Actinomycose diagnostic-traitement Christophe Guervilly- Marseille DESC réanimation médicale

Actinomycose diagnostic-traitement Christophe Guervilly- Marseille DESC réanimation médicale St Etienne 2005

généralités • Infection chronique rare caractérisée par : formation d’ abcès fibrose tissulaire drainage par cavités (sinus+++) • transmise par une bactérie non sporulée anaérobie filamenteuse du genre actinomycès • localisations principales: cervico-faciale, thoracique, abdomino-pelvienne et SNC

Historique/ épidémiologie • Décrite et isolée en 1876 par Israel et Wolfe qui affirment les caractères anaérobie, gram + et filamenteux. • Distinguée du groupe des nocardia en 1943 par leur pathogénie. • Réservoir naturel: l’ homme, pas de forme libre ds la nature. • Commensale de l’ oropharynx, du tractus digestif et des voies génitales de la femme. • Pas de transmission interhumaine. • Zoonose (chat, cheval) / A. bovis

Pathogénèse • Survient chez le sujet immunocompétent et ID. • à l’ état saprophyte, A est peu pathogène sauf si survient une lésion tissulaire. • porte d’ entrée: effraction de la muqueuse du tractus digestif lors de soins ou de traumatismes. • Localisation pulmonaire/ inhalation de sécrétions digestives. • Localisation génitale favorisée par la présence de DIU.

formes cliniques (1) • Localisation cervico-faciale: (55 -60 %) • présence normale d’ A. en grande [ ] ds cryptes amygdaliennes, sillons gingivo-dentaires. • Origine odontologique +++ • FDR autres: angines chronique, otite, mastoidite, trauma externes.

formes cliniques (2) Clinique: • abcès aigu, douloureux, Δ • masse indurée, indolore de la face et du cou avec drainage sinusien de granules sulfures. • A de la mandibule et région sub- mandibulaire. • Évolution possible en périostéite et ostéomyélite des os de la face.

formes cliniques (3)

formes cliniques (6) • • Forme abdomino-pelvienne (20 -24%) A. Є à la flore normale. Patho. Après trauma, perforation. . . Formes latentes +++ Δc retardé Région iléo-caecale ++, anorectale. Rarement, estomac, foie, rate et reins décrits Δc =/=: Bk, appendicite chronique, entérite, Crohn, carcinome • pelvis: atteinte secondaire ou primitive+++ (colonisation puis infection des DIU) • formes insidieuse pauci-symptomatiques • annexe droite++, utérus, col, vulve.

formes cliniques (4) • Localisation thoracique: 15 % • poumons, plèvre, médiastin et paroi. • Pathogénèse: inhalation de sécrétions oro-gastriques, extension via fascia cervicaux d’ une localisation faciale, voie transΔc ou rétropéritonéale d’ une localisation abdominale, hématogène rare. • Pneumonie chronique +/- épanchement, masse endobronchique. • Toux, fébricule, AEG, dl thoracique. • Δc =/=: Néo-BK • Rx: infiltrat alvéolaire, fibro-nodulaire ou cavitaire • évolutions possibles: empyème, lyse costale, tissus mous, rarement atteinte médiastinale (VCS, fistule trachéo-oesophagienne, péricardite, myocardite. . .

formes cliniques (5) • Localisation thoracique (2) Δc +: présence de granules sulfures ds sécrétions ou fistulisation +/-thoracoscopie +biopsies pb: coexistence possible avec Bk ou néo. dissémination hématogène possible ( pronostic) 1 seul cas de SDRA décrit

formes cliniques (7) • SNC: rares • abcès > méningite > m-encéphalite > empyème, actinomycome, localisation spinale ou épidurale • secondaire, dissémination hématogène (poumon, abdomen, pelvis) • rarement par contiguité localisation cervico-faciale. • Abcès: unique, encapsulé, frontal ou temporal. Apyrexie 1/2. HTIC possible. • Méningite: basilaire, chronique, LCR (lymphocytaire, prot, normo ou hypoglycorrachie) =/= Bk

confirmation diagnostique (1) • Certitude: repose sur l’ isolement d’ Actinomyces sp. Ds les cultures de ts prélèvements. • Cpdt présence de granules soufrés évocateur +++ jaunes ou blancs contenant des colonies d’ A. Disposés en rayons avec un coeur basoφ entouré d’une couronne éosinoφ et d’ un granulome ( PNN altérés, fibrose). • Coloration: Gomori-Grocott, Brown-brenn > hematoxylin-eosin

confirmation diagnostique (2) • Limite de l’analyse histologique classique : Brown JR. Human actinomycosis: a study of 181 subjects. Hum Pathol. 1973; 4: 319– 30. • intérêt de l’ immunohistochimie (Ac monoclonal spécifique d’ espèce conjugué avec fluorescéine).

confirmation diagnostique (3) • Culture: bactérie fastidieuse, milieu enrichi (broyat animal coeur-cerveau), anaérobiose, CO 2 6 -10%, incubation 3 -7 j ms peut nécessiter > 3 sem d’ observation. • Polyµbienne (> 65%, strepto. Anaérobie, fusobacterium, haemophilus). • A. Israelii +++ • pas de Δc sérologique fiable

Traitement(1) • ATB actifs in vitro: pénicilline G, chloramphénicol, tétracyclines, érythromycine, clindamycin, imipenem, streptomycine et céphalosporines. • ATB inactifs: FQ, aztreonam, fosfomycine, aminosides. • Utilisation clinique: péni G +++ formes cervico-faciales modérées: péni V per-os ou tétracyclines po

Traitement(2) • Autres localisations: • pénicilline G 18 -24 M UI /6 h pdt 4 -6 sem relai oral péni V, amoxicilline 500 mg / 6 h pdt 6 -12 mois. • Allergie: tétracycline, érythromycine, clindamycine, C 3 G. • SNC: chloramphénicol • durée ATB non codifiée. • Couverture anaérobies. • Observation prolongée / récurrence.

Traitement(3) • Place de la chirurgie: • Δc • formes thoracique, abdomino-pelvienne, SNC. • Excision-résection tissus nécrosés, drainage empyème, abcès. • Chirurgie seule non curative. • Retrait DIU +++

conclusion • • • Pathologie rare, Δc svt retardé. Formes cliniques diverses. Δc differentiel: Bk, néo, nocardiose. Δc µbio et anapath difficile. Bact. S et traitement prolongé. Chirurgie +/-

bibliographie • Mandell; agent of actinomycosis; 5ème édition; pp 2445 -50; • Actinomycosis, state of the art, Smego RA; CID 1998; 26: 1255– 63 • louzi A; annales de chirurgie; 2005; 130: 101 -03 • Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device– associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol. 1996; 87: 142– 9.