Административни аспекти на приложението на европейските регламенти предоставянето

Административни аспекти на приложението на европейските регламенти предоставянето на медицински услуги в сраните членки Икономист Лаура Нъстъсеску

Методологически норми относно трансграничната медицинска помощ • • • Одобрени с Решение на Правителството от 15 април 2014 г. Спира действието на чл. 8 от Анекс към Разпореждане на НЗОК № 729/2009 във връзка с Указанията за възстановяване и връщане на разходите на базата на международни документи, Подадените молби се разрешават в съответствие с действащите разпоредби към датата на регистрация на същите в НОК (Национална Осигурителна Каса)

Предварително одобрение (разрешение) • Вид медицинска помощ и критерии: 1. PET-CT амбулаторен режим (B. T +решение за одобрение от комисията експерти към НЗОК) 2. Продължителен престой в болница ( > 24 часа) за следните видове лечение : - имплантиране (поставяне) или подмяна на сърдечен дефибрилатор - туморно ставно ендопротезиране (Медицински доклад от окръжна болница – Анекс 1) - сегментен имплант на гръбначен стълб - сърдечен bypass с/без сърдечни инвазивни изследвания - раждане 3. Лекарства и амбулаторно лечение за което се изисква разрешение от комисията експерти към НЗОК (лекарско предписание/копие от електронна рецепта + разрешение от комисията на НЗОК) 4. Медицински уреди при амбулаторно лечение (копие от рецепта, разрешение от НЗОК) в съответствие с предвижданията на нормите Co Ca, относно условията за даване на медицинска помощ в рамките на системата за социални осигуровки за здраве.

Начин за получаване на предварителното разрешително за получаване на трансгранична медицинска помощ • • - - 1. Подават се в ОЗК (Окръжна Здравна Каса) следните документи ( от здравно-осигуреното лице, родител, съпруг/съпруга, син/дъщеря, упълномощено лице ): Молба Копие от ЛК (удостоверение за раждане – за малолетните ) Писмено потвърждение от доставчика на медицински услуги в страната членка на ЕС + възможност за предоставяне на медицинската услуга на желаещото лице по т. 1 и тл 2 (критерии) Документ издаден от НЦК (Национален Център за Контакт) в страната членка на ЕС където пациентът иска да отиде, с данни за доставчика на медицински услуги, че същият спазва стандартите за качество и сигурност на пациентите, включително относно контрол; Документи предвидени в чл. 1( BT, утвърдени от комисията експерти към НЗОК) 2. ОЗК : - проверява здравно-осигурителния статут на молещото лице - анализира документите предвидени за получаване на разрешителното за лечение в чужбина - Ако всичко е ОК, издава разрешителното в срок от 5 (пет)работни дни (Анекс 2 модел) – следващия слайд - Ако не е ОК, лицето, също в срок от 5 дни, се информира, като се обосновава отказа. Максималния срок на валидност на разрешителното за лечение в чужбина и за възстановяване на разходваните средства се определя съгласно Анекс 2 ( най-късна дата до която здравно-осигуреното лице може да се яви предоставящия медицински услуги в другата страна членка на ЕС в която следва да му се предостави трансгранична медицинска помощ.

Анекс 2 модел АНЕКС № 2 към методологическите норми Предварително разрешително за възстановяване на направени разходи за трансгранична медицинска помощ • , • • • №. . . . . от дата. . . . Здравно-осигурителна каса, със седалище в. . . . , чрез своя законов представител Председател – генерален директор, Разрешава възстановяването на стойността на трансграничната медицинска помощ за здравно-осигуреното лице. . . . . , ЕГН. . . . . , (Име, презиме и Фамилия) живущ на адрес: . . . . . . . . , В съответствие с молба за издаване на такова разрешително №. . . . От дата. . . • • • Видът* на трансграничната медицинска помощ за която се издава настоящето разрешително е: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *) Попълва се видът на медицинската помощ съгласно чл. 1 ал. (1) от Методологическите норми относно получената/предоставената трансгранична медицинска помощ, одобрена чрез Решение на правителството №. . . • •

Анекс № 1 МЕДИЦИНСКИ ДОКЛАД за пациента който иска предварително разрешително за възстановяване на разходите относно трансгранична медицинска помощ 1. Лекар . . . , лекар специалист по специалността. . . в отделение (nume, prenume) . . . , на болница (окр. Болница) 2. Пациент. . . . . ЕГН. . . . , адрес по местоживеене. . . (nume, prenume) 3. Пациентът се намира под наблюдение на клиниката от дата. . . . . 4. Приет е на лечение с последен Лист за наблюдение №. . . . 5. Поставената му диагноза е ………………………………….

Анекс 1(2) 6. Кратко представяне на история на заболяването и прилаганото му лечение : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Вид на препоръчаната медицинска помощ * □ Имплантът се заменя със сърдечен дефибрилатор □ Туморно ставно ендопротезиране □ Имплант на счупени частици (сегментен имплант) на гръбначния стълб □ Коронарно-артериален Bypass с/без инвазивни сърдечни изследвания coronarian □ Раждане * *) посочва се препоръчаната медицинска помощ

Анекс 1(3) • • • В представената ситуация смятам, че пациентът може да ползва трансгранична медицинска помощ, тъй като: a) такава не може да му се предостави в нито едно лечебно заведение с легла (болница) в Румъния, в подходящо от медицинска гледна точка време, като се държи сметка за настоящето здравословно състояние и за евентуално развитие на заболяването на здравно -осигуреното лице. (аргументирано се обясняват причините поради които исканата здравна услуга не може да се предостави в полезен за болния времеви интервал) ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

Анекс 1(4) b) пътуването на лицето искащо мед. помощ няма да навреди на здравословното му състояние или на полученото лечение • (обяснява се защо и се аргументира ): …………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Към настоящият доклад се прилагат следните писмени медицински документи, които потвърждават необходимостта от извършване на препоръчаната медицинска помощ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *) приложените медицински документи следва да имат поставена дата, да са подписани и подпечатани Настоящият медицински доклад се изготвя от лекар в клинична или окръжна болница, който е в договорни отношения с НЗОК. 8. Изготвен от ЛЕКАР Фамилно име. . . . . . . . . Подпис: . . . . 9. Изразено съгласие (потвърждение) НАЧАЛНИК НА ОТДЕЛЕНИЕ Фамилно име. . . . . . . . . Подпис: . . . . 10. Утвърждавам МЕНИДЖЪР НАБОЛНИЦАТА Фамилно име: . . . . Подпис и печат на болницата . . ЗАБЕЛЕЖКА: Непопълването на всички рубрики прави невалиден настоящия медицински доклад. ЗАБЕЛЕЖКИ (мотивирано се посочва причината за липсата на положителна резолюция) от лекаря шеф на РЗК de către medicul |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Анекс 2 модел АНЕКС № 2 към методологическите норми Предварително разрешително за възстановяване на направени разходи за трансгранична медицинска помощ , • • • №. . . . . от дата. . . . Здравно-осигурителна каса, със седалище в. . . . , чрез своя законов представител Председател – генерален директор, Разрешава възстановяването на стойността на трансграничната медицинска помощ за здравно-осигуреното лице. . . . . , ЕГН. . . . . , (Име, презиме и Фамилия) живущ на адрес: . . . . . . . . , В съответствие с молба за издаване на такова разрешително №. . . . От дата. . . • • • Видът* на трансграничната медицинска помощ за която се издава настоящето разрешително е: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *) Попълва се видът на медицинската помощ съгласно чл. 1 ал. (1) от Методологическите норми относно получената/предоставената трансгранична медицинска помощ, одобрена чрез Решение на правителството №. . . • •

Анекс 2(2) относно оказването на трангранична медицинска помощ одобрена с Решение на правителството №. . . . . В случая на лекарствата и медицинското оборудване се вписва общоприетото международно наименование съгласно Решение на правителството № 720/2008 за одобрение на Списъка, обхващащ общоприетите международни наименования на лекарствата които ползват здравно-осигурените лица с или без доплащане, на базата на медицинска рецепта, в системата на социални осигуровки за здраве, с последващите промени и допълнения, съответно и наименованието на медицинското оборудване, съгласно Методологичните норми за приложение на Рамковия договор относно условията за оказване на медицинска помощ в рамките на системата на социални здравни осигуровки. Максималният срок на валидност на разрешителното е от датата на настоящето. . . . до дата. . . . . И това е максималния срок в който здравно-осигуреното лице следва да се яви при доставчика на здравни услуги в страната членка на ЕС в която следва да се окаже трансгранична медицинска помощ.

Anexa 2(3) • • ** 1. за PET CT и лекарства Максималния срок за валидност е максималния срок на валидност на решението издадено от комисията експерти на ниво НЗОК • 2. за медицинското оборудване е максималния срок на валидност на решението издадено от здравно-осигурителната каса, съобразно предвижданията на Методологичните норми за приложение на Рамковия договор относно условията за оказване на медицинска помощ в рамките на системата на социални здравни осигуровки. • 3. за другите видове медицинска помощ, които са предмет на предварителното разрешително, максималния срок на валидност е 30 дни.

Методология за възстановяване на направени медицински разходи за трансгранична медицинска помощ • • • • Писмена молба от здравно-осигуреното лице (чл. семейство, родител, съпруг/съпруга, син/дъщеря, упълномощено лице) Подадена в РЗК (където е на отчет здравно-осигуреното лице) РЗК връща (възстановява) направените разходи за трансграничната медицинска помощ на територията на ЕС, получена от здравно-осигуреното лице: - медицински услуги - лекарствата - медицинското консумативи Здравно-осигуреното лице може да получи, съгласно рамковия договор може да получи трансгранични услуги с изключение на: - лечение на болни което изисква изолация/задължително итерниране (продължителен болничен престой) - лечение на лица лишени от свобода (затворнически болници/ мерки за сигурност) - болнични медицински грижи в дома на болното здравно-осигурено лице - трансплантиране на органи - програми за ваксиниране (програми за планиране и извършване на ваксинации) - случаите без издадено предварително разрешително за възстановяване на изразходваните средства - изписване на специални лекарствени средства ( лекарства съдържащи дрога, психотропни, представляващи опасност за техните ползватели)

Критерии за изборност a) болничните медицински услуги, оказани от друга страна членка на ЕС, в резултат на преглед и медицинска преценка на друг лекар от системата asss, който е издал BI, с изключение на онези които нямат билет (Co Ca) b) лекарствата и медицинските консумативи по време на амбулаторното лечение (получено в ЕС) в резултат на преглед и медицинска преценка на друг лекар от системата asss, приключило с медицинска рецепта съгласно Co Ca, PNS и др. Нормативни изисквания. Оправдателни документи (Документи доказващи извършени разходи): - какъвто и да е медицински документ или копие на такъв (BI, медицинска рецепта за лекарство или медицинско указание) с поставена дата и за които предписващият ги поема отговорност, - платежни документи доказващи извършено цялостно плащане получените медицински услуги, лекарства и медицински консумативи) от здравноосигуренето лице, член на неговото семейство. - нивото на практикуваните тарифи/единични цени на мед. услуги, включително датата на заплащане на същите.

Критерии за изборност След регистрация РЗК подлага на анализ (проверява): - проверява статута на здравно-осигуреното лице, подало молба за издаване на предварително разрешително, - дали от представените документи отговарят на изискванията относно възстановяване на направените медицински разходи, - дали съдържанието на платежните документи е ясно (в случай на неясноти, НКЦ – Национален Контактен Център от Румъния се обръща към НКЦ от страната в която е изготвен платежния документ, за предоставяне на разяснителна информация) Ако всичко е както трябва: РЗК изготвя документа в който се изчислява равностойността на оказаната медицинска помощ и изчислява сумата подлежаща на възстановяване (Анекс 3) РЗК изпраща в НЗОК горния документ с изчислената равностойност на ТМУ (Трансгранични Медицински Услуги), за заделяне на тези бюджетни средства (Анекс 4) Възстановяването на равностойността на ТМУ се извършва от РЗК, която е изготвила документа с изчисленията за заделяне на необходимите бюджетни отчисления (в срок от максимум 60 дни от датата на получаване на парите) Възстановяването се извършва в сума в леи, като се вписва датата на извършеното възстановяване на средствата за ТМУ

Anexa 3 Медицинска услуга / лекарства/ медицински консумативи Дата на даване на ТМУ/ дата на издаван е № и дата на платежн ия докумен т Платена стойност във валута на ЕС Равностой ност в леи на платената сума (lei) Ниво на Равностойн Заб ост за тарифите еле /цените в възстановя жка ване (lei) леи

Анекс 4 Районна Здравна Каса №. . . от дата. . . . . ИСКАНЕ за осигуряване на средства от бюджета на НЗОК Молим да разрешите (одобрите) увеличаването на бюджета на РЗК. . . със сумата от. . . . Леи, за да може същата да извърши плащанията съгласно предвижданията на Анекс към Решение на правителството . . За одобряване на Методологичните норми относно ТМУ. Тази сума е необходима за извършване на плащане на сумата от. . . Lei на здравно-осигуреното лице …………. . . . . , за оказаната му трансгранична медицинска помощ получена в страна. . . , съгласно Уверението за изчисление на сумата с №. . . от дата. . . , приложено към настоящето искане. В този смисъл се получи писмено искане от страна на здравно-осигуреното лице, придружено от оправдателни финансови документи, в съответствие с действащото нормативни документи. Обръщаме внимание, че са спазени всички процедури съгласно действащото законодателство и наличната документация в нашето седалище отговаря на всички условия за истинност, законосъобразност ирегламентиране за да се извърши плащането. ПРЕДСЕДАТЕЛ – Генерален Директор Изпълнителен иконом. директор

Действия за възстановяване на равностойността на ТМУ - Определяне на нивото на възстановяване на равностойността на ТМУ: - a) за амбулаторните медицински услуги, лекарства и консумативи в амбулаторията: тарифи изразени чрез окончателни цени на НЦК (тримесечието предхождащо датата на плащане), tтарифи, % от тарифи, референтни цени, суми за наеми, цени за възстановяване с ДДС, регламентирани в asss документите на системата , в сила на датата на извършване на плащане на услугата от здравно-осигуреното лице (родител, съпруг/съпруга …. )

Отказ за възстановяване на равностойността на ТМУ Ако РЗК констатира несъответствия в документите за възстановяване: - Искането за възстановяване не е подписано, утвърдено - Резултатът се съобщава в срок от 30 работни дни, от датата на регистрация, със законосъобразно мотивиране, - Дали се е свързал с НЦК в Румъния, съобщава се в срок от 3 дни от формулиране на искането, но не по-късно от 30 дни от регистрацията, - Ако не се одобри, дори и след контакта с НЦК, се известява писмено молителя, в срок от 10 дни от получаване на отговора от НЦК, като се посочва законовото основание за отказ.

Одобрение на искането за възстановяване на равностойността на ТМУ (2) • За лекарствата които са ползвани, извън Списъка на реферантните цени за референтна терапевтична единица - dc чиито dci са предвидени за възстановяване от FNUAS, възстановяването на изразходваните средства се извършва по следния начин: 1. на нивото на сумата след прилагане на % компенсация върху референтната цена за съответното лекарство – dc със същата концентрация в зависимост от подсписъка в който се намира съответното dci и групата на заболяването, 2. на нивото на сумата след прилагане на % компенсация върху референтната цена за съответното лекарство – dc със същата концентрация и фармацефтична форма в зависимост от подсписъка в който се намира съответното dci и групата на заболяването, според случая; Изчисляването на сумата за възстановяване се прави на базата на броя на платените терапевтични единици; 3. на нивото на цената за възстановяване – максимална цена на на дребно за възстановяване към която се прибавя ДДС(за лекарства)– dci със същата концентрация и фармацевтична форма.

Одобрение на искането за възстановяване на равностойността на ТМУ (3) 4. l на нивото на цената за възстановяване – максимална цена на на дребно за възстановяване към която се прибавя ДДС(за лекарства)– dci със същата концентрация и фармацевтична форма – търговско наименование и фармацевтична форма; най-близка форма и концентрация; изчисляването на сумата за възстановяване се извършва на базата на платени фармацевтични единици; b) за болнични медицински услуги – продължително болнично лечение: ICM x TCP, (най-големите). Болничните услуги обхващат: - прегледи, изследвания - определяне на диагнозата - лечение с/без хирургическа интервенция - болнични грижи, възстановяване - лекарства и санитарни материали - медицинско оборудване, - настаняване и храна.

Одобрение на искането за възстановяване на равностойността на ТМУ (4) • c) болнични медицински услуги – режим на дни болничен престой - TCP 1/3 от реализираната сума за продължителен болничен престой, - услугите обхващат: - прегледи, изследвания - уточняване на диагнозата - лечение с/без хирургическа интервенция - болнични грижи, възстановяване - лекарства и санитарни материали - медицинско оборудване, d) болнични медицински услуги – режим на дни болничен престой – плащане на тарифа/услуга: максимално регламентирана услуга към датата на извършване на плащането на услугите.

Уточнения - в случай на заплащане на вноски (траншове) на услугите, лекарствата, медицинското оборудване, нивото на възстановяване се извършва като се вземе предвид, че датата на плащане е датата на последния транш, - не се приемат (одобряват) разходи: - за настаняване, - за транспорт за сметка на здравно-осигуреното лице, - допълнителни разходи направени от лицата с недъзи. Înregistrarea в счетоводството на възстановената равностойност на ТМУ, от РЗК се извършва в счетоводната монография. (Анекс № 5)

Медицинско досие Предвидено в Закон № 95/2006, глава XVIII, чл. 872, ал. 3 и 4 - съдържа: - всички информации относно състоянието на болния пациент, - резултатите от извършените изследвания, - диагноза и назначено лечение, - изпраща се при спазване на предвижданията на Закон № 46/2003. относно правата на пациентите.

Недискриминиране • Доставчиците на медицински услуги на територията на Румъния са длъжни да оказват трансгранична медицинска помощ, недискриминираща по мотиви свързани с националността на гражданите на страните членки на ЕС, • Изключение прави ситуацията при която доставчиците на медицински услуги нямат необходимия капацитет и ресурси да покрият необходимостта от лечение на собствените граждани – като са налични Списъци на чакащи, в този случай приоритетно се оказва медицинска помощ на чакащите румънски граждани.

Продължаване на лечението • • • - искане, от граждани на ЕС, за издаване на рецепти за лекарства или за медицинско оборудване налични и в Румъния, за да се гарантира продължаване на лечението, - издаденият документ се представя на специалист в същата медицинска специалност като онзи от ЕС, който е издал предписанието и лекарствата, за да се прецени терапевтичната схема (запазване на схемата или нейната промяна) в зависимост от състоянието на пациента и наблюдение на същия, ако това се налага, - продължаване на лечението в системата на ass в Румъния, пациентът се явява при лекар който е в договорни отношения с РЗК. Първото явяване се извършва като се носят документите от ЕС, без други билети за изпращане или хоспитализиране. - след това, медицинските услуги се дават в условията предвидени в Co Ca, Норми, Решение на правителството относно и Техническите норми на същите (OMS/CNAS). - предвижданията на настоящето НЕ се прилагат спрямо лица с постоянен адрес в ЕС, които имат застраховки за медицинска помощ в държавата в която имат постоянно местожителство.