Аффективные расстройства Докладчик доцент к м н Шмунк

Аффективные расстройства Докладчик: доцент, к. м. н. Шмунк Е. В.

Аффект и настроение Аффект - яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении Настроение - сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда, проявляется в поведении и может успешно скрываться

Аффективные расстройства Депрессивный эпизод Маниакальный эпизод РДР, БАР Дистимия, циклотимия Сезонные аффективные расстройства, Вечерняя тяга к углеводам Предменструальное дисфорическое расстройство

Исторические этапы Ø Ø Ø Ø 450 г. до н. э. Гиппократ использовал термины мания и меланхолия 100 лет н. э. Корнелиус Цельсус меланхолия есть депрессия, вызванная черной желчью. 1686 г. Боне психическое заболевание маниако-меланхоликус. 1854 г. Жюль Фальре Folie circulaire 1882 г. Карл Кальбаум «циклотимия» , 1896 г. Эмиль Крепелин – концепция МДП

Предлагая термин МДП, E. Kraepelin имел ввиду то, что и депрессия и мания происходят из одного общего корня, а существенным признаком заболевания является легкость в смене настроения. (характерно сочетание симптомов мании и депрессии Mischzustande).

Этиология. Генетическая теория Биохимическая теория Нейроэндокринная теория Психологические теории

Генетические факторы Дети, усыновленные здоровыми парами, у которых один биологический родитель страдал аффективным расстройством – 3 ребенка из 8 (если родители здоровы или страдают другим психическим расстройством – 8 из 118)

Генетические факторы БАР чаще встречаются в семьях пробандов с БАР, чем с РДР (Leonhard, 1962; Nurnberger 1982) РДР часто встречаются в семьях пробандов с БАР и РДР, то есть РДР не передаются в чистом виде

Генетические факторы – тип наследования Чаще депрессией болеют женщины, вероятно сцепленное с полом наследование доминантного гена Возражение – болеют и мужчины, есть данные о наследственной передаче от отца к сыну Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств

Генетические факторы - поиск маркеров Два маркера на коротком плече 11 хромосомы (ген инсулина и клеточный онкоген Ha-ras-1) Эти маркеры близки по локализации у гену, контролирующему тирозингидроксилазу, которая участвует в синтезе катехоламнов Данные противоречивы и не доказаны в семейных исследованиях (Hodgkinson et al, 1987; Detera-Wadleigh et al, 1987)

Генетические факторы В семьях пробандов с аффективным расстройством повышена частота других психических расстройств, которые могут быть этиологически с ним связаны «Расстройства депрессивного спектра» - алкоголизм, асоциальное расстройство личности

Биохимические теории Моноаминовая гипотеза

МОНОАМИНЫ Нейромедиаторные моноамины (нейромедиаторы, нейротрансмиттеры, синаптические передатчики) – химически активные вещества, образующиеся в нервной ткани и осуществляющие химическую фазу процесса синаптической передачи возбуждения, посредством воздействия на особые чувствительные места мембраны нейрона – рецепторы. СЕРОТОНИН ДОФАМИН НОРАДРЕНАЛИН

НОРАДРЕНАЛИН бодрствование мозговой коры регулирует физические изменения, сопровождающие эмоциональный подъем, чувство голода и учащение сердечного ритма Эмоциональное состояние тревоги, перерастающей в страх, связывают с нарушением обмена норадреналина

СЕРОТОНИН регулирование сна определяет объем информации циркулирующей в сенсорных путях Состояние тоски связывается с нарушением обмена серотонина

ДОФАМИН участвует в процессах избирательного внимания, согласованных движениях частей тела присутствует в "центрах удовольствия" лимбической системы и некоторых ядрах ретикулярной формации Недостаток дофамина в скорлупе и ядрах шва (базальные ядра) может быть главной причиной болезни Паркинсона Нарушения дофаминового обмена составляют биохимическую основу возникновения шизофрении Наркотики-стимуляторы, такие как кокаин и амфетамины, усиливают дофаминергическую активность мозга.

НОРМАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИНАПСА МАО фермент, разрушающий моноамины АКСОН ДЕНДРИТ Ферментный насос для обратного захват моноаминов Рецептор

КЛАССИЧЕСКАЯ МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА (депрессия – функциональный дефицит моноаминов) МАО фермент, разрушающий моноамины АКСОН ДЕНДРИТ Ферментный насос для обратного захват моноаминов Рецептор

КЛАССИЧЕСКАЯ МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА (рост концентрации моноамина под воздействием ингибитора МАО) Антидепрессант – ингибитор МАО, блокирует фермент АКСОН ДЕНДРИТ Ферментный насос для обратного захват моноаминов Рецептор

КЛАССИЧЕСКАЯ МОНОАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА (рост концентрации моноамина под воздействием блокады насоса) МАО фермент, разрушающий моноамины АКСОН ДЕНДРИТ ТЦА – блокирует ферментный насос, обеспечивающий обратного захват моноаминов

«РЕЦЕПТОРНАЯ» МОДИФИКАЦИЯ МОНОАМИНОВОЙ ГИПОТЕЗЫ (увеличение числа постсинаптических рецепторов вследствие функционального дефицита моноаминов) МАО фермент, разрушающий моноамины АКСОН ДЕНДРИТ Ферментный насос для обратного захват моноаминов

«ГЕННАЯ» МОДИФИКАЦИЯ МОНОАМИНОВОЙ ГИПОТЕЗЫ (реализуется на генетическом уровне) Вторичные мессенджеры РНК Активация синтеза рецепторов Угнетение синтеза мозгового нейротрофического фактора Угнетение синтеза белков, участвующих в обмене моноаминов

МОЗГОВОЙ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЙ ФАКТОР И ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НЕЙРОНА Стресс и/или депрессия «Суицид» нейрона Мозговой нейротрофический фактор Рост нейрона

Нейроэндокринная теория нарушение ритмики функционирования гипоталамогипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ СИСТЕМА ПРИ ДЕПРЕССИИ СТРЕСС гипоталамус КТРФ гипофиз Мозговой нейротрофический фактор Адренокортикотропный гормон Кортизол надпочечник

Психологические теории Когнитивная теория Психоаналитическая – Наученная беспомощность (Абрахамсон, Селигман, Тисдейл, 1978) Опыты на животных по разлучению

Когнитивная теория фиксация депрессогенных схем типа: плохое настроение — я не могу ничего поделать — моя энергия падает — я бесполезен — настроение снижается отсутствие плана будущего.

Психоаналитическая теория регрессия на нарциссизм и формирование ненависти к себе, нарциссические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме при маниях.

Телосложение и личность Кречмер (1936) – пикники склонны к аффективным расстройствам Крепелин (1921) – циклотимики склонны к развитию МДП. Такая связь более характерна для БАР, а не для РДР (Леонгард, 1962) Обсессивные и тревожные черты – определяют характер и интенсивность реакции человека на стресс

Раннее окружение Лишение матери из-за разлуки или в детстве (связь с депрессией неопределенная и неспецифичная) Взаимоотношения с родителями – пациенты с легкими депрессиями (невротический уровень) имели чрезмерно опекающих родителей

Преципитирующие (проявляющие факторы) Недавние (в течение 6 месяцев до начала депрессии) стрессовые события (Paykel, 1969; Brown, Harris 1978) – риск повышается в 6 раз Неспецифичесике стрессы – соматические заболевания (Грипп, инфекционный мононуклеоз, паркинсонизм, эндокринная патология и т. д. связаны с депрессией Опухоль головного мозга, вирусные инфекции прием стероидов, хирургическая операция – связаны с манией)

Предрасполагающие жизненные события (Brown, Harris, 1978) Долгосрочные трудности – хронические стрессы сами могут вызывать депрессию

Факторы уязвимости у женщин сами не приводят к депрессии, но усиливают действие краткосрочных жизненных событий Необходимость заботиться о маленьких детях Отсутствие работы вне дом Отсутствие доверенного лица Наличие в семье троих детей младше 14 лет Низкая самооценка (трудно измерить)

Депрессивные расстройства (F 3) Депрессивный эпизод Рекуррентное депрессивное расстройство Дистимия

ВОЗ частота ее встречаемости в населении находится в пределах 46%.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В ПЕРВИЧНОЙ СЕТИ 2002 -2003 г. г. в 35 городах РФ крупное клинико-эпидемиологическое исследование «Компас» по изучению распространенности депрессии у пациентов общесоматического профиля - 46% обследуемых, • у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями диагностировались более чем в 50% (Краснов В. Н. , 2002). •

РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕПРЕССИЕЙ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ у женщин составляет 8 -25%, У мужчин 7 -12%.

ОПАСНОСТЬ СУИЦИДА 15% больных депрессией совершают суицид (Костюкова Е. Г. , Мосолов С. Н. , 2003)

Проблема распознавания депрессии 50% пациентам выставляется диагноз “астено-невротическое состояние”, “вегето- сосудистая дистония” 50% пациентам никакой диагноз не определяется.

ПУТЬ ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ Врач общей практики Врачи первичной медицинской сети Пациенты не обращаются за помощью, не считая себя больными. Целители, экстрасенсы, религиия Психотерапевт

Факторы риска депрессии эпизоды депрессии в прошлом; депрессивные расстройства в семейном анамнезе; суицидальные попытки в анамнезе; женский пол; возраст до 40 лет; послеродовый период; хронические соматические заболевания; стрессовые изменения жизненных обстоятельств; алкоголизм или лекарственная зависимость.

ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД Общие критерии: Депрессивный эпизод должен длиться не менее 2 недель Нет маниакальных и гипоманиакальных симптомов Нет признаков злоупотребления психоактивными средствами

Депрессивный эпизод -типичные симптомы (продолжение) подавленность настроения, по степени выраженности безусловно не соответствующая нормальному для данного пациента, сохраняющаяся на протяжении не менее двух недель, ежедневно или большую часть времени в течение, по крайней мере, двух недель. Потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности. Снижение энергии и выраженная утомляемость.

Депрессивный эпизод-дополнительные симптомы (продолжение) • Потеря уверенности в себе или снижение самооценки • Самообвинение без повода или необъяснимое чувство вины • Возвращающиеся мысли о смерти или самоубийстве, любом суицидальном поведении • снижение концентрации внимания или снижение способности мыслить

Депрессивный эпизод-дополнительные симптомы изменение психомоторной (продолжение) активности с ажитацией или заторможенностью нарушения сна изменения аппетита

СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ( «БИОЛОГИЧЕСКИЕ» , «ВИТАЛЬНЫЕ» , «МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЕ» , «ВЕГЕТАТИВНЫЕ) - 8 ПРИЗНАКОВ: утрата интересов и удовольствия к привычно приятной деятельности; утрата эмоциональной реакции на окружения и события которые обычно доставляют радость или удовольствие; повторяющиеся ранние пробуждения (за два и более часа, чем обычно); усиление подавленности и депрессивных переживаний по утрам; объективные данные о психомоторной заторможенности или ажитации, отмеченные посторонним человеком; снижение аппетита; потеря массы тела ( 5% и более за последний месяц); выраженное снижение либидо. .

ЛЕГКИЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД 2 основных и хотя бы 2 дополнительных беспокойство по поводу своего состояния, он затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако обычно не прекращает полностью функционировать.

УМЕРЕННЫЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД 2 основных и 3 -4 дополнительных значительные затруднения в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в работе.

ТЯЖЕЛЫЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД 3 основных и 4 дополнительных маловероятно, чтобы человек продолжал социальную, трудовую и домашнюю деятельность. могут быть психотические симптомы

Соматические нарушения при депрессии. Симпатикотония - запоры, тахикардия, мидриаз (триада Протопопова), сухость слизистых оболочек (особенно языка), легкий экзофтальм. Тургор кожи снижается, появляются и углубляются морщины (больные выглядят постаревшими), волосы утрачивают блеск, может усиливаться их выпадение, похудание может достигать степени кахексии. Эндокринные нарушения - чаще всего наблюдается гипергликемия, у женщин – нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, у мужчин – снижение либидо.

Депрессивный синдром (триада Крепелина) Гипотимия Брадифрения Гипокинезия

Виды депрессий Классическая (меланхолическая, адинамическая) Атипичная (сезонная) Дисфорическая Ажитированная Улыбающаяся С деперсонализацией и дереализацией Ипохондрическая С навязчивостями Психотическая Маскированная

«Скрытая» или «маскированная» , «ларвированная» депрессия. При депрессии могут отмечаться различные болевые синдромы, сенестопатии, нарушения функций органов ЖКТ, ССС, дыхательной, мочеполовой и других систем. При многократном, длительном обследовании эти жалобы не находят объективного подтверждения, в тоже время собственно депрессивная симптоматика выявляется достаточно четко.

Рекуррентное депрессивное расстройство Повторение эпизодов депрессии

ДИСТИМИЯ расстройство, характеризующееся хроническим умеренным снижением • настроения, существующим 2 года и более, с возникающими время от времени периодами • "благополучия", которые редко длятся более двух недель подряд. В дополнение к сниженному • настроению у пациента должно быть по крайней мере 3 других симптома •

ЦИКЛОТИМИЯ Более 2 х лет нестабильного настроения, включающего периоду субдепрессии и гипомании, с или без периодов нормального настроения в промежутках между ними.

Атипичная депрессия обычно встречается у молодых пациентов, инвертированные вегетативные симптомы

Диагностика: клиническое интервью Старайтесь держаться с пациентом неформально Начните с открытых вопросов Выявите симптомы, например, такими вопросами: «Как Вы чувствуете, Ваши нервы в порядке? » «Как Вы спите? » «Что Вы делаете для своего удовольствия? »

Диагностика: клиническое интервью (продолжение) Слушайте Поощряйте: «Продолжайте» «Что ещё? » Демонстрируйте интерес Позвольте пациенту выразить свои чувства и опасения Делайте обобщающие высказывания

Диагностика: наблюдение Психомоторное возбуждение или торможение Контакт (взглядом) Внешний вид, запущенность(neglect in grooming) Вздохи, плач

Диагностика: оценка риска суицида Думаете ли Вы о смерти? приходили ли когда- либо вам в голову мысли о том, что жить не стоит? думаете ли Вы, что Вам было бы лучше не жить? думаете ли Вы о том, чтобы нанести себе удар? у Вас есть план? что помогает Вам не сделать этого?

Диагностика - субъективные шкалы госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS -14 пунктов по двум осям A-тревога и D-депрессия), шкала Цунга (20 пунктов), шкала Бека (13 пунктов)

Диагностика - объективные шкалы шкала Гамильтона (17, 21, 23 и 29 пунктовые версии), Шкала Монтгомери –Асберга (MADRS).

Биполярное аффективное расстройство Чередование фаз мании и депрессии (БАР I) Чередование фаз гипомании и депрессии (БАР II) В клинике только депрессивные эпизоды, у родственников указания на мании и гипомании (БАР III)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вероятность развития БАР I 1, 6% (Weissman et al. , 1996) + БАР II 5, 5% (Angst 1995). Ø Ø

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота смешанных состояний: 31%- 55%. (J. M. Himmelhoch et al. , 1976; G. A. Carlson, F. K. Goodwin, 1973) v При смешанных состояниях преобладают женщины - до 90% (Krishnan R. et al. , 1983). v

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БАР (продолжение) Пол ж: м=1, 2: 1 Ср. возраст начала- 30 лет. (Первый приступ чаще возникает в возрасте 15 -30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70 -80 лет). Ø Раса - нет связи Ø Семейное положение – чаще у разведенных и одиноких Ø Социальные и культурные аспекты - высокие социально-экономическим слои, без высшего образования Ø Ø

Маниакальный синдром (триада Крепелина) Гипертимия Тахифрения Гиперкинезия

F 30. 1 Мания без психотических симптомов (дополнительно) Ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей» Снижение нормального социального контроля, приводящее к асоциальному поведению Повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности) Заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость. Настроение может быть раздраженное и подозрительное

F 30. 1 Мания без психотических симптомов (дополнительно) • • • нарушения восприятия (переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), Гиперакузия экстравагантные и непрактичные шаги, бездумная трата денег агрессивность, влюбчивость, шутливость в неподходящих обстоятельствах

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ: ДЛЯ МАНИИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ Длительность не менее 1 недели полное нарушение обычной работоспособности и социальной деятельности

F 30. 2/ МАНИЯ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению.

Виды мании Классическая (веселая) Гневливая Бредовая С дурашливостью

Дифференциальная диагностика Эндокринные заболевания (тиреотоксикозе и гипотиреозе), Болезнь Паркинсона Прием препаратов (ОГК, резерпин, нейролептики) Органическое поражение головного мозга

Подходы к терапии Антидепрессанты Нормотимики Психотерапия Психообразоваельные программы ЭСТ (при высоком суицидальном риске и отказе больного от приема жидкости)

Лечение депрессивного эпизода и РДР Антидепрессанты (флуоксетин, сертралин, ципралекс, паксил, амитриптилин и др. ) ЭСТ

Лечение ажитированной депрессии Антидепрессант с преобладанием седативного компонента (амитриптилин, паксил, феварин) или сбалансированный (анафранил, ципралекс) Транквилизатор (седуксен, феназепам)

Лечение при классической (адинамической) депрессии Антидепрессант с преобладанием активирующего компонента (имипрамин, людиомил, золофт, флуоксетин) или сбалансированный (анафранил, ципралекс) При расстройствах сна, тревоге – транквилизатор 2 -3 недели

Лечение депрессивного ступора Антидепрессант парентерально Кормление, в том числе и парентеральное питание Гигиена

Лечение депрессивнопараноидного синдрома (бред Котара) Антидепрессант Нейролептик Транквилизатор ЭСТ

Лечение маниакального эпизода и БАР Нормотимики (литий, вальпроат натрия, финлепсин) Нейролептики (оланзапин, рисперидон, галоперидол)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!