АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ К РОЖДЕНИЮ ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ Реакции

АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ К РОЖДЕНИЮ, ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных

ПЕРИОДЫ АДАПТАЦИИ: • • • первые 30 мин жизни (острая респираторногемодинамическая адаптация) 1— 6 ч (период аутостабилизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни) 3— 4 сутки жизни (напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофный тип питания)

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА • • • Летаргия – ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, отсутствует мышечный тонус и рефлексы Синдром «только что родившегося ребенка» глубокий вдох, крик, возбуждение рефлексов с формированием флексорной позы и тонуса Транзиторная неврологическая дисфункция – преходящее косоглазие, плавающие движения глазных яблок, глазная симптоматика, нестойкий тремор, угнетение ЦНС на 2 - 4 сутки жизни

ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ И КРОВООБРАЩЕНИЕ • • • Транзиторная гипервентиляция Транзиторное кровообращение Транзиторная полицитемия Транзиторная гиперволемия Транзиторное нарушение метаболизма миокарда

ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ – У ВСЕХ НОВОРОЖДЕННЫХ • • • 40 -50 дыхательных движений в мин внутриутробно Первый вдох (4 -8% «гасп» , 2/3 апноэ) Создание функциональной остаточной емкости легких Освобождение легких от фетальной жидкости Увеличение легочного кровотока и закрытие фетальных шунтов между БКК и МКК Легочная вентиляция в первые 2 -3 дня жизни в 1, 52 раза больше, чем у старших детей

У новорожденных с асфиксией: • Первичное апноэ – в течение минуты после прекращения кровотока через пуповину появляются спонтанные вдохи. Тактильной стимуляцией можно добиться начала дыхания. При сохраняющейся асфиксии в течение 4 -5 минут развивается судорожное дыхание • Вторичное апноэ – возникает при сохраняющейся асфиксии, когда тактильная стимуляция не вызывает спонтанные дыхательные движения. Если не начать респираторной поддержки, наступает смерть ребенка

Артериальный проток - закрытие через 10 -15 мин, анатомическая облитерация у 80% к 8 нед Овальное окно – закрытие сразу после рождения, анатомическая облитерация – через несколько месяцев, иногда до 1 года Пупочные артерии функционально закрыты через 45 сек после рождения Венозный проток – закрытие со 2 -3 нед жизни Цианоз нижних конечностей у части здоровых новорожденных в первые часы после рождения

ТРАНЗИТОРНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ • • • Развивается у 2 -5% новорожденных к 4 -6 ч жизни, у недоношенных детей, с ЗВУР у 7 -15% Гематокрит 0, 7 Гемоглобин 220 г/л 10 мл/кг при массе тела менее 4 кг 15 мл/кг при массе тела более 4 кг

ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ – ИСЧЕЗАЕТ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ 1 -Х СУТОК • • • Легочная жидкость 30 мл/кг Активная секреция АДГ Плацентарная трансфузия (низкая двигательная активность, слабое сосание, отечность, тахикардия, подъем АД, хрипы в легких, гиперкалиемия)

ТРАНЗИТОРНОЕ НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА МИОКАРДА – у подавляющего числа новорожденных сразу после рождения Увеличение размеров сердца, приглушение тонов, тахикардия • ЭКГ-признаки: - перегрузка предсердий, правого желудочка - нарушение процессов реполяризации - блокада правой ножки пучка Гиса • Максимум к 30 мин – 1 ч • До 2 нед – у недоношенных детей, детей с перинатальной патологией •

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА • • • Гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) Транзиторная недостаточность паращитовидных желез Половой криз

ГИПЕРФУНКЦИЯ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ • • Максимальная уровни катехоламинов и глюкокортикоидов, ангиотензина и вазопрессина при рождении и в первые часы жизни, со 2 недели соответствует уровню взрослых Уровень Т 4 и Т 3 в первые мин жизни ниже, чем у матери, с середины 1 х и на 2 -3 сутки повышается ТТГ в 3 раза выше, чем у матери; еще повышается в 5 -6 раз, затем резко снижается в следующие 3 часа Охлаждение в первые минуты жизни

ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ • • У детей, родившихся от матерей с ХФПН, недоношенных с СГ менее 32 нед. , у детей с ЗВУР, имевших тяжелую асфиксию, СДР, сепсис, гипогликемии Клиника: низкая масса тела при рождении, вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия, цианоз, отеки неясного генеза, мраморность кожи, затяжная транзиторная желтуха, дыхательные нарушения, склонность к гипогликемии, запорам, быстрой охлаждаемости, брадикардии Исследование уровня ТТГ и Т 4 L-тироксин

СИМПАТОАДРЕНАЛОВЫЙ КРИЗ • • • У детей, родившихся при травматичных родах, с акушерскими травмами Развивается из-за чрезмерной активации мозгового слоя надпочечников и симпатического отдела НС в процессе родового стресса Клиника: беспокойство, раздражительный крик, хаотичные движения, крупноразмашистый тремор, тахикардия, одышка, бледность кожных покровов, повышение АД, приглушение тонов сердца, по ЭКГ – признаки нарушения метаболизма миокарда Симптоматика держится несколько часов, реже 1 -3 дня Седативная терапия

ПОЛОВОЙ КРИЗ – ПРОЯВЛЯЕТСЯ У 2/3 НОВОРОЖДЕННЫХ • • • Нагрубание молочных желез – практически у всех девочек и у половины мальчиков на 3 -4 день жизни, далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума на 7 -8 день, затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение симметричное, кожа над железой не изменена, иногда слегка гиперемирована. Максимальный размер 1, 5 -2 см. Выделения молочного цвета Десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения серовато-белого цвета, у 60 -70% девочек в первые 3 дня жизни Метроррагии (кровотечение из влагалища) – у 5 -10% девочек на 5 -8 день жизни длительностью 1, реже 2 -3 дня, объем до 2 мл

• • • Милиа – беловато-желтые узелки 1 -2 мм на крыльях носа и переносице, в области лба и подбородка. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками; у 40% новорожденных; проходит через 1 -2 нед Арборизация носовой слизи – у 20 -40% детей Гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки Отек наружных половых органов – 1 -2 нед Гидроцеле – проходит до конца периода новорожденности Редко – у недоношенных и детей с ЗВУР У детей с четко выраженным половым кризом редко бывает физиологическая желтуха, менее выражена МУМТ, более гладкий период новорожденности

ТРАНЗИТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК • • Ранняя неонатальная олигурия Альбуминурия Мочекислый инфаркт Инфарктная моча

РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ • • • У всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни В 1 ю нед жизни выделяется 6 -8 мл мочи × день жизни/кг/сут В первые 12 ч жизни мочатся только 2/3 новорожденных 8 -10% выделяют первую порцию мочи только на 2 -е сутки Олигурия – выделение мочи менее чем 15 мл/кг в сутки Причины: высокая концентрация АДГ, ренина и альдостерона; физиологичное для детей первых дней жизни голодание; большие потери жидкости с дыханием

• • Альбуминурия (протеинурия)– вследствие повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев у всех новорожденных первых дней жизни Мочекислый инфаркт – отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек у 25 -30% доношенных 1 -й недели жизни, у 10 -15% недоношенных, очень редко у глубоконедоношенных Инфарктная моча – в первую неделю жизни желтокирпичная, мутная, в осадке – гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий; изменения проходят к концу 1 недели, дольше – признак патологии Причина – катаболическая направленность обмена веществ и распад клеток в это время

Органы пищеварения • Транзиторный дисбактериоз • Переходный катар кишечника или физиологическая диспепсия

ТРАНЗИТОРНЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ – У ВСЕХ НОВОРОЖДЕННЫХ Причины: - заселение стерильного кишечника плода флорой родовых путей матери, рук персонала, предметов ухода и т. д. - несовершенность барьерной функции кожи и слизистых в момент рождения (менее кислая реакция поверхности кожи р. Н около 7, 0) - увеличение синтеза факторов неспецифической защиты, иммуноглобулинов в стенке кишечника - молоко матери как поставщик бифидофлоры

ПЕРВИЧНОЕ БАКТЕРИАЛЬНОЕ ЗАСЕЛЕНИЕ: • • • I фаза – 10 -20 ч после рождения - асептическая II фаза – до 3 -5 дня жизни – фаза нарастающего инфицирования (заселение кишечного тракта кишечными палочками, бифидобактериями, кокками, грибами и др. ) III фаза – с конца 1 – на 2 нед жизни – стадия трансформации (вытеснение других бактерий бифидофлорой)

ТРАНЗИТОРНЫЙ КАТАР КИШЕЧНИКА – В СЕРЕДИНЕ 1 НЕД ЖИЗНИ У ВСЕХ НОВОРОЖДЕННЫХ • • Меконий – густая вязкая масса, выделяющаяся в течение первых 2, реже 3 дней Переходный стул – более частый, негомогенный, более водянистый, при микроскопии слизь, лейкоциты до 30 впзр, жирные кислоты Через 2 -4 дня гомогенный по консистенции и по окраске, при микроскопии нет жирных кислот, лейкоциты до 10 впзр Частота от 2 -3 раз в сутки до 4 -6 и более

ТРАНЗИТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ • • • Катаболическая направленность Транзиторная гипераммониемия Транзиторная гипертирозинемия Активированные гликолиз, гликогенолиз и липолиз Транзиторный ацидоз Транзиторная активация перекисного окисления липидов Транзиторная гипокальциемия и гипомагниемия Транзиторная потеря первоначальной массы тела Транзиторное нарушение теплового баланса

КАТАБОЛИЧЕСКАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ • • • Характерна для всех новорожденных первых 3 дней жизни Причины: калораж высосанного молока (50 ккал/кг/сут) не покрывает потребности основного обмена; избыток глюкокортикоидов Минимален или отсутствует в головном мозге, сердце, гладкомышечной системе, затрагивает лейкоциты, эритроциты, поперечнополосатые мышцы

АКТИВИРОВАННЫЕ ГЛИКОЛИЗ, ГЛИКОГЕНОЛИЗ – типичны для всех новорожденных • • • Частота гипогликемии 20% Уровень глюкозы при рождении в пуповинной крови 2, 83 -5 ммоль/л Минимальные уровни глюкозы отмечают через 30 -90 мин после рождения, затем к 4 -5 часу жизни отмечается повышение В период голодания ребенок потребляет энергию из запасов гликогена и бурого жира. Через 3 часа после рождения количество гликогена уменьшается на 90% Недоношенные, дети с ЗВУР, переношенные, испытавшие в/у гипоксию и асфиксию в родах более подвержены гипогликемии Неонатальная гипогликемия 2, 2 ммоль/л и менее

АКТИВИРОВАННЫЙ ЛИПОЛИЗ – У ПОДАВЛЯЮЩЕГО ЧИСЛА НОВОРОЖДЕННЫХ • • • Состояние, выявляемое лабораторно У недоношенных липолиз менее активен, чем у доношенных (мало бурого жира) У недоношенных, от матерей с осложненным течением беременности и родов - «Синдром энергетической недостаточности» – сонливость, малая двигательная активность, вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия, одышка с периодами апноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, позднее отпадение пуповины и заживление пупочной ранки, раннее появление и затяжное течение транзиторной желтухи, отечность и пастозность тканей, сохраняющиеся 5 и более суток

ТРАНЗИТОРНЫЙ АЦИДОЗ • • Характерно для всех детей в родах р. Н крови при рождении 7, 27 -7, 29 В первые 15 -30 мин продолжается снижение р. Н крови, нарастает р. СО 2 и уровень лактата Нормализация р. Н крови (7, 35) – со 2 половины первых суток жизни

ТРАНЗИТОРНЫЕ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ И ГИПОМАГНИЕМИЯ – у немногих новорожденных • • • К концу 1 сут Са снижается до 2, 2 -2, 25 ммоль/л, Мg до 0, 66 -0, 75 ммоль/л Низкий уровень Са держится 4 -5 дней, Мg – 2 дня, далее достигают уровня взрослых Неонатальная гипокальциемия 1, 75 ммоль/л и менее Неонатальная гипомагниемия 0, 62 ммоль/л и менее Причина – резкий подъем секреции кальцитонина после рождения

ТРАНЗИТОРНАЯ ПОТЕРЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА • • • Максимальная убыль – на 3 -4 день жизни, восстановление к 6 -7 дню у 75 -80%, к 10 – у всех Не превышает 6% Факторы, способствующие большим величинам потери массы: - недоношенность - большая масса тела при рождении - затяжные роды - родовая травма - гипогалактия у матери - большие потери тепла ребенком

3 СТЕПЕНИ ПОТЕРИ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ МАССЫ ТЕЛА: • Первая степень (менее 6%) — клинических признаков эксикоза нет, некоторая жадность сосания и иногда беспокойство, лабораторно данные о внутриклеточной гипогидратации (увеличение концентрации натрия в плазме)

• Вторая степень (6— 10%) — клинические признаки могут отсутствовать или наблюдаются жажда, яркость слизистых при некоторой бледности кожи, снижение тургора тканей, тахикардия, одышка, беспокойство, раздражительный крик; лабораторно - четкие признаки внутриклеточной гипогидратации и внеклеточного обезвоживания (повышение Ht, общего белка крови, тенденция к олигурии и повышению относительной плотности мочи до 1010)

• Третья степень (более 10%) — жажда, выраженная сухость слизистых и кожных покровов, снижение тургора тканей, западающий родничок, тахикардия, одышка, нередко гипертермия, тремор и двигательное беспокойство, но иногда адинамия, арефлексия, глухие тоны сердца, мраморность кожи, акроцианоз; лабораторно - выраженные признаки как внутриклеточной, так и внеклеточной гипогидратации: гипернатриемия выше 160 ммоль/л, гемоконцентрация (Ht 0, 7), олигурия (диурез 3 — 5 мл/кг/сут) и повышение относительной плотности мочи в день до 1018— 1020

Профилактика МУМТ 3 степени • • Рациональная организация ухода за новорожденными: Раннее прикладывание детей к груди Температурный режим, не допускающий перегревания ребенка Допаивание между кормлениями 5% р-ром глюкозы На каждый градус повышения температуры воздуха в палате более 25°С доношенному дают дополнительно жидкость 5 -6 мл/кг/сут Восстановление массы тела при рождении после МУМТ – к 6 -7 дню жизни у 75 -80%, к 10 му дню у всех здоровых детей.

ТРАНЗИТОРНОЕ НАРУШЕНИЕ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА Особенности теплорегуляции у новорожденных: • • • Более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции Резко ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании или способность увеличивать теплопродукцию в ответ на охлаждение Неспособность давать типичную лихорадочную реакцию из-за нечувствительности мозга к лейкоцитарному пирогену

• Основной резерв тепловой энергии для теплопродукции – бурая жировая ткань (6 -8% массы тела у доношенного новорожденного) • В связи с этим резервы теплопродукции у недоношенных существенно ниже, они нуждаются в гораздо более активной «температурной защите» • Около 10% потребностей обеспечивается гликогенолизом • Запасы гликогена у плода наибольшие после 32 -34 -й нед, глубоконедоношенные их лишены, что также предрасполагает их к более выраженной гипотермии после рождения

ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПОТЕРМИЯ • • В первые 30 мин после рождения происходит снижение t° тела на 0, 3°С в 1 минуту (35, 5 -35, 8°С) К 5 -6 ч жизни устанавливается гомойотермия «холодовой стресс» - t° тела ниже 36°С – угнетение ЦНС, слабый крик, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, артериальная гипотензия, отеки, склерема, тахи- или брадипноэ, гиповентиляция, отек легких, поли-, а затем олигурия, мышечная гипер- и затем гипотония, вялое сосание или отказ от него, срыгивания, вздутие живота, повышенная кровоточивость, ацидоз, гипогликемия. Увеличивает летальность на 1 й нед жизни. Профилактика переохлаждения – стерильная, оптимально подогретая пеленка; подогреваемый столик с лучистым источником тепла; температура воздуха в родзале не менее 24 -25°С

ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ • • • Возникает на 3 -5 день жизни Частота до 0, 5% Повышение температуры тела до 38, 5 -39, 5°С и выше Клиника: ребенок беспокоен, жадно пьет, сухость слизистых, первоначальная потеря массы тела более 10% Физическое охлаждение, дополнительное питье (5% р-р глюкозы)

• • ТРАНЗИТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ Простая эритема – реактивная краснота кожи, иногда с цианотичным оттенком, возникает после удаления первородной смазки, на 2 сут становится более яркой, к концу 1 недели жизни исчезает Физиологическое шелушение кожных покровов – крупнопластинчатое шелушение на животе, груди; возникает на 3 -5 день жизни при угасании простой эритемы Родовая опухоль – отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, проходит в течение 1 -2 дней Токсическая эритема – эритематозные пятна с сероватожелтыми пятнами или пузырьками в центре на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди; возникает на 2 -3 день у 1020% новорожденных, в течение 1 -3 дней появляются новые высыпания, через 2 -3 дня сыпь постепенно угасает

• • • Милиариа – высыпания в области складок, обусловленные закупоркой потовых желез, в виде поверхностных везикул, эритематозных папул или пустул, часто сочетаются с токсической эритемой, исчезают через 1 -2 недели Транзиторный неонатальный пустулярный меланоз – при рождении или на 1 неделе жизни на лбу, грудной клетке, руках, ногах, имеет 3 стадии: 1 поверхностные везикулопустулы с отсутствием или минимальной эритемой вокруг; 2 - плотные пятна с пигментированным венчиком; 3 – гиперпигментированные пустулы. Исчезают через 2 -3 суток, пигментация – до 3 мес Акне новорожденных – маленькие красные пустулы на лице в течение 1 недели жизни. Исчезают на 2 -й нед

ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА) • • Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных, но иктеричность - лишь у 60 -70% Появляется на 2 -3 день жизни доношенные новорожденные 51 -60 мкмоль/л недоношенные новорожденные 85 -103 мкмоль/л

ПАТОГЕНЕЗ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ • • • Повышенное образование билирубина вследствие : – гемолиза эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин – неэффективного эритропоэза Недостаточная функциональная способность печени – снижен захват непрямого билирубина гепатоцитами – низкая способность к конъюгации билирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы (угнетение гормонами матери) - снижена способность к экскреции билирубина из гепатоцита Повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь

Благодарю за внимание !