Аденома и рак предстательной железы Лекция 5

Аденома и рак предстательной железы Лекция 5

Аденома? ДГПЖ? Рост доброкачественной опухоли слизистых парауретральных желез, окружающих мочеиспускательный канал в простатическом отделе уретры. Норма: простата к 18 годам весит 20 гр. Далее около 25 лет масса и строение не изменяется. У 25% мужчин пожилого и старческого возраста наблюдается атрофия

Распространенность u 60% мужчин в возрасте 60 лет, 80% -- 80 лет.

Половые стероидные гормоны Тестостерон (яички) 90% 5α-редуктаза Дигидротестостерон Предстательная железа Андростендион (надпочечники) 10% ароматаза эстроген Эпителий: Базальные(нет AR) Поверхностные (есть. AR продуцируют ПСА, кис. фосфотазу, часть семенной жидкости) Стромальные Нейроэндокринные (соматостатин, Кальцитонин, нейротензин Строма(коллаген, гликопротеиды): Фибробласты Гладкомышечные Эндотелиальные(есть. AR) Нервные Т-лимфоциты

Рост ДГПЖ 1 – фибробластный Узел в периуретральной зоне и концентрация Бфрф и ЭФР, ИФР и ТФРб ФРК Ангиогенез Блокирование Апоптоза Нарушение Пролиферации и дифференцировки

Клиника u u 1. 2. 3. 4. Стадийность ? Осложнения ОЗМ Гематурия и тампонада мочевого пузыря Камнеобразование в мочевом пузыре Воспалительные осложнения

Диагностика Опрос жалоб и анамнеза, I-PSS u Ректальное пальцевое исследование u УЗИ u Урофлоуметрия (норма 20 -30 мл/с u Рентген и радиоизотопные исследования u

Лечение консервативное и малоинвазивное 1. 2. 3. Альфаадреноблокаторы Ингибиторы 5 альфа-редуктаз Фитопрепараты 1. 2. Термотерапия Абляция (микроволновая, УЗ, этиловым спиртом, крио-и т. д. )

Оперативное лечение ТУР u Аденомэктомия ( чрезпузырная по Фрейеру, позадилобковый по Миллину, прромежностный по Янгу u

Рак простаты. Эпидемиология 2 -3 место (США-1) после рака легких и желудка u В России 7 -8 место (2001 г-6, 0%). Особенность – поздняя диагностика u

Факторы риска u u Возраст (75%случаев после 65 лет и 7% до 60) Расовая принадлежность (афроамериканцы в 3 раза чаще чем белые) Наследственность (риск в 10 раз если у 3 родственников есть) Рацион с высоким содержанием животных жиров (вит. А, Д, антиоксиданты (зеленый чай, томаты)

Классификация u Гистологическая: 4. Аденокарцинома (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидная или трабекулярная ). 90% Переходно-клеточный рак. Плоскоклеточный рак. Недифференцированный рак. u Система Глисона 1. 2. 3. G 1 (наиболее зрелая) G 5 (недифференцированная) 2 наиболее часто встречаемых варианта складывают и получают цифру 2 -10

TNM классификация рака простаты Классификация Международного противоракового союза по системе TNM (2002 г. ). Т - первичная опухоль. ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т 0 - первичная опухоль не определяется. Т 1 - опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами. Т 1 а - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани. Т 1 b - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани. Т 1 с - опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена). Т 2 - опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу. Т 2 а - опухоль поражает половину одной доли или меньше. Т 2 b - опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли. T 2 c - опухоль поражает обе доли. Т 3 - опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы. Т 3 а - опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее). Т 3 b - опухоль распространяется на семенной пузырек (и). Т 4 - несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку. N - регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов. NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N 0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. N 1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. М - отдаленные метастазы. МX - определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным. М 0 - признаки отдаленных метастазов отсутствуют. М 1 - отдаленные метастазы. M 1 a - поражение нерегионарных лимфоузлов. M 1 b - поражение костей. M 1 c - другие локализации отдаленных метастазов.

Предрак u Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) Локализация 70% периферическая зона u 10 -15% центральная зона u

Клиника u u Особенность рака простаты! По сравнению с другими видами опухолей имеет тенденцию к медленному росту. Симптомы : затруднение мочеиспускания, слабая струя, частые позывы, особенно ночью, болезненное мочеиспускание, кровь в моче. Учитывая частые метастазы в кости, могут возникать боль в костях, особенно часто в области поясницы.

Диагностика u u ПРИ (Однако около 50% опухолей не прощупываются; кроме того, хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения). ПСА (Фермент протеаза. Уровень ПСА от 4 до 10 нг/мл вероятность выявления РПЖ составляет 5%, при уровне ПСА 10 -20 нг/мл РПЖ может быть у 20 -30% исследуемых мужчин, 20 -30 нг/мл - у 50 -70%, более 30 нг/мл - у 100%. Но ПСА может повышаться также в случае обострения хронического простатита, после пальцевого ректального исследования простаты, езды на велосипеде, эякуляции накануне исследования). Общий, свободный, плотность ПСА, годовой прирост (более 0, 75 нг/мл) УЗИ (ТРУЗИ) Биопсия (узла или секстантная)

Для определения стадии u u определение в сыворотке крови уровня тестостерона, Са, щелочной фосфатазы; УЗИ или КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; при неясности диагноза - МРТ. рентгенологическое исследование легких; остеосцинтиграфия.

Лечение локализованного рака (Т 1 -Т 2) u u 1. 2. 3. 4. Радикальная простатэктомия включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря. Обязательным является выполнение тазовой лимфодиссекции со срочным гистологическим исследованием. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. Лучевая терапия: дистанционная (по радикальной программе); внутритканевая (брахитерапия). Отсроченное лечение В стадии изучения находятся: криотерапия; лазеротерапия; гипертермия; сфокусированный ультразвук высокой интенсивности.

Лечение местнораспространенного рака (Т 3 Т 4 N 0 M 0 или T 1 -4 N 1 M 0) u Лучевая терапия

Лечение диссеминированного рака u u u Билатеральная орхэктомия является "золотым" стандартом в лечении больных метастатическим раком предстательной железы. С открытием агонистов LHRHгормонов появилась возможность замены хирургической кастрации на медикаментозную. При использовании таких препаратов, как золадекс, диферелин, возможен феномен "вспышки", т. е. активизации метаболизма тестостерона после первой инъекции лекарства. Поэтому до начала введения агонистов LHRH-гормонов в обязательном порядке назначают антиандрогены в течение 7 -10 дней. монотерапия антиандрогенами; По механизму действия эти препараты делятся на стероидные (ципротеронацетат) и нестероидные (флутамид). монотерапия эстрогенами; Максимальная андрогенная блокада (сочетание хирургической/медикаментозной кастрации с назначением антиандрогенов) назначается пациентам с метастатическим РПЖ в течение первых 6 месяцев лечения для более быстрого достижения эффекта, в последующем антиандрогены могут быть отменены. Интермиттирующая гормонотерапия. У отдельных больных благодаря гормональной терапии проходят симптомы болезни, показатель ПСА снижается до нормальных цифр, или при плохой переносимости препаратов - в подобной ситуации целесообразно сделать перерыв и лечение вновь начать по мере появления клинических признаков болезни и повышения ПСА.

Лечение гормонорефрактерного рака Стандартов нет. Все методы равноценны и выживаемость они увеличивают в лучшем случае на 3 -4 месяца u Химиотерапия (доксорубицин 50 мг/м 2 в/в+цисплатин 50 мг/м 2 в/в интервал 4 нед. ) Эстрамустин фосфат, сурамин. u