Адыгейский филиал ГОУ ВПО КГМУ кафедра

Адыгейский филиал ГОУ ВПО КГМУ кафедра внутренних болезней и специальных терапевтических дисциплин Диагностика и лечение острой почечной недостаточности в многопрофильном стационаре доцент к. м. н. Дударь М. М. Майкоп 2010

ОПН в многопрофильном стационаре Частота ОПН составила 4, 9% от всех госпитализированных больных В 42% случаев ОПН были связана со снижением перфузии почек (преренальная) 18% составляла послеоперационная ОПН, 12% - после введения рентгеноконтрастных препаратов, 7% - после введения аминогликозидов Общая летальность при ОПН -29%, при сниженной перфузии - 35%. (Hou SH et al. : Am J Med 74: 243 -248, 1999) Частота госпитальной ОПН - 7. 2% 39% - нарушение перфузии было причиной ОПН, 9% - послеоперационная ОПН 11% - рентгенконтрасные нефропатии с ОПН 16% - ОПН, вызванная введением лекарственных средств, В 5% ОПН была у больных СПИДом. Летальность составила 19. 4%, при сепсис-ассоциированной ОПН - 76%. (Nash K. , Hafeez A. , Hou S: Am J Kidney Dis 39: 930 -936, 2002)

Какое состояние можно отнести к ОПН? острая почечная недостаточность - это синдром острого нарушения почечных функций, выражающийся гидремией, гипергидратацией, дизэлектролитемией, азотемией, нарушениями кислотно-щелочного равновесия

Этиопатогенетические варианты ОПН Преренальная (40 -70%) Кардиологическая патология Интоксикации Эндокринная патология Хирургическая патология

Этиопатогенетические варианты ОПН Ренальная (25 -40%) Лекарственные поражения почек Идиопатические заболевания антибиотики почек Рентгенконтрастные НПВС нефропатии цитостатики пиелонефриты препараты гломерулонефриты золота, ртутьсодержащие

Препараты, способные индуцировать ОПН • Антибиотики Химиотерапевтические в-ва – Аминогликозиды Адриамицин (гентамицин, тобрамицин, Цисплатина амикацин, нетилмицин) Метотрексат – Амфотеррицин В Митомицин С – Цефалоспорины Нитрокислоты (стрептозолоцин, – Ципрофлоксацины ломустин) – Демеклоциклин Рентгеноконтрастные препараты – Пенициллины Ионные (дизтризоат, иоталамат) – Петамидин Неионные (метризамид) – Полимиксины Антивирусные препараты – Рифампицин Ацикловир – Сульфаниламиды Цидавир Фоскарнет – Тетрациклин Валацикловир – Ванкомицин • Иммуносупрессанты – Циклоспорин А – Такролимус (FK 506)

Этиопатогенетические варианты ОПН Постренальная (5 -10%) Верхняя (допузырная) обструкция: – Внутренняя - камни почек, кровяной сгусток, клеточная карцинома – Внешняя - ретроперитонеальный фиброз, аневризма аорты, Урологическая патология тазовая опухоль ретроперитонеальная или Нижняя обструкция: – Стриктура уретры – Гипертрофия или рак предстательной железы – Клеточная карцинома мочевого пузыря – Камни мочевого пузыря – Сгустки крови – Грибковый конгломерат – Неврогенный спазм мочевого пузыря – Смещение уретрального катетера

Системные проявления ОПН • Дыхательные нарушения - гипервентиляция вследствие ацидоза, отек легких, икота • Сердечно-сосудистые проявления - артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, перикардит, тампонада сердца • Анемия нормохромного и нормоцитарного характера, при выраженной уремии - тромбоцитопения • Желудочно-кишечные нарушения - анорексия, тошнота, рвота, диарея, эрозивный гастрит • Энцефалопатия - нарушения сознания, судороги, уремическая кома

Таким образом, ОПН – полиэтиологичный синдром, часто осложняющий течение экстраренальной патологии. Идиопатические заболевания почек являются причиной С ОПН «встречаются» не ОПН в минимальном количестве случаев. только врачи-нефрологи, Клинические проявления ОПН многообразны и но и клиницисты других заключаются в появлении симптоматики дисфункции органов дыхания, кровообращения, нервной системы, специальностей! кроветворения. При изолированной ОПН летальность составляет 30 -40% и достигает 70% при сочетании с печеночной, сердечной, легочной недостаточностью.

• Как не пропустить начало ОПН? • Как дифференцировать ОПН и ХПН? • Как дифференцировать ОПН различного генеза? • Кто и где должен лечить ОПН? • Как предотвратить наступление ОПН?

Как не пропустить начало ОПН?

Ранняя диагностика ОПН У всех больных, имеющих факторы риска развития ОПН (пожилые, страдающие сахарным диабетом, артериальной гипертонией, травматические повреждения, обширные оперативные вмешательства), должны проводиться следующие диагностические мероприятия: – Тщательная ежедневная оценка водного баланса – Ежедневное взвешивание – Минимум двукратное в день измерение артериального давления в положении лежа и стоя (сидя) – Ежедневное (через день) определение плазменной концентрации мочевины, креатинина, электролитов (калий, кальций, натрий)

Как дифференцировать ОПН и ХПН? Повышение мочевины, креатинина Нормальные или большие Малые почки почки Повышение креатинина < 44 мкмоль/л/сут > 44 мкмоль/л/сут Повышение креатинина Нет повышения в анамнезе креатинина в анамнезе ХПН ОПН

Критерии диагностики ХПН • АНАМНЕЗ – Никтурия, полиурия, гематурия, отеки – Уремические симптомы (зуд, нейропатия, гастрит, перикардит) – Наличие предрасполагающего заболевания (гипертоническая болезнь, поликистоз, пиелонефрит, гломерулонефрит, сахарный диабет и др. ) • ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ – Почечная остеодистрофия – Циркулярная кератопатия или кальцификация конъюнктивы – Двустороннее уменьшение размеров почек • МЕНЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЕ ДАННЫЕ (быстро развиваются при ОПН) – Гипокальциемия – Гиперфосфатемия – Анемия

Как дифференцировать различные виды ОПН? ОПН Преренальные факторы УЗИ почек норма нет есть Расширение Улучшение после полостной специфической системы почек терапии Постренальная ОПН нет есть Преренальная Ренальная ОПН ОПН

Исключение постренальной ОПН • Урологический анамнез – Эпизоды гематурии, почечнокаменная болезнь, почечные колики, гипертрофия простаты, оперативные вмешательства на забрюшинном пространстве и в малом тазу – Предшествующие боли в спине или пояснице • Клиническое обследование мочевого пузыря, гениталий • Ультразвуковое исследование (показывает не обструкцию, а дилятацию), компьютерная томография (дает статическую картину, тазовую и забрюшинную анатомию) • Цистоскопия с ретроградной уретерографией (особенно при проведении мочеточниковых стентов • Антероградная нефростомия

Должны лечить ОПН: - врачи-интенсивисты Кто? - нефрологи выступают в качестве консультантов, поскольку у них нет возможности для оказания круглосуточной помощи в общесоматическом отделении - отделения реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров Где? - палаты интенсивной терапии (при их наличии в соматических отделениях)

«. . . лечение больных с ОПН осуществляется в отделении нефрологии или терапии, имеющем в составе специализированные койки, исключая хирургическую, акушерско-гинекологическую и токсикологическую патологию. . . » «Порядок оказания нефрологической помощи» , 2011 год

Оценка степени тяжести ОПН

Принципы консервативной терапии ОПН • Строгий водный режим, исключение калийсодержащих продуктов и растворов • Парентеральная коррекция почечного ацидоза • Адекватное питание, при вынужденном голодании - парентеральное питание энергетическими и аминокислотными и кетокислотными растворами • Протекторы слизистой оболочки желудка • Купирование судорожного синдрома • Стимулирование внепочечных систем детоксикации: – желудочный лаваж – очистительные клизмы, сорбционно-кишечный диализ – слабительные средства – энтеросорбция • Медикаментозная терапия

Консервативная терапия ОПН из 10 -12 больных с острой дисфункцией почек в заместительной терапии нуждается только 1 • Коррекция гиповолемии • Обеспечение адекватной гемодинамики Первые сутки дебюта ОПН и • Коррекция уровня белка крови и анемии консультация нефролога! • Коррекция электролитного состава крови и уровня гликемии • Рациональная и достаточная антибактериальная терапия

Фармакотерапия ОПН, допамин • Допамин. Механизм - в малых дозах (0. 5 -2 мкг/кг/мин) увеличивает почечный кровоток, СКФ и выведение Na через активацию допаминэргических рецепторов. НО! • В метаанализе 24 работ 1966 -2000 гг установлено, что допамин предотвращал развитие ОПН, снижал потребность в диализе, но не снижал летальности Таким образом, доказательств эффекта допамина для профилактики и лечения ОПН нет. Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Lancet 2000; 356: 2139 -2143

Фармакотерапия ОПН, диуретики • Обоснование возможной эффективности: – Неолигурическая ОПН имеет лучший прогноз, чем олигурическая – Увеличение тока мочи может отмыть обтурированные канальцы, снять один из механизмов почечной дисфункции НО! • В двух рандомизированных исследованиях увеличение диуреза у больных с олигурической ОПН не влияло на потребность в диализе, восстановление почечной функции и летальность • При сравнении эффекта фуросемида, торсемида и плацебо у 92 больных с олигурической ОПН, леченных низкими дозами допамина разницы в восстановлении почечной функции, потребности в диализе или выживаемости не установлено Хотя применение диуретиков может упростить выведение жидкости и борьбу с гипергидратацией, оно не оказывает влияния на исход ОПН

Реальность и мифы консервативной терапии - применение диуретиков может упростить выведение жидкости и борьбу с гипергидратацией, оно не оказывает влияния на исход ОПН Shilliday IR et al. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2592 -2596 -доказательств эффекта допамина для профилактики и лечения ОПН нет. Учитывая теоретический риск аритмии, ишемии миокарда, кишечника, подавления секреции гормонов гипофиза, рутинное применение допамина нецелесообразно. Lamiere N, Vanholder R. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S 20 -S 32 - предсердный натриуретический пепетид не проявил себя эффективным средством лечения ОПН Lewis J et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 767 -774

Когда следует начинать заместительную терапию? Олигурия (суточный диурез менее 400 мл) Анурия (отсутствие диуреза более 12 часов) Мочевина крови > 30 ммоль/л Креатинин > 1000 мкмоль/л Гиперкалиемия (К+ > 6, 0 ммоль/л) Отек легких, резистентный к диуретикам Метаболический ацидоз со снижением р. Н артериальной крови < 7. 2 Уремическая энцефалопатия Уремический перикардит Наличие хотя бы 1 -го из перечисленных критериев является относительным показанием ЗПТ. При наличии 2 -х критериев ЗПТ становится неотложной (R. Bellomo, C. Ronco. ”Kidney Int. 1998, Vol 53”)

Алгоритм терапии ОПН (шаг 1) ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ОПН ВАРИАНТ ТЕРАПИИ Изолированная ОПН, Консервативная терапия, неолигурическая или при олигоанурии – умеренной степени тяжести не более 3 -4 дней без критических симптомов Любая ОПН при наличии Активная критических симптомов заместительная терапия ОПН выраженной или предельной степени тяжести ОПН, сочетающаяся с поражением других органов и систем, ОПН в составе СПОН

Алгоритм терапии ОПН (шаг 2) ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ОПН ВАРИАНТ ТЕРАПИИ Стабильное состояние Прерывистый при изолированной ОПН ежедневный Критическая гиперкалиемия гемодиализ или отечный синдром ОПН на фоне: Продолжительные СПОН; сепсиса; ОРДС процедуры гемодинамической нестабильности (CVVH; CVVHD; состояния после кардиохирургического CVVHDF) вмешательства, инфаркта миокарда необходимости введения больших объемов жидкости Коагулопатия, опасность кровотечения Острый Проблемы с сосудистым доступом перитонеальный Больные дети диализ

Как предотвратить наступление ОПН? Выявление группы риска по развитию ОПН (пожилые, больные СД и артериальной гипертонией, обширные оперативные вмешательства, травмы) Исключение или максимальное ограничение применения потенциально нефротоксичных препаратов Перед применением рентгенконтрастных препаратов целесообразно: - использовать изотонический раствор Na. Cl для предотвращения почечной недостаточности применении контрастных веществ и для предотвращения других токсических поражений при ОПН (Mueller C, Arch Intern Med 2002; 162: 329 -36) - Пероральный прием жидкости менее эффективен в сравнении с инфузией кристаллоидов (Trivedi HS, . Nephron Clin Pract 2003; 93: C 29 -C 34) - Бикарбонатный раствор более эффективен, чем изотонический раствор Na. Cl в предотвращении ОПН (нефропатия 13, 6% против 1, 7%) (Merten GJ, . Journal of the American Medical Association 2004; 291: 2328 -34) - Коллоидные растворы не обладают преимуществом перед кристаллоидами в предотвращении ОПН

Заключение Важно выявлять группы риска по развитию ОПН среди пациентов, находящихся в многопрофильных стационарах Минимизировать применение нефротоксичных лекарственных препаратов и рентгенконтрастных методов диагностики у данной категории пациентов В основе консервативной терапии лежат строгие водно- диетические ограничения, энергетическая поддержка, стимуляция внепочечных систем детоксикации Противопоказаниями к консервативной терапии могут быть критические симптомы, требующие незамедлительного начала заместительной почечной терапии