A műtét Dr Wéber György Semmelweis Egyetem Kísérletes

A műtét Dr. Wéber György Semmelweis Egyetem Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet

A műtét Minden olyan diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás, amellyel direkt vagy indirekt módon, a szervezet integritását megbontjuk, majd helyreállítjuk. Részei: a feltárás, a beavatkozás és a zárás. Célja: kuratív (radikális) vagy tüneti (palliatív)

Műtéti alaptípusok o Feltárunk vagy megnyitunk egy üreget ( tomia) o Átültetünk szöveteket, szerveket (transplantatio) o Eltávolítunk valamilyen akadályt, vagy szövetet (resectio, amputatio, ektomia)

Műtéti előkészítés Célja, hogy a műtét ümegfelelő betegen, ümegfelelő időben és ümegfelelő módon történjen. Salus ægroti suprema lex (a beteg jóléte a legfontosabb törvény)

Előkészület a műtétre o A javallat és ellenjavallat (indicatio et contraindicatio) egy adott műtét elvégzése vagy elvetése, vagyis a beavatkozást megelőző döntéshozatal. o A döntés több szinten állhat. o Indicatio: vitális, abszolút, relatív

Kontraindikáció Vitális és abszolút indikáció esetén: csak a preterminális, moribund állapot. Relatív indikáció esetén: decompenzált kísérőbetegségek javítja e a műtét a beteg életkilátásait?

Műtéti beleegyezés o A műtéti felvilágosítás ismeretében, mely tartalmazza a műtéttől elvárható egészségi állapot kialakulását, valamint a szabályszerűen végzett műtét során is bekövetkezhető szövődményeket és azok következményeit; a beteg formanyomtatványon, aláírásával hitelesíti beleegyezését a rajta végrehajtandó beavatkozáshoz. o Gyermekeknél, ill. kiskorúaknál a törvényes képviselő ket kell felvilágosítani és írásos hozzájárulásukat kérni.

Műtét típusa rizikókategóriák Alacsony rizikó Kis beavatkozás; < 200 ml vérvesztés, Pl. lágyéksérv, Közepes rizikó Közepes sebészeti beavatkozás; < 1000 ml vérvesztés Pl. epeműtét Magas rizikó Kiterjesztett felső hasi, mellkasi, intracranialis beavatkozás; >1000 ml vérvesztés Fokozott posztoperatív megfigyelést kezelést igényel Posztoperatív morbiditás mortalitás aránya magas Pl. Májrezekció, lobectomia pulm. ,

Műtéti kockázat Műtét nagysága q testfelszíni műtét q testüreg megnyitással járó műtét q lumenes szerv megnyitásával járó műtét q több lumenes szerv megnyitása járó műtét q 2 testüreg megnyitása, stb.

Műtéti kockázat o Műtéti kockázat = sebészeti +aneszteziológiai o Minden orvosnak megvannak a saját szempontjai ! o A perioperatív kivizsgálásnak meg kell felelnie mindkét fél igényeinek ! o Célszerű az együttműködést, konzíliumot írásban rögzíteni ! o Stabil állapot esetén 1 hónapos lelet elfogadható ! o Sürgős esetekben a minimális vizsgálatokra kell törekedni !

Kockázatfokozó tényezők o o o o Acut műtét > 2 óra műtéti idő > 65 év Terhesség Malignus betegség Alul tápláltság Alkoholfogyasztás dohányzás o Szervi elváltozások: n Cardiorespiratoricus n Hipertonia n Idegrendszeri elváltozások n Diabetes mellitus n Uraemia chr. n Cirrhozis hep. n Fertőzési hajlam n Immunszuppresszió n Thrombembóliás hajlam

Kockázatfokozó tényezők o Heveny zavarok: n Hypovolemia, n dehidráció n sokk o Akut gyulladások n n légúti, húgyúti gyomor bél szepszis o Trombózis o Akut szervi elégtelenségek: n n Szív Tüdő Vese Máj o Heveny endocrin zavarok

Kockázatfokozó tényezők o Idült zavarok: n Hypovolemia, n anaemia o Krónikus gyulladások n Légúti (bronchitis) n húgyúti n gyomor bél (ulcus) o Trombózis o Allergia o Szervi elégtelenségek: n n Szív Tüdő Vese Máj o Endocrin zavarok o Immunológiai zavarok o Vérzékenység

Terhesség mint sebészeti kockázati tényező o terhesség melletti heveny vagy idült szisztémás kockázati tényezők (pl. húgyúti fert. ) o + sebészeti betegség o csökkent anyai élettani tartalékok(légzés, keringés, anyagcsere) o megváltozott anatómiai viszonyok o atípusos tünetek o magzati esendőség o magzatok megbetegedési lehetősége

Menstruatio o Régebbi elv volt, hogy a menstruáló nőt pszichés labilitása, feltételezett vérzékenysége és fokozott tisztálkodási igénye miatt nem operálták. o Mai felfogás szerint a havivérzés miatt általában nem kell műtétet elhalasztani.

Túltápláltság o obesitas, adipositas, Pickwick sy o légzészavar (rendszerint restrictiv) n romló gázcsere, fokozott légzési munka o cardiális tartalékok csökkenése o intubatiós nehézségek (regurgitatió) o sebgyógyulási zavarok o thromboembolia

Immunológiai zavarok o Immunsuppresió (tx beteg) o Cytostaticumok (tu. ) o AIDS fokozott fertőzésveszély, sebgyógyulási zavarok

Idős betegek megítélése o 65 év felett beszélhetünk idős korról. (nem a naptári, hanem a biológiai kor a lényeg) o A várható előnyöket, kockázatokat és az életkilátásokat kell mérlegelni. o A betegek által huzamosabb ideje szedett gyógyszerek és a perioperatív időszakban szükséges gyógyszerek közötti kölcsönhatások felmérése. o Cardiopulmonalis deficit a leggyakoribb

Onkológiai betegek sajátos szempontjai o kemoterápiás szerek o Radioterápia (loc. gyulladás) o immunológiai rendszer csökkent működése o paraneopláziás szindrómák pl. mélyvénás thrombozis

Műtéti kockázat felmérése o o o o Cardiovascularis állapot Respiratios rendszer Metabolikus állapot Veseműködés Májműködés Endocrin háztartás Homeostasis Immunológiai állapot

Kivizsgálás o Fizikális vizsgálat o Laboratóriumi vizsgálat o Képalkotó vizsgálatok (UH, CT, MRI, Izotóp, DSA stb. ) o Műszeres, eszközös vizsgálatok (Endoscopia, Biopsia, Cytológiai vizsgálatok)

Szív és keringés o o o Pulzus, vérnyomás EKG Echocardiographia Coronarographia Izotóp ASA osztályozás: I. Egészséges II. Enyhe szervrendszeri károsodás III. Súlyos szervrendszeri károsodás IV. Dekompenzált állapotok V. Halállal fenyegető állapotok

Kardiális rizikó felmérés o o o Aorta stenosis, mitral stenosis ritmuszavar AMI: 3 héten belül→ 25 % halálozás AMI: 6 héten belül→ 5 % halálozás DM → silent ischaemia 25 %

Tüdő, légzés o Mellkas rtg o Légzésfunctió o Vérgázanalízis előkészítés: o Légzőtorna o Inhalátios kezelés

Laboratóriumi vizsgálatok o o o o vérkép vércsoport vérzés alvadásidő májműködés megítélésére szolgáló vizsgálatok vesefunctiós vizsgálatok anyagcsere folyamatok vizsgálata folyadék elektrolit háztartás plasma fehérjeszint vizsgálata

Diétás szabályok o Ha csak lehet, el kell kerülni hogy a műtéti kivizsgálás és előkészítés során a beteg egyébként is rossz tápláltsági állapota tovább romoljon. o Esetenként a műtéti előkészítéshez hozzátartozik a preoperatív tápláláskezelés. o A biztonságos narcosis követelménye miatt a beteg üres gyomorral menjen a műtőbe (6 12 órai carentia)

Preoperativ tápláláskezelés o Elsősorban természetes oralis ill, amennyiben ez nem lehetséges: szondatáplálás legfiziológiásabb: ventricularis, duodenalis jejunalis. o Parenteralis táplálás, intavénás ill. centrális vénán keresztül o Legtöbb energiát az égett , malignus tumoros , polytraumatisalt , szepticus betegek igénylik

Salakmentesítés o Diéta folyadék két három napon keresztül vagy salakmentes tápszer. o Beöntések: nagyobb hasi illetve bélrendszert érintő műtétek esetén a beleket ki kell üríteni o Gyomor kiürítése: Carentia Pylorus stenosis esetén szonda a gyomortartalom leeresztése, illetve a gyomor kiöblítése. (antibiotikum )

Érpályán belüli korrekció elvégzése o Folyadék elektrolitháztartás rendezése ileusos beteg: hány → K stb. o Transfusió: vérző beteg o Fehérjepótlás

Véna/artéria biztosítása o o Perifériás és centralis vénakatéterek Volumenpótlás Gyógyszerelés Vérgázanalízis, intraoperatív laboratóriumi vizsgálatok Hosszabb műtétek, nagy volumenvesztéssel járó beavatkozások esetén vizeletelválasztás pontos monitorizálása céljából hólyagkatéter (uretralis, epicystostómiás)

Thrombosis profilaxis o Gyógyszeres Heparinszármazékok (Na heparin, Ca –heparin, Kis molekulasúlyú heparin Thrombocytaeggregatió gátlása (Colfarit, Aspirin) Cumarinszármazékok (Syncumar) o Fizikális Korai mobilizálás Kompressziós (rugalmas pólya) Ágykerékpár Alsó végtagok felpolcolása

Antibiotikum profilaxis Az adott betegségcsoportnak megfelelően az ellátási protokoll szerint.

Acut műtéti előkészítés o sürgős életmentő beavatkozások (mielőbbi műtét, allergia? , iv praemedicatió, még az asepsis követelményei is viszonylagosak lehetnek) o sürgős, de nem abszolút halaszthatatlan beavatkozások (gyors előkészítés, a lehető legrövidebb idő alatt a legoptimálisabb állapotban kerüljön a beteg a műtőbe. )

Pszichés előkészítés o Természetes hogy a beteg fél a műtéttől ill. annak lehetséges negatív következményeitől. o A sebésznek gondoskodnia kell a beteg pszichés vezetéséről. Szigorúan mérlegelni az indikáció és kontraindikáció szempontjait, és a beteg szempontjából a legelőnyösebb beavatkozást választani. o A Sebész felelőssége!! A Beteg együttműködése

A műtéttel kapcsolatos technikai kérdések o Gazdaságossági és higiénés megfontolásból a beteg a lehető legrövidebb időt töltse a műtét előtt a kórházban. (hospitalizmus, iatrogenia, kontamináció) o Ha lehet, a felvétele másnapján legyen a beavatkozás, illetve egyre jobban terjed az úgynevezett egynapos sebészet.

Műtéti szövődmények o Szakmai területtel (aneszteziológiai – sebészi) összefüggő; o A fellépés idejével összefüggő szövődmény (műtét előtt, közben vagy után alakul ki); o Műtéti területtel összefüggő (pl. mellkas, hasi); o Alapbetegséggel összefüggő; o Műtéti típussal (pl. vitális elektív) összefüggő.

Műtét alatti szövődmények o Testhő változások (hipo , hipertermia) o Vérzés o Szervléziók (lép stb. ) o Keringési, légzési, kiválasztási zavarok, stb.

Műtét utáni szövődmények o Műtét utáni láz (vénakanül okozta phlebitis, hólyagkatéter által előidézett infekció stb. ), de lehet az alapbetegséggel is kapcsolatos. o Sebgyógyulási zavar Hematoma, seroma, sebfertőzések, sebszétválás o Posztoperatív hányás és hányinger A narkózis általános szövődménye (incidenciája 5– 30%). o Légzési zavar, szív és érrendszeri szövődmények, vizeletkiválasztási zavar, ion és vízhomeosztázis zavarai, hemosztázis zavarai, gyomor és bélműködési zavar, neurológiai zavarok, metabolikus zavarok

A műtéti területtel összefüggő szövődmények Hasüreg o o o o Vérzés Peritonitis Epecsorgás Idegentest Drének akut szövődményei Anastomosis elégtelenség Ileus (vékonybél, vastagbél) Gyomor atonia Tályog Külső sipoly (enterokután sipolyok: gyomor, nyom bél, pancreas, vékonybél, vastagbél) Belső sipolyok (enteroenteralis, enterovesicalis stb. ) Gasztrointesztinális vérzések Posztoperatív pancreatitis, cholecystitis

Műtéti feltárások Laparotomiák az elülső hasfalon A metszések iránya lehet hosszanti, haránt vagy ferde. Hosszanti metszések: 1. Felső, középső, alsó illetve teljes median laparotomia 2. paramedian laparotomia 3. verticalis transrectalis laparotomia 4. pararectalis laparotomia 1 2 4 3

A hasfalon való áthatolás módja median és paramedian laparotomia esetén verticalis transrectalis és pararectalis laparotomia esetén

Műtéti feltárások Laparotomiák az elülső hasfalon A metszések iránya lehet hosszanti, haránt vagy ferde. Harántmetszések: 1. horizontalis transrectalis laparotomia 2. Pfannenstiel 1 2

Műtéti feltárások Laparotomiák az elülső hasfalon A metszések iránya lehet hosszanti, haránt vagy ferde. Ferde metszések 1. Mc. Burney féle rácsmetszés 2. inguinalis transmuscularis laparotomia 3. paracostalis (Kocher) laparotomia 4. subcostalis laparotomia 3 1 4 2

Műtéti feltárások Laparotomiák az elülső hasfalon Rácsmetszések: (Ennél a feltárás nál a hasfal izmait nem vágjuk át, hanem rostjai mentén szétválasztjuk) 1. Alsó median rácsmetszés (Pfannenstiel féle laparotomia) 2. Felső lateralis rácsmetszés 3. Középső lateralis rácsmetszés 4. Alsó lateralis (Mc. Burney) rácsmetszés 2 3 4 1

Műtéti feltárások Thoracolaparotomia Felső transrectalis, vagy felső haránt laparotomiát a 7. 8. bordaközben folytatjuk, ha a mellüreg és a hasüreg egyidejű megnyitása szükséges. (nagy májdaganat, vesedaganat, esetleg teljes gyomor kiirtás)

Műtéti feltárások Hátsó hasfalon végzett feltárások o Ferde hátsó behatolás (Bergmann. Israel) o Verticalis hátsó behatolás