АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Симпатическая нервная система При повышении тонуса симпатической нервной системы усиливаются сердечные сокращения и учащается их ритм, возрастает скорость проведения возбуждения по мышце сердца, сужаются сосуды, повышается артериальное давление, усиливается обмен веществ, увеличивается содержание глюкозы в крови, расширяются бронхи, зрачки, усиливается секреторная деятельность мозгового вещества надпочечников, снижается тонус желудочно кишечного тракта и т. д.

Медиаторы СНС (адренергические вещества): норадреналин, дофамин Вещества, вызывающие эффекты подобно медиаторам называются адреномиметиками.

симпатические постганглионарные волокна являются адренергическими: их окончания выделяют в качестве медиатора (передатчика возбуждения) норадреналин (НОРЭПИНЕФРИН).

Норадреналин образуется в адренергических нервных окончаниях из аминокислоты тирозина и депонируется в нервных окончаниях в особых образованиях везикулах. Под влиянием нервных импульсов норадреналин выделяется из везикул и, попадая в синаптическое пространство, воздействует на адренорецепторы постсинаптической мембраны эффекторной клетки.

Действие медиатора кратковременно, так как большая его часть (около 80%) подвергается обратному захвату нервными окончаниями (нейрональный захват) и захвату везикулами. В цитоплазме (вне везикул) норадреналин частично инактивируется ферментом моноаминооксидазой (МАО). В области постсинаптической мембраны инактивация норадреналина происходит под влиянием катехол О метилтрансферазы (КОМТ)

Структура адренергического синапса: КОМТ

Локализация адренергических рецепторов Подтип рецепторов Локализация Эффект a 1 Периферические сосуды Вазоконстрикция Бронхиальная мускулатура Констрикция Дилятатор зрачка Мидриаз (расширение) Поджелудочная железа Снижение выработки инсулина Тромбоциты Способствует агрегации Сердце Повышает сократимость a 2 Адренергические нервные Пресинаптическое волокна торможение выработки адреналина

Локализация адренергических рецепторов Подтип рецепторов Локализация Эффект ß 1 Сердце (преобладают) Повышает сократимость Повышает автоматизм Повышает проводимость Повышает возбудимость Коронарные артерии Вазодилятация Почки Повышает выделение ренина Жировая ткань Активация липолиза Кишечная мускулатура Расслабление

Локализация адренергических рецепторов Подтип рецепторов Локализация Эффект ß 2 Сердце Повышает автоматизм Периферические сосуды Вазодилятация Бронхиальная мускулатура Релаксация Мочевой пузырь Релаксация Поджелудочная железа Повышение продукции инсулина Адренергические нервные Способствует выработке волокна норадреналина Маточная мускулатура Релаксация Печень Гликогенолиз

Локализация адренергических рецепторов Подтип рецепторов Локализация Эффект D 1 Сосуды внутренних органов Вазодилятация (кишечника) Сосуды почек Вазодилятация D 2 Адренергические нервные Пресинаптическое волокна ингибирование выработки допамина

Классификация препаратов, действующих в области адренорецепторов: I. Адреномиметики: 1. Адреномиметики прямого действия: 1 и 2 - норадреналин 1 - мезатон, галазолин 2 - клофелин и - адреналин 1 и 2 - алупент 1 - добутамин 2 - салбутамол, сальметерол

Адреномиметики непрямого действия (симпатомиметики): эфедрин, фенамин II. Адренолитики 1. Действующие пресинаптически (симпатолитики) - Опустошаюшие запасы медиатора - резерпин - Угнетающие высвобождение медиатора- орнид - Нарушающие синтез медиатора- метилдофа

2. 1. Блокаторы 1 и 2 (неселективные): растительного происхождения - дигидроэрготамин синтетические - фентоламин 2. 2. Селективные 1 блокаторы (избирательно блокирующие)- доксазозин, празозин, тамсулозин 2. 3. Блокаторы 1 и 2 : - пропранолол 2. 4. 1 - блокаторы: - метопролол 2. 5. 1, 1, 2 -блокаторы: - лабеталол

, -адреномиметики Адреналина гидрохлорид

Адреналин a 1, a 2, b 1, b 2 преимущественно бета миметик. Адреналин усиливает и учащает работу сердца, возбуждая бета 1 АР, в связи с чем повышает артериальное давление. Адреналин повышает возбудимость и автоматизм сердечной мышцы и облегчает проведение возбуждения по проводящей системе сердца (возбуждение бета 1 АР). Адреналин вызывает расслабление мышц бронхов (возбуждение бета 2 АР), усиливает гликогенолиз (расщепление гликогена) и повышает содержание сахара в крови. Антагонист гистамина.

Адреналин эффективен только при парентеральном введении. п/к (0, 3 0, 5 мг), в/м, ингаляционно, редко в/в (до 0, 25 мг). Плохо проникает через ГЭБ. Основные эффекты в зависимости от пути введения (в/м, п/к) продолжаются от 5 до 30 минут.

Клиническое применение адреналина 1. Важное показание – аллергические реакции (особенно анафилактические). Наряду с глюкокортикоидами и антигистаминными средствами – скорая помощь. 2. Для устранения приступов бронхиальной астмы (b 2 АР бронхов) сейчас используют селективные миметики. 3. Для вывода больных из гипогликемической комы (b 2 –АР печени). 4. Добавляют к растворам местных анестетиков для удлинения продолжительности их действия. 5. Для диагностики малярии (иногда). Действуя на a 1 АР глад ких мышц капсулы селезенки адреналин вызывает ее сокращение и вы талкивает зараженные плазмодиями эритроциты. 6. Для устранения внезапно возникшей остановки сердца (b 1 АР сердца). Адре налин вводят интракардиально. Повторно или длительно вредно. 7. Локально для остановки кровотечения – стоматология и гастродоуденоскопия. Возможен системный эффект.

Внутрисердечное введение адреналина ПОКАЗАНИЯ • Остановка сердца. • Фибрилляция желудочков при неэффективности электроимпульсной терапии (дефибрилляции). ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ Ранение сердца. ТЕХНИКА Готовят шприц 1 мл 0, 1% раствора адреналина. Область сердца протирают спиртом, как при внутримышечных инъекциях. Пункцию сердца произво дят в четвертом межреберье слева, на 2— 3 см кнаружи от края грудины. При проведении манипуляции длинную тонкую иглу располагают перпендикулярно поверхности тела и вводят её в кожу, подкожную клетчатку и далее на 2– 5 см в зависимости от толщины грудной стенки до появления ощущения «провала» . При введении иглы вглубь через каждые 1– 2 см подтягивают поршень шприца на себя. Если в шприц легко и свободно поступает кровь, то игла находится в полости сердца, а не в толще миокарда. После этого внутрисердечно вводят необходимые ЛС и извлекают иглу. После инъекции продолжают массаж сердца, чтобы введённое ЛС попало в венечные артерии. В противном случае эффект не наступает.

Внутрисердечное введение адреналина Адреналин возбуждает β адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии адреналин тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции. Возможные осложнения Ранение лёгкого с развитием пневмоторакса, ранение венечных сосудов с развитием тампонады сердца; введение хлорида кальция или адреналина в толщу сердечной мышцы.

Противопоказания Повышение артериального давления, сердцебиения, аритмии являются нежелательными побочными эффектами, при передозировке возникает страх, беспокойство, тремор, головная боль. Возможны мозговые кровоизлияния вследствие резкого повышения артериального давления. Адреналин противопоказан при гипертонической болезни, коронарной недостаточности, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе, аневризме, закрытоугольной глаукоме, беременности, фторотановом и циклопропановом наркозе (вызывает сердечные аритмии).

Альфа-адреномиметики 1 и 2 - Норадреналин На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ (только в очень высоких дозах) НА оказывает однонаправленное действие с А, но по силе воздействия ему значительно уступает. Клиническое применение НА. 1. Для повышения АД при его значительном падении при травмах, отравлениях, шоке и т. п. Вводят его обычно в вену капельно непрерывно для поддержания стабильной концентрации в крови, т. к. он быстро инактивируется. Осложнения: контроль за давлением!! а. Сужение a 1 АР сосудов почек. При длительном и чрезмерном назначении развивается ишемия и последующая почечная недостаточность. б. При введении НА под кожу возможно развитие некроза из за сужения Vasa vasorum (при неосторожном введении обязательно обколоть альфа блокатором фентоламином). в. Вызывая сужение сосудов кишечника НА затрудняет всасывание различных лекарственных веществ. Эффект может сохраняться 2 3 дня.

Норадреналин Основное показание к назначению норадреналина острое снижение артериального давления. При применении в больших дозах возможно затруднение дыхания, головная боль, сердечные аритмии. Норадреналин противопоказан при сердечной слабости, выраженном атеросклерозе, атриовентрикулярной блокаде, фторотановом, циклопропановом наркозе.

Альфа-адреномиметики 1 - мезатон, галазолин. В клинике применяются не часто, в основном при тяжелой артериальной гипотонии и при шоке. 2 периферического действия- нафазолин (нафтизин), тетризолин (визин). Устраняют отечность слизистых оболочек. 2 центрального действия- метилдопа, клонидин (клофелин). . Седативное. (для премедикации), анксиолитическое (высокие дозы – анксиогенное) действие, мощный обезболивающий эффект (на спинальном и супраспинальном уровне). Терапия синдрома отмены опиатов, алкоголя и бензодиазепинов.

Бета- адреномиметики 1 и 2 - изопротеренол (изадрин), орципреналин (алупент). применяют при блокадах сердца, бронхиальной астме. 2 - салбутамол, сальметерол, гексопреналин. применяют как бронхолитики (ингаляционно, внутрь, парентерально), а также для снижения сократительной активности матки.

Бета- адреномиметики 1 - добутамин В низких дозах 0, 5 2 мкг/кг/мин влияет преимущественно на дофаминергические рецепторы (Д 1), что приводит к расширению сосудов почек и кишечника, мозговых и коронарных сосудов (мезентериальные сосуды), снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС). В дозах 2 10 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие вследствие стимуляции бета 1 адренорецепторов сердца и непрямого действия за счет ускоренного высвобождения норадреналина из гранул резерва (главное отличие от адреналина больше повышает силу сердечных сокращений, чем их частоту). ПОКАЗАНИЯ: шок, развивающийся на фоне инфаркта миокарда, травмы, септикопиемии, операции на открытом сердце, при печеночной и почечной недостаточности. Путь введения в/в. Действие препарата прекращается через 10 15 минут после введения.

Адреномиметики непрямого действия (симпатомиметики) легко проходят через ГЭБ и обладают ярко выраженным стимулирующим действием на головной мозг. Препараты, преимущественно вытесняющие НА в синаптическую щель эфедрин и фенамин. Вещества, влияющие на нейрональный и/или экстранейрональный захват катехоламинов – имипрамин, кокаин. Ингибиторы МАО ипразид, сиднофен, депренил. Практическое значение имеют как антидепрессанты.

Адреномиметики непрямого действия (симпатомиметики) Клиническое применение эфедрина 1. приступах бронхиальной астмы. 2. при гипотонической болезни, коллапсах, шоках. 3. при отравлениях снотворными и наркозными средствами (аналептическая активность) 4. для расширения зрачка. 5. местно при ринитах.

Адреноблокаторы 1 и 2 - дигидроэрготамин, фентоламин 1) При нарушении периферического кровообращения (эндоартериит, болезнь Рейно, при лечении трофических язв конечностей, вяло заживающих ран, пролежней и обморожений и др. ) 2) При шоке (геморрагический, кардиогенный) 3) Для купирование острого приступа мигрени 4) Купирование гипертонического криза. 5). Феохромоцитома (для снижения АД) – 1 - доксазозин, празозин. Для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы(ДГПЖ).

Адреноблокаторы 1 и 2 - пропранолол 1(кардиоселективные) - метопролол, бисопролол. ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда); артериальная гипертензия; нарушения ритма сердца; поражение сердечной мышцы неишемического происхождения (гипертрофическая кардиомиопатия); пролапс митрального клапана. 1, 1, 2 – лабеталол Применяют при гипертензиях разных этиологий и степени тяжести.

Симпатолитики Препараты этой группы снижают содержание НА в синаптической щели. резерпин, октадин (гуанетидин), орнид (бретилий), a- метилдофа. Клиническое применение: применяют для снижения АД при легких и средних формах ГБ.

Спасибо за внимание!