Аденоиды. Вопрос – ответ. Д. м. н. , проф. С. В. Коренченко Клиника доктора Коренченко Самара 2010
Лимфатическая ткань слизистых оболочек образует группы лимфатических фолликулов – ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ ГРУППЫ – это Пейеровы бляшки в кишечнике и окологлоточные миндалины. Окологлоточные миндалины вместе с региональными лимфатическими узлами входят в состав глоточного лимфоидного кольца Вальдейера.
В лимфоидном глоточном кольце принято различать четыре группы наиболее выраженных локализованных скоплений лимфоидной ткани – четыре основные МИНДАЛИНЫ, названные так за внешнее сходство с миндальным орехом: 1 -я и 2 -я – нёбные миндалины (tonsilla palatinae), 3 -я – глоточная миндалина (tonsilla pharyngea), 4 -я – язычная миндалина (tonsilla lingualis).
Что такое миндалины? ПЕРВОЕ, что необходимо уточнить – МИНДАЛИНЫ – это термин, не отражающий ничего, кроме внешнего сходства данной фолликулярной группы с миндальным орехом; ВТОРОЕ – все четыре миндалины и глоточная, и небные, и язычная, представляют неотъемлимую и чрезвычайно важную часть иммунной периферии, предназначенной для распознавания антигенов и формирования иммунных реакций;
Что такое миндалины? ТРЕТЬЕ – одна из них – глоточная миндалина, расположенная в носоглотке, в структуре организации и функциональной анатомии иммунной системы, относится к БРОНХОАССОЦИИРОВАННОЙ лимфоидной ткани, а по месту расположения и функциональной близости к НАЗОАССОЦИИРОВАННОЙ лимфоидной ткани, при своем увеличении получает название АДЕНОИДОВ или аденоидных разращений.
Что такое аденоиды? Термин аденоиды, так же как и миндалины, основан на внешнем сходстве увеличенной глоточной миндалины с железой (adenos), точнее, это железистоподобное увеличение предсуществующей глоточной миндалины.
Принципы организации фолликулярных групп Принцип расположения – максимальная доступность фолликулярных групп для контакта с поступающими из вне веществами (атигенами, ирритантами, полютантами, с протеинами окружающего нас мира)
Принципы организации фолликулярных групп Принцип построения – лимфоидные группы имеют принципиально одинаковое строение; различия или особенности, не влияющие на принцип, определяются их расположением и ассоциативной принадлежностью или ассоциативностью
Принципы организации фолликулярных групп Принцип взаимодействия – главное свойство всех лимфоидных групп рециркуляция
Как же должны выглядеть нормальные, здоровые миндалины у здоровых детей?
Миндалины детей, в период интенсивного накопления информации об окружающей среде, период формирования ДИНАМИЧЕСКОГО СТЕРЕОТИПА АДАПТИВНЫХ реакций С. В. Коренченко, 2007), должны быть очевидно большого размера, бугристыми, с неровными краями, обилием углублений – хорошо развитыми лакунами, что необходимо для обеспечения максимального контакта с антигенами, без значительного увеличения своих внешних размеров, которые жестко ограничены размерами глотки. Это подтверждается и данными стереометрии. Общая поверхность лакун равна 295 см 2, а общая поверхность слизистой оболочки, покрывающей половину глотки всего 45 ти см 2, т. е. площадь поверхности небных миндалин, таким образом, увеличивается в шесть раз!
Если это перевести на бытовой язык то, миндалины здоровых детей выглядят некрасивыми с общепринятой точки зрения. Но только при этих условиях они становятся максимально эффективными. Глоточная миндалина прикреплена к верхней и отчасти к задней стенке носоглотки. Миндалина внешне складывается из 5 – 7 валиков или складок, идущих в сагитальном направлении. Увеличенная до болезненных размеров глоточная миндалина, предсуществующая в носоглотке, по крайней мере, с 7 ми месячного возраста внутриутробной жизни, называется АДЕНОИДАМИ.
Важной особенностью сосудистого русла миндалин является наличие в них своеобразных посткапиллярных вен с высоким эпителием, аналогичным эпителию выводных протоков желез, и характеризующимся своей способностью пропускать внутрь своего русла лимфоциты. Такие посткапиллярные вены – HEV от английского High Endothelial Venules обнаруживаются и в лимфатических узлах, и в Пейеровых бляшках, и в глоточных миндалинах. Поступающие по кровеносным сосудам Т-лимфоциты, благодаря сети посткапиллярных высокоэндотелиальных венул, задерживаются, образуя Т-зону (наивные Тлимфоциты). Другим компонентом лимфоидной организации являются фолликулы, в которых кумулируются В-лимфоциты.
В миндалинах кольца Вальдейера сконцентрирована основная масса Влимфоцитов. При врожденном дефекте созревания В-лимфоцитов (Х-сцепленная агаммаглобулинемия или болезнь Бруттона) у больного ребенка отмечается отсутствие или резкая гипоплазия миндалин и гипоплазия лимфатических узлов.
Чтобы понять для чего «появляются» аденоиды следует выяснить или вспомнить, что это такое Th-1 и Th-2 лимфоциты? Существует стереотип, что иммунная система состоит из двух основных клеточных типов: В-лимфоцитов, которые секретируют иммуноглобулины и Т-лимфоцитов, регулирующих эту секрецию: Т-лимфоциты, в свою очередь подразделяются на: Th-лимфоциты (h=помощник), стимулируют секрецию; Ts-лимфоциты (s=супрессор), задерживают секрецию. Существование двух подтипов Th-лимфоцитов было впервые обнаружено у мышей относительно недавно. Th 1 -лимфоциты, которые продуцируют в основном IL-2 и INFγ, и Th 2 -лимфоциты, продуцирующие IL-4, IL-5, IL-6 – цитокины, вещества протеиновой природы, модулирующие синтез Ig. E – основную причину аллергической реакции. Известны активирующая роль IL-4 (источник –Th 2 -лимфоциты) и ингибирующее (угнетающее) влияние INFγ (источник – Th 1) на синтез Ig. E.
Учитывая сказанное, логичным было бы желание узнать: • является ли базисом адаптивной реакции у пациентов с, аденоидами существование аномалии распределения активности между Th 2 и Th 1 -лимфоцитами? и • может ли преобладание Th 2 -лимфоцитов служить объяснением связи гипер-Ig. Eэозинофилии через увеличение фармакологической активности IL-4, IL-5, IL-6, основных цитокинов продуцируемых Th 2 -лимфоцитами? ОТВЕТ НА ОБА ЭТИ ВОПРОСА – ДА!
Теперь, когда нам более или менее известен и понятен механизм взаимодействия фолликулярных групп с протеинами окружающей среды, механизм регуляции клеточномолекулярных взаимодействий и превращений, попытаемся выяснить причину и НЕОБХОДИМОСТЬ увеличения глоточной миндалины, т. е. формирования аденоидов (превращения глоточной миндалины в аденоиды).
При вдохе поступающий в полость носа воздух, направляется через ХОАНЫ в НОСОГЛОТКУ на глоточную миндалину (бронхоассоциированная лимфоидная ткань) и далее к концевому органу респираторной системы через бронхи в легкие. Содержащиеся в воздухе частицы (аллергены, ирританты, полютанты) оседают на слизистой оболочке полости носа и глоточной миндалины. Задерживаясь в многочисленных складках (криптах, лакунах) глоточной миндалины эти частички служат предметом детального иммунного анализа, и формирования иммунной памяти.
Поток воздуха (его объем, скорость, температура влажность и чистота) регулируются носовыми раковинами, которые постоянно меняют свой объем (эректильный механизм защитной диффузорной функции), суживая и расширяя полость носа в зависимости от качества поступающего воздушного потока и состояния бронхолегочной системы.
В дополнение к эректильному механизму защиты, полость носа обладает и мощным проточным механизмом. Благодаря ему, поток водной части крови из микрососудов слизистой оболочки полости носа способен буквально отмывать каждую клетку мерцательного эпителия, протекая по межклеточным пространствам, протяженность которых в полости носа составляет примерно 40 м на 1 см 2, без повреждения эпителия.
Смешиваясь на поверхности раковин с продуктом слизистых желёз, этот поток собирает грязь с поверхности слизистой оболочки (ирританты, полютанты, аллергены) и уносит её через носоглотку в глотку, а затем в пищевод.
Макрофаги, находящиеся на поверхности слизистой носа, подхваченные этим же потоком, осаждаются на глоточной миндалине (АДЕНОИДАХ), где презентируют захваченные антигены Т-лимфоцитам. Т-лимфоциты распознают их и выделяют химические сигналы в виде цитокинов, дающих начало всему каскаду иммунологических превращений, формированию компенсаторных воспалительных реакций - АДАПТАЦИИ.
Так, что же такое адаптация на уровне дыхательной системы? Это воспалительная реакция в фазе компенсации в ответ на постоянное воздействие респираторной составляющей окружающей среды, наиболее активной участницей которой, в детском возрасте ( 3 года), является глоточная миндалина (АДЕНОИДЫ).
Известно, что дети первых месяцев склонны давать иммунный ответ преимущественно Th-2 типа (фенотип Тхелперов 2 -го типа): Tхелперы 2 -го типа (CD 4+лимфоциты) изолированные из пуповинной крови, в ответ на поступление антигенов, продуцируют в 10 раз меньше INFγ (интерферона гамма), чем те же клетки взрослых. Снижена и продукция IL 2 (интерлейкина 2); выработка этих цитокинов (INFγ и IL 2) идет при развитии иммунного ответа Th-1 -го типа.
Известно также, что межклеточные взаимодействия, в ходе иммунных реакций адаптации, невозможны без экспрессии на клеточных поверхностях рецепторов, в виде молекул адгезии, таких как ICAM-1, VLA-2, ELAM-1.
И, наконец, совсем недавно стало известно, что некоторые молекулы адгезии, обнаруженные на поверхности многих клеток (например ICAM-1 и VLA-2), были определены как рецепторы для различных типов вирусов: главного риновируса человека (RV), ЕСНОвируса 1 и поливируса. Именно этим фактом, повышения экспрессии таких рецепторов (ICAM-1, VLA-2) медиаторами аллергии (Th-2 типа цитокинового реагирования на вдыхаемый воздух), объясняется связь между аллергией и выраженной склонностью к простудным заболеваниям системы дыхания.
КАКОЙ РЕАКЦИИ НОСА СЛЕДУЕТ ОЖИДАТЬ у ребенка с фенотипом аллергической реакции на респираторные антигены если защитные механизмы не нарушены? Поскольку конечный, жизненно важный орган дыхательной системы – это легкие, то для их защиты нос должен максимально очистить воздух от причинно значимых антигенов. Для этого нос:
первое – увеличивает площадь слизистой оболочки полости носа (эректильный механизм), максимально суживая носовые ходы, что естественно приводит к ухудшению носового дыхания
второе – включает проточный механизм, что в свою очередь сопровождается появлением обильных водянистых выделений, которые постепенно приобретают белый цвет и пенистый характер
третье – одновременно с этим происходит увеличение глоточной миндалины до необходимого контакта с хоанальным отделом полости носа (аденохоанальная ассоциация), реализуя иммунологически опосредованную функцию бронхоассоциированной лимфоидной ткани. И все это с единственной целью – не допустить формирования аллергической реакции в бронхоальвеолярном отделе дыхательной системы, что, в сущности, означает, не допустить развития бронхиальной астмы
Увеличение глоточной миндалины, до размеров аденоидов, начинается при появлении фенотипа аллергической реакции дыхательной системы
КАК ЭТО ПРОИСХОДИТ? Мы уже говорили о том, что для защиты бронхолёгочной системы от развития критической аллергической реакции в форме бронхиальной астмы, требуется усиление диффузорной функции носа и что этот нормальный механизм Бронхиальной Реакции носа обязательно приведет к тому, что в быту называется “постоянно сопливый нос”, “сопляк“, что не вызывает сочувствия, кроме стремления поскорее избавиться от постоянных простуд, вечно текущего, и заложенного носа, а также, вскоре появляющегося кашля, напоминающего БРОНХИАЛЬНЫЙ ЛАЙ
Симптомы настолько характерны для банальной простуды, что аллергическая природа, происходящего с трехлетним ребенком, распознается далеко не всегда. Этому чаще всего предшествуют кишечные расстройства дисбактериального характера в самом раннем детском возрасте. Чуть позже, накожные высыпания различной устойчивости, в ответ на изменения в диете. И, наконец, почти всегда около трех лет, чуть раньше, чуть позже, у ребенка появляются симптомы ринита: заложенный, текущий нос, затруднение носового дыхания, круги под глазами
Это состояние, которое на некоторое время может пройти под влиянием щадящего режима, сосудосуживающих капель, в нашей клинике мы называем «ринитуведомлением» , длится примерно 4 – 8, 9 недель; ребенку бывает то лучше, то хуже, но всегда ухудшения наступают при контакте со сверстниками, например при посещении детского сада. Ринит-уведомление – это как повестка призывнику. В армию ещё не завтра, но обязательно и неизбежно. Иначе - различные осложнения. И лишь изредка удается проскочить.
Увеличение глоточной миндалины, до размеров аденоидов, происходит при появлении фенотипа аллергической реакции дыхательной системы. В возрасте, наиболее типично, трех лет, в основном, за счет замедления венозного кровотока и образования венозной подушки, которая выдвигает фолликулярные группы аденоидов ближе к источнику поступления антигенов, а именно к хоанам. Этот же механизм обеспечивает и накопление лимфоцитов – клеток для увеличения массы фолликулов. Одновременно с этим, в полости носа и носоглотке появляются выделения белого цвета, нередко пенистые.
Отличительная, от всех других миндалин, особенность глоточной миндалины состоит в том, что слизистые железы этих миндалин, в большом количестве открываются в крипты миндалин. При переходе и стабилизации преимущественно Th 2 – типа цитокинового ответа (аллергии), концентрация белка в секрете этих желез, а также желез полости носа, многократно увеличивается, что определяет их белое окрашивание, и молочно-пенистый, характерный вид.
И тот и другой процесс идут синхронно. Поэтому говорить об аденоидах или аденоидите, как форме патологического воспаления, не совсем правильно. Речь идёт о включении иммунологически опосредованных адаптивных механизмов, в связи с особенностями генотипа ребенка, а именно: увеличение числа лимфатической и лимфоидной ткани, ЕЁ ВЫДВИЖЕНИЕ К ИСТОЧНИКУ ПОСТУПЛЕНИЯ агрессора, ОГРАНИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА агрессора за счет устойчивой отечной реакции слизистой оболочки носовых раковин, чаще и преимущественно их глубоких отделов (хоанальных), а также ИНТЕНСИВНОМУ ПРОМЫВАНИЮ И ОТМЫВАНИЮ секретом слизистых желез и проточным механизмом микрососудов, крипт и слизистой оболочки носа от вредных продуктов.
Весь этот сложный ультра комплекс цепной реакции адаптации обеспечивается дилатацией микрососудов слизистой оболочки носа и назоассоциированных структур, запускается иммунологически опосредованной системой цитокинового каскада Th 2 -ряда лимфоцитов и контролируется генотипом. «One factor controlling the level of cytokine expression is genotyp»
Другими словами мы должны зарубить себе на носу, что «счастливое детство – это сопливое детство» . А для того, чтобы это счастье не перешло в неопрятность и болезнь, необходимо не бороться, а учиться управлять этим состоянием.
Управление состоянием, при котором обнаруживаются аденоиды и, которое есть ни что иное, как детский вариант аллергического ринита или персистирующего аденоидита в той или иной стадии развития, где аденоиды или аденоидит, хотя и демонстративный, но синдром, предусматривает три ступени.
Тактика лечения первый шаг. Первая ступень – консервативное лечение. Заключается в применении носовых стероидных спреев – базовая терапия. Эффективен только при «ринит уведомлении» . Беда в том, что это состояние не принимается всерьёз большинством родителей и, как правило, они обращаются к специалисту после апробирования на ребенке большого количества способов лечения, в том числе и одно, двух, а то и трех аденотомий. Дополнительно возможно промывание носоглотки изотоническим солевым (процедура проводится врачом). NB! Не рекомендуется использование отрицательного давления и прием «ку-ку» .
Тактика лечения второй шаг. Вторая ступень – «лазерная редукция аденоидов по доктору Коренченко» ©. Соответствует механизму формирования сосудисто-тканевых трансформаций при воспалении (аллергии). Результат = 99, 75%. Применяется во всех трех стадиях: вазотонической, вазодилатации и хронического отёка.
Тактика лечения третий шаг ( «шаг отчаяния» ). Третья ступень – механическое удаление аденоидов – аденоидэктомия, аденотомия. Результат не выше 50 – 60%. Не соответствует механизму симптомокомплекса. Более чем в 30% открывает путь для формирования устойчивого бронхиального расстройства, и, в последнее время все чаще, кожным проявлениям аллергии. Используется в клинике не чаще 0, 25%, как «шаг отчаяния» .
Заключение Значительная часть состояний, принимаемых за болезнь, со всеми вытекающими терапевтическими и хирургическими, часто необратимыми последствиями, в сущности, представляются, может быть и жесткими, но всё же вариантами адаптивной, приспособительной реакции организма в условиях экологического стресса.
Выводы когда диагноз сформулирован, родители должны быть заверены в адаптивном и преходящем характере этого состояния; лечащий врач должен не лечить ребёнка, а помогать ему более или менее спокойно преодолеть период естественного становления иммунной системы, понимая, что частые простуды (насморки), приводящие ребёнка с персистирующим аденоидитом к врачу, это почти всегда не проявление иммунного дефицита, а незрелость иммунной системы и цена за её созревание; дети с персистирующим аденоидитом (рецидивирующими респираторными инфекциями) иммунологически нормальны, и здравый смысл подсказывает, что никакие лечебные вмешательства не помогут им стать «ещё более нормальными» ; положительная роль любых искусственных модификаторов иммунного ответа представляется в значительной степени сомнительной; аденотомия (аденоидэктомия) и, тем более, тонзилэктомия не имеют самостоятельного лечебного значения. Они могут планироваться только как вынужденная мера включённая в обоснованную стратегию управления синдромом персистирующего аденоидита.
Благодарю за внимание Мне хотелось сосредоточиться в этой работе на главной задаче tonssilla phryngea (аденоидов), поставленной перед ними самой природой, отбросив на время все остальное, не нужное, имеющее лишь историческое значение, но уводящее в сторону от осознания проблемы и её решения. Ядро же проблемы, на мой взгляд, заключается в том, что значительная часть состояний, принимаемых за болезнь, со всеми терапевтическими и хирургическими, часто необратимыми последствиями, в сущности, представляются, может быть и жесткими, но всё же, вариантами адаптивной, приспособительной реакции организма в условиях экологического стресса.