АБОРТ – ГДЕ ВЫХОД ИЗ ТУПИКА доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии КФ КГМА к. м. н. А. П. Галин
Аборт, или выкидыш- прерывание беременности в течение первых 28 недель. Плоды, родившиеся до 28 недель, имеют длину менее 35 см, массу тела до 1000 г и в большинстве случаев оказываются нежизнеспособными. Если плод выживает прерывание беременности учитывают как преждевременные роды, выдают справку о рождении ребенка.
Статистика абортов в мире • Около 46 млн. абортов ежегодно выполняется в мире, из них 20 млн - нелегальные. • Ежедневно производится 126, 000 абортов. • 60% абортов производятся у женщин, имеющих одного или более детей. • 47% абортов производятся у женщин, которые уже имеют в анамнезе один или более аборт. • 43% женщин к 45 годам перенесут как минимум один аборт. The Alan Guttmacher Institute, 2004
Статистика в России В 1920 году Лениным был подписан декрет, разрешающий проведение абортов в медицинских учреждениях по социальным показаниям, а также по желанию женщины. Так Россия оказалась первой в мире страной, где проведение абортов стало разрешено законодательством. Ежегодно в России совершается 2, 5 миллиона официальных абортов Лишь одна из трех беременностей в России сохраняется. две искусственно прерываются. Каждая третья женщина до 24 лет и 8 из 10 женщин до 44 лет хотя бы раз сделали аборт
Из-за абортов и заболеваний, передающихся половым путем, 17% семейных пар в России не могут иметь детей. 25 -30% материнской смертности и 2025% перинатальной (гибели детей с 28 недель беременности до 7 дней после рождения) - последствия сделанных ранее абортов В 2008 году в России был сделан 1 миллион 611 тысяч абортов.
Возрастная характеристика женщин, имеющих аборт • Большинство женщин, имеющих аборт – молодежь. • 52% моложе 25 лет, а 19% - подростки. • Самая высокая частота абортов – в возрасте 18 -19 лет (56 на 1, 000 in 1992) The Alan Guttmacher Institute, 2004
Причины, повлиявшими на решение об аборте (США) • 25. 5% делают аборт, так как желают отложить деторождение. • 21. 3% не могут позволить себе иметь ребенка. • 14. 1% женщин связаны с отказом партнера иметь ребенка. • 12. 2% слишком юны (родители не позволяют рожать). • 10. 8% не желают из-за ребенка прерывать образование или карьеру. • 7. 9% не хотят (больше) иметь детей. • 3. 3% делают аборт из-за риска здоровью плода. • 2. 8% делают аборт из-за риска для собственного здоровья. The Alan Guttmacher Institute, 2004
Исходы беременностей в РФ На каждые 2 родов приходится 3 аборта Из 4 первобеременных 2 делают аборт 20 00 00 В. Н. Серов, РМЖ, т. 12, № 1, 2004
Летальность от абортов в РФ (на 100 000 абортов) год От всех абортов От абортов в ЛПУ вне ЛПУ 1991 6, 77 0, 65 59, 7 2008 4, 44 1, 11 33, 3 Госкомстат РФ
• До 30% перинатальных потерь – это самопроизвольные роды и выкидыши у женщин, в анамнезе которых были аборты В. Н. Серов, РМЖ, т. 12, № 1, 2008
• Общеэкономические потери в РФ, связанные с прерыванием беременности, в 2008 году составили более 2 млрд. рублей (только от ранних осложнений) Материалы Совещания службы охраны материнства и детства, 5 -6 октября 2008 года
Отношение женщин к абортам и контрацепции в Украине (919 женщин, желающих прервать беременность и 297 небеременных) • Среднее количество абортов составило 4, 6 на 1 женщину • 15% женщин, желающих прервать беременность, не изъявили желания применять контрацепцию в будущем ESC newsletter Vol 8 No 4 , 2008
Аборты делят на две группы - искусственные и самопроизвольные.
Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности (утв. постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. N 485) Наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав Беременность в результате изнасилования Пребывание женщины в местах лишения свободы Наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности
Медицинский аборт • • • по желанию Ранний (до 12 недель) Поздний (до 22 недель) по соц. показаниям по мед. показаниям
Хирургический аборт (до 12 нед) • аборт по желанию • Mini (3– 5 нед) • медикаментозное прерывание
Самопроизвольным абортом (выкидышем, abortus spontaneus) в отечественном акушерстве называют произошедшее самопроизвольно прерывание беременности в первые 28 недель. Если самопроизвольный аборт повторяется более двух раз, говорят о привычном выкидыше.
Различают ранний аборт - до 12 недель беременности, то есть до окончательного формирования плаценты, и поздний аборт - от 15 до 28 недель. По клиническому течению самопроизвольный аборт делят на: -аборт угрожающий; -аборт начавшийся; -аборт "в ходу"; -аборт неполный; -аборт несостоявшийся (характеризуется задержкой в полости матки погибшего плодного яйца).
Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Кровянистых выделений из половых путей нет. Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Структурных изменений со стороны шейки матки нет наружный зев закрыт.
При начавшемся выкидыше - повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болей, появлением скудных мажущих кровянистых выделений из половых путей. Боли иногда приобретают характер слабых схваток. Во II триместре начавшийся выкидыш может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании укорочение шейки матки, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Размер матки соответствует сроку беременности.
Аборт "в ходу" сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота, значительным и обильным кровотечением. Наружное кровотечение при маточном аборте бывает обильным, кровь яркокрасного цвета со сгустками, степень анемизации соответствует количеству теряемой крови.
При неполном аборте плод изгоняется из полости матки, но в ней остаются часть хориона и децидуальная оболочка. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует (меньше) сроку беременности. Небольшие остатки хориона при неполном аборте в I триместре беременности или ткани плаценты во II триместре могут формировать плацентарный полип. Женщина страдает длительным, периодически усиливающимся кровотечением, приводящим к анемизации.
При полном аборте -плодное яйцо изгоняется из матки целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в ранние сроки беременности или в конце II триместра. При полном аборте боли и кровотечение прекращаются. Матка сокращается, шейка матки приобретает обычную конфигурацию, канал шейки матки закрывается.
При несостоявшемся аборте прекращается рост матки, периодически появляются кровянистые выделения из влагалища и небольшие схваткообразные боли. Биологические и иммунологические реакции на беременность становятся отрицательными. При ультразвуковом исследовании в матке не удается обнаружить плодное яйцо.
Осложнения аборта (ВОЗ, 1977 г. ) • Ранние (во время аборта и в течении месяца после): • — кровотечения, связанные с травмой шейки матки, атонией или • задержкой элементов плодного яйца; • — повреждения органов малого таза; • — воспалительные осложнения со стороны матки и придатков; • — вторичные кровотечения; • — осложнения анестезии.
Осложнения аборта • Отсроченные (в течении 1 года после ИА): • — воспалительные заболевания матки и придатков (20 %); • — нарушения овариальноменструального цикла (11 %).
Инфицированный аборт • — 1 этап не осложнённый — инфекция в пределах матки (метроэндометрит, температура соответствует пульсу) • — 2 этап — осложнённый, инфекция за пределами матки, но не выходит из полости малого таза (пельвиоперитонит, сальпингит, осумкованные гнойники) • — 3 этап — септический, инфекция в крови и на брюшине, септицемия.
Классификация инфицированных абортов • — Неосложнённый инфицированный (лихорадящий) аборт • — Осложнённый инфицированный аборт • — Септический аборт (септицемия, септикопиемия, ИТШ, перитонит, анаэробный сепсис)
Этапы инфекционного процесса • — I этап — неосложнённый инфицированный аборт (ограничение инфицированного плодного яйца и децидуальной оболочки матки) • — II этап — осложнённый инфицированный аборт: выход инфекции за пределы матки, маточных вен, труб, яичников, параметральной клетчатки, тазовой брюшины. • — III этап — сепсис: инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной
• ВАЖНО ПОМНИТЬ!!! • На любом (!) этапе распространения инфекционного процесса возможны тяжёлые осложнения, особенно инфекционно-токсический шок с развитием ОПН, сердечно-лёгочной недостаточности, ДВС-синдрома
При неосложненном лихорадочном выкидыше: Повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Явления общей интоксикации отсутствуют. Наблюдаются мутные кровянистые выделения с запахом. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет.
Осложненный лихорадочный выкидыш: Ухудшение общего состояния больной, появление болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двухстороннее увеличение придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления.
При септическом аборте: Состояние больной тяжелое: сотрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки). Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность. Самое тяжелое течение заболевания наблюдается после криминальных вмешательств.
При неосложненном лихорадочном выкидыше показаны инструментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки и антибактериальная терапия. При осложненном и септическом инфицированном аборте интенсивную антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию необходимо проводить до стихания явлений воспаления и нормализации картины крови, после чего можно опорожнить полость матки. Наличие профузного кровотечения даже при высокой температуре тела и явлениях общей интоксикации - удалению остатков плодного яйца по жизненным показаниям.
Методы прерывания беременности: Инструментальный (классический) аборт - выскабливание полости матки. Достоинства: Процедура проводится врачом, и результат достигается и оценивается сразу, в стационаре. Недостатки Высока вероятность инфекционных осложнений. Вероятность ранения стенок матки (перфорации). "Слепая" манипуляция, что иногда все-таки приводит к оставлению частей эмбриона и необходимости повторного выскабливания. Травма шейки матки, что приводит к ее спазму и задержке сгустков крови; а в дальнейшем - к истмико-цервикальной недостаточности, препятствующей вынашиванию беременности, и к рубцовой деформации, затрудняющей нормальный процесс родов.
Вакуум-аспирация (мини-аборт) Слово "мини-" означает не количество осложнений, а только срок, а еще точнее - диаметр плодного яйца. Мини-аборт - этот метод применяется до срока 4 недель беременности. Достоинства: отсутствие травматического вмешательства на матку и шейку и опасности перфорации. Недостатки: отсутствие врачебного контроля. большая вероятность задержки плодного яйца и повторного выскабливания.
Медикаментозный аборт Прием препарата Мифепристон (мифегин, РУ-486) - антагонист прогестерона (гормона беременности). Прекращение действия прогестерона приводит к гибели эмбриона и отторжению его вместе с эндометрием. Срок применения мифепристона тоже до 7 -10 недель беременности. Для лучшего сокращения матки и раскрытия шейки матки дополнительно применяют препараты простагландинов или палочки ламинарии - препараты из водорослей, вводимые в канал шейки, они разбухают и расширяют канал. Недостатки: -побочные эффекты простагландинов. -неполное отторжение плодного яйца.
Криминальный аборт -Ст. 123 УК РФ: Произведён не специалистом (без сертификата акушера-гинеколога), вне стен лечебного учреждения Произведён специалистом, но вне стен лечебного учреждения Произведён специалистом, в лечебном учреждении, но не в рабочее время Произведён специалистом, в лечебном учреждении, в рабочее время, но с целью наживы.
Первый популярный криминальный способ- заключается в общем воздействии на организм. Чтобы вызвать плодоизгнание женщина принимает горячую ванну или душ, обклеивает себя горчичниками. В ряде случаев манипуляции вызывают сокращения матки и выкидыш. Опасность заключается в развитии маточных кровотечений, которые достаточно трудно остановить. В зависимости от методики самостоятельного аборта летальность (женская смертность) колеблется от 25 до 40%.
Второй метод - введение в полость матки твердых предметов: шариковых ручек, карандашей, вязальных спиц, длинных птичьих перьев, деревянных палочек, бужей (металлические штыри для расширения естественных отверстий), вводятся спиртовая настойка йода, раствор марганцовки, столовый уксус, мыльная вода. Результат - заражение крови, химические ожоги, гнойное воспаление внутренних половых органов. В лучшем случае, удалив матку, женщине удается спасти жизнь, правда она уже не сможет иметь ребенка.
Редким, но тяжелым осложнением аборта является хрониосепсис. Последний следует относить к аутоиммунной патологии, поддерживающейся аутолизом тканей матки. Только удаление матки позволяет добиться положительного результата, в то время как антибактериальная терапия при хрониосепсисе малоэффективна. Самое тяжелое осложнение аборта – материнская смертность, в нашей стране в структуре материнской смертности аборты составляют 25– 30%.
Антибактериальная терапия • Начальная эмпирическая антибактериальная терапия включает один или более препаратов, которые имеют активность против всех вероятных инфекционных агентов (бактериальный и/или грибковый), и проникающих в адекватных концентрациях в предполагаемый источник/ • Продолжительность 7 -10 суток
Антибактериальная терапия • Эмпирическая терапия (карбапенемы, цефалоспорины III-IV и др. ): • • Цефепим +/- метронидазол • • Цефоперазон/сульбактам • • Имипенем • • Меропенем • В дальнейшем могут применяться: • • Ванкомицин • • Линезолид
Инфузионная терапия • Инфузионная терапия проводится кристаллоидами и/или синтетическими коллоидами. • В первые 30 мин вводятся 1000 мл кристаллоидов или 500 мл гидроксиэтилированных растворов крахмала 130 Кдт. • Средний объем инфузии – 2000 -3500 мл/сутки
• Вазопрессоры • Среднее артериальное давление > 65 мм рт. ст. • Для стартовой терапии: – норадреналин 2 -20 мкг/мин – допмин 5 -20 мкг/кг/мин – адреналин 1 -10 мкг/мин – мезатон 40 -300 мкг/мин • Кортикостероиды • • Рекомендован только гидрокортизон, только у взрослых при отсутствии чувствительности к инфузии, вазопрессорам. • Доза не более 300 мг/сутки (уровень 1 А)
• Иммунозаместительная терапия • В настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе является использование комбинации Ig G и Ig. M (пентаглобин) • • • Экстракорпоральная детоксикация − гемодиализ − непрерывная гемофильтрация и гемодиафильтрация
После прерывания беременности в организме женщины развивается, так называемый, "гипоталамический стресс". Организм не успевает адекватным образом отреагировать на прерывание беременности и развивается конфликт между состоянием организма, который перестроен на развитие беременности и отсутствием плодного яйца. Следствием гипоталамического стресса как правило бывают нарушения менструального цикла, а также нейроэндокринный синдром. А. Л. Тихомиров, Д. В. Лубнин, 2004
Функциональные изменения после аборта АБОРТ Возбуждение клеток паравентрикулярных ядер гипоталамуса Усиление синтеза и нарушение соотношения ФСГ/ЛГ Монотонно повышенное выделение ЛГ Увеличение яичников и гиперэстрогения Усиление синтеза ГКС надпочечниками Гипертекоз яичников, текоматоз, ПКЯ В. Н. Серов, «АБОРТ» , 2003, с. 57
Варианты формирования патологии Гипертекоз яичников M M M M Недостаточность лютеиновой фазы Вторичные поликистозные яичники Гиперплазия эндометрия Миома матки Текоматоз в яичниках Пролактинома Синдром Иценко-Кушинга В. Н. Серов, «АБОРТ» , 2003, с. 57
Варианты изменений в эндометрии после аборта Дефицит эстрогенов Торможение процессов пролиферации эндометрия Очаговая гипер- и гипоплазии эндометрия Травма эндометрия Нарушение рецепторного аппарата Отсутствие адекватной реакции на гормоны Дефицит прогестерона Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия Относительная гиперэстрогения
АБОРТЫ – где выход из тупика?
Патогенетические механизмы лечебного действия КОК после аборта • Цель – снижение возбудимости гипоталамо -гипофизарной системы, снижение секреции ЛГ, повышенной выработки эстрогенов и глюкортикоидов • Результат – предупреждение изменений в яичниках, снижение вероятности нейроэндокринного синдрома и гиперпластических процессов в эндометрии В. Н. Серов, РМЖ, т. 12, № 1, 2004
Предупреждение нежелательной беременности на фоне послеабортного КОК после аборта Регуляция менструальной функции, снижение риска стресса В. Н. Серов, РМЖ, т. 12, № 1, 2004
Применение Регулона в течение 6 месяцев у женщин в постабортном периоде симптомы Кровянистые выделения Гематометра Субфебрилитет Фебрилитет Обострение сальпингооофорита Контрольная группа (n=50) Основная группа (n=50) 5 – 10 дней 4 – 6 дней 2 /50 0 у 5 в течение 78 дней у2 с гематометрой 2/50 у1 0 0 В. Н. Серов, РМЖ, т. 12, № 1, 2004
Взаимосвязь между частотой абортов и применения ОК Наиболее яркие примеры снижения количества абортов, связанные с повышением частоты использования эффективных методов контрацепции, выявляются в странах бывшего СССР, Восточной и Центральной Европы где за последнее 10 -летие уровень абортов снизился на 20 – 50 %. Kathleen Henry Shears Network, 2002, vol. 21, No 4
Абортированный 20 -недельный плод Стадии развития человеческого плода ДЕНЬ ПЕРВЫЙ - зачатие ОДНА НЕДЕЛЯ - прикасается к оболочке материнского лона ДВЕ НЕДЕЛИ - прекращает менструальный период матери. ТРИ НЕДЕЛИ - сердце уже бьётся ШЕСТЬ НЕДЕЛЬ - мозговые извилины плода поддаются измерению ВОСЕМЬ НЕДЕЛЬ - (смотрите выше) 2, 5 МЕСЯЦА - тело полностью сформировано. Совершает движения и реагирует на прикосновения. 3 МЕСЯЦА - все системы организма функционируют. ПОСЛЕ 3 х МЕСЯЦЕВ - ничего нового не развивается и не начинает функционировать. Имеет только рост в размерах и дозревании.
Развитие до рождения 4 недели ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР
6 НЕДЕЛЬ Сердце теперь имеет четыре отделения. Формируются пальчики на руках и ногах Рефлекторная активность начинается с формирования мозга и нервной системы. Начинают быть видны глаза, уши, челюсть; формируются лёгкие, желудок и печень.
8 НЕДЕЛЬ Присутствуют все важные части тела ребёнка, хотя они ещё не полностью сформированы. Хорошо заметны глазки, уши, руки и ножки ребёнка. Продолжают формироваться мышцы и скелет ребёнка. Нервная система всё более усовершенствовается. 12 НЕДЕЛЬ Ребёнок начинает глотать, почки производят мочу, кровь образуется внутри костей. Сформировавшиеся мышцы позволяют ребёнку делать полные движения Сформированы веки малыша. Можно определить пол ребёнка
10 НЕДЕЛЬ Пальцы на руках и ногах уже имеют ногти. Малыш начинает двигаться в животе матери. Но она этого пока ещё не чувствует. Сердцебиение ребёнка может быть услышано специальным стетоскопом. Присутствуют все важные органы человека Продолжают развиваться мышцы
20 НЕДЕЛЬ The fetus is about 7 -1/2 inches from head to rump, has fingerprints and perhaps some head and body hair, weighing about one pound (16 ounces). Fetus may suck thumb and is more active. Time of extremely rapid brain growth. Fetal heartbeat can be heard with a stethoscope. The kidneys are starting to work. There is little chance that a baby could survive outside the woman’s body.
ВТОРОЙ ТРИМЕСТР 14 НЕДЕЛЬ Сформирована голова, руки и ноги человека. Кожа ребёнка выглядет прозрачной. Начинают расти волосы на голове ребёнка Движения малыша становятся всё более скоординированные. 16 НЕДЕЛЬ Кожа ребёнка розовая, хорошо видны ушки. Хорошо видны все части тела и лицо ребёнка. Малыш может моргать, производит хватательные движения и открывает ротик. Продолжает активно толкаться в животе мамы.
28 НЕДЕЛЬ 34 НЕДЕЛИ The fetus is about 12 -1/2 inches from head to rump and weighs about 5 -1/2 pounds. Scalp hair is silky and lays against the head.
3 8 Н Е Д Е Л Ь
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
