ABLAZIONE ENDOMETRIALE Massimo Luerti Unità Operativa di OSTETRICIA E GINECOLOGIA 1 U. O. di Ostetricia Ginecologia 1 A. O. della Provincia di Lodi massimo. luerti@ao. lodi. it
L’obiettivo dell’ablazione dell’endometrio (proposta per la prima volta nel 1937 da Bardenhauer) è quello di distruggere lo strato basale dell’endometrio ed il sottostante supporto vascolare
INDICAZIONI ALL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE u menorragia resistente alla terapia medica u rifiuto o controindicazioni della terapia medica u alto rischio operatorio u rifiuto dell’isterectomia u complemento alla miomectomia isteroscopica u sanguinamento anomalo in corso di HRT u metrorragia a rischio per la vita resistente alla terapia medica in adolescente
ABLAZIONE ENDOMETRIALE Ogni anno il 5 % delle donne in età tra i 20 ed i 39 anni si rivolge al proprio ginecologo per menorragia L’incidenza è del 30% In età perimenopausale raggiunge il 70% Abbott J. et al. , Fer. Ster. 80, 1, 2003: 203 -208 Savona, 29 marzo 2008
Certe condizioni cliniche come una severa obesità, malattie cardiovascolari, nefropatie croniche, epatopatie croniche e coagulopatie, che sono spesso associate con un aumentato sanguinamento uterino, comportano un alto rischio chirurgico
ENDOMETRIAL ABLATION ABNORMAL UTERINE BLEEBING DIAGNOSIS ü Hysteroscopy ü Endometrial biopsy cause ü DISFUNCTIONAL (70 -80%) ü ORGANIC
ENDOMETRIAL ABLATION DISFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING What suggest to women? THERAPY MEDICAL ü INTOLERANCE ü CONTRAINDICATIONS SURGICAL ü UNSUCCESSFUL ü CONSERVATIVE ü COMPLIANCE ü HYSTERECTOMY
ABLAZIONE ENDOMETRIALE CRITERI DI ESCLUSIONE ü ü ü Lesioni uterine precancerose - maligne Adenomiosi profonda e diffusa Lunghezza dell’utero ( < 12 cm ) Miomatosi uterina Desiderio di prole
CONDIZIONI NECESSARIE - non desiderio di gravidanza - biopsia endometriale negativa
TECNICHE I° GENERAZIONE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto
ROLLER BALL ABLATION L’attivazione del passaggio di corrente deve avvenire solo quando la pallina è a contatto con l’endometrio e la pallina va tenuta in movimento fino a quando è attivata se non si vuole rischiare di produrre una necrosi eccessiva con rischio di perforazione. da: CD ROM Manuale di Chirurgia Resettoscopica a cura di Ivan Mazzon
PREPARAZIONE DELL’ENDOMETRIO u Gn. RH agonisti per 1 o 2 mesi u Danazolo u Fase immediatamente post-mestruale u Aspirazione o curettage meccanico preoperatorio u Estroprogestinici u Minipillola
ESITO DEL TRATTAMENTO Most gynecologists consider normal menstrual bleeding a successful therapeutic treatment outcome. SUCCESS Symptoms: Heavy Bleeding Normal Menses Reduced Menses Spotting No Bleeding Clinical Conditions: Menorrhagia Eumenorrhea Hypomenorrhea Amenorrhea
ENDOMETRIAL RESECTION N°patients Follow-up Therapeutic success Amenorrhea 525 5 yrs 79% 40% 78% 87% 95% 47% 50% 70% O’Connor Browne Res & roller Res, roller & Lps diathermy 12 months 238 470 219 Vilos 800 12 months 93% 60 Yin 163 6 -18 months 90% 18%
RESEZIONE ENDOMETRIALE IL SUCCESSO A 5 ANNI E’ DELL’ 80 % Entro 5 anni dal trattamento circa il 15% delle donne è sottoposta ad una seconda ablazione ed il 20% ha un’isterectomia. (M. C. Sowter. Lancet 2003) Follow up 4 -10 years : Hysterectomy 16. 6% Boe Engelsen, Acta Ob-Gyn Scand, 2006
RESEZIONE ENDOMETRIALE RISULTATI (106 casi) ETA’ SUCCESSI INSUCCESSI n. % < 44 a 28 70 12 30 44 – 49 a 23 69. 7 10 30. 3 > 49 b 31 93. 9 2 6. 1 a-b: P < 0. 01
RESEZIONE ENDOMETRIALE RISULTATI ISTOLOGIA CASI SUCCESSI INSUCCESSI n. % IPERPLASIA 40 30 75 10 25 ADENOMIOSI 14 11 78. 6 3 21. 4 FIBROSI 12 7 58. 3 5 41. 7 IPO-ATROFIA 40 34 85 6 15
ENDOMETRIAL ABLATION Long term results of Endometrial Resection Length of Follow-up (yrs) 5 6 7 8 Cases with DUB only n. 27 % 24 (88. 6) 22 (91. 6) 18 (90) 9 (81. 8) Cases with DUB plus Endometrial polyps or Myomas n. 28 % 21 (75) 18 (78. 2) 12 (75) 7 (77. 7) Comino R. et al. , AAGL 9, 3, 2002: 268 -271
CONSIDERAZIONI PER LE CANDIDATE ALL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE u. Migliori risultati nelle donne con BMI > 30 u. Il dolore pelvico non migliora u. Le donne più giovani hanno maggiori probabilità di recidiva F. Loffer, 1996
ISTEROSCOPIA 2008 KAPLAN-MEIER CURVES FOR INTERVENTION-FREE SURVIVAL AFTER HYSTEROSCOPIC POLYPECTOMY D. D. C. A. Henriquez. 2007
ABLAZIONE ENDOMETRIALE E MIOMECTOMIA u. L’ablazione endometriale migliora il risultato dopo miomectomia isteroscopica u. La rimozione completa del mioma migliora il risultato u. L’ablazione endometriale non migliora il risultato dopo miomectomia parziale u 77, 5% delle pazienti dopo miomectomia parziale non hanno ulteriori problemi di sanguinamento F. Loffer, 1996
IMPROVING RESULTS OF HYSTEROSCOPIC SUBMUCOSAL MYOMECTOMY FOR MENORRHAGIA BY CONCOMITANT ENDOMETRIAL ABLATION D. Loffer, 2005
SVANTAGGI DELLE TECNICHE DI I° GENERAZIONE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE ualto costo ualto livello di esperienza operativa isteroscopica uuso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose uanestesia generale o sedazione usala operatoria attrezzata ualto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche (insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES, emopatie, AIDS, cardiopatie)
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE-POSTOPERATORIE DELL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE CON ELETTRORESETTORE u Variano dal 7 % al 9%. u Stretta dipendenza tra l’esperienza del chirurgo e l’indice terapeutico del metodo. (O’Connor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: 151 -156) (Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: 357 -371)
COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDY Frank Willem Jansen, Obstet Gynecol, 2000 13, 600 isteroscopie Procedura Lisi di sinechie Ablazione endometriale Miomectomia Polipectomia Complicanze (%) 4. 48 0. 81 0. 75 0. 38
A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIAL DESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS: THE MISTLETOE STUDY Complication Laser Resection fundal rollerball alone cases 1793 cases 3776 Resection & Rollerball cases 4291 cases 650 Hemorrhage 20 (1. 17) 129 (3. 53) 99 (2. 57) 6 (0. 97) Perforation 11 (0. 65) 88 (2. 47) 52 (1. 29) 4 (0. 64) CV/Respiratory 8 (0. 47) 20 (0. 5) 22 (0. 54) 3 (0. 48) 0 3 (0. 08) 3 (0. 07) 0 Additional emergency procedures † 6 (0. 34)‚‡ 69 (2. 39) 50 (1. 36) 6 (1. 11) Total 229 (6. 4) 171 (4. 2) 13 (2. 1) Visceral burn 46 (2. 7)* * P < 0. 01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball † P < 0. 01, laser vs. resection and resection & rollerball ‡ Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997, Vol. 104, pp. 1351 -1359
BIPOLAR ELECTROSURGERY u. La corrente non passa attraverso il corpo della paziente u. Ridotto rischio lesioni iatrogene termiche u. Ridotto rischio di intravasazione u. Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto
TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE I° GENERAZIONE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo monopolare ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto II° GENERAZIONE Elettroresezione bipolare Radio-frequenza Crioterapia Microonde Polielettrodi (VESTA) Diodinio laser ablazione (ELITT) Ablazione bipolare globale (NOVASURE) Tecniche a balloon Idrotermoablazione
Second generation ablation techniques u operation skill u complication u learning rate curve
PROFONDITA’ MASSIMA TEMPERATURA COAGULAZIONE SIEROSA PERIUTERINA THERMA CHOICE CAVATERM HTA 5. 3 mm (range 3. 3 -10 mm) 37. 7°C 6 -7 mm 37°C 4. 3 mm 36. 28°C (range 2. 4 mm – 5. 1 mm) (range 28°C – 45°C)
THERMACHOICE Sistema per ablazione termica con palloncino consistente di: ·Unità di controllo ·Cavo di collegamento tra unità controllo e dispositivo intrauterino ·Catetere a palloncino monouso ·More than 10 years of clinical experience ·Une évaluation positive (ASR II) de la Commission d’Evaluation des Produits et Prestations en février 2002
Conclusions of Cochrane review « Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding » , 2007 u Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding u The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparisons between these methods and with the « gold standard » of resection u Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia u Succes and satisfaction rates are similar and 2 nd generation became the new « GOLD STANDARD »
What’s New? A new conforming non-latex balloon combined with circulation leads to improved coverage and treatment of the endometrial cavity* • Treats even closer to the extremes of the cavity than THERMACHOICE 1 • Allows for more even necrosis of tissue throughout the entire cavity through better treatment of Posterior, Lower Uterine Segment, and Cornua
T. J. Clark Fertil Steril 2004; 82, 1395
CAVATERM ·Catetere con palloncino in silicone che necessita di una dilatazione del collo dell’utero fino a Hegar 8 o 9; ·Durata della procedura 15 min; ·Temperatura del liquido 75°C; ·Pressione all’interno del palloncino tra 200 mmhg e 220 mmhg; ·Controindicazione per pazienti con uteri inferiori a 4 cm e superiori a 10 cm.
Uterine thermal balloon therapy for the treatment of menorrhagia: the first 300 patients from a multi-centre study NN Amso, SA Stabinsky, P Mc. Faul, B Blanc, L Pendley, R Neuwirth On behalf of the International Collaborative Uterine Thermal Balloon Working Group British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998; 105: 517 -523 Monika Schaffer, M. D. Peter J. Maher, M. D. Claude Fortin, M. D. George Vilos, M. D. Barry Sanders, M. D. Bernard Blanc, M. D. Gilles Body, M. D. Dominique Dallay, M. D. Hervé Fernandez, M. D. H. A. M. Brölmann, M. D. D. van der Heijden, M. D. Massimo Luerti, M. D. Peter Mc. Faul, M. D. Michael Parker, M. D. Bjorn Busund, M. D. Nazar Amso, M. D. John Cullimore, M. D. Graz, Austria Melbourne, Australia Montreal, Canada London, Canada Vancouver, Canada Marseille, France Tours, France Bordeaux, France Clamart, France Veldholven, The Netherlands Almeno, The Netherlands Lodi, Italy Belfast, N. Ireland Oslo, Norway Jesmond, U. K. Wiltshire, U. K. University of Graz University of Melbourn Chateguay Hospital University of Western Ontario University of British Columbia Hopitaux de Marseille Hopitaux de Tours Hopitaux de Bordeaux Hospital Beclere St. Josephs Hospital Twenteborg Hospital Ospedale di Lodi Belfast City Hospital Altnagelvin Area Hospital Aker University Hospital Queen Elizabeth Hospital Princess Margaret Hospital
UBT Success Per International Site n=260; >150 mm. Hg Start Pressure; 8 min. treatment
Post Operative Bleeding Patterns After Uterine Thermal Balloon Therapy N. N. Amso, 1998, Br J Obstet Gynaecol 105, 517 -523
Logistic regression analysis of factors affecting odds of success after thermal balloon therapy Odds increased Success Last available follow up Gn. RH agonist Anteverted uterus Failure Sharp curettage Suction curettage Larger cavity volumes Greater levels of pre-op bleeding
SAFETY MEASURES OF ENDOMETRIAL ABLATION USING BALLOON A decrease or increase of intrauterine pressure of temperature automatically shut the system down and immediately stop the heating and circulating of fluid u u. Automatic disposition of time of thermic exposition of endometrium u No accidental balloon ruptures are described
International Multi-Center Study Safety and Complications (392 cases ) u No intra-operative or major complications u Ten minor post-op complications (2. 6 %): · 3 hematometra (resolved with cervical dilatation) · 5 fever resolved with antibiotics · 1 overnight hospitalization for pain · 1 post-operative cystitis u Further treatment for current protocol · Hysterectomies 6% · Repeat ablations 4%
THERMABLATE™ EAS™: MAIN FEATURES u a new Endometrial delivery system which is: – LAST GENERATION HIGH CONFORM BALLOON – 105° C CONTACT TEMPERATURE – QUICK TREATMENT ( 128 SEC. ) – PULSED TREATMENT (PAIN REDUCED) – CLOSED SINGLE USE CIRCUIT – PORTABLE (suited for ambulatory)
CLINICAL DATA Results for Thermablate EAS (N=48 without Gn. RH) N. Leyland SOGC Edmonton June 2004 presentation
HYDROTERMOABLATOR® CAMICIA DELL’ISTEROSCOPIO • Controllo diretto della procedura sotto visione • 7. 8 mm (23. 5 Fr) O. D. • Policarbonato isolato • Accetta isteroscopi < 3 mm
HTA - UNITA’ DI CONTROLLO • Tecnologia molto semplice (un riscaldatore di fluido) • Tecnica molto semplice • Anestesia spinale o locale • Procedura ambulatoriale • La normale soluzione fisiologica e’ inviata riscaldata (90°C) sottogravita’ con recircolazione endouterina (250 ml/min) • Il liquido non passa oltre le tube (SI INFONDE A MENO DI 50 mm/Hg) • Il sistema monitorizza l’invio di fluido durante la procedura ed automaticamente si spegne, se viene captata una perdita di flusso > 10 ml.
AMENORRHEA RATE AFTER 1 YEAR Her -
CONCLUSION OF COCHRANE REVIEW “ENDOMETRIAL DESTRUCTION TECHNIQUES FOR HEAVY MENSTRUAL BLEEDING”, 2007 u Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding u The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparison between these methods and the “gold standard” of resection u Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia u Success and satisfaction rates are similar and 2 nd generation became the new “GOLD STANDARD”
STUDIES OF THERMAL ENDOMETRIAL AND CRYOENDOMETRIAL ABLATION Study Cases Amso Meyer Sodestrom Thijssen Hodgson Rutheford Goldrath 296 128 43 1280 43 15 177 Follow-up Decreased Method (months) flow Amenorrhea TH TH BAL RF MIC CR HTA 12 12 3 -6 6 -58 >36 3 -22 53 88% 80% 89% 77% 86% ? 92% 14% 15% 40% 19% 37% 67% 53% BAL=Thermalballoon ablation; MIC= Microwave; CR = Cryotherapy; RF= Radiofrequency; HTA=Hydro Therm. Ablator™, TH=Thermachoice™
Complications Associated With Global Endometrial Ablation: The Utility of the MAUDE Database Shawn E. Gurtcheff, MD, and Howard T. Sharp, MD, Obstet Gynecol 2003; , 102: 1278– 82
u First, previous cesarean delivery: One serious complication occurred in a patient with a prior cesarean delivery. Because the hysterotomy repair site is thin in some cases, patients with a prior history of cesarean delivery might not be appropriate for these devices. u Second, prophylactic antibiotics: Due to the infections reported and the significant subsequent morbidity, prophylactic antibiotics might be useful when these Complications Associated With Global Endometrial Ablation: The Utility of the MAUDE Database techniques are used. T. Sharp, MD, Obstet Gynecol 2003; , 102: 1278– 82 Shawn E. Gurtcheff, MD, and Howard
FACTORS AFFECTING ODDS OF SUCCESS IN THERMAL ABLATION u Definition of success u Endometrial preparation u Patient age u Lenght of follow up u Intrauterine pressure u Uterine distension u Fluid temperature u Time of exposure u Shape of cavity u Cavity volume u Uterine position u Level of pre-procedure bleeding u Placement of sheath tip (for HTA)
COMPLICANZE DELL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE POSTABLATION TUBAL STERILIZATION SYNDROME Nelle pazienti con pregressa occlusione tubarica un’ostruzione bassa della cavità uterina può portare ad una mestruazione retrograda all’interno del segmento tubarico prossimale residuo e causare dolore uni o bilaterale severo
HYSTERECTOMY AFTER ENDOMETRIAL ABLATION-RESECTION (R. Comino. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004, 11(4): 495 -499 u. With long-term follow-up (more than 5 years), almost one in every five women undergoing EA-R will undergo hysterectomy, and most of these will require the hysterectomy within 2 years of the EA-R. u. The existence of uterine myomas has been related to a greater possibility of the need for subsequent hysterectomy
ENDOMETRIAL CARCINOMA AFTER ENDOMETRIAL ABLATION
RISK OF DISCOVERING ENDOMETRIAL CARCINOMA OR ATYPICAL HYPERPLASIA DURING HYSTEROSCOPIC SURGERY IN POSTMENOPAUSAL WOMEN Agostini A et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001 Nov; 8(4): 533 -535 Two cases each (0. 6%) of endometrial carcinoma and endometrial atypical hyperplasia were discovered that were missed by preoperative evaluations. Outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy do not eliminate the finding of carcinoma or endometrial atypical hyperplasia, as these disorders may be discovered during hysteroscopic surgery.
HYSTEROSCOPIC ENDOMYOMETRIAL RESECTION OF THREE UTERINE SARCOMAS Vilos GA et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(4): 545551, 2001 From our experience the incidence of uterine sarcomas is approximately 1/800 women undergoing hysteroscopic ablation for abnormal uterine bleeding. Complete endomyometrial resection is feasible and may be offered as diagnostic and palliative therapy in women at high risk for hysterectomy
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