуальной памяти (Austin, 1999) Расстройства памяти связаны со снижением объема гиппокампа (Sheline, 1996) Нарушения исполнительских функций (Friedman, 1964; Raskin et al, 1982; Silberman et al, 1983) Нарушения беглости речи и внимания (Beats et al. , 1996)

Рекуррентное депрессивное расстройство. Психологические теории возникновения. Психоаналитическая Интроекция утраченного объекта Суперэго, не в силах нанести ответный удар по утраченному объекту извне в связи с низкой самооценкой направляет свой гнев против Эго Когнитивная Низкая самооценка и негативная интерпретация событий Рациональная теория Теория «выученной беспомощности» после тщетных попыток избегания неприятных ситуаций Social Психотравмирующие факторы

Патофизиологические исследования у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством Нейрофизиология сна У 40% амбулаторных больных с рекуррентным депрессивным расстройством и у 80% госпитализированных - Снижение общей продолжительности сна - Уменьшение фазы глубокого сна ( фазы 3 -4). - Быстрая фаза сна не угнетается (REM-фаза) - Наблюдается сокращение периода наступления быстрой фазы сна - Антидепрессанты подавляют быструю фазу сна ЭЭГ: L > R снижение активности в области правого полушария (при мании наоборот)

Улучшение гиппокампального нейрогенеза после приема антидепрессантов Santarelli L, et al. Science. 2003; 301(5634): 805 -9 Нейрогенез гиппокампа Группы Эмоции Стресс Депрессия Снижен Стресс + прозак Норма Stress + x-ray + Prozac Депрессия (decreased by the xrays)

Лечение рекуррентного депрессивного расстройства

Эффект от когнитивноповеденческой и антидепрессивной терапии

Фототерапия (Светотерапия) ? √ Необходимо, чтобы свет падал спереди. Глаза открыты, без очков. На свет не смотреть (хотя нет доказательств о вреде излучения. Нижняя область сетчатки входит в состав ретиноталамического тракта. Чаще всего используют освещенность 2500 -10000 люкс на расстоянии примерно 0, 5 м. Обычные лампы 300500 люкс. Летний дневной свет доходит до 100000 люкс. Без ультрафиолетовых лучей.

Светотерапия vs Фармакотерапия Lam RW, et al. Evid Based Ment Health. 2007 Feb; 10(1): 26 Одинаковая эффективность светотерапии по сравнению с флуоксетином Быстрее эффективность светотерапии Меньше побочных эффектов при светотерапии

Vagal Nerve (Deep Brain) Stimulation

Транскраниальная магнитная стимуляция

Биполярные аффективные расстройства

Распространенность БАР 7. 8 Хроническое течение, смешанные состояния 4. 0 БАP I, II ? Процент Хроническое, с преимущественно депрессивными ухудшениями 2. 0 БАР II, I Judd LL. 2003 БАР I 1. 5 Тяжелые эпизоды Ранний дебют, тяжелое течение БАР I 1. 0 Тяжесть

Биполярные аффективные расстройства БАР II: депрессия+гипомания Циклотимия БАР III: гипомания, эмоциональная неустойчивость (требует назначения антидепрессантов) БАР IV: Депрессии+периоды гипертимии Смешанные состояния Angst, 1998. Lewinsohn, 1995. Szadockzky, 1998.

Standard Morality Ratio Причины смерти у пациентов с БАР без терапии vs получавших терапию Cardiovascular * Neoplasm * Accidents * * * Cerebrovascular Other Suicide * All Causes Angst F. J Affct Disord. 2002; 68(2 -3): 1670181

FDA-approved Bipolar Disorder Treatments Agents Manic Mixed Maintenance Depression ATYPICALS Aripiprazole (Abilify ) Olanzapine (Zyprexa ) Quetiapine (SEROQUEL ) Risperidone (Risperdal ) Ziprasidone (Geodon ) + + + + – – – + – – OTHER + + – – Divalproex DR (Depakote ) + – – – Divalproex ER (Depakote ER) + + – – Lamotrigine (Lamictal ) – + – This chart does not imply comparable efficacy– safety profiles. or All brand names and Lithium (Lithobid , product names used in this slide are trade names, service marks, trademarks, or Eskalith ) + – registered trademarks of their respective owners. Olanzapine/fluoxetine (Symbyax ) – – – + Carbamazepine ER (Equetro. TM) As of 11/06