A terápiás hatékonyság értékelésének szempontjai az újabb antidiabetikus készítmények tükrében Kocsis Győző Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ Diabetes Ambulancia Budapest
Miről lesz szó? • • Tények és számok • • • A hatékony kezeléssel szembeni elvárások 2 -es típusú cukorbetegség korunk egészségügyének egyik legnagyobb kihívása Jelenleg alkalmazott kezelés eredményei és költségei Következtetések, összefoglalás
IDF Diabetes Atlas 5 th Edition 2012 Update
IDF Diabetes Atlas 5 th Edition 2012 Update
IDF Diabetes Atlas 5 th Edition 2012 Update
A cukorbetegség előfordulása Magyarországon A cukorbetegség előfordulása a 20 -69 éves magyar ffi: 10%, nő: 6% 55 év felett 16 -20 % Jermendy Gy et al. A cukorbetegség és az emelkedett éhomi vércukor prevalenciája a hazai felnőttkorú lakosság körében: reprezentatív keresztmetszeti szűrővizsgálat eredményei. Magyar Belorvosi Arch 2008, 61: 203 -7
Az egészségügyre fordított kiadások a GDP százalékában Magyarország GDP-je 2012 -es KSH adatok alapján 28 252 milliárd Ft volt 150 milliárd USD dollár (Word Bank) A GDP 7, 6%-át (2 146 milliárd Ft) fordítottuk egészségügyi kiadásokra 2012 -ben. Ugyanez az arány 2005 -ben 8, 2% volt, EU-s átlag ’ 95 -től 2009 -ig folyamatosan nő Mo. és EU-s átlag közötti legkisebb különbség 2003 -ban volt (0, 2%pont) A legnagyobb különbség pedig 2009 -ben volt (2, 17%pont)
Összes egészségügyi kiadások a GDP arányában, 2010 Public expenditure= közkiadás: központi költségvetésből (általában adó) és/vagy társadalom biztosításból (általában járulék) finanszírozott egészségügyi kiadások Private expenditure= magánkiadás: magánbiztosítások (ezek lehetnek önkéntes, vagy kötelező magánbiztosítások) Forrás: Health at a Glance Europe 2012
Egészségügyi kiadás vs. egészségügyi mutatók Korai halálozás : A korai halálozásból eredő várható élettartam-csökkenés szintén Magyarországon a legmagasabb (WHO-HFA) Korai halálozás: A 65. életév betöltése előtt bekövetkezett halálozás. (Ádány et al 2003)
A diabétesz „járvány” Cukorbetegek száma Region China: 98 million Japan & Korea: 10. 5 million International Operations: 201. 5 million Europe: 45 million North America: 27 million A 2 -es típusú cukorbetegség rizikó faktorai • Obesity • Family history of diabetes • Poor diet • Ethnicity • Physical inactivity • High blood glucose during pregnancy affecting the unborn child • Advancing age A cukorbetegség becsült költsége • Global diabetes healthcare costs in 2013: USD 548 billion, projected to exceed USD 627 billion by 2035 • Global diabetes healthcare costs accounted for 10. 8% of total healthcare costs worldwide in 2013 • Deaths due to diabetes in 2013: 5. 1 million 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, first edition, 2000: 8. 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, sixth edition, 2013: 11.
A 2 -es típusú cukorbetegség és szövődményeinek kezelése jelentős gazdasági teher € 5, 642 In 2013, ~10. 8% (~$548 b USD) of the total healthcare expenditure worldwide was spent on treating diabetes 2 4. 1 x increase € 3, 436 € 3, 355 2. 4 x increase € 1, 373 All insured patients 1. 3 x increase 2. 5 x increase € 1, 723 Diabetes, no complications Diabetes, microvascular complications Diabetes, macrovascular complications Diabetes, microand macrovascular complications Annual costs per patient 1 Based on an exchange rate of 1 Euro = 1. 4156 US dollars. Exchange rate as of 30 Oct 2011 1 Liebl et al. Dtsch. Med. Wschr 2001; 126: 585– 89 (CODE-2 Study); 2 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6 th edn. Brussels, Belgium, 2013: http: //www. idf. org/diabetesatlas
A megfelelő anyagcsere kontroll elérése világszerte kihívást jelent: átlagos Hb. A 1 c 2 -es típusú cukorbetegségben Canada Latin America US 1 Lopez China India Japan Korea Russia 7. 36 -8. 6%11 7. 6%1 7. 2%7 Germany Greece Italy Poland Portugal Romania 8. 42 -9. 2%8 8. 911 -9. 7%3, 8 Spain 8. 4%11 11 Sweden 8. 9% Turkey 9. 7%3 3 UK 9. 9% 9. 5%11 8. 7 -9. 6%9, 11 7. 0 5 -9. 5%11 7. 9 -8. 7%4 9. 5%11 9. 2%8 8. 7%3 10. 6%3 8. 610 -9. 8%2 Stewart et al, 2007; 2 Kostev & Rathmann, 2013; 3 Oguz et al, 2013; 4 Ko et al, 2007; 5 Arai et al, 2009 – Type 1 & 2 Diabetes; 6 Harris et al, 2005; 7 Hoerger et al, 2008 – Type 1 & 2 Diabetes; 8 Liebl et al, 2012; 9 Shah et al, 2009; 10 Blak et al. 2012; 11 Valensi et al, 2008
A „felező szabály” (The ‘Rule of Halves’) According to the rule of halves*, only around 6% of people with diabetes live a life free from diabetes-related complications. *Hart J. T. , Rule of Halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workload and prescribing costs in primary care, Br J Gen Pract 1992, March; 42(356): 116– 119, and W. C. S. Smith, A. J. Lee, I. K. Coombie, H. Tunstall-Pedoe, Control of blood pressure in Scotland: The rule of halves, Br. Med. J, 300 (1990): 981– 983. **Actual rates of diagnosis, treatment, targets and outcomes vary in different countries.
Klinikai vizsgálatok szigorúan kontrollált körülményei között, még inzulinnal sem éri el sok beteg a megfelelő vércukorkontrollt, a treat to target megközelítés ellenére sem Detemir NPH Glargine a 1 b 20 weeks a. Hb. A 1 c responders <7% are reported for combined treatment target b. Hb. A 1 c ≤ 7. 0% without hypoglycaemia 1 Blonde et al. Diabetes Obes Metab 2009; 11: 623 -631; 2 Eliaschewitz 3 Riddle 2 b 4 3 24 weeks 52 weeks groups of FPG = 3. 9– 5. 0 mmol/L and FPG = 4. 4– 6. 1 mmol/L et al. Arch Med Res 2006; 37: 495 -501; et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080– 3086; 4 Rosenstock et al. Diabetologia 2008: 51: 408 -416;
Jó anyagcsere kontroll számít: kedvező hatás a 20 -30 éves követés utáni eredményekben is UKPDS eroriginal results: Intensive vs. conventional treatment 10 -year post-trial follow-up (non-interventional) 1997 (20 years) 1977– 1991 Randomisation 2007 (30 years) 9%* 12%* 15%* 16% Any diabetes-related endpoint Microvascular disease Myocardial infarction 25%* A glykaemiás kontroll javítása 2 -es típusú cukorbetegségben csökkenti a szövődmények kockázatát *p<0. 05; intensive vs. conventional treatment Adapted from Holman et al. N Engl J Med 2008; 359: 1577– 89; UKPDS Study Group. Lancet 1998; 352: 837– 53 24%*
A jelen terápiás lehetőségei: Jelentős különbség van a Hb. A 1 c csökkentő hatásukban Hb. A 1 c range reduction (%) Insulin 1 0. 0 Compound Metformin 3 Glinides 4 α-GIs 5 DPP-IV I 6 SUs 7 TZDs 8 -0. 5 0. 17 – 0. 60% -1. 0 -1. 5 0. 97 - 1. 51% -2. 0 -2. 5 0. 44 – 0. 74% 0. 60 – 0. 70% 0. 80 – 1. 20% 0. 14 - 1. 40% 0. 30 – 1. 70% Insulin and GLP-1 receptor agonists are effective glucose lowering agents -3. 0 -3. 5 -4. 0 †In GLP-1 RA† 2 1. 5 – 3. 5% combination with metformin. α –GI, Glucosidase inhibitor; DPP-IV I, DPP-IV inhibitors; TZD, thiazolidinediones; SU, sulfonylurea; GLP-1, glucagon-like peptide-1 receptor. 1 Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32: 193 -203; 2 Victoza summary of product characteristics, 2012; 3 Glucophage package insert, 2009; 4 Prandin package insert, 2011; 5 Precose package insert, 2011; 6 Januvia package insert, 2013; 7 Glucotrol prescribing information, 2013; 8 Actos prescribing information, 2011.
A kombinációs kezelés (metforminhoz adott második gyógyszer) hatékonyság szerinti értékelése network meta-analízis alapján 1. csoport: • inzulinok (BOT, bifázisos inzulin) -0, 88% és -1, 07% • GLP-1 agonista -1, 02% 2. csoport: • SU: • TZD: • glinid: • DPP-4 gátló: -0, 82% -0, 71% -0, 69% Hb. A 1 c változás a kiindulási értékekhez képest a placebóhoz viszonyítva értendő Liu és mtsai, Diabetes, Obesity and Metabolism 2012; 14: 810– 820
A kombinációs kezelés értékelése a biztonságosság szempontjából (hipoglikémia rizikó) A placebo-csoporthoz képest szignifikánsan nagyobb hipoglikémia kockázat: Gyógyszer Esélyhányados SU 8, 86 glinid 10, 51 bázis-inzulin 4, 77 bifázisos inzulin 17, 78 A placebo-csoporthoz képest a hipoglikémia kockázat nem számottevő: Gyógyszer Esélyhányados TZD 0, 5 alfa-glukozidáz gátló 0, 4 DPP-4 gátló 1, 13 GLP-1 agonista 0, 92 Liu és mtsai, Diabetes, Obesity and Metabolism 2012; 14: 810– 820
A kombinációs kezelés (metforminhoz adott második gyógyszer) értékelése testsúlyváltozás szempontjából (network meta-analízis) Gyógyszer Ts. növekedés SU +2, 17 kg glinid +1, 4 kg TZD +2, 46 kg bázis inzulin Ts. csökkenés semleges +1, 38 kg bifázisos inzulin + 3, 41 kg GLP-1 agonista -1, 66 kg α-glukozidázgátló -1, 01 kg DPP 4 -inhibitor Liu és mtsai, Diabetes, Obesity and Metabolism 2012; 14: 810– 820 +0, 23 kg
A kezelést intenzifikálását hátráltató tényezők Betegegyüttműködés hiánya 2 Megnövekedett orvosi terhek 3 Bonyolult rezsim 1 Testsúly növekedés 1 Hypoglykaemia 1 Új kezelési stratégiákra van szükség a jobb vércukor-kontroll eléréséhez, a mellékhatások minimalizálása mellett 1 Kunt and Snoek. Int J Clin Pract 2009; 63(Suppl. 164): 6– 10; 2 Vijan et al. J Gen Intern Med 2005; 20: 479 -482; et al. Diabetes Educ 2011; 37(1): 111 -23 3 Cuddihy
A hypoglykaemiától való félelem gyakran vezet az inzulin dózis csökkentéséhez Retrospectív vizsgálat 1 -es és 2 -es típusú cukorbetegekkel Many patients are willing to accept suboptimal glycaemic control and decrease their insulin dose following a hypoglycaemic event • • • Total patient sample, n=335 (type 1 diabetes, n=202; type 2 diabetes, n=133) Leiter et al. Can J Diabetes 2005; 29: 186– 92 n=202 T 1 DM and 133 insulin-treated T 2 DM patients Conducted in 4 Canadian Centres (Ontario and Quebec) in 2003 Self-administered questionnaire
A 2 -es típusú cukorbetegség ideális kezelése • Hatékony tartósan biztosítja a célértékeket • Biztonságos nem okoz hypoglykaemiát (vércukorszint-függő hatás) • A kardiovaszkuláris kockázati tényezőket nem változtatja vagy javítja hypertonia, testsúly, lipidek… Somogyi A és mtsai. Orvosképzés 2010; 85: 145– 154
A racionális gyógyszer kombináció Kombinációs kiszerelés kivitelezhető a különböző, stabil asszociációs formák miatt Az egyedi, liraglutid és inzulin degludek kombináció várható előnyei: • Glykaemiás kontroll elérése a teljes napra, mind az éhomi időszakban, mind az étkezések után • Titrálás, kedvező biztonságossági profil • Napi 1 x-i, adagolás egy penben Liraglutid Inzulin degludek IDeg. Lira
DUAL™ I: Jelentős Hb. A 1 c javulás 26 hét 52 hét IDeg. Lira (n=833) IDeg (n=413) Hb. A 1 c (%) Liraglutid (n=414) ∆Hb. A 1 c EOT − 1. 28% 7. 0% − 1. 21% 7. 1% − 1. 44% 6. 9% − 1. 40% 6. 9% − 1. 84%* 6. 4% − 1. 91%* 6. 4% *p<0. 0001 vs. IDeg és vs. liraglutide 0. 0 Idő (hét) Mean values with error bars (standard error mean) based on FAS and LOCF imputed data p values are from an ANCOVA model; EOT, end of treatment Gough et al. ADA 2014: 65 -OR; Gough et al. EASD 2014: 78 -OR EOT *p<0. 0001 vs. IDeg és vs. liraglutide
DUAL™ I: Hb. A 1 c célértéket elérő betegek aránya Liraglutid (n=414) IDeg (n=413) IDeg. Lira (n=833) 52 hét 26 hét p<0. 0001 100 p<0. 0001 80 Betegek aránya (%) 80 p<0. 0001 60 40 20 0 Hb. A 1 c <7. 0% Hb. A 1 c ≤ 6. 5% ADA/EASD Hb. A 1 c target <7. 0%; AACE Hb. A 1 c target ≤ 6. 5% Values based on FAS and LOCF-imputed data; p-values are from a logistic regression model Gough et al. ADA 2014: 65 -OR; Gough et al. EASD 2014: 78 -OR Hb. A 1 c <7. 0% Hb. A 1 c ≤ 6. 5%
DUAL™ I: Méréssel megerősített hypoglykaemia IDeg. Lira (n=825) IDeg (n=412) Hb. A 1 c Liraglutid (n=412) Esemény/beteg 6. 9% Rate ratio: 0. 63 p<0. 0001 6. 4% Hb. A 1 c 6. 9% 6. 4% Rate ratio: 0. 68 p=0. 002 Rate ratio: 7. 61 p<0. 0001 7. 0% Idő (hét) Cumulative hypoglycaemia data are from safety analysis set (SAS). Rate ratios and p values are from a negative binomial model using FAS. Hb. A 1 c data are mean from FAS with LOCF Gough et al. ADA 2014: 65 -OR; Gough et al. EASD 2014: 78 -OR Rate ratio: 8. 52 p<0. 0001 7. 1%
DUAL™ I: Testsúly 26 hét 52 hét IDeg. Lira (n=833) IDeg (n=413) Testsúly változás (kg) Liraglutid (n=414) − 2. 22 kg p<0. 0001 2. 44 kg p<0. 0001 Idő (hét) Mean values with error bars (standard error mean) based on FAS and LOCF imputed data Estimated treatment differences and p values are from an ANCOVA model Gough et al. ADA 2014: 65 -OR; Gough et al. EASD 2014: 78 -OR − 2. 80 kg p<0. 0001 2. 66 kg p<0. 0001
Összefoglalás I. DUAL™ I vizsgálat • Insulin degludekhez képest, az IDeg. Lira mellett: • Szignifikánsan jobb Hb. A 1 c csökkenés • Szignifikánsan alacsonyabb hypoglykaemia kockázat • Nincs testsúly növekedés • Liraglutidhoz képest, az IDeg. Lira mellett: • Szignifikánsan jobb Hb. A 1 c csökkenés • Szignifikánsan jobb éhomi vércukor csökkenés • Ritkább GI mellékhatások • IDeg. Lira kombinálva az inzulin degludek és a liraglutid hatását egy injekcióban, összességében jelentősebb glykaemiás kontroll javulást eredményez alacsony hypoglykaemia kockázat és testsúlynövekedés nélkül Buse et al. ADA 2013: 65 -OR; Gough et al. EASD 2013: 219 -OR
Összefoglalás II: Mikor és hogyan illeszük az új terápiás eljárásokat a hazai cukorbeteg ellátásba? • Korai felismerés, betegoktatás, orvosoktatás, korai terápiás intenzifikálás megfelelő készítményekkel, egyénre szabott kezeléssel, holisztikus megközelítéssel. • Folyamatos minőségi kontroll elengedhetlen • Rendszeres frissítése a finanszírozási prokotokolloknak • Összhangban legyen a hazai szakmai ajánlásokkal • Nem a hyperglikémiát „gyógyítjuk”, hanem a cukorbeteget és annak minden betegségét
Presentation title Backups Date 45
Скачать презентацию A terápiás hatékonyság értékelésének szempontjai az újabb antidiabetikus
f7a5c75cfd0d67cfb644d84e9e0510e8.ppt