ACC Рекомендации по лечению ХСН Основано на обновлённых

ACC Рекомендации по лечению ХСН Основано на обновлённых Рекомендациях ACC/AHA 2005 по диагностике и лечению ХСН у взрослых Январь 2006

Обновлённые Рекомендации ACC/AHA 2005 по диагностике и лечению ХСН у взрослых Члены Комитета Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Chair William T. Abraham, MD, FACC, FAHA Donna M. Mancini, MD Marshall H. Chin, MD, MPH, FACP Keith Michl, MD, FACP Arthur M. Feldman, MD, Ph. D, FACC, FAHA John A. Oates, MD, FAHA Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA Theodore G. Ganiats, MD Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA Marc A. Silver, MD, FACC, FAHA Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA Marvin A. Konstam, MD, FACC Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA

Классы Рекомендаций и Уровни доказательства Класс IIa Класс IIb Класс III Польза >>> Риск Польза >> Риск Требуются специальные доп. исследования Польза ≥ Риск Требуются доп. исследования ; новые регистры данных могут быть полезны Риск ≥ Польза No additional studies needed Процедура/ Лечение должна выполняться Разумно выполнить данную процедуру/лечение Должны рекомендоваться Показаны Полезны/эффективны Целесообразны Возможно полезны/эффективны Возможно показаны Процедура/ Лечение могут быть выполнены Могут рассматриваться Возможно целесообразны Польза/эффект не ясны, не известны или не достаточно изучены Процедура/ Лечение НЕ должна выполняться, т. к. она не полезна и может быть ВРЕДНА НЕ рекомендуются НЕ Показаны НЕ Полезны/эффективны Могут быть вредны

Классы Рекомендаций и Уровни доказательства Уровень A Оценены множество (3 -5) критериев риска Класс I • Процедура эффективна/ полезна Класс IIa Класс IIb • процедура • Польза скорее всего эффект не полезнаэфф установлены ективна • достаточные • • серьёзные Стойкое док-ва из противоречи направление и множества вые я из величина ранд. сведения из множества эффекта трайлов или множества ранд. метаранд. трайлов или анализов трайлов или метаанализов Класс III • Процедура НЕ полезна и НЕ эффективна • достаточные док-ва из множества ранд. трайлов или метаанализов

Классы Рекомендаций и Уровни доказательства Уровень В Класс I Ограничение • Процедура 2 -3 степенями эффективна/ риска полезна • док-ва из 1 ранд. трайла или нескольких неранд. трайлов Класс IIa Класс IIb • процедура • Польза скорее всего эффект не полезнаэфф установлены ективна • • серьёзные противоречи вые я из 1 ранд. сведения из трайла или 1 ранд. нескольких трайла или неранд. нескольких трайлов неранд. трайлов Класс III • Процедура НЕ полезна и НЕ эффективна • достаточные док-ва из 1 ранд. трайла или нескольких неранд. трайлов

Классы Рекомендаций и Уровни доказательства Уровень С Класс I Ограничение • Процедура 1 -2 степенями эффективна/ риска полезна • только мнения экспертов, анализ случаев или стандарты лечения Класс IIa Класс IIb Класс III • процедура • Польза скорее всего эффект не полезнаэфф установлены ективна • Процедура НЕ полезна и НЕ эффективна • только противоречи вые мнения экспертов, анализ случаев или стандарты лечения • только мнения экспертов, анализ случаев или стандарты лечения • серьёзные противоречи я мнений экспертов, анализа случаев или стандартов лечения

ХСН – главная и прогрессирующая проблема в США · Примерно 5 млн жителей США страдают ХСН · Более 550, 000 пац впервые приобретают это заболевание ежегодно · Причина 12 -15 млн визитов к врачу и 6. 5 млн койко-дней ежегодно · В 2001 от ХСН умерли 53 000 пациетов

ХСН – основная проблема старшей возрастной группы · Частота ХСН приближается к 10: 1000 в популяции старше 65 лет · ХСН – наиболее частая причина погашения мед. страховок · Наиболее затратный диагноз по регистру мед. страхования Medicare

Размах Рекомендаций Фокус на : · Профилактика ХСН · Диагностика и лечение хронической СН у взрослых

Определение ХСН – сложный клинический синдром, который формируется в результате любых нарушений анатомии и функции сердца, что делает невозможным адекватное наполнение и опорожнение желудочков

“ХСН” или “ЗСН” Поскольку не все пациенты (особенно на начальных стадиях) имеют объёмную перегрузку термин «сердечная недостаточность» предпочтителен перед прежним термином «застойная сердечная недостаточность»

Причины ХСН в Западных странах В убывающем порядке: 1. ИБС 2. АГТ 3. ДКМП

Стадии ХСН Риск ХСН: Стадия A Высокий риск развития ХСН Стадия В Асимптомная дисфункция ЛЖ ХСН: Стадия C Симптомы ХСН (сейчас или ранее) Стадия D Терминальная стадия

Стадии ХСН • Акцент на распознавание доклинических форм ХСН • Акцент на распознавание прогрессирования дисфункции ЛЖ

Стадии ХСН Дополняют, НО НЕ ЗАМЕНЯЮТ классы NYHA • Классы NYHA – индивидуальная возможность перемещения пациента из одного класса в другой • Стадии – прогрессирование в oдном направлении вследствие ремоделирования сердца

Стадия A Высокий риск развития ХСН

Стадия А: Терапия для снижения риска включаeт: • Устранение известных факторов риска (АГТ, сд и др. ) • Коррекция образа жизни (курение, алкоголь, наркотики) • Динамическая оценка симптомов ХСН • восстановление ритма или контроль ЧСС при ФП • Неинвазивная оценка функции ЛЖ • Мед. терапия – • Ингибиторы АПФ • Блокаторы рецепторов Ангиотензина

Стадия А: Терапия Систолическую и диастолическую АГТ необходимо контролировать согласно действующим рекомендациям Высокий уровень липидов крови необходимо контролировать согласно действующим рекомендациям

Стадия А: Терапия При наличии АТС необходимо контролировать его прогрессирование согласно действующим рекомендациям У пациентов с сахарным диабетом необходимо контролировать уровень сахара согласно действующим рекомендациям

Стадия А: Терапия У пациентов с дисфункцией щитовидной железы необходимо контролировать уровень её гормонов согласно действующим рекомендациям

Стадия А: Терапия Коррекция образа жизни У пациентов с риском развития ХСН необходимо рассмотреть вопрос о коррекции образа жизни (курение, алкоголь, наркотики)

Стадия А: Терапия Периодическая оценка симптомов ХСН

Стадия А: Терапия Восстановление ритма или контроль ЧСС I IIa IIb III У пациентов с ФП и высоким риском развития ХСН необходимо восстановление синусового ритма или полноценный контроль ЧСС

Стадия А: Терапия Неинвазивная оценка функции ЛЖ Необходимо контролировать функцию ЛЖ по ЭХОКГ (главным образом, ФВ) у пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатий или принимающих кардиотоксическую терапию

Стадия А: Терапия Ингибиторы АПФ I IIa IIb III ИАПФ полезны для профилактики ХСН у пациентов с АТС, сд или АГТ при сочетании с другими факторами риска ХСН

Стадия А: Терапия Блокаторы рецепторов Ангиотензина I IIa IIb III Полезны для профилактики ХСН у пациентов с АТС, сд или АГТ при сочетании с другими факторами риска ХСН

Стадия А: Терапия Лечение НЕ рекомендуется Рутинное использование пищевых добавок для проф-ки ХСН у пациентов с факторами риска.

Стадия В Асимптомная дисфункция ЛЖ

Стадия В: Терапия Рекомендованная терапия: Общие рекомендации как в Стадии A • Мед. терапия для всех пациентов • ИАПФ или блокаторы рецепторов АТ • Бета-блокаторы • ИКД по показаниям • АКШ по показаниям • Клапанная хирургия по показаниям

Стадия В: Терапия Общие рекомендации I IIa IIb III Все рекомендации ступени А применимы также для ступени В (уровень доказательства A, B и С) Лечение после ИМ согласно действующим рекомендациям

Стадия В: Терапия Ингибиторы АПФ ВАБ и ИАПФ показаны всем пациентам после ИМ независимо от его давности и ФВ ИАПФ показаны всем пациентам со сниженной ФВ даже без ИМ в анамнезе I IIa IIb III ИАПФ и блокаторы рецепторов АТ полезны у пациентов с АГТ и гипертрофией ЛЖ

Стадия В: Терапия Блокаторы рецепторов Ангиотензина I IIa IIb III Должны назначаться после ИМ, если снижена ФВ при интолерантности к ИАПФ I IIa IIb III ИАПФ и блокаторы рецепторов АТ полезны у пациентов с АГТ и гипертрофией ЛЖ I IIa IIb III Полезны при сниженной ФВ любой этиологии при интолерантности к ИАПФ

Стадия В: Терапия Бета-блокаторы ВАБ и ИАПФ показаны всем пациентам после ИМ независимо от его давности и ФВ Показаны всем пациентам со сниженной ФВ без ИМ в анамнезе

Стадия В: Терапия Имлантируемый кардиовертердефибриллятор (ИКД) I IIa IIb III Показано при ишемической КМП после 40 дней от ИМ при ФВ ниже 30%, ФК NYHA- I на оптимальной мед. терапии при ожидаемой выживаемости в хорошем функциональном состоянии более 1 года Показано при неишемической КМП при ФВ ниже 30%, ФК NYHA- I на оптимальной мед. терапии при ожидаемой выживаемости в хорошем функциональном состоянии более 1 года

Стадия В: Терапия Коронарная реваскуляризация АКШ показано по показаниям даже при отсутствии признаков ХСН в соответствии с действующими рекомендациями

Стадия В: Терапия Клапанная хирургия I IIa IIb III Показана у пациентов с гемодинамически значимым клапанным стенозом или недостаточностью даже без признаков ХСН в соответствии с действующими рекомендациями

Стадия В: Терапия НЕ рекомендуется Дигоксин не следует использовать у пациентов с низкой ФВ, синусовым ритмом без признаков ХСН, поскольку у таких пациентов риск вреда не компенсируется возможной пользой Использование пищевых добавок для лечения орг. патологии сердца или для профилактики возникновения симптомов ХСН Антагонисты кальция благодаря отр. инотропному эффекту у пациентов с постинфарктной ДЛЖ с низкой ФВ но без симптомов ХСН могут быть вредны

Стадия С Симптомы ХСН

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Рекомендованная терапия: • Общие рекомендации как на стадиях А и В • Мед. терапия для всех пациентов • Диуретики при задержке жидкости • ИАПФ • Бета-блокаторы • Мед. терапия для отдельных пациентов • Антагонисты альдостерона • Блокаторы рецепторов ангиотензина • Дигоксин • Гидралазин/нитраты • ИКД по показаниям • Ресинхронизирующая терапия по показаниям • Нагрузочные тесты и Тренировки

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Общая рекомендация I IIa IIb III Все рекомендации ступени А и В применимы также для ступени С (уровень доказательства A, B и С) I IIa IIb III Препараты, оказывающие неблагоприятный эффект на клинический статус, необходимо отменить (НПВС, большинство антиаритмических препаратов, антагонисты кальция)

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Диуретики и ограничение соли показано при условии задержки жидкости

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) ИАПФ Показаны всем пациентам с признаками ХСН и сниженной ФВ если нет противопоказаний Рутинная комбинация ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона у этих пациентов не показана

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Блокаторы рецепторов ангиотензина При интолерантности к ИАПФ I IIa IIb III Могут рассматриваться как альтернатива ИАПФ, особенно если пациент уже принимал их ранее по другим показаниям

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Блокаторы рецепторов ангиотензина Добавление к стандартной терапии, если упорно сохраняется симптоматика Рутинная комбинация ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона у этих пациентов не показана

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Антагонисты альдостерона I IIa IIb III Добавление антагонистов альдостерона при выраженных симптомах ХСН, если есть возможность мониторировать почечную функцию и уровень калия. Креатинин должен быть менее 2. 5 mg/d. L у мужчин и менее 2. 0 mg/d. L у женщин, а уровень калия в крови – менее 5. 0 m. Eq/L. Если невозможно мониторирование гипер. К-емии почечной дисфункции, риск этих препаратов превышает их пользу. Рутинная комбинация ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона у этих пациентов не показана

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Бета-блокаторы ВАБ ( только 3: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate) показаны у всех пациентов, если нет противопоказаний

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Дигоксин I IIa IIb III Может быть полезен для снижения госпитализаций по поводу ХСН.

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Гидралазин/Изосорбида динитрат I IIa IIb III Добавление комбинации гидралазин+нитраты целесообразно, если сохраняются симптомы на фоне приёма ИАПФ + ВАБ. Добавление комбинации гидралазин+нитраты целесообразно, если пациент не может принимать ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина по причине интолерантности, гипотензии или ХПН.

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) ИКД Показаны для вторичной профилактики ВСС у пациентов с клиникой ХСН (сейчас или ранее) + сниженной ФВ при наличии в анамнезе остановки сердца, ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ. Показаны для первичной профилактики ВСС для снижения общей смертности у пациентов с ИБС позже 40 дней после ИМ с ФВ ≤ 30%, ФК NYHA = II - III в условиях оптимальной мед. терапии; ожидаемое выживание более 1 года в условиях хорошего функционального статуса.

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) ИКД I IIa IIb III Показаны для первичной профилактики ВСС для снижения общей смертности у пациентов с неишемической ДКМП при ФВ ≤ 30%, ФК NYHA = II III в условиях оптимальной мед. терапии; ожидаемое выживание более 1 года в условиях хорошего функционального статуса. I IIa IIb III Показаны у пациентов с ФВ= 30 -35% любой этиологии при ФК NYHA = II - III в условиях оптимальной мед. терапии; ожидаемое выживание более 1 года в условиях хорошего функционального статуса.

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Сердечная ресинхронизация Пациентам с ФВ ≤ 35%, синусовым ритмом, ФК NYHA от III до амбулаторного IV класса на фоне оптимальной мед. терапии с признаками сердечной диссинхронии (QRS > 120 ms) следует имплантировать ресинхронизирующее устройство

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Нагрузочные тесты и тренировки Нагрузочное тестирование с/без мониторирования дыхательных функций возможно в качестве помощи для разработки программы физической реабилитации при ХСН I IIa IIb III Физические тренировки полезны в качестве доп. меры для улучшения клинического состояния у амбулаторных пациентов с ХСН и сниженной ФВ

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) Недоказанные/НЕрекомендованные препараты и технологии • Пищевые добавки • Гормональная терапия • Пульс-курсы инотропных препаратов внутривенно

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) НЕдоказанные/НЕрекомендованные препараты и технологии Длительное использование инфузии инотропных агентов может быть вредно и не рекомендуется на стадии С (только на стадии D) Использование пищевых добавок для лечения ХСН не показано

Стадия С: Терапия (Сниженная ФВ + симптомы) НЕдоказанные/НЕрекомендованные препараты и технологии Антагонисты кальция не рекомендуются для рутинного использования Гормональная терапия (за исключением заместительной) не рекомендуется на стадии С и может быть вредна Рутинная комбинация ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и антагонистов альдостерона не рекомендуется на стадии С

Стадия С: Терапия (нормальная ФВ + симптомы) Рекомендуемая терапия для рутинного использования: • Устранение факторов риска (например, АГТ) • Контроль ЧСС • Диуретики для всех пациентов • Препараты по показаниям – • ИАПФ • Блокаторы рецепторов ангиотензина • Бета-блокаторы • дигоксин • АКШ по показаниям • Восстановление и удержание синусового ритма по показаниям

Нормальная ФВ с симптомами ХСН • • • Некорректный диагноз ХСН Неточное измерение ФВ Клапанная патология Рестриктивная КМП Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз • Костриктивный перикардит • Эпизодическая дисфункция ЛЖ • Значимая АГТ, ишемия • ХСН, связанная с метабол. гиперпотребностями • Анемия, тиреотоксикоз, АВ фистула • ХОБЛ с нагрузкой на ПЖ • ЛГТ в результате патологии лёгочного клапана • Миксома • Диаст. дисфункция ЛЖ любой природы • ожирение

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) Устранение известных факторов. АГТ Необходимо контролировать САД и ДАД в соответствии с действующими рекомендациями

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) Контроль ЧСС Необходимо контролировать ЧСС при ФП

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) Диуретики Необходимо использовать диуретики для контроля застоя в малом круге и для профилактики периферических отёков

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) АКШ I IIa IIb III АКШ показано у пациентов с ХСН и ИБС, если доказано, что ишемия оказывает неблагоприятный эффект на сердечную функцию

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) Восстановление/Удержание синусового ритма I IIa IIb III Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН может быть полезным для улучшения самочувствия

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) ИАПФ I IIa IIb III Использование ВАБ, ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или антагонистов кальция может быть эффективно для уменьшения симптомов ХСН

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) Блокаторы рецепторов ангиотензина I IIa IIb III Использование ВАБ, ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или антагонистов кальция может быть эффективно для уменьшения симптомов ХСН

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) Бета-блокаторы I IIa IIb III Использование ВАБ, ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или антагонистов кальция может быть эффективно для уменьшения симптомов ХСН

Стадия С: Терапия (Нормальная ФВ + симптомы) Дигоксин I IIa IIb III Польза дигоксина у пациентов с ХСН но нормальной ФВ не до конца изучена

Стадия D Конечная (End-Stage)

Стадия D: Терапия Рекомендованная терапия включает: • Контроль задержки жидкости • Направление на программы по ХСН • Обсуждение «end-of-life» терапии • Обсуждение вопроса об отключении ИКД • Хирургия – • Трансплантация сердца • Пластика или протезирование митрального клапана • Другое • Мед. терапия – • Инфузия инотропных агентов по показаниям

Стадия D: Терапия Контроль задержки жидкости I IIa IIb III Тщательная идентификация и контроль задержки жидкости

Стадия D: Терапия Направление на программу по ХСН

Стадия D: Терапия Обсуждение «End-of-Life» Терапии Необходимо обсудить с пациентом и его семьёй стратегию «end-of-life» терапии если все предпринимаемые шаги не дают успеха

Стадия D: Терапия Инактивация ИКД Пациент с рефрактерной ХСН должен обладать информацией о возможности инактивации ИКД.

Стадия D: Терапия Хирургия I IIa IIb III Трансплантация сердца по показаниям Эффективность протезирования митрального клапана по поводу вторичной митральной регургитации при рефрактерной ХСН не полностью установлена.

Стадия D: Терапия Использование механических устройств I IIa IIb III Рассматривается у очень узкого круга пациентов при вероятности 1 -годичной выживаемости 50% на фоне мед. терапии Установка катетера в лёгочную артерию полезна для выбора и оценки терапии.

Стадия D: Терапия Медикаментозная терапия Продлённая вв инфузия инотропных агентов предлагается как временная паллиативная мера. Рутинная инфузия инотропных агентов не рекомендуется на стадии D.

Стадия D: Терапия Лечение НЕ рекомендуется Парциальная вентрикуло-эктомия не рекомендуется при ДКМП на стадии D Рутинная инфузия инотропных агентов не рекомендуется на стадии D.