ACR Заболевание, обусловленное действием биологических и механических факторов, нарушающих баланс между процессами деградации и синтеза хондроцитов, внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости. Остеоартроз osteoarthritis поражение суставного хряща, приводящее к его постепенному разрушению с вовлечением в патологический процесс других компонентов сустава и околосуставных структур – как в виде компенсаторных реакций, так и в виде формирования разрушений и вторичных деформаций
е вы кт е е 30 Ло че вы 25 ле е е 40 П ны оп но ст Го ле 50 ны др ен бе зо 80 Та ик чн во но оз П ти ис к вы ус та С е ы нн Ко ле Частота развития остеоартроза (%) 75 60 70 60 30 20 15 10 20 10 0
Факторы риска Модифицируемые: - ожирение - травма - нарушения биомеханики движений - привычная перегрузка сустава Частота развития 55 % остеоартроза 80 35 % 80 % 60 3 % Немодифицируемые: 40 20 - возраст 0 - пол До 40 41 -50 51 -70 Свыше лет лет 70 лет - наследственность - расовая принадлежность - врожденные заболевания - эндокринные и метаболические нарушения
Субхондральная кость Синовиальная оболочка Субхондральная кость Синовиальная жидкость Субхондральная кость Остеофиты НОРМА Гиалиновый хрящ Субхондральная кость ОСТЕОАРТРОЗ Питание хряща Амортизация Гиалиновый хрящ Синовиальная жидкость Скольжение
Синовиальная жидкость Поверхностная, средняя и глубокая хрящевые зоны Кальциницированная хрящевая зона СУБХОНДРАЛЬНАЯ КОСТЬ Губчатая кость 0 I II III
Межклеточный матрикс Коллаген (в основном – II типа Рецепторы внешней поверхности мембраны (интегрины) Адгезивные белки: • ламинин, • фибронектин, • эластин Протеогликаны и гиалуроновая кислота
1. Протеогликаны 2. (до 30 % сухой массы ткани) 3. 4. являются структурными компонентами межклеточного матрикса; взаимодействуют с коллагеном, эластином и другими белками межклеточного матрикса; участвуют в формировании тургора тканей, присоединяя воду и катионы (Na+, K+, Са 2+); выполняют рессорную функцию в суставном хряще. АГРЕКАН (≈ 100 комплексов) >200 х106 Д
СИНТЕЗ Продуцируют компоненты матрикса и координируют его «сборку» Длительные статические нагрузки Кратковременные динамические нагрузки Хондроциты Продуцируют матриксные протеиназы ДЕСТРУКЦИЯ
Изменения при остеоатрозе 1 2 капсула синовиальная жидкость хрящ 3 капсула 4 капсула синовиальная жидкость в костной полости деформация кости фрагменты суставного хряща
Поражение суставов кисти Узелки Бушара (прокисмальные межфаланговые суставы) Веретенообразное утолщение суставов Узелки Гебердена (дистальные межфаланговые суставы)
Классификация остеоартроза по формальным признакам КОЛИЧЕСТВО ПОРАЖЕННЫХ СУСТАВОВ ØМоноартроз ØОлигоостеоартроз ØПолиостеоартроз ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ v. Ограничение трудоспособности v. Утрата трудоспособности v. Невозможность самообслуживания Остеоартроз НАЛИЧИЕ СИНОВИТА üС синовитом üБез синовита ЭТИОЛОГИЯ o. Первичный (идиопатический) o. Вторичный
Остеоартроз Локальный (моноартроз или одна группа суставов) ПЕРВИЧНЫЙ Полиостеоартроз (три и более суставов) Травма Врожденная патология Метаболические нарушения Эндокринные болезни ВТОРИЧНЫЙ Микрокристаллические артриты Эндемические болезни Другие заболевания Нейрогенная артропатия Прочие факторы Коленный сустав Тазобедренный сустав Суставы кистей Суставы стоп Позвоночник Другие суставы Острая Хроническая(спортивная, профессиональная) Врожденный вывих бедра Болезнь Пертеса, Гипермобильность суставов, Деформации и укорочения конечностей Сахарный диабет Акромегалия Гиперпаратиреоз Ожирение Гипотиреоз Хондрокальциноз Подагра Асептический некроз кости Инфекция (остеомиелит, артрит) Гемоглобинопатии Серонегативные спондилоартриты Ревматоидный артрит Отморожения Кессонная болезнь
Первичный остеоартроз: Трудно определить начало возникновения проблем Медленное прогрессирование Связь с возрастом Вначале – моноартроз Поражение наиболее нагружаемых суставов Внесуставные проявления не характерны Образование остеофитов Длительное сохранение приемлемой функции
Диагностика остеоартроза
Боль при остеоартрозе Утренняя скованность Стартовая (после длительной неподвижности) Во время нагрузки (боль механического ритма) После нагрузки При движениях без нагрузки Ночные
Оценка интенсивности боли визуальная аналоговая шкала (ВАШ) 0 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Отсутствие боли - 0 0 -5 баллов 6 -35 баллов 36 -55 баллов 56 -75 баллов 76 -100 баллов Нет боли Незначительная боль Умеренная боль Сильная боль Очень сильная боль Нестерпимая боль - 100
Вторичный синовит ФУНКЦИИ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ Амортизация механической нагрузки Смазка (функция скольжения) Питание суставного хряща Защита хряща от медиаторов воспаления Купирование болевых реакций Киста Беккера
Критерии остеоартроза (по AСR) Варианты сочетаний признаков 1 2 3 Для коленного сустава: Боль в коленном суставе + + Хруст (крепитация) при движениях Утренняя скованность менее 30 мин Возраст 40 лет и старше Костные разрастания в области сустава (визуально) + + + + Характерная синовиальная жидкость + Для тазобедренного сустава Боль в тазобедренном суставе Внутренняя ротация < 15° Варианты сочетаний признаков 1 2 3 + + Возраст 50 лет и старше Утренняя скованность менее 60 мин Боль при внутренней ротации Сгибание < 115° СОЭ < 15 мм/час + + + +
Гониометрия
Деформация оси конечности Вальгусная Варусная
I. Kellgren и I. Lawrence Ø 0 – рентгенологические признаки отсутствуют; Ø I – сомнительные признаки (линейный субхондральный склероз, появление маленьких краевых остеофитов; Ø II – минимальные изменения (остеосклероз более выражен, суставная щель сужена, отчетливые остеофиты); Ø III – умеренные изменения (выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, заметное сужение суставной щели ); Ø IV – выраженные изменения (деформация и дисконгруентность суставных поверхностей, суставная щель почти не видна). Рентгенологическая диагностика Остеофиты Кистозная дегенерация кости Сужение суставной щели Остеофиты Сужение суставной щели Остеосклероз
Н. С. Косинская (1961) клинико-рентгенологическая классификация I II III 0 Норма: нет жалоб, изменений и ограничений Подвижность – умеренно ограничена. Боль «стартовая» или после продолжительной нагрузки. R-гр. - небольшие остеофиты, очаги оссификации суставного хряща, суставная щель немного сужена. Подвижность – заметно ограничена, хруст при движениях Боль сильная, снижается после продолжительной разгрузки. R-гр. - большие остеофиты, субхондральный склероз, кистозная дегенерация кости, суставная щель значительно сужена. Подвижность – качательные движения с болью. Боль постоянная, в т. ч. – ночью. R-гр. – значительная деформация сустава и оси конечности, суставная щель почти не видна, грубый остеосклероз, обширные множественные остеофиты.
Проявления остеоартроза у лиц старше 60 лет Остеоартроз; 90% Рентгенологи-ческие признаки остеоартроза; 40%
Дополнительные методы исследования Поврежденный мениск Неинвазивные Ультразвуковое исследование (УЗИ) Б/б кость Бедренная кость Магнитно-резонансная томография (МРТ) Инвазивные Пункция сустава (исследование синовиальной жидкости) Артроскопия
НОРМА Классификация ICRS Хрящ (International Cartilage Repair Society) Кость I II (I стадия III IV III стадия IV стадия
Специальные шкалы оценки функции суставов Сустав С учетом клинической оценки (пациент и врач) Только субъективные данные (пациент) Тазобедренный Harris Hip Score Oxford Hip Score HOOS (Hip disability and Osteoarthritis Outcome) WOMAC Score (Western Ontario and Mc. Master Universities Arthritis Index) Коленный Knee Society Score (KSS) Bristol Knee Score Knee Scoring Scale Oxford Knee Score KOOS (Knee Injury & Osteoarthritis Outcome) WOMAC Score IKDC (International Knee Documentation Committee) Tegner Lysholm Knee Scoring Scale Голеностопный American Foot & Ankle Disability Index Score Плечевой UCLA Shoulder rating scale Oxford Shoulder Score DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) Score Quick-DASH Score Локтевой MAYO Elbow Score Oxford Elbow Score DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) Score Quick-DASH Score Лучезапястный MAYO Wrist Score DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) Score Quick-DASH Score
Общие шкалы оценки качества жизни Физические функции Ролевые функции Физическое здоровье Боль SF-36 Общее здоровье Жизненная активность Социальные функции Эмоциональная сфера Психическое здоровье
Лечение 1. Снижение нагрузки на сустав 2. Медикаментозная терапия 3. Комплементарные методы 4. Оперативное лечение
Режим Лечебное Снижение веса вытяжение Уменьшение мышечной контрактуры Снижение нагрузки на сустав Укрепление мышечного каркаса Приспособления для ходьбы Внешние фиксаторы
1. Снижение нагрузки на сустав 1. 1. Режим
1. Снижение нагрузки на сустав 1. 2. Уменьшение собственного веса
1. Снижение нагрузки на сустав 1. 3. Внешние фиксаторы и приспособления для ходьбы
1. Снижение нагрузки на сустав 1. 4. Укрепление мышечного каркаса, снижение мышечной контрактуры
1. Снижение нагрузки на сустав 1. 5. Лечебное вытяжение
2. Медикаментозная терапия
Факторы, влияющие на выбор лечения Вид препарата Лекарственная форма Доза Длительность курса Эффективность Стоимость Безопасность Комфортность лечения Переносимость
2. Медикаментозная терапия Симптом модифицирующие средства Структурно модифицирующие средства
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРОЗОВ ЛОКАЛЬНАЯ СИСТЕМНАЯ Мази, гели на основе НПВП АНАЛЬГЕТИКИ СТЕРОИДЫ (внутрисуставно или периартикулярно) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) СИНОВИАЛЬНЫЕ ПРОТЕКТОРЫ (препараты гиалуроновой кислоты ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ: - глюкозамин - хондроитин сульфат
Симптом модифицирующие средства 1. Анальгетики 2. Противовоспалительные препараты: - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - стероидные гормоны 3. Местные отвлекающие анальгетические средства 4. Гомеопатические препараты 5. Биологически активные добавки
Действие НПВС Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота) ЦОГ-1 (вырабатывается в физиологических условиях) Ø повышение клубочковой фильтрации Ø стимуляция агрегации тромбоцитов (диклофенак, ибупрофен, кеторол, бутадион, напроксен) (нимесулид, оксикамы) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) Ø защита слизистой оболочки пищевого канала Ø вазодилатация Ø повышение почечного кровотока Тромбоксан: Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 Простагландины: АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ЦОГ-2 (активируется в процессе воспаления) Прововоспалительные простагландины: Ø воспаление, боль, Ø лихорадка Ø злокачественная пролиферация Ø нейродегенерация Интерлейкин-1 Ингибиторы интерлейкина-1 (артродарин, пиаскледин)
Осложнения НПВС Центральная нервная система: головные боли, депрессия, тремор, спутанность сознания, галлюцинации, асептический менингит, нейропатия Кровеносная система: анемия, депрессия костного мозга, уменьшение агрегации тромбоцитов Аллергические реакции: астма, фотосенсибилизация, синдром Стивена-Джонса Печень: гепатотоксичность, гепатит Почки: гломерулопатия, интерстициальный нефрит, индукция отека, нарушение выведения натрия Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диспепсии, запоры эрозии, язвы, перфорация, кровотечение Взаимодействия с препаратами: диуретики, β-блокаторы сахароснижающие препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID) EULAR, Madrid, 2013 Ghosh. N Engl J Med 1999.
Нестероидные противовоспалительные препараты: - Селективные ингибиторы ЦОГ-1 - Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 - Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Ингибиторы протонового насоса Омепразол Пантопразол Лансопразол Рабепразол Эзомепразол
1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1
2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) ДИКЛОФЕНАК ПРОЧИЕ Ампулы Таблетки Мазь/гель Свечи
3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 ОКСИКАМЫ НИМЕСУЛИД
4. Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2
5. Ингибиторы интерлейкина-I
? Стероидные гормоны
Хондропротекторы
ГЛЮКОЗАМИН-6 -ФОСФАТ ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТ
Прочие лекарственные препараты и БАД, улучшающие обмен веществ суставного хряща
Симптоматическая обезболивающая терапия
Гомеопатическая терапия
При болевом синдроме Траумель не менее эффективен, чем диклофенак EULAR, Madrid, 2013 González de Vega C et al. Int J Clin Pract, 2013
Синовиальные протезы заменители синовиальной жидкости – внутрисуставное введение Гиастат Синокром Синвиск Остенил Дьюралан Первый курс – от 3 до 5 инъекций 1 раз в неделю, повторный курс – 3 инъекции через 6 месяцев Ферматрон Гиалюкс Суплазин Одна инъекция 1 раз в год Гоу-он Вископлюс
Перфторан -безопасность при любом методе введения и контакте с живыми тканями; -высокие сорбционные свойства; -стимуляция локальной микроциркуляции; -кислороднотранспортная способность; -высокая текучесть ; -противовоспалительное воздействие; - небольшая стоимость по сравнению с синовиальными протекторами.
Физиотерапия Лечебная физкультура Бальнеотерапия 3. Комплементарные методы Ударноволновая терапия Лазеротерапия Рефлексотерапия
Экстракорпоральная ударноволновая терапия (ЭУВТ)
4. Хирургическое лечение 4. 1. Артроскопия 4. 2. Корригирующая остеотомия 4. 3. Артродезирование 4. 4. Артропластика
4. 1. Артроскопи Артроскоп Ø Лаваж полости сустава Ø Дебридмент и артроскопические резекции Реконструктивные вмешательства Ø Хондропластика Ø
4. 1. Артроскопия Лаваж полости сустава
4. 1. Артроскопия Резекция мениска Дефект суставного хряща Дебридмент и артроскопические резекции Субакромиальная декомпрессия
4. 1. Артроскопия Реконструктивные вмешательства Шов капсулы плечевого сустава Шов мениска Протезирование передней крестообразной связки Шов Банкарта (повреждение суставной губы плечевого сустава) Шов вертлужной губы
4. 1. Артроскопия Хондропластика Механическая обработка субхондральной кости Абразивная хондропластика и микропереломы Трансплантация ауто- и аллотканей Мозаичная хондропластика Имплантация хондроцитов Мембрана Chondro-Gide® Туннелизация
4. 2. Корригирующая остеотомия «Минус» -остеотомия большеберцовой кости Остеотомия бедренной кости
4. 3. Артродезирование
4. 4. Артропластика Ø Интерпозиционная Ø Щелевая Ø Заместительная Эндопротезирование
Эндопротезирование
Эндопротезирование тазобедренного сустава Однополюсной эндопротез Мура-ЦИТО Тотальный эндопротез К. М. Сиваша
Тотальное эндопротезирование коленного сустава Бедро Бедренный компонент Надколенниковый компонент Бельшеберцовый компонент Надколенник Большеберцовая кость
Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава Тотальный эндопротез коленного сустава
Эндопротезы: Локтевого сустава Плечевого сустава Голеностопного сустава Межфаланговых суставов кисти
«ЗА» и «ПРОТИВ» эндопротезирования «ЗА» üОстеоартроз нельзя полностью вылечить, он будет прогрессировать «ПРОТИВ» üОстеоартроз прогрессирует медленно üЭндопротезирование может восстановить функцию сустава и полностью устранить боль üПри соблюдении определенного охранительного режима и проведении лечения можно не испытывать существенных ограничений и боли üТравматичность и риск операции сегодня невелики üМедикаментозное лечение становится все более эффективным и безопасным üСовременные эндопротезы служат долго, а при необходимости могут быть заменены üАртроскопия помогает существенно улучшить состояние сустава üЭндопротезирование стало доступным, может быть выполнено за счет бюджета ( «квоты» ) üЭндопротезирование – необратимый шаг, в случае неудачи операции гарантирована инвалидность
Если доктор знает, как называется ваше недомогание, это еще не значит, что он знает, что это такое. Если ваше самочувствие улучшается, то это не значит, что вы выздоравливаете. В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТЕОАРТРОЗОВ ОСТАЕТСЯ ЕЩЕ МНОГО НЕЯСНОГО ПРОВОДИМОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗВОЛЯЕТ ЛИШЬ ЗАМЕДЛИТЬ РАЗВИТИЕ ОСТЕОАРТРОЗА И ДОБИТЬСЯ ВРЕМЕННОГО УЛУЧШЕНИЯ Особенности в лечении остеоартроза ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМ У ЛЕЧЕНИЮ ВРАЧИ И ПАЦИЕНТЫ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО-РАЗНОМУ ДЕЙСТВИЕ НПВП, СИНОВИАЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ, ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ ВЫХОДИТ ЗА РАМКИ НАШИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ И В РЯДЕ СЛУЧАЕВ ИМЕЕТ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ То, что операцию можно сделать, не значит, что ее сделать необходимо. Лекарство - это вещество, которое, будучи введено в крысу, дает научный результат или статью. А введенное в человека - опровергает этот результат.
Спасибо!
ФЛАМАКС (кетопрофен) МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ: - центральный - периферический ВЫРАЖЕННОЕ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ВНУТРЬ : Капсулы – 3 -4 раза в день, Таблетки – 2 -3 раза в день. Максимальная доза 300 мг/сутки. ВНУТРИМЫШЕЧНО: по 100 мг (1 ампула) 1 -2 раза в день. ВНУТРИВЕННО 100 -200 мг (1 -2 амп. ) Максимальная доза 200 мг/сутки в условиях стационара. üснижает синтез простагландинов в ЦНС; üвлияет на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе; üподавляет экспрессию ЦОГ-2 в ЦНС проникает через ГЭБ уже через 15 мин и блокирует ЦОГ в ЦНС, ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ НАСТУПАЕТ: При травме мягких тканей пероральный прием – 30 мин В послеоперационном периоде в/в – 15 мин в/м – 20 мин
НЕМУЛЕКС (нимесулид) üподавляет синтез основных провоспалительных цитокинов (интерлейкин– 6, фактор некроза опухоли–α); üснижает активность металлопротеиназ üобладает антигистаминным действием üподавляет активность фосфодиэстеразы IV, стимулирующей макрофагиофилы Частота гастроинтестинальной патологии (%) 14 12 1 пакетик растворяют в 80 -100 мл воды. Максимальная суточная доза: 200 мг Максимальная продолжительность приема: 15 дней (1 упаковка – 30 пакетиков) 10 8 6 4 2 12. 1 8. 6 Диклофенак Нимесулид 0
СТРУКТУМ ХОНДРОИТИН 4 СУЛЬФАТ – 72 % ХОНДРОИТИН 6 СУЛЬФАТ – 28 % - EULAR European League Against Rheumatism - OARSI Osteoarthritis Research Society International - Ассоциация ревматологов России СИМПТОММОДИФИЦИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ ü Уменьшение болевого симптома ü Повышение функциональной активности ü Снижение потребности в НПВС СТРУКТУРНОМОДИФИЦИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ Сокращение скорости разрушения суставного хряща 1 капсула 500 мг 2 раза в сутки Первый курс лечения 6 мес Период действия препарата после отмены – 3 -5 мес в зависимости от локализации и стадии заболевания При одновременном применении возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков С осторожностью назначать пациентам с кровотечениями и со склонностью к кровотечениям
ХОНДРОГАРД (хондроитина сульфат) üОбладает более высокой биодоступностью по сравнению с пероральными формами üУменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани и ускоряет процессы ее восстановления üТерапевтический эффект сохраняется после окончания курса лечения ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ УЖЕ ЧЕРЕЗ 2 -3 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ НАЧАЛА ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Внутримышечно по 100 мг (1 мл) через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200 мг (2 мл), начиная с 4 -й инъекции. Курс лечения 25 -30 инъекций. Повторный курс (при необходимости) – через 6 месяцев üКровотечения и склонность к кровоточивости, üТромбофлебиты, üповышенная чувствительность к препарату и его компонентам ü детский возраст ü беременность и период лактации ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: üГеморрагии на месте инъекции üАллергические реакции (зуд, крапивница, дерматит)
1. Снижение нагрузки на сустав Режим Уменьшение собственного веса Внешние фиксаторы Приспособления для ходьбы Укрепление мышечного каркаса Уменьшение мышечной контрактуры Лечебное вытяжение
Противовоспалительные средства 1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 4. Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2 ДИКЛОФЕНАК 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) НИМЕСУЛИД ОКСИКАМЫ 5. Прочие КОКСИБЫ ИНГИБИТОР ИНТЕРЛЕЙКИНА-1 ЭКСТРАКТ АВОКАДО И СОИ ? 6. Гормоны
Хондропротекторы
Протеогликаны: являются структурными компонентами межклеточного матрикса; взаимодействуют с коллагеном, эластином и другими белками межклеточного матрикса; участвуют в формировании тургора тканей, присоединяя воду и катионы (Na+, K+, Са 2+); выполняют рессорную функцию в суставном хряще.
Вископлюс > 2 млн Д Синокром 1, 6 млн Гоу-он 1, 4 млн Остенил 0, 75 -2, 5 млн Суплазин 1 млн Ферматрон 0, 8 -1, 1 млн Гиаларт 0, 5 -0, 75 млн
Скачать презентацию ACR Заболевание обусловленное действием биологических и механических факторов
Остеоартроз-2014.pptx