АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПРАКТИКЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА ЦСК ИСКУССТВО ПЕРЕМЕН

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПРАКТИКЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА ЦСК «ИСКУССТВО ПЕРЕМЕН» СПб РПА НОУ ДПО ВЕГИ К. м. н. Третьяк Л. Л. 2014

Этиология депрессивных расстройств (Perrez, Baumann) Третьяк Л. Л. , 2014

Эволюционно-биологические предпосылки развития депрессии Поведение привязанности является витально- значимым для видов, передающие опыт в научении; Утрата объекта привязанности является витально-значимым событием и сопровождается тяжелым стрессом; Значимость переживания утраты выше у видов с развитой коммуникацией и групповым поведением; Третьяк Л. Л. , 2014

СТАТОТИМИЧЕСКИЙ ТЕМПЕРАМЕНТ ПО ТЕЛЛЕНБАХУ Диффузия идентичности (отсутствие контакта с витальной самоидентичностью, размытое и нечеткое представление о себе); Гиперномия(отождествление с общественными моральными ценностями, гиперсоциальной ролью, зависимость); Непереносимость двойственности(дает возможность находиться в биполярных отношениях идеализации-обесценивания); Третьяк Л. Л. , 2014

Идентификация и интроекция Идентификация развивается из врожденной способности к подражанию и копированию, присущей высшим животным и наиболее развитой у приматов(импритинг и энграммы); Идентификация составляет основу социального научения и избирательного подкрепления коммуникативных паттернов; Способность к непрерывному поддержанию образа объекта формирует способность к интроекции и интериоризации опыта(воспроизведению прогнозированию и моделированию форм реагирования объекта) Патологическая интроекция развивается в процессе устранения амбивалентного отношения к объекту с отсутствием отвержения его нежелательных качеств; Третьяк Л. Л. , 2014

Депрессивный синдром Собственно аффективный компонент Позитивные аффектытоска, вина обида, тревога, грусть, печаль, раздражительность, Негативные аффекты- ангедония, скука, апатия Третьяк Л. Л. , 2014 Идеаторный компонент Замедление течения, мыслей, скорости ассоциирования, депрессивный моноидеизм, руминации, пессимистическая оценка перспектив, идеи малоценности и виновности, тема «депрессивной несправедливости мира» , утрата способности понимать юмор Моторноволевой компонент Адинамия и гиподинамия, размышл ение без действия, гипомимия, тя жесть в теле, торможение и обеднение высказываний, снижение уровня побуждений, ступор и субступор

Маниакальный синдром Собственно аффективный компонент Позитивные аффектырадость, эйфория, экстаз, веселье, гнев, облегчение смеховых реакций, гедонистичность Третьяк Л. Л. , 2014 Идеаторный компонент Ускорение течения ассоциаций(по созвучию), отвлекаемость, переполненность идеями, игнорирование противоречий и условностей, идеи переоценки, величия, грандиозности, утрата критичности, недооценка опасности, неспособность к завершению мысли, непродуктивный характер мышления, повышение способности к юмору Моторноволевой компонент Повышенная активность, оживление мимики, гримасничание, речь быстрая и громкая, чувство легкости во всем теле, уменьшение длительности сна, пробуждение легкое с переполненностью энергией и возбуждением,

Меланхолия Мания Выдвижение на первый план аспектов заброшенности, бремени бытия с навязчивыми раздумьями соответствующего содержания Выдвижение на первый план перспективности бытия (тяжесть бытия "сброшена", "скачка идей") Переживание жизненного опыта в стиле утрат ("неудачник") Переживание жизненного опыта в стиле приобретений ("чемпион") Переживания по типу "только должен и обязан", "ничего не могу и не смею" Переживания по типу "могу и смею все", "не должен и не обязан ничего" Переживание безрадостности бытия (ангедония) Переживание радости бытия (гедонистические) Множественные высказывания "не могу" Заявления "все могу" Отрицание каких-либо новых возможностей для себя в жизни Признание неограниченных возможностей для себя в жизни Идеи обнищания Идеи неизмеримого богатства Опасения болезни Убежденность в невозможности заболеть Отсутствие чувств и представлений, ограничивающих и отрицающих Отсутствие всякого переживания страха и вины Переживание прошлого без будущего Переживание будущего без прошлого Привязанность к объекту (тому или иному лицу. предмету) Отсутствие стойких привязанностей к объектам Реализация себя преимущественно как Я-объекта Реализация себя преимущественно как Ясубъекта Третьяк Л. Л. , 2014

Нозологическая схема P. Kielholz, 1970 Органические соматогенные Симптоматические Шизофренические Циркулярные Униполярные эндогенные Инволюционные Эндореактивные Невротические Истощения Реактивные Третьяк Л. Л. , 2014 Психогенные

Диффузия идентичности и проблемы пограничной организации Некоторая часть опыта поддерживается в расщепленной форме за счет отрицания амбивалентности; Устранение амбивалентности (непереносимость двойственности) приводит к компенсаторным сверхсильным привязанностям; Отношения сопровождаются утратой внешних и внутренних отграничений(конфлюенцией и зависимостью) Производными расщепления являются примитивные формы идеализации-обесценивания объекта или Самости(фальшиво-грандиозный или ничтожнобеспомощный Селф) Идеализация и однонаправленная активность приводит к отождествлению с объектами самоценности, при игнорировании амбивалентного отношения; В результате данного отождествления утрата объекта приводит к катастрофе и инфляции Селф, результатом чего являются разные формы расстройств) Третьяк Л. Л. , 2014

«Социально-культурный фон» современности как предиктор депрессии Легкость достижения, иллюзия всемогущей замены объекта; Растущая нарциссическая нагрузка; Повышение порогов удовольствия; Виртуальность и самоэффективности; Размытие границ идентичности( «унисекс» ); Лояльность к доэдипальной сексуальности (свинг, садо-мазо, узаконенная проституция) Растущее социальное расслоение; Индивидуализация сознания; Стимуляция процессов потребления; Кризис религиозного сознания; Третьяк Л. Л. , 2014 Механистически-грандиозный «успешного человека» ; Эго-идеал Глобализация и размытие национальной идентичности, мультикультурализм; внетелесность гендерной компульсивного

Выученная беспомощность М. Селигманаглобальный, стабильный, экстернальный объяснительный стиль «Плохая цель» Постоянно думайте о проблемах, которым трудно найти решение. Концентрируйтесь на отсутствующих у вас средствах. Ставьте перед собой глобальные цели. Ставьте перед собой труднодостижимые цели. Концентрируйтесь на том, на что вы не имеете никакого влияния. Не утруждайте себя определением сроков и критериев «Хорошая цель» При возможности устанавливайте временные и количественные критерии достижения цели. Концентрируйтесь на удовольствии, а не на проблеме. Разделяйте глобальные цели на маленькие достижимые шаги. Ставьте перед собой достижимые цели. Концентрируйтесь на целях с максимальной свободой собственных действий. Сначала думайте о цели, потом ищите средства Третьяк Л. Л. , 2014

Нарциссический кризис Ребенок с раннего возраста чувствует несоответствие своего самовыражения и того, что в нем хотят видеть родители; Компенсацией становится защитное образование- ложная Самость(реализующей грандиозные ожидания) Ложная самость проявляется в зависимости от социального успеха, педантизме, омнипотенции, гордости, сосредоточенности на самосовершенствовании; Человек отождествляется с образом самого себя идеального(часто визуальным), который соответствует грандиозной Самости(часто переживаемым в ощущениях); Человек идентифицируется с тем, что соответствует образу грандиозной Самости(высшее общество, порядочный гражданин, гармоничная личность) Резкое несоответствие образа себя и реальности приводит к нарциссическому кризису(депрессия, изоляция, зависимость, ипохондрически-психосоматические реакции) Третьяк Л. Л. , 2014

Особенности когнитивных процессов при депрессии (Мак-Каллоу Дж. , 2000) Признаки регрессии мышления к дооперациональной стадии: Глобальность и алогичность мышления; Мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других; Глубокий эгоцентризм в видении себя и других; Вербальная коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога; Неспособность проявлять подлинную эмпатию; Плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации. Третьяк Л. Л. , 2014

От утраты объекта к утрате смысла Склонность предрасположенных личностей к интроекции объекта и однонаправленной активности(подчинения всех смыслов сверхценному объекту достижения); Утрата объекта сверхценной привязанности вызывает разочарование в себе; Разочарование в себе сопровождается активизацией негативных интроекций, атакующих самооценку; Результатом становится нарушение обратной связи между действием и оценкой результата; Третьяк Л. Л. , 2014

Психодинамические подтипы депрессии (Blatt 1987) и гештальт-интервенции Для анаклитической депрессии характерна симбиотическая зависимость от объекта, что связано с диффузией идентичности и опорой самоуважения на этот объект, укрепление связи с ним ценой зависимых отношений и отказа от собственных целей. (ретрофлексия агрессии и конфлуенция 1 и 2 типа); Для интроективной депрессии характерна интериоризация и интроекция «плохого объекта» в форме самообесценивания, повышенной критичности и аутоагрессии в форме личностно-центрированного перфекционизма. Попытка «хорошестью» привлечь отвергающий объект ( интроекция, профлексия, ретрофлексия, девалидизация); Третьяк Л. Л. , 2014

Разновидности и проявления перфекционизма(Холмогорова А. Б, Гаранян Н. Г. ) Завышенная планка достижений(труднодостижимая абстрактная цель); Поляризованная оценка результата( «черно-белое» мышление); Преимущественное сосредоточение на ошибках и неудачах; Перманентное негативное сравнение себя с другими( «яростная зависть» ) Переживание несоответствия ожиданиям других( «феномен обманщика» ); Оценка нейтральных событий как негативных(сквозь призму достижений); Чрезмерные требования к другим( абсолютизм и тирания долженствований); Третьяк Л. Л. , 2014

Сравнение «здорового» и невротического перфекционизма по D. Hamachek (1977) Здоровый перфекционизм Невротический перфекционизм Способны испытывать удовлетворение Перманентно недовольны результатом Учитывают как ресурсы, так и ограничения Крайне высокие ожидания только от самого себя Руководствуются надеждой на успех, чувствуют азарт Действуют под влиянием страха неудачи, чувствуют стыд и вину Легко вовлекаются в активность Доминирует поведение избегания Концентрируют внимание на Концентрируются на отсутствующих собственных ресурсах и мыслях, как средствах и мыслях о том, как не сделать правильно совершить ошибку Третьяк Л. Л. , 2014

Нарушение процесса обратной связи между действием и оценкой результата в гештальтподходе Функция Личность(Personality) Функция Эго Выбор объекта потребности в поле Фокусировка фигуры потребности ОБЕСЦЕНИВАНИЕ Взаимодействие с объектом потребности Присвоение опыта и оценка самоэффективности Функция ID Модель цикла контакта по Гудмену Третьяк Л. Л. , 2014

Информационная теория эмоций Симонова Третьяк Л. Л. , 2014

Основные принципы и направления психотерапии эндогенных депрессивных расстройств Формирование устойчивого лечебного альянса и сотрудничества врача и пациента; Эмоциональное принятие и контейнирование эмоций (Kohut, Bion) Преодоление пессимизма и безнадежности; Акцент на синергизме медикаментозного лечения и психотерапии, преодоление страха зависимости и побочных эффектов лечения(Karasu); Высокая структурированность терапии. ограниченность во времени(Malan); Психообразовательные мероприятия для пациентов и родственников; Вовлечение окружения пациента в лечебный процесс; Активизация пациента, преодоление пассивности и регрессии; Выявление и усиление саногенетических механизмов; Восстановление положительной обратной связи между поведением и оценкой результата(Levinson , Seligman, Greenberg)

Основные принципы и направления психотерапии эндогенных депрессивных расстройств Превенция суицидальных действий; Конфронтация с переживанием утраты смысла(Франкл В. ); Повышение самоуважения и стабилизация самооценки; Снижение уровня стрессовой нагрузки, в том числе внутрисемейного стресса и смещенной агрессии; Поддержка адаптивных механизмов совладания со стрессом; Этапность лечебного процесса - от модификации поведения и межличностных отношений к когнитивным и глубинным личностным механизмам депрессии; Акцент на взаимодействии «здесь-и-сейчас» и фокальном конфликте(Klerman, Mc Callow); Преодоление алекситимии, повышение осознавания регуляторной роли эмоций и экспрессии агрессии;

Терапевтические стратегии при работе с интроективной депрессией Ситуационный анализ подъемов и спадов настроения; Выявление во внутреннем диалоге обесценивающих интроектов; Установление генетической связи «кто так говорил или относился? » ; Конфронтация и опровержение интроективной логики, ригидной морали, уменьшение концептуальной жесткости(прямое опровержение, формирование отношения, «разжевывание» агрессивных интроектов); Конфронтация когнитивных искажений(дихотомии, селективная абстракция, генерализация) Работа с постконтактом( внимание к процессам ассимиляции, оценки результата и фиксация на удовольствии от процесса; Поощрение движения «мелкими шагами» , формирование самоподдержки в условиях неопределенности результата; Третьяк Л. Л. , 2014

ТРАНСФЕРЕНТНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ Перенос при депрессиях аппелирует к роли всепринимающей любящей матери, (либо напротив равнодушной и обесценивающей) и спасающего сверхнадежного принимающего идеального(либо напротив, карающего и критичного) отца; При депрессии выделяют (Ракер Г. , 1952) два основных вида контрпереноса- согласующийся и дополнительный. Согласующийся- терапевт повторяет реакции самого клиента. Например пессимистично воспринимает перспективы излечения, сомневается в эффективности, испытывает грусть и безнадежность; Дополнительный - реакции терапевта дополняют реакции клиента. В ответ на идеализацию терапевт стремится стать сверхзаботливым и утрированно принимающим, опасается обидеть и задеть пациента, что приводит к недостатку структурирования лечебного процесса и усилению беспомощности.

Особенности психотерапии с анаклитическим подтипом депрессии Ситуационный анализ настроения; Установление генетической связи между утратой сверхзначимого отношения и настроением; Анализ зависимого поведения и межличностного слияния( «поведения хвостика» ); Выведение из слияния с потребностями и чувствами; Поддержка сепарации и индивидуации( возможность быть неудобным, отказать, не соответствовать ожиданиям других); Раскрытие, принятие и поддержание «нормальной» амбивалентности отношения; Установление связи между ретрофлексией агрессии и девалидизацией отношений; Презентификация амбивалентности в ситуации «здесь и сейчас» ; Челночное движение в актуальную ситуацию; Третьяк Л. Л. , 2014

Мишени психодинамической терапии депрессии (раскрывающая, инсайт- ориентированная техника) Вскрытие и отреагирование скрытых враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). Поддержка заботы о себе у пациента проявления (здорового эгоизма), соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом потери «хорошего объекта» . Важно признавать свои терапевтические ошибки, избегать «святости и непогрешимости» , соглашаться с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных» . Готовность пациентов к самокритике следует использовать для атаки их сурового Суперэго(работа с интроектами). Завершение терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты

Техники гештальт-подхода в патогенетической психотерапии невротических депрессий Фокусирование , отслеживание центрального фокуса повествования; Восстановление связи «эмоция-объект-ситуация» челнок «там-и-тогда» ситуация «здесь и сейчас» -процесс контакта ( «Я и Ты, Здесь и Как» Направленное осознавание эмоций с целью преодоления алекситимии; Проговаривание динамики эмоциональных состояний терапевта, возникающих в контакте с клиентом. Позволяет проработать динамику переноса и контрпереноса; Подчеркивание различий и нюансов ситуаций(работа со слиянием); Осознавание негативного внутреннего диалога, понимаемого как ретрофлексивный ( «поворот агрессии против себя» ); Выявление и опровержение интроектов; Смена вектора профлексии( «практика разумного эгоизма и гедонизма» ); Направляемое фантазирование. Разыгрывание ситуации будущего в настоящем( «челнок» ). Ассимиляция проекций-( «попробуй сказать это о себе» )-возвращение качеств приписываемых внешним объектам. Проработка депрессивных проекций - от «меня отвергают» - к «я отвергаю» Валидизация маленьких достижений(работа с обесцениванием);