Абсолютная и относительная стабильность Винты и пластины

Абсолютная и относительная стабильность. Винты и пластины

Абсолютная или относительная стабильность? Основной реабилитационный признак – возможность ранней безболезненной мобилизации смежных суставов. • Абсолютная стабильность – Нет микроподвижности между отломками при физиологической нагрузке – Достигается путём анатомичной репозиции с межфрагментарной компрессией. Сращение без периостальной мозоли • Относительная стабильность – Контролируемая микроподвижность между отломками при физиологической нагрузке – Достигается путём адекватной репозиции без межфрагментарной компрессии. Сращение с формированием периостальной мозоли

Стабильная и нестабильная фиксация отломков • Нестабильной называется такая фиксация перелома, когда, несмотря на выполненную операцию, сохраняется неконтролируемая подвижность между отломками при функциональной нагрузке. Основной реабилитационный признак – ранняя безболезненная мобилизация смежных суставов невозможна.

Тип перелома • Простой • Оскольчатый • Доступ • Репозиция • Фиксация Состояние м/тканей Стабильность • Абсолютная • Относительная малый стандартный прямая непрямая традиционная блокированная Комбо

Абсолютная стабильность Внутрисуставные переломы Простые диафизарные переломы Ложные суставы

Показания для достижения абсолютной стабильности • Локализация: – Все внутрисуставные переломы – Некоторые простые метафизарные и диафизарные переломы • Качество кости: нормальное • Тип перелома: простой

Компрессия – взаимосжимание отломками поверхности перелома • Цели: – Обездвижить отломки путём их взаимного сжатия – Обеспечить стабильность – Защитить имплантат AO Manual 3 rd Edition

Компрессия • Статическая – Сила сжатия не изменяется во времени циклично – Однажды достигнутая, остаётся практически неизменной • Динамическая • Периодически происходит нагрузка и разгрузка зоны перелома

Компрессия Способы достижения – Статическая • Стягивающий винт • Использование пластины – – – С компрессирующим устройством Предизгибание пластины АВФ, в том числе дистрактор с задачей компрессии Эксцентричное положение винта в отверстии DCP Проведение винтов под углом С репозиционными щипцами – Динамическая (конвертация стягивающих сил в силы компрессии) - Tension band plating

Стягивающий винт: главный способ достижения компрессии

Стягивающий винт Правила: • Подготовка отверстия определяет функцию винта!!! – Не нарезается резьба в ближайшем кортикале – Проксимальная часть отверстия – скользящая, дистальная – с нарезкой • Корректное проведение винта – Стягивающий винт располагается под углом 90º к линии перелома после его анатомичной репозиции – По центру каждого из отломков

Техника введения стягивающего винта Ближайший кортикал рассверливается до внешнего диаметра винта

Неправильное расположение стягивающего винта

Стягивающий винт • Практически не используется в одиночестве • Плохо защищает перелом от действия сил скручивания и угловой деформации Нейтрализующая пластина

КОМПРЕССИРУЮЩЕЕ УСТРОЙСТВО

Компрессирующее устройство

Предизгибание пластины • За счёт предизгибания пластины хирург добивается компрессии в зоне перелома ещё до начала функциональной нагрузки на имплантат

Бедренный дистрактор с задачей компрессии

DCP: геометрически наклонённое отверстие Отверстие в пластине работает как искривлённая цилиндрическая труба, в которой движется шляпка винта

DCP: геометрически наклонённое отверстие

LC-DCP

Проведение винтов под углом друг к другу • Minimax принцип – Максимум стабильности при минимуме имплантатов – Возможен остеосинтез тех костей, где минимизированы силы скручивания и угловой деформации WEBER

Проведение винтов под углом друг к другу

Компрессия с использованием репозиционных щипцов • Компрессия достигается с помощью репозиционных самоцентрирующихся щипцов и винта, введённого вне пластины

Компрессия с использованием репозиционных щипцов

Компрессия Необходимые условия Tension band: • Ось нагрузки и биомеханическая ось сломанной кости не должны совпадать • Пластина должна лежать на напряжённой стороне кости • Качество кости должно быть достаточным для компрессии • Противоположный кортикал должен быть интактен

Tension band принцип: конвертация сил стягивания в силы компрессии

Абсолютная стабильность Как избежать ошибок и осложнений? Что делать? Где делать? Когда делать? Как делать?

ЧТО? Абсолютная стабильность • Полное отсутствие движений в зоне перелома при воздействии физиологической нагрузки • Лучшего всего достигается с помощью интерфрагментарной компрессии

ГДЕ? • Локализация – Все внутрисуставные Fxs – Некоторые простые метафизарные и диафизарные Fxs

КОГДА? Тип перелома • Простой • Оскольчатый Состояние м/тканей Стабильность • Абсолютная • Относительная КАЧЕСТВО КОСТИ: НОРМАЛЬНОЕ ТИП ПЕРЕЛОМА: ПРОСТОЙ • Доступ • Репозиция • Фиксация малый стандартный прямая непрямая традиционная блокированная Комбо

КАК? Абсолютная стабильность • Анатомичная репозиция • Межфрагментарная компрессия • Деликатная хирургическая техника

Винты Тип определяется имплантатом Функция определяется технологией • Размер • Стандартные – Позиционные – Стягивающие • Дизайн • Блокированные

Анатомия винта • Головка – Передача усилия от руки к винту – Достижение компрессии • Внутренний диаметр (тело винта) – Проводник сил • Внешний диаметр (резьба винта) – Соотношение – внутренний д/внешний д/ шаг резьбы определяет силу, необходимую для “вырывания винта” • Шаг резьбы – Определяет шаг продвижения винта

Компрессия держится достаточно длительное время in vivo

ИЛИ Используются специальные стягивающие винты

Стандартные винты Блокированные винты Внутренний диаметр (тело) меньше больше Внешний диаметр (резьба) разнообразный Глубина резьбы Больше Меньше Шаг резьбы Больше Меньше Головка Без резьбы С резьбой

“Вырывающие” силы Расправляются с каждым по одиночке Возможна только коллективная миграция

ПЛАСТИНЫ Название пластины и её функция – разные понятия

Деление пластин по функциям - Нейтрализующая пластина - Компрессирующая пластина - Tension band пластина - Опорная пластина - Мостовидная пластина

Нейтрализующая пластина • Защищает компрессию • Используется всегда со стягивающими винтами • Нейтрализует силы скручивания

Компрессирующая пластина - Используется в лечении простых переломов - Требует точного моделирования имплантата - Компрессия достигается с помощью эксцентричного введения винта в отверстие или с помощью технических приспособлений

Tension Band пластина Необходимые условия Tension band: • Ось нагрузки и биомеханическая ось сломанной кости не должны совпадать • Пластина должна лежать на напряжённой стороне кости • Качество кости должно быть достаточным для компрессии • Противоположный кортикал должен быть интактен

Поддерживающая или опорная пластина • Поддержка суставной поверхности • Предотвращение деформации в метафизарных зонах • Является своеобразным якорем, связывающим повреждённую суставную поверхность с остальной костью

Проблемы достижения абсолютной стабильности Слишком агрессивная техника Слишком много металла Некроз надкостницы Несращение Миграция металла Инфекция

Абсолютная или относительная стабильность? • Абсолютная стабильность – Нет микроподвижности между отломками при физиологической нагрузке – Достигается путём анатомичной репозиции с межфрагментарной компрессией. Сращение без периостальной мозоли • Относительная стабильность – Контролируемая микроподвижность между отломками при физиологической нагрузке – Достигается путём адекватной репозиции без межфрагментарной компрессии. Сращение с формированием периостальной мозоли

Мостовидная пластина • Достигается относительная стабильность • «Мост» перебрасывается через зону сложного перелома

Мостовидная пластина ОТНОСИТЕЛЬНАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ

Относительная стабильность

Относительная стабильность гипс авф IMN Пластина

Относительная стабильность: показания • Локализация: внесуставные переломы • Качество кости: от остеопороза к норме • Тип перелома: оскольчатый, реже простой

ЧТО? Относительная стабильность • Достижение эластичной фиксации с возможностью ранней функциональной нагрузки и формированием периостальной мозоли Требование: БИО – ЛОГИЧНАЯ техника

Эластичность конструкции имплантат – кость вне межфрагментарной компрессии Проблемы сращения Нет микроподвижности Микроподвижность Избыточная подвижность нет периостальной мозоли Эластичная деформация с формированием периостальной мозоли деформация Миграция фиксатора

Концентрация напряжения

Теория концентрации напряжения Perren L Moran- AO Archives

Теория концентрации напряжения Perren L L DL Moran- AO Archives

Теория концентрации напряжения Perren Moran- AO Archives

Теория концентрации напряжения Perren Толерантность тканей к растяжению: Грануляционная ткань: 100% Зрелая кость: 2% Moran- AO Archives

Теория концентрации напряжения Perren Маленький зазор Moran- AO Archives

Теория концентрации напряжения Perren Маленький зазор – высокая концентрация напряжения Moran- AO Archives

Теория концентрации напряжения Perren Большой зазор Moran- AO Archives

Теория концентрации напряжения Perren Большой зазор – малая концентрация напряжения Moran- AO Archives

Имплантат stress концентрация stress распределение AO Archives

LISS проблема Нагрузка Кр нц пе е ре нт гр ра уз ци ки я Зона деформации Ryf- Davos

LISS проблема Ryf- Davos

LISS проблема Нагрузка Ра сп пе ре ре де гр ле узк ни и е Зона деформации Ryf- Davos

Относительная стабильность Как избежать ошибок и осложнений? Что делать? Где делать? Когда делать? Как делать?

ЧТО? Относительная стабильность • Достижение эластичной фиксации с возможностью ранней функциональной нагрузки и формированием периостальной мозоли Требование: БИО – ЛОГИЧНАЯ техника

ГДЕ? Относительная стабильность: показания • Локализация: внесуставные переломы • Качество кости: от остеопороза к норме • Тип перелома: оскольчатый, реже простой

ГДЕ?

КОГДА? Тип перелома • Простой • Оскольчатый Состояние м/тканей Стабильность • Абсолютная • Относительная КАЧЕСТВО КОСТИ: от пороза к норме ТИП ПЕРЕЛОМА: от оскольчатого к простому • Доступ • Репозиция • Фиксация малый стандартный прямая непрямая традиционная блокированная Комбо

КАК? Относительная стабильность • Адекватная репозиция • Вне межфрагментарной компрессии • БИО - ЛОГИЧНАЯ хирургическая техника

КАК? Основные принципы мостовидной фиксации • 3 -4 бикортикальных винта в каждый из основных отломков • Пластина заведомо длиннее, чем необходимо для достижения абсолютной стабильности

Дистракция

3 м

6 m СПАСИБО!