Адекватность ПД Современные концепции и проблемы Адекватность

Адекватность ПД Современные концепции и проблемы

Адекватность: Определение Адекватным можно считать такой диализ, при котором пациент хорошо себя чувствует, при этом у него не должно быть симптомов уремии (тошнота, слабость, сонливость и затруднение концентрации и т. д. ) Пациент, получающий адекватный диализ, должен жить полноценной жизнью.

ОПТИМАЛЬНЫЙ И АДЕКВАТНЫЙ ДИАЛИЗ Оптимальный диализ - диализ, клинические результаты которого невозможно улучшить (Z. Twardowski, 1990) Адекватный диализ - диализ, доза которого обеспечивает хорошие клиническое самочувствие и биохимические параметры (P. Keshaviah e. a. , 1990; P. Blake e. a. , 1991) Концепция адекватного диализа изменилась от определения «минимальной дозы диализа, необходимой для поддержания жизни» до «дозы диализа для оптимальной жизни» (E. Lacson, J. Wish, 1999) При удлинении ГД до 24 час/нед (Kt/V=1. 67) 20 -летняя выживаемость больных составила 43%, приближаясь к выживаемости здоровых больных того же возраста (B. Charra e. a. , 1992)

АДЕКВАТНЫЙ ДИАЛИЗ Слово «адекватность» происходит от латинского adaequare, что означает «уравнивать» . В идеале адекватный диализ должен возвращать больного к стилю и длительности жизни, которые соответствовали бы ему без болезни почек. Пока это недостижимо (J. Burkart, 1999). ВЫВЕДЕНИЕ МЕТАБОЛИТОВ ДИАЛИЗОМ (P. Keshaviah, 1992) ГДнп - низкопоточный гемодиализ; ГДвп - высокопоточный гемдиализ

Адекватность Что измерять? Как измерять?

Адекватность Существует ли один единственный параметр, измерения которого достаточно для оценки адекватности? !! НЕТ !! Фактически, оценку адекватности диализа оценивают только по мочевине. Однако необходимо помнить, что низкие уровни мочевины не позволяют дифференцировать хорошую дозу диализа от недостаточности белкового питания

Мочевина Моделирование кинетики мочевины коррелирует с летальностью Суррогатный маркер токсичных продуктов метаболизма (шлаков) Но, азот мочевины крови зависит от: Потребления белка Фактической дозы диализа Объема распределения

Мочевина как маркер оценки адекватности диализа Мочевина: вещество, одинаково распределенное во всех жидкостях организма метаболит, который легко обнаружить и измерить конечный продукт катаболизма белка отражает поступление белка с пищей Удаление мочевины соответствует удалению всех прочих уремических токсинов

Мочевина как маркер адекватности Оценка фактической дозы диализа: !!! Необходимо убедиться в адекватном потреблении белка, затем измерять мочевину Оценка потребления белка: !!! Необходимо убедиться в достаточной дозе диализа с учетом остаточной функции почек, затем измерять мочевину

Производные показатели мочевины Доза диализа BUN мг/дл - общий азот мочи Kp. T/V (перитонеальный клиренс мочевины) Kr. T/V (ренальный клиренс мочевины) Krp. T/V (общий клиренс мочевины/за сутки или за неделю) Катаболизм белка PCR (Уровень катаболизма белка) n. PCR (нормализованный PCR в г/кг/сут) n. PNA (нормализованный n. PNA = нормализованное образование азота из белка (г белка/кг массы тела/сутки)

Важность Kt/V Самочувствие пациента нормальное, функционален, хорошее качество жизни Ø 1. 7 < 1. 7 Piraino, PDI 2002; 22: 552 -554 Пациент не может работать, самочувствие удовлетворительное Пациент переводится на ГД или умирает

Концепция Kt/V K представляет собой клиренс вещества t определяет длительность (время) V представляет объем распределения вещества

Клиренс Отражает количество крови, очищенное от вещества за определенный промежуток времени Клиренс = Ux. V Pxt U (D) = концентрация вещества в моче (или D=концентрация в диализате) V (D) = объем мочи (или D=объем диализата) P= концентрация вещества в плазме t= время У диализных пациентов необходимо измерять объем диализата и концентрацию вещества в диализате

Адекватность ПД Рекомендации DOQI ERA-EDTA ПАПД Kt/V по мочевине ~ 1, 7/нед ГД Kt/V по мочевине = 1. 2 - 1. 4/гд from: Am J Kidney Dis 2006 NDT vol. 22, Sup. 2, 2007 Nephrology Dialysis Transplantation, Vol. 22, Supplement 2, May 2007

Креатинин Уровень в плазме В общем относительно постоянен зависит от мышечной массы 10 -20% сывороточного уровня – зависит от диеты Показывает снижение эффективности ЗПТ Служит индикатором переносимости (приверженности) пациентом ЗПТ

Образование креатинина Predicted GCr (мг/кг/сут) в соответствии с возрастом, массой тела и полом Calculated Gcr (мг/кг/сут) в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке крови, диализате, моче (оценочно) % отклонения если расчетное значение более чем на 50% отличается от предполагаемого – возможная причина - низкий комплаенс.

Уровень катаболизма белка (PCR) • n. PCR - математическое представление о количестве ежедневного поступления белка с пищей • для точного подсчета n. PCR, метаболизм белка должен быть в равновесии • n. PCR верно отражает поступление белка с пищей ( 10 -15%) Kalantar-Zadeh, J of Renal Nutrition 2002; 13: 15 -25

n. PNA § n. PNA = нормализованное образование азота из белка (г белка/кг массы тела/сутки) § 1 г мочевины-N: 6. 25 г белка

Лечебные цели Kpr. T/V Выбор техники Результаты тестов Объем диализата Время экспозиции Осмолярность раствора Клинические требования Социальные требования Технические возможности Приверженность пациента Выбор техники PCR BUN Приверженность пациента Modified according to Ronco: NDT 1997; 12: 68 -73

Рекомендации по питанию для больных ЗПТ Сколько необходимо белка? Белок: 1. 2 г/кг массы тела Калории: 30 ккал/кг массы тела (+ 5 из диализата) Жиры: 35% общего числа калорий

Роль остаточной функции почек !

СКФ должен оцениваться только при помо щи методов, подходящих для больных с выраженной почечной недостаточностью. Предпочтительным признается определение СКФ по клиренсам мочевины и креатинина. Последний лучше определять из суточной мочи и нормализовать к поверхности тела, равной 1, 73 м 2. Другие примеры приемлемых методик оп ределения СКФ: Уравнение MDRD. Методики с индикатором (например, иоксенолом, иоталаматом, EDTA, инулином) Клиренс креатинина после перорального приема циметидина.

Уровень сывороточного креатинина у пациентов с выраженной почечной недостаточностью не может служить индикатором почечной функции и прогрессирования почечной недостаточности. Это связано с вариабельностью мышечной массы, определяющейся возрастом, полом, расой, питанием, физической активностью и основным заболеванием. Скорость образования креатинина падает при прогрессировании почечной патологии, и уровень сывороточного креатинина может не отражать почечной функции.

Более практично вычисление СКФ по пробам крови и мочи, собранной за определенный промежуток времени. Креатинин секретируется в мочу почечными канальцами, клиренс креатинина при выраженной почечной недостаточности превосходит СКФ, и разница может достигать 70%. Почечные канальцы реабсорбируют мочевину, поэтому средний показатель клиренса мочевины и креатинина близок к истинному СКФ (обычно ниже на -10%). При ПАПД стандартным методом определения остаточной функции почек является сбор суточной мочи, определение среднего клиренса мочевины и креатинина и нормализация показателя к 1, 73 м 2 поверхности тела. Этот метод наиболее полно изучен при выраженной почечной недостаточности,

Многие нефрологи вычисляют СКФ по методу Cockroft и Gault по уровню сывороточного креатинина. Возраст, пол и масса тела используются для корректировки разницы в мышечной массе и соответственно скорости образования креатинина. Результаты этого метода хорошо соотносятся с СКФ при средней выраженности почечной недостаточности (СКФ ~50 мл/мин), но при СКФ 10 мл/мин и менее параметры вычисления СКФ по методу Cockroft и Gault могут давать ошибку до 100%. Это связано с тем, что при прогрессировании почечной недостаточности снижается физическая активность, питание становится недостаточным и скорость образования креатинина падает. Поскольку имеются предпочтительные варианты,

Исследование MDRD показало, что СКФ можно вычислять по пробам крови и демографическим показателям. При этом учитываются возраст, пол, раса (белая или черная) и сывороточные уровни мочевины, креатинина и альбумина

Уравнение MDRD Вычисление СКФ по возрасту, полу, расе и азоту мочевины в крови (BUN), креатинину и альбумину СКФ = 170 x (креатинин х 0, 0113) – 0, 999 х возраст – 0, 176 х (мочевина х 2, 8) - 0, 17 х альбумин 0, 318 Альбумин в г/л, возраст в годах, СКФ в мл/мин/м 2. Применимо в США для белых и черных (афро-карибских пациентов). Умножается на 1, 18 у черных пациентов. Умножается на 0, 762 у женщин. Единицы в системе СИ (креатинин в мкмоль/л, мочевина в ммоль/л)

ОСТАТОЧНАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК Kt/V (V= 55%-60% bw) 2. 50 2. 30 2. 10 1. 90 1. 70 100 Нед. клиренс креатинина (мл/мин) 90 +22% 80 +46% 70 60 1. 50 0 1 2 3 СКФ мл/мин 4 5 (среднее клиренсов мочевины и креатинина)

Снижение ОФП при ГД и ПД Ref. 1: Rottembourg et al. 1983 Ref. 3: Misra et al. 2001 Ref. 5: Jansen et al. 2002 Ref. 2: Lysaght et al. 1991 Ref. 4: Lang et al. 2001

Снижение остаточной функции n = 680 38, 8 321 166 78 20, 4 14, 3 Почечный клиренс Перитонеальны клиренс 30, 1 21, 9 80 47, 3 0 45, 3 20 46, 4 40 44, 6 60 44, 2 Cr. Cl (л/нед) 100 525 0 6 12 18 24 месяцы Churchill et al. , J Am Soc Nephrol 1996; 7: 198 -207

Важность остаточной функции Лучший контроль водного баланса Выше клиренс больших и средних молекул Лучшее предохранение эндокринной и метаболической функции почек Blake, PDI 1996; 16: 243 -45

Влияние остаточной функции почек Отсутствие симптомов уремии Лечение анемии Клиренс молекул средней массы Контроль АД ОФП Баланс жидкости Метаболический контроль Клиренс Питательный статус низкомолекулярных веществ

Доза диализа • До завершения и публикации исследования Canada/USA (CANUSA) рекомендации по адекватности PD основывались на небольших ретроспективных исследованиях, часто одноцентровых с разнообразными методами оценки дозы. Минимальный клиренс Cr составлял 50 л/нед/1. 73 м 2, а недельный Kt/V≥ 1. 7. • По результатам исследования CANUSA были приняты минимальныедозы для CAPD: клиренс Cr 60 л/нед/1. 73 м 2, а недельный Kt/V≥ 2. 0 Teehan B et al. Perit Dial Bull 1985; 5: 152 -156 Adequacy of dialysis and nutrition in continious peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. Canada/USA

Доза диализа • Сегодня существуют два рандомизированных проспективных интервенционных исследования на данную тему. Исследование ADEMEX (Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico) включило 965 больных на CAPD с исходным клиренсом Cr < 60 л/нед/1. 73 м 2. Paniagua R et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1307 -1320 Исследовании из Гонконга 320 больных на CAPD с исходным почечным Kt/V<1. 0 были рандомизированы на 3 целевых значения Kt/V: 1. 5 -1. 7; 1. 7 -2. 0 и >2. 0. Lo WK et al. Kidney Int 2003; 64: 649 -656 • ВЫВОД по обоим исследованиям: дальнейшее увеличение дозы диализа по Kt/V выше 1. 7 практически не изменяет исход

Доза диализа • В European APD Outcome Study (EAPOS) 177 больных на APD в 13 европейских странах наблюдались 2 года. Установлено, что клиренс Cr ≥ 60 не влиял на выживаемость. • В ретроспективном обсервационном обследовании 150 больных из Гонконга на PD повышения выживаемости при увеличении Kt/V>1. 8 не наблюдалось. Brown EA et al. J Am Soc nephrol 2003; 14: 2948 -2957 Lo WK et al. Kidney Int 2005; 67: 2032 -2038 Проспективное обсервационное исследование 130 больных на PD из Нидерландов показало, что 2 -летняя выживаемость при анурии (в среднем через 13 мес от начала PD) составила 67%, различий риска смерти или технической выживаемости у группы с Kt/V<1. 7/нед и группы с Kt/V>1. 7/нед не получено. Различий летальности или технической выживаемости при клиренсе Cr больше или меньше 45 л/нед/1. 73 м 2 не получено. Jansen VF et al. Kidney Int 2005; 68: 1199 -1205

Заключение • Рекомендуемая в течение многих лет доза перитонеального диализа недостаточно обоснована – реально увеличение дозы по Kt/V > 1. 7 и по клиренсу Cr > 45 л/нед/1. 73 м 2 не приводит к снижению летальности, ни к повышению выживаемости методики перитонеального диализа (технической выживаемости) • Измерение клиренса Cr существенно ничего не добавляет к Kt/V и чаще отражает состояние питания, нежели дозу диализа • Самым важным при проведении перитонеального диализа следует считать сохранение остаточной функции почек (RRF), которая реально влияет на выживаемость больных.

Европейские рекомендации по ПД A. Адекватность диализа должна учитывать выведение как мочевины, так и жидкости (уровень доказательности С) B. Указанные цели базируются только на перитонеальном клиренсе. C. При анурии минимальное целевое значение Kt/V – 1. 7/нед (уровень доказательности А), минимальное целевое значение по чистой ультрафильтрации – 1. 0 л/сут (уровень доказательности В). Остаточная почечная функция может компенсировать целевые значения Kt/V (уровень доказательности С). D. Если целевые значения не достигнуты, оценивают выраженность гипергидратации, уремии и нарушение питания. (уровень доказательности С). E. На АPD (частые и короткие обмены), если при целевом значении Kt/V низкий клиренс креатинина, вводится дополнительное целевое значение клиренс креатинина – 45 л/нед/1. 73 м 2 в дополнение к достижению Kt/V 1. 7 (уровень доказательности С) European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. Nephrol Dial. Transplant 2005; 20(Suppl 9): ix 24 -27

Сколько обменов в сутки оптимально на ПД? Какие концентрации растворов предпочтительно использовать на ПД? Растворы каких объемов предпочтительно использовать на ПД?

Количество обменов/сутки для Kt/V=1. 96 (Гипотетически D/P=1, ОФП=0, УФ=1000+500 x кг/60) 6 6 5 5 1. 5 LITRI // SACCHE LITRI SACCHE 2 Литров/обмен 2 2 2. 5 3 3 3 Обменов SACCHE 4 /сутки 4 3 3 2 2 1 1 0 0 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Масса тела (кг)

Тесты Quality Assurance („Подтверждение качества“) Тесты транспортных свойств перитонеальной мембраны: èPeritoneal Equilibration Test (PET) Тест перитонеального равновесия èPeritoneal Function Test (PFT) Тест перитонеальной функции è 24 hours batch collection 24 -часовой тест

Сравнительная таблица тестов PET Транспорт брюшины Расчет клиренсов брюшины Остаточная функция почек Питательный статус PFT PDC 24 hour batch dialysate DATT APEX SPA

Peritoneal Equilibration Test (PET) 0 ч 1 ч 2 ч 4 ч Кровь Диализат 2 л 2, 3% глюкозы Образец 1 (Образец 2) Образец 3 Образец 4

Анализы для PET КРОВЬ ДИАЛИЗАТ - Креатинин - Глюкоза - Объем на 4 часов

Кривые равновесия определяют тип перитонеального транспорта Классификация перитонеального транспорта (высокий, средне-низкий, низкий) В соответствии с равновесным отношением диализата D к плазме P

Интерпретирование PET Равновесное отношение токсинов Всасывание глюкозы Ультрафильтрация (4 -часовая) Проницаемость перитонеальной мембраны

Peritoneal Function Test (PFT) 1 ый день Пакет 1 Пакет 2 Пакет 3 Кровь 2 ой день Ночной пакет Образец крови 2 -4 ч экспозиция Диализат 1 2 3 4 5 Образец QA Моча 1 2 3 4

Анализы для PFT ПАЦИЕНТ - Рост - Вес ДИАЛИЗАТ - Объем - Мочевина / N-мочевина - Креатинин - Глюкоза - Общий белок - Пол - Возраст МОЧА КРОВЬ - Объем мл/24 ч - Мочевина (+N) - Креатинин - (Общий белок) - Мочевина (+N) - Креатинин - Глюкоза - Общий белок

24 hours batch collection 1 ый день Пакет 1 Пакет 2 Пакет 3 Ночной пакет 3 4 Кровь Диализат 1 Моча 2 2 ой день Образец крови

Анализы для ПАЦИЕНТ - Рост - Вес 24 hours batch collection ДИАЛИЗАТ - Объем за 24 часа - Мочевина - Длительность - Креатинин - Общий белок - Пол - Возраст МОЧА КРОВЬ - Объем мл/24 ч - Мочевина - Креатинин - (Общий белок) - Мочевина - Креатинин - Глюкоза - Общий белок

Выводы: PET • Сложная процедура, риск инфекции • Нагрузка на персонал • Не соответствует реальному режиму • Простой расчет • Данные по достижению равновесия только за 4 часа • Риск переоценки из-за стандартизации условий • Отсутствие данных по функции почек и питательному статусу 24 часовой сбор • Более активное участие пациента • Меньшая нагрузка на персонал, чем при PET • Проводится в режиме реальных обменов • Функция брюшины рассчитывается на основании данных различных обменов с различной длительностью, объемами в обычных условиях в течение 24 часов • Для расчета требуется программное обеспечение • Результаты отражают диализ за 24 часа • Детальная информация о функции почек и питательном статусе PFT • Более активное участие пациента • Нагрузка на персонал • Данные о дозе диализа, функции почек и белковом питании за 24 часа • Отсутствуют данные о транспортной функции брюшины • Требуется проведение PET (только данные за 4 часа) для оценки транспортных свойств брюшины • (Отсутствуют данные по адсорбции глюкозы)

Будем считать? Формула Watson: мужчины: V (л) = 2, 447 + 0, 3362 х W (кг) + 0, 1074 х H (см) - 0, 09516 х А (лет) женщины: V (л) = -2, 097 + 0, 2466 х W (кг) + 0, 1069 х H (см) Формула Hume: мужчины: V (л) = -14, 012934 + 0, 296785 x W (кг) + 0, 192786 х H (см) женщины: V (л) = -35, 270121 + 0, 183809 х W (кг) + 0, 344547 х Н (см) Площадь поверхности тела рассчитывается по методу Du. Bois and Du. Bois, Gehan and George или Haycock. Формула Du. Bois and Du. Bois: BSA (м 2) = 71, 84 x W (кг)0, 425 х Н (см)0, 725 Формула Gehan and George: BSA (м 2) = 0, 0235 x W (кг)0, 51456 х Н (см)0, 42246 Формула Haycock: BSA (м 2) = 0, 024265 x W (кг)0, 5378 х Н (см)0, 3964 во всех формулах W - вес тела (кг), Н – рост (см), А – возраст (лет).

Или воспользуемся компьютером?

Patient. On. Line

Patient. Online – ОСНОВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ Patient. On. Line предоставляет пользователю следующие возможности: • Система управления персональными и медицинскими данными • Расширенный модуль адекватности – обработка результатов 3 -х тестов: PFT, PET и 24 -часового сбора, а также их модификаций • Редактор прописей для APD терапии • Редактор прописей для CAPD терапии • Расширенный модуль оценки и анализа результатов APD терапии, получаемых из циклера • Модуль отчетов и печати • Административный модуль – полноценная настройка программы под нужды индивидуального пользователя – выбор рабочего языка, формул расчетов, редактирование списков и т. д.

Результаты тестов

Patient. On. Line – МОДЕЛИРОВАНИЕ Новая функция в версии 3. 2: Моделирование режима ПД. Возможны два способа моделирования: Выбор режима Выбор целей диализа

PATIENTONLINE – МОДЕЛИРОВАНИЕ Моделирование через выбор целей диализа: Исходя из данных ПД теста и выбранных целевых значений адекватности, Patient. On. Line предлагает варианты прописей, удовлетворяющих заданным критериям.

Patient. On. Line – СТАТИСТИКА Представление изменений различных параметров терапии во времени в графическом виде. Групповая статистика: анализ данных всех пациентов диализного центра или определенной группы по указанным параметрам: тип используемого раствора, сопутствующие заболевания, демографические характеристики и т. д.

Patient. On. Line – СТАТИСТИКА Анализ корреляции различных параметров: данных адекватности, белкового, энергетического обмена.

Работа в отделение