А П Спасова Клинико-организационные аспекты лечения болевых синдромов

А. П. Спасова Клинико-организационные аспекты лечения болевых синдромов Петрозаводский университет кафедра критической и респираторной медицины

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ • Согласно критериям Международной ассоциации по изучению боли хронической является боль, продолжающаяся более нормального периода заживления и существующая больше 3 -х месяцев. • самостоятельное заболевание, тяжело поддающимся терапии.

БОЛЬ – КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

Структурные подразделения системы оказания медицинской помощи пациентам с хронической болью Франция Врач общей практики Консультативный центр Альгологический блок Центр боли Австралия Врач общей практики Специалист по лечению боли Мд. КБ США Врач общей практики Мд. КБ Стационар Центр боли

Особенности организации • Отсутствие специальности “лечениe боли” является барьером для администрации • Смена руководства больницы или места работы врача может вызвать сворачивание или даже прекращение всей деятельности в области лечения боли

Принципы

Республиканская больница имени В. А. Баранова

Цели лечения Снижение ü интенсивности боли ü частоты обращения за медицинской помощью ü уменьшение лекарственной зависимости Повышение Ø качества жизни Ø трудоспособности

Методы

Стратегия терапии болевых синдромов Анализ клинической картины С – слушать С – смотреть С – соотнести Р – решить анализ механизмов боли Лечение

Анамнез Физикальное исследование Оценка болевых ощущений (ВАШ, опросник Mc. Gill, краткий опросник боли, опросник Galer, DN 4, Pain Detect) Оценка уровня депрессии (индекс Цунга) Инструментальные методы (СКТ, МРТ, ЭМГ) Оценка качества жизни (краткий опросник боли, вопросник Освестри, шкала кинезиофобии Тампа)

Алгоритм ведения пациента с болевым синдромом: 1. Оценка состояния пациента n n n Осмотр и опрос Выявление первичной причины боли Определение вторичных (эндогенных и экзогенных причин) 2. Разработка плана лечения n n этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли повышение порога боли и улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия, физиотерапия и т. д. ) временное обратимое нарушение систем проводимости боли (блокады) психо-социальная индивидуальная и семейная коррекция 3. Выполнение плана лечения: n мониторинг и, при необходимости, пересмотр плана лечения

Реестр пациентов с хроническими болевыми синдромами

Дневник боли

Результаты

Средний возраст – 46 18, 6 лет Хронические боли в спине СОИТ остеоартроз Хроническая тазовая боль Фантомные боли Болевые полинеройпатии

Патофизиологический механизм Нейропатический Ноцицептивный и нейропатический

Боль и депрессия Только боль и тревога Боль и депрессия Боль, тревога и депрессия

Синдром «неудачной хирурги спины» 116 пациентов средний возраст 38, 5± 12, 3 лет Длительность болевого синдрома от 3 месяцев до 8 лет

Причины ХПБС Неуточненной этиологии Рецидив грыжи фиброз Новая грыжа стеноз

Моносегментарное поражение 31 пациент Полисегментарное поражение 65 пациент L 3 -4 – 8 L 4 -5 – 33 L 5 -S 1 – 40 L 5 -6 – 2

Оптимизация схемы лечения • Фармакотерапия • ЛФК • Психотерапия

Индекс инвалидизации Освестри (ИИО) Шкала кинезиофобии Тампа (ШКТ) ШКТ до после ИИО

Катамнез Повторно оперировано 14 человек рецидив грыжи – 6 новая грыжа диска на другом уровне – 4 латеральный стеноз – 4

Васкулиты, сопровождающиеся нейропатией узелковый периартериит гранулематоз Вегенера синдром Churg-Strauss ревматодиный артрит криоглобулинемия болезнь Бехчета

Эссенциальная криоглобулинемия

Некротический васкулит при системной красной волчанке

Характеристики болевого синдрома • Интенсивность боли 8 -9 баллов по ВАШ • опросник Garley 9 баллов • опросник Mc. Gill 29 баллов

Патогенетическая терапия противовоспалительные препараты, цитостатики плазмакриоферез дезагреганты, антикоагулянты рентгенотерапия антидепрессанты наркотические аналгетики

Некротический васкулит при системной красной волчанке

Плевра Симпатическая цепочка Ганглий заднего корешка Паравертебральное пространство Задний первичный стол Межреберный нерв Ребро Верхняя поперечно-реберная связка

Системная склеродермия: CREST синдром

ЭМГ нейропатического

ЭМГ миопатического характера увеличение частоты спектра, фрактальной размерности, корреляционной размерности

Боль у пациентов, переживших критическое состояние • 96 пациентов (APACHE II 17± 6, 5, возраст 48± 9, 2 ) • у 74 % хроническая боль через 6 месяцев после выписки • 46% пациентов обратились за помощью по поводу болевого синдрома • во всех случаях сочетание нейропатического и дисфункционального компонента болевого синдрома • тяжелый сепсис и возраст – значимые факторы риска развития боли

Хронические болевые синдромы у пациентов отделения гемодиализа • 140 пациентов на хроническом программном гемодиализе • Стаж диализа от 6 месяцев до 26 лет • У 92% жалобы на боли различной локализации • У 72% сочетание соматогенного, нейропатического и дисфункционального компонентов • 78% испытывают боли во время диализа

Связь мышечно-скелетной боли с показателями фосфорно-кальциевого обмена

СЛУЖБA ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ СТАЦИОНАР (острая и хроническая боль) КАБИНЕТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ Амбулаторный прием

Нормативная база Положение о кабинете противоболевой терапии (приказ Минздрава РСФСР № 128 от 31. 07. 1991 г. ). Положение об отделениях (центрах) паллиативной помощи на базе существующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля (приказ Минздрава РФ № 270 (пункт 1. 6) от 12. 09. 1997 г. ).

Организация работы Стационар РОД Онколог поликлиники РОД ПБК Патронаж на дому Участковая служба поликлиник

Пути решения • Mультимодальная анальгезия: базовая терапия (парацетамол + НПВС) + регионарная анальгезия или опиаты внутривенно • Превентивная анальгезия - начало базовой терапии до возникновения боли • Максимально широкое применение локальной и/или регионарной анальгезии • Контроль результатов лечения (ВАШ) • Документирование результатов лечения (лист лечения боли) • Унификация лечения

Организация работы Стационар РОД Онколог поликлиники РОД ПБК Патронаж на дому Участковая служба поликлиник

Количество больных, обратившихся в противоболевой кабинет РОД 1999 2002 2013

Принципы оценки раковой боли (по IASP, 2009) ü Используйте инструменты, которые соответствуют возрасту и когнитивным способностям пациента. ü Регистрируйте все лекарства, которые пациент принимает в настоящее время, а также те, которые использовались в прошлом, включая их эффективность и возможные нежелательные явления. ü Во время изучения анамнеза и физикального осмотра учитывайте распространённые болевые синдромы у больных раком. ü Проведите оценку нарушений функциональных способностей и необходимости в мерах безопасности. ü Проведите психосоциальную оценку, включая возможность поддержки пациента его родными и близкими. ü Используйте дневник боли для регистрации эффективности проводимой терапии и оцените изменения уровня боли. ü При необходимости назначьте проведение диагностики (например, ЯМР, КТ, лабораторные анализы), но только в том случае, если её проведение будет полезно для разработки плана лечения. ü Оцените наличие других симптомов, поскольку боль часто сопровождается с усталостью, запором, нарушением настроения и другими симптомами.

Реестр пациентов с хроническим онкологическим болевыми синдромами

Определить причину болевого синдрома У онкологических больных с ХБС болевой синдром носит смешанный характер, из них - 7% - 4 причинами - 36% - 3 причинами - 32% - 2 причинами - 25% - 1 причина

Дневник боли

«Лестница обезболивания»

Организация работы Стационар РОД Участковая служба поликлиник Онколог поликлиники РОД ПБК Патронаж на дому

Амбулаторно-поликлинический этап • Образование (семинары для участковых терапевтов) • Связь с клиническими фармакологами поликлиник и других стационаров

Индекс лечения боли (Cleeland C. S. , 1991) Интенсивность боли 2 (умеренная боль) Значение силы аналгетика 0 (аналгетики не назначены) 1 (ненаркотические аналгетики) 2 (слабые опиоиды) 3 (сильная боль) 3 (сильные опиоиды) 0 (нет боли) 1 (слабая боль)

Таблица индекса лечения боли 0 Нет боли 1 (1 -4) Слабая боль 2 (6 -8) Умеренная боль 3 (9 -10) Сильная боль 0 (аналгетики не назначены) 0 -1 -2 -3 1 (ненаркотические аналгетики) 1 0 -1 -2 2 (слабые опиоиды) 2 1 0 -1 3 (сильные опиоиды) 3 2 1 0

Отрицательный индекс лечения боли

Организация работы Стационар РОД Участковая служба поликлиник Онколог поликлиники РОД ПБК Хоспис

Выездные бригады хосписа • Все плановые и срочные вызовы по поводу болевого синдрома у онкологических больных с 8. 00 -23. 00 • Вызовы СМП с 23. 00 -8. 00 • Более 2 вызовов в течение 2 суток – актив ПБК или участкового терапевта

Выездные бригады хосписа • правильно выполняют рекомендации ПБК только 68% пациентов • каждый четвертый пациент не принимает рекомендованные адъювантные препараты • 12% больным адъюванты не обоснованно отменили участковые врачи • каждому пятому больному с прогрессированием онкологического заболевания через 3 недели потребовалось увеличить дозу наркотического аналгетика и оптимизировать схему адъювантной терапии.

Выездные бригады хосписа • Количество вызовов СМП снизилось в 11 раз (стоимость 1 вызова 910 рублей) • Дополнительное введение наркотических аналгетиков и седативных препаратов в ночное время бригадами СМП снизилось в 6, 5 раз