ACCREDITAMENTO CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica 64

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area Critica” 64 Requisiti esaminati: Attraverso opportune azioni correttive Requisiti presenti: 47 Requisiti non presenti: Requisiti non pertinenti: Dati MES disponibili a luglio 10 2 Dati non disponibili: 5 Numero di requisiti minimi richiesti: 40

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile. Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO) Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione. Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” Requisito A 1 Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione Indicatore: % raggiungimento degli impegni presi tramite gli strumenti di informazione 85% Standard: 75% Requisito A 2 E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda Sì Indicatore: Orario di apertura del Front Office telefonico Standard: 40 ore settimanali sì Requisito A 3 Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi Indicatore: Tempestività di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale Standard: 70% 72, 62%

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI Requisito M 1 Da fare I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento Indicatori Presenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui Standard - Nel regolamento di Area Funzionale DOC. AF. 03 prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine del giorno la valutazione e la discussione delle attività e dei risultati - Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale all’interno delle strutture Compiti Implementare la PA. RU. 01 - Punto 6. 8 “Gestione clima organizzativo”: coinvolgimento del personale Guida Presenza verbali - Procedura aziendale PA. AQ. 06: “Gestione del riesame della direzione” Verbalizzare le riunioni

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Critica” Requisito M 2 Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività Indicatori % dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti Standard 35 % NO FATTO Richiesti report al MES DATI - AF Terapie Intensive 20, 30 ATTENZIONE - STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità 1. Direttori Strutture organizzative NOTE: - Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. - Utilizzare l’ultimo dato disponibile

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 3 No Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata Indicatori % dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno FATTO Richiesti report al MES DATI - AF Terapie intensive: ATTENZIONE - STANDARD NON RAGGIUNTO Standard 35 % 15, 79 Responsabilità superamento criticità 1. Direttori Strutture organizzative NOTE: • Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. • Utilizzare l’ultimo dato disponibile

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” SI Da fare 1. M 4 E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni 2. 3. Requisito Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali per l’organizzazione Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc. . ) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare Indicatori % di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione 4. tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non conformità” attraverso le procedure esistenti Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale Responsabilità Standard 90% Rendere disponibili i report (Intranet? ) 1. 2. 3. 4. Dir. di Presidio Dir. UU. OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici Responsabili esecutivi del contratto Guida PA. AQ. 03 - Procedura aziendale PA. AQ. 03: “Procedura per la Gestione delle non conformità” NOTE, si considerano come fornitori esterni: • tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, trasporti, ecc…

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale Requisito M 5* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative de-finite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Standard Presenza SI Documentazione Presente - Procedura aziendale PA. GRC. 01 “Strutture di gestione, risorse e responsabilità nel GRC ” - Delibere Aziendali

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Critica” Requisito M 6 L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redigere una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Presenza di budget dedicato alla Gestione del rischio clinico Standard Presenza SI Documentazione Presente - Relazioni e Piani annuali GRC - Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di “SUPPORTO”

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 7 Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace No FATTO Richiesti report al MES Indicatori % di dipendenti che ritengono di essere messi adeguatamente a conoscenza delle opportunità formative Standard 35 % DATI - AF TERAPIE INTENSIVE: 21, 80 ATTENZIONE - STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità 1. Direttori Strutture organizzative NOTE: • Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. • Utilizzare l’ultimo dato disponibile

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito Sì M 8 Compiti Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative previste dalla procedura aziendale Indicatori Da fare % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti % di nuovi assunti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi inseriti % di nuovi inseriti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento Standard 90 % Compilare le schede per i nuovi inseriti Implementare la PA. RU. 02 1. 2. Compilare per ogni neo-assunto le griglie di valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA. RU. 02) Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti Responsabilità Coord. Infermieristici: inserimento infermieri Direttori UU. OO. : inserimento medici … ecc Guida - Procedura aziendale PA. RU. 02: “Procedura aziendale per l’inserimento del personale” NOTA: Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 9 Il Regolamento della privacy (Documento Programmatico della Sicurezza) è diffuso agli operatori Indicatori % di operatori a cui è stato diffuso il Regolamento della privacy Standard 80 % SI Documentazione Presente - DPS presente sul sito aziendale - Effettuati corsi di formazione

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 10 Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici Indicatori Trasmissione digitale realizzata in tempo reale alla validazione dei dati SI Standard presente NOTA: I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RISPACS per la radiodiagnostica).

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale Requisito M 11* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza Indicatori 1. % di buone pratiche regionali in uso autoattestate SI 2. % di raccomandazioni ministeriali recepite Standard 1. 50% 2. 70% NOTA: Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Arae Critica” 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome 2. Le Mani Pulite (PA. GRC. 03) 3. Antibiotico giusto al momento giusto (PA. GRC. 02) 4. Audit clinico GRC (PA. GRC. 04 e PA. GRC. 05) 5. Gestione degli eventi sentinella (PA. GRC. 05) 6. La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA. GRC. 04 e PA. GRC. 05) 7. Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA. GRC. 06) 8. Prevenzione del rischio nutrizionale 9. Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA. GRC. 08) 10. Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA. GRC. 07) 11. Scheda terapeutica unica (PA. GRC. 17) 12. Sistema di incident reporting (PA. GRC. 04) 13. Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC (Procedura da fare a Pistoia) 14. Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica 15. La misura e la gestione del dolore (PA. GRC. 26: pronta da approvare) 16. Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione Ud. P 17. Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA 18. Farmamemo scritto è meglio 19. Modified Early Warning Score MEWS 20. Prevenzione delle cadute (PA. GRC. 09) Legenda: BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” 75% 12 Ø n° 12 - 1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike” 11 Ø n° 11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 10 Ø n° 10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati 9 Ø n° 9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali (PA. GRC. 19 e Procedure ESTAV) 8 Ø n° 8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA. GRC. 18) 7 Ø n° 7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (PA. GRC. 16, PR. FO. 01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura) 6 Ø n° 6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA. GRC. 15 e procedure area materno infantile) 5 Ø n° 5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB 0 (PA. GRC. 14) 4 Ø n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA. GRC. 13 ed istruzioni di struttura) 3 Ø n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (PA. GRC. 12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) 2 Ø n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico (PA. GRC. 11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) 1 Ø n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA. GRC. 10 ed istruzioni di presidio) Legenda: Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 12 Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani Indicatori 1. Compliance lavaggio mani operatori 2. Consumo medio giornaliero di sapone antisettico - consumo gel alcolico 3. % di pazienti che dichiarano che i medici e infermieri si lavavano o pulivano le mani o si cambiavano i guanti tra la visita ad un paziente e quella ad un altro Standard 1. 40% 2. Coerenza con dati di letteratura 3. Raccolta del dato NOTA: SI Da fare 1. Programmare le osservazioni per la valutazione della compliance (un operatore esterno al reparto, utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive). 2. Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel alle Aree Funzionali (report semestrale? ) 3. Richiedere i dati al MES 4. Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel, indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive Responsabilità 1. Direzione di Presidio 2. Dir. FARMACIA Ospedaliera 3. Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione 4. Dir. AF Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì Requisito M 13 Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti Indicatori 1. Report periodici sulla situazione microbiologica 2. Presenza di procedure che prevedono l'uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione per i laboratori con cui si interfaccia l'organizzazione Standard Presenza Da fare Implementazione della BP regionale per l’istituzione di un sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici che prevede: la formazione del personale; un archivio elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ); l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un confronto strutturato con CCIO. Responsabilità 1. 2. 3. Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO Dir. UO Microbilogia Dir. UU. OO e SS. AA. Guida Documento CTR “Indirizzo della Commissione Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza d’uso dei chemioterapici antibatterici”. NOTA: BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 14 E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Indicatori 1. Evidenza dei programmi e delle azioni messe in atto per aumentare l'equità all'accesso Sì Da fare 1. 2. Programmare azioni per ridurre le differenze Implementare le azioni e gli strumenti per aumentare l’equità nell’accesso Responsabilità 1. 2. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale Standard Presenza GUIDA - Linee guida regionali

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 15 Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta Indicatori Sì 1. % di pazienti anziani valutati 2. Presenza di un piano di riduzione dei fattori di rischio di caduta connessi con ambienti e presidi 3. Rapporto tra le cadute segnalate con il sistema incident reporting e le cadute che esitano in un sinistro 4. Rapporto tra le cadute con danno segnalate con il sistema di incident reporting e gli audit effettuati Da fare 1. 2. Vedi Report AUDIT INTERNO Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute Responsabilità 1. 2. Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali Vedi Report AUDIT Interno Guida PA. GRC. 09 “Valutazione e prevenzione del rischio di cadute in Ospedale “ Standard 1. 2. 3. 4. 80% Presenza >1 90% NOTA: INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 16 I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione. . . ) sono regolati attraverso protocolli condivisi Indicatori Per ogni servizio/fornitore individuato è presente un protocollo condiviso Standard 90% Sì Da completare e condividere 1. PR. FO. 01 Procedura az. per la gestione dei farmaci 2. PR. LAB. 01 Gestione esami per interni 3. PR. RAD. 02 Gestione esami per interni Responsabilità 1. Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera 2. Dir. AF Attività di laboratorio 3. Dir. UO Radiodiagnostica Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 17 La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro. . ). Indicatori Per ogni percorso assistenziale individuato come critico (indicare elenco aziendale) è presente un protocollo condiviso con le altre macrostrutture organizzative interne interessate Sì Da fare e/o completare 1. PDTA sulle patologie rilevanti Responsabilità 1. Dir. PP. OO. e Dir. Aree Funzionali Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz Standard 90% NOTE: 1. 2. 3. 4. AF Medica PO Pescia: 3 PDTA (ICTUS, EMORRAGIA DIGESTIVA, IINSUFFICIENZA RESPIRATORIA) certificati ISO 9001 AF Materno-Infantile: 2 percorsi completi (parto a basso rischio e TCe) e 3 da completare (gravidanza ad alto rischio, assistenza neonato sano e patologico) AF Medica PO Pistoia: 2 percorsi da completare: TIA e Scompenso cardiaco ecc. .

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Requisito Accesso al sistema IC 1. 1 Sono applicate le procedure per il turn over rapido del letto "sala rossa" NP* Indicatore % pazienti stazionati in “sala rossa” per max 90 minuti NUMERATORE: Numero di pazienti stazionati in “sala rossa” per max 90 minuti DENOMINATORE: Numero di pazienti stazionati in “sala rossa” Da fare Raccogliere i dati DATO(Monitoraggio interno) 1. …. Responsabile Direttori strutture organizzative STANDARD BASE: 80% * LA SALA ROSSA E’ IN PRONTO SOCCORSO E FA PARTE DELL’AREA EMERGENZA - URGENZA

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente Indicatori % di pazienti ricoverati con braccialetto con layout coerente con le indicazioni della buona pratica regionale Standard 90% NO* M 18 Da Fare Implementazione della Buona Pratica regionale Responsabilità Direzioni di Presidio ATTENZIONE DS: da implementare Guida Buona Pratica Regionale NOTE: 1. Presente nell’AF Chirurgica del PO di Pescia. Vedi REPORT AUDIT INTERNO * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 19 L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione Sì Da fare 1. 2. Indicatori Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità % pazienti che dichiarano che il loro percorso di cura compresa la fase di dimissione è stato condiviso 1. 2. Standard - Potenziale criticità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE Raccolta del dato NOTE: • • Il condividere va inteso come coinvolgere l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. * Dato non disponibile … lo standard è comunque “raccolta del dato”

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica” NO Requisito M 20 1. Da fare Analizzare i dati 1. Visite specialistiche Responsabilità Direttori Area Funzionale % entro 15 gg Tempi di attesa delle visite specialistiche ambulatoriali Tempi di attesa esami diagnostici Standard Chirurgica gen 84, 44 Dermatologica 67, 82 Oculistica 71, 89 Ortopedica 99, 27 ORL 69, 51 Urologica 40, 30 97, 17 Neurologica 65, 71 TOTALE Indicatori 50, 71 Ginecologica E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni (per esterni) Cardiologica 70, 76 Indagini diagnostiche % entro 30 gg 25, 58 RM CONTRASTO 22, 15 20, 25 TC SENZA CONTRASTO 83, 74 TC CONTRASTO 51, 39 TOTALE Modificato con circolare giugno 2011 RM SENZA CONTRASTO ANGIO RM 70% 53, 77 Il requisito è da intendersi a livello aziendale Indicatore 1: % prima disponibilità delle prenotazioni delle 9 visite specialistiche entro 15 giorni Indicatori 2: % prima disponibilità delle prenotazioni di TAC e RM entro 30 giorni Fonte dati: TAT

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Requisito IC 1. 1. 1 Accettazione e valutazione criticità L'organizzazione attiva la consulenza del rianimatore per ogni paziente con valutazione MEWS >3 Indicatore % pazienti MEWS > 3 accertati per cui viene attivato il rianimatore NUMERATORE: Numero pazienti MEWS > 3 accertati per cui è stato attivato il rianimatore NO* Da fare Implementare il MEWS Valutare la sua corretta applicazione tramite la revisione delle cartelle cliniche Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative DENOMINATORE: Numero pazienti MEWS > 3 accertati” STANDARD BASE: 90% NOTE: Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS FONTE DATI: revisione cartelle cliniche 27 maggio Vedi anche requisito comune M 38 * In via di implementazione * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Accettazione e valutazione criticità Requisito IC 1. 1. 2 Sì Esiste un sistema di attivazione condiviso ed efficace del team (minimo un rianimatore e un medico non dedicati) che gestisce il paziente critico Indicatore 1 Esistenza di una procedura condivisa e diffusa che indichi modalità e tempi di attivazione del team STANDARD BASE: Presenza procedura Indicatore 2 % deceduti per arresto cardiaco NUMERATORE: Numero di deceduti per arresto cardiaco Da fare Rendere disponibile la procedura Raccogliere i dati. Rev. CC DATI (Monitoraggio interno) 1. 2. …. …. Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative DENOMINATORE: Numero di deceduti totali STANDARD BASE: miglioramento rispetto a sé stessi e riferimenti letteratura internazionale NOTA: FONTE DATI: monitoraggio interno registri di mortalità. Revisione cartelle cliniche 27 maggio, la % di deceduti per arresto cardiaco è da intendersi arresto cardiaco inatteso

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 21 Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche Indicatori Presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali Standard Presenza Sì Da fare 1. 2. Programmare azioni per ridurre le differenze culturali Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Responsabilità 1. 2. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale GUIDA - Linee guida regionali NOTA: è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per struttura organizzativa funzionale.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 22 E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio Indicatori Presenza di programmi e azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio psico-fisico (es. ipovedenti, sordo-muti. . . ) Standard Presenza Sì Da fare 1. 2. Programmare azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Responsabilità 1. 2. Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale GUIDA - Linee guida regionali

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 23 Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza Indicatori 1. Presenza di attività e ambienti che rispondono al requisito 2. % di pazienti che dichiarano di essere soddisfatti del comfort ambientale Standard 1. Presenza 2. Raccolta del dato SI 1. 2. 3. 4. Da fare Programmare attività ricreative e servizi appositi Implementare le attività ricreative Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. 3. 4. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale Dir. UO Progr. e controllo di gestione Direttori Area Funzionale NOTA: 1. INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, … 2. INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa. INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 24 E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione SI 1. 2. Indicatori Presenza di procedura per la messa in atto del percorso Standard Presenza 3. Garantire Presenza percorsi St. Dop e di autocura Presenza di una procedura sulla gestione delle dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale Territorio Implementare le azioni e gli strumenti di educazione sanitaria previsti dalla procedura Responsabilità Direzioni di Presidio e di Zona Distretto Direttori Strutture organizzative NOTA: PO di Pescia: PP. 01 “ Gestione delle dimissioni e dei trasferimenti” (rendere aziendale oppure farne simile anche nel PO di Pistoia

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Presa in carico e trattamento Requisito IC 2. 1 E' applicata una politica di opening visiting hours (orario di apertura al pubblico libero o più ampio possibile) Sì Indicatore 1 Da fare Soddisfazione dei pazienti e dei familiari NUMERATORE: Numero ore di apertura per le visite DENOMINATORE: 24 h STANDARD BASE: 12 h 50% Indicatore 2 % ore di apertura per le visite sulle 24 h NUMERATORE: Numero degli intervistati che dichiarano di essere soddisfatti Rilevare i dati relativi all’INDICATORE 1. DATI 1. 2. …. …. Responsabili Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative DENOMINATORE: Totale intervistati STANDARD BASE: raccolta dato (baseline) NOTE: Ind. 1: Fonte: documento aziendale; Ind. 2: MES NOTA: Ind. 1 Errata corrige: standard base 50%. Ind. 2 I pazienti di terapia intensiva non rientrano nell’indagine ai ricoverati.

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Requisito Presa in carico e trattamento IC 2. 2 L'organizzazione attua una gestione appropriata delle dimissioni Indicatore % riammissioni dei pazienti dimessi dalla terapia intensiva entro 48 ore NUMERATORE: Numero riammissioni dei pazienti dimessi dalla terapia intensiva entro 48 ore DENOMINATORE: Numero pazienti dimessi dalla terapia intensiva STANDARD BASE: raccolta dato (baseline) Sì Da fare Raccogliere i dati DATO (Monitoraggio interno) 1. 2. …. …. Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Requisito IC 2. 3 Presa in carico e trattamento Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del paziente con danno cerebrale acuto Sì Indicatore 1 % di lesioni cerebrali acute in PS per cui si effettua un consulto spoke-hub attraverso RISPACS NUMERATORE: Numero di consulti spoke-hub attraverso RISPACS DENOMINATORE: Numero lesioni cerebrali acute in PS STANDARD BASE: raccolta dato (baseline) Indicatore 2 % pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione completa (scheda 118 o cartella PS) Da fare Rilevare i dati DATI 1. 2. 3. …. …. …. Responsabili Direttori strutture organizzative NUMERATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub con documentazione completa (scheda 118 o cartella PS) DENOMINATORE: Numero pazienti trasferiti da spoke a hub raccolta dato: numero assoluto STANDARD BASE: 80% NOTA: Ind. 1: Fonte: sistemi informativi aziendali RISPACS e software DEA; Ind. 2: monitoraggio interno La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale Requisito M 25 Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva ND Da fare 1. 2. Indicatori Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità % pazienti che dichiarano che durante il ricovero hanno ricevuto informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute o sui trattamenti cui sono stati sottoposti 1. 2. Standard - Potenziale criticità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE 80% NOTA: 1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale Requisito M 26 ND I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza Indicatore % pazienti che dichiarano che durante il ricovero i colloqui sul proprio stato di salute con il personale sanitario si sono svolti nel rispetto della riservatezza Standard Da fare 1. 2. Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE - Potenziale criticità 85% NOTA: 1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì Da Fare Requisito M 27 E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il Pz. (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza Indicatori Attestazione della buona pratica regionale del Centro GRC per la gestione della comunicazione difficile Standard Presenza 1. Predisporre la procedura aziendale di recepimento (gestione della comunicazione in caso di evento senza danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per lesioni personali, decessi e lesione di diritti) 2. Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff. 3. Implementare la procedura (attivazione della procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici agli eventi formativi, ecc. ) 4. Programmare audit interni per la valutazione del livello di adesione agli standard reg Responsabilità 1. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz 2. Dir. UO Assicurazione Qualità e RP 3. Resp. li AF, Dir. UU. OO. , Facilitatori GRC 4. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz Guida Buona Pratica Regionale NOTE: La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 28 SI Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari Indicatori 1. % di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente 2. % di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute erano comprensibili Standard 1. 40% 2. Raccolta del dato 1. 2. 3. 4. Da fare Progr. re eventi formativi sulla comunicazione al pz Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. 3. 4. UO Assicurazione Qualità e RP Direttori Strutture organizzative Dir. UO Progr. e controllo di gestione Direttori Area Funzionale NOTA: INDICATORE 1: è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al pz, TEMPO DI RIFERIMENTO (corsi realizzati e da realizzare): 2008 -2012 INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 29 La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento nd Da fare 1. 2. Indicatore % pazienti che dichiarano di avere avuto informazioni concordanti da operatori sanitari differenti Standard Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE - Potenziale criticità 90% NOTA: 1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 30 L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente Indicatore nd Da fare 1. 2. % di pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un medico di riferimento % pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un infermiere di riferimento Standard Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE - Potenziale criticità 1. 30% 2. Raccolta del dato NOTA: 1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 31* Essenziale Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente Indicatori 1. N° medio di audit svolti per struttura in un anno 2. N° medio di M&M svolte per struttura in un anno 3. % di azioni di miglioramento realizzate in un anno 4. % di eventi sentinella segnalati entro 48 ore 5. % di segnalazioni o pre analisi inserite nel sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi SI Da fare 1. Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici pianificati 2. Rendere sistematica la pratica degli M&M Responsabilità Dir. strutture organizzative Standard 1. 1 2. 2 3. Almeno una per ogni audit, 90% ES 4. 90% 5. Raccolta del dato NOTE: Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 32 Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente Indicatori % di operatori formati adeguatamente rispetto al piano di formazione regionale Standard - 90% per formazione CRM, facilitatori, gruppi di lavoro; - 70% per formazione di base a tutti gli operatori SI

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 33 Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri Indicatori Presenza report periodici sulle informazioni raccolte in coerenza con gli indirizzi regionali del Centro GRC Standard Presenza SI

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 34 E' garantita la qualità delle prestazioni erogate Sì Indicatori % ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa MDC in una qualunque struttura pubblica regionale DATI - AF Terapie Intensive: 3, 80 Standard Raccolta del dato NOTE: sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409, 410, 492) e i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 35 I cittadini / pazienti valutano positivamente il servizio erogato Indicatore % pazienti che dichiarano ottima o buona l'assistenza ricevuta % pazienti che raccomanderebbero ad amici e parenti il servizio per farsi curare Standard 1. 80% per Ricoveri; 2. 80% per Ricoveri; nd Da fare 1. Richiedere report al MES 2. Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE - Potenziale criticità NOTA: INDICATORE 1: l’indagine ai pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ord. nei mesi di gen. -apr. 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì Essenziale Requisito M 36 Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori Indicatore % di report realizzati per gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico con utilizzo di indicatori di perfomance clinica Standard 1. 70% , revisione cartelle cliniche NOTA: Da fare 1. Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui redigere un report (comprese le racc. ministeriali) 2. Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano annuale degli audit predisposto dalla Sez. Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale 3. Richiedere la programmazione eventuale di nuove verifiche su percorsi e/o procedure 4. Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati Responsabilità Direttori strutture Organizzative N. B. I Direttori delle strutture organizzative possono contare per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130 esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o Lorella Fedeli. Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati Indicatori Presenza di protocolli e procedure che indichino la periodicità dell'aggiornamento Standard Presenza Sì M 37 Da Fare Aggiornare le procedure in base all’evolversi delle evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e comunque almeno una volta ogni tre anni Responsabilità Referenti del documento Guida PA. AQ. 01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione”

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 38 Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche Indicatore % di schede MEWS correttamente compilate % di registrazioni in cartella clinica di eventuale ordine di non rianimare % di morti inaspettate per Arresto Cardiaco Respiratorio Standard 1. 70% 2. Raccolta del dato 3. Raccolta del dato NOTE: 1. 2. 3. 4. NO* Da fare Implementare il MEWS Valutare la sua corretta applicazione tramite la revisione delle cartelle cliniche Responsabilità 1. 2. Dir. Strutture organizzative Direzioni PP. OO. , UO Med. Legale, Sez. Accred. SP N. B. : giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda diaccreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 3 La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un * In via di implementazione monitoraggio strumentale

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 39 Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso Sì Da fare Indicatori 1. Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata 2. % di personale a cui è stato diffuso il protocollo aderente a quanto indicato dalla buona pratica regionale 3. % di strumenti informativi aderenti a quanto indicato dalla buona pratica regionale nelle aree di degenza e negli spazi comuni 4. % di personale che ha partecipato ad almeno un'iniziativa sul dolore 5. % pazienti che dichiarano che è stato fatto il possibile per il controllo del dolore 1. Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici , utilizzare scale validate (VAS). 2. Diffusione e condivisione delle procedure 3. Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni informativi e brochure sulla misura del dolore destinati agli utenti) 4. Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc. . ) 5. Revisione delle CC per rilevazioni dati 6. Richiesta dati MES Responsabilità Standard 1. Almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni e 100% per i trattamenti 2. 80% 3. 80% 4. 70% 5. 90% e 70% per il PS 1. e 2 Dir. strutture organizzative 3. Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 4. Direzioni infermieristiche 5. Direzioni PP. OO. , UO Med. Legale, Sez. Accred. SP 6. Dir. UO Progr. e controllo do gestione NOTE: Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche (per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base 2 registrazioni). Ind. 5 L’indagine ai Pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di DATO NON DISPONIBILE gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Essenziale Requisito M 40 Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc Indicatore % di ricoveri in cui è stata effettuata la valutazione multidimensionale Standard 1. 70% NOTE: Sì Da fare 1. Compilare gli strumenti di valutazione (schede ASGO, ecc. . ) sul grado di autosufficienza del pz 2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. Coordinatori inf. 2. Direzioni PP. OO. , UO Med. Legale, Se. Accred. e SP N. B. : giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico 1. è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte integrante della cartella clinica; 2. misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di cartelle revisionate

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 41 Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura Indicatore % di pazienti che dichiarano che gli sono stati spiegati gli effetti (rischi e benefici) sulla salute dei trattamenti (terapie, interventi, medicazioni, …) a cui sono stati sottoposti Standard Si Da fare 1. 2. Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE - Potenziale criticità 1. Raccolta del dato NOTA: 1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 42 Essenziale L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici Indicatore 1. Evidenza della diffusione del report 2. % diffusione delle infezioni correlate all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita polmonare, sito chirurgico, sepsi, cateterismo) Standard 1. 2. Presenza % segnalata coerente con la letteratura internazionale Sì Da fare 1. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero 2. Predisporre report e rapporti periodici e loro diffusione alle strutture organizzative Responsabilità 1. Direzioni PP. OO. 2. Dir. PO e CCIO N. B. : giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Indicazioni 1. Considerando l’alta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali episodi di infezione. 2. Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura internazionale fornite dal National Nosocomial Infections. Surveillance (NNIS)del CDC 3. Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere 4. Misurazione indicatore numero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 43 L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC SI Indicatore 1, per ogni CVC posizionato: esiste una scheda specifica per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica (medica e infermieristica); esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e aggiornata (ogni anno) per l’applicazione delle principali raccomandazioni scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale Indicatore 2 Tasso di infezioni da CVC per 1. 000 giornate pz con CVC Da fare 1. 2. 3. Corretta gestione degli strumenti della BP Condividere la procedura* Monitorare internamente il Tasso di Infezioni da CVC Responsabilità 1. Dir. strutture organizzative Guida PA. GRC. 22 “Procedura aziendale per la gestione del CVC” Standard 1. presenza 2. coerente con dati di letteratura internazionale * è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito Sì M 44 Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Indicatori 1. L’organizzazione ha adottato un modello organizzativo per la gestione della TAO coerente con quanto previsto dalla buona pratica regionale 2. % di pazienti che dichiarano che l'organizzazione ha attuato le misure preventive per garantire la sicurezza nell'uso dei farmaci per TAO Standard 1. Documento aziendale 2. 50% Da fare 1. Regolamento su prescrizione TAO 2. Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti 3. Procedura scritta per la valutazione dell’impatto sulla continuità delle cure (indicatori e standard clinici) 4. Opuscoli informativi e tesserini personali 5. Poster informativi 6. Procedura per gestione esami per test INR 7. Richiesta dati al MES 8. Analisi dati e compilazione liste 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Responsabilità Resp. Az. progetto “Farmacomemo”: D. Rafanelli G. Panigada e R. Torselli D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada S. Cantini Direttori Macrolivelli Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi Dir. UO Program. E controllo di gestione Direttori AF Guida All. A delibera GRT n. 48/2008 NOTE: 1. 2. mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC) l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, DATO NON DISPONIBILE esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Sì Requisito M 45 Da fare Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione 1. Compilare gli strumenti di valutazione 2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Indicatore 1. Coordinatori inf. 2. Direzioni PP. OO. , UO Med. Legale, Sez. Accred. e SP % di pazienti a rischio valutati per ulcere da decubito Standard 1. 80% Responsabilità N. B. : giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Indicazioni 1. Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening 2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con una scheda ad hoc 3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica 4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica 5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 46 Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale Indicatore % di pazienti valutati per rischio nutrizionale (gli strumenti adottati devono avere i requisiti coerenti con quelli indicati dalla buona pratica regionale) Standard 1. 80% No* Da fare 1. Valutare l’opportunità o meno di implementare la BP 2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. Direzioni di Presdio 2. Direzioni PP. OO. , UO Med. Legale, Sez. accred. e SP N. B. : giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Indicazioni 1. Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening 2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una scheda ad hoc 3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica 4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica * Si prevede la costituzione di un gruppo di lavoro muti professionale per 5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio l’implementazione della buona pratica

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 47 Essenziale Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili Indicatore Presenza di una procedura coerente con gli indirizzi nazionali e regionali del Centro GRC per la gestione del rischio correlato ai dispositivi medici e agli impiantabili % di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale Presenza di un registro per tracciare l'utilizzo degli impiantabili Standard 1. Presenza procedura 2. 80% , revisione cartelle cliniche 3. Presenza registro Sì Da fare 1. Rendere disponibili le procedure e il registro 2. Corretta compilazione della STU 3. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. 2. 3. Direzioni di Presidio e Dir. Strutture Organizzative Direttori strutture organizzative e Coordinatori inf. Direzioni PP. OO N. B. : giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Implementare una STU conforme agli standard della BP regionale

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Intensiva Requisito IC 2. 1 L'organizzazione applica procedure di intervento per MEWS > 2 Indicatore NO* Da fare % pazienti con MEWS > 2 trattati con programma assistenziale ad hoc NUMERATORE: Numero pazienti con MEWS > 2 trattati con programma assistenziale ad hoc Implementare il MEWS Valutare la sua corretta applicazione tramite la revisione delle cartelle cliniche Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative DENOMINATORE: Numero pazienti con MEWS > 2 STANDARD BASE: 80% * In via di implementazione * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Requisito Presa in carico e trattamento IC 2. 2 L'organizzazione attua una gestione appropriata delle dimissioni Indicatore % riammissioni dei pazienti dimessi dalla terapia intensiva entro 48 ore NUMERATORE: Numero riammissioni dei pazienti dimessi dalla terapia intensiva entro 48 ore DENOMINATORE: Numero pazienti dimessi dalla terapia intensiva STANDARD BASE: raccolta dato (baseline) Sì Da fare Raccogliere i dati DATO (Monitoraggio interno) 1. 2. …. …. Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 48 Si Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento Indicatore % pazienti che dichiarano che le informazioni relative alla dimissione le hanno avute dal medico e/o infermiere di riferimento Standard 1. Raccolta del dato Da fare 1. 2. Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE - Potenziale criticità NOTA: 1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 49 Essenziale La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina genera-le, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc. ) Indicatori 1. Esistenza di protocollo condiviso per i pazienti con bisogni complessi 2. % ricoveri maggiori di 30 giorni 3. Tasso di dimissioni con attivazione di assistenza domiciliare integrata per 100. 000 abitanti Sì* FATTO 1. 2. Presenza dei Protocolli (procedure St. Dop) Richiesti report al MES DATI INDICATORE 2 - AF terapie intensive 0, 43 DATI INDICATORE 3 - AF Terapie Intensive - Standard 1. 2. 3. Presenza < 1, 5% Raccolta del dato NOTA: Ind. 3 L’indicatore è da interpretarsi come segue: % di dimissioni con attivazione ADI, il numeratore N. di Indic. 3 dato disponibile dai report delle strutture territoriali di ADI ma non da flusso SDO dimissioni con attivazione ADI e il denominatore N. dimissioni. E’ necessario indicare in cartella poiché al momento non viene compilato lo spazio apposito; sono già in atto azioni l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione. correttive per ovviare a tale non conformità

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 50 Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare nd Indicatore % pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli sono state date per iscritto informazioni chiare sulle medicine da prendere a casa % pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli e' stato spiegato cosa tenere sotto controllo una volta rientrati a domicilio Standard Da fare 1. 2. Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE - Potenziale criticità 1. 90% 2. 90% NOTA: 1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Critica” Essenziale Requisito M 51 Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi ( es. PUA) e le informa-zioni base contenute nella lettera di dimissioni Indicatore % di lettere di dimissioni compilate correttamente Standard 70% Sì Da fare Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Direzioni PP. OO. , Med. Legale, Sez. Accred. e SP N. B. : giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Critica” Requisito M 52 La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione Indicatore % di pazienti che dichiarano di aver avuto prescrizione/fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione % di pazienti che avevano bisogno di un presidio che dichiarano che questo gli è stato consegnato alla dimissione Standard Si Da fare 1. 2. Richiedere report al MES Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. 2. Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale ATTENZIONE - Potenziale criticità 1. Raccolta del dato 2. Raccolta del dato NOTE: 1. 2. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze Ind. 1 Il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti INDICATORI: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

“REQUISITI SPECIFICI AREA CRITICA” Decesso Requisito IC 3. 4 L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli organi Indicatore 1 % morti encefaliche eleggibili individuate NUMERATORE: Numero morti encefaliche eleggibili DENOMINATORE: Numero decessi con lesioni cerebrali nelle UTI STANDARD BASE: >50% Indicatore 2 NO 2010: standard non raggiunto Responsabilità Direttori strutture organizzative % donatori effettivi di organi NUMERATORE: Numero donatori effettivi DENOMINATORE: Numero morti encefaliche eleggibili STANDARD BASE: >49% NOTA: Ind. : Fonte: dati OTT - sistema di valutazione delle performance (B 6. 1. 2)