А к т у а л б перинатологии
Неонатология – раздел педиатрии, наука о выхаживании новорождённых, задачами которой являются: v Изыскание оптимальных методов диагностики и лечения детей первых четырех недель жизни v Реабилитация больных новорожденных v Создание в неонатальном периоде условий, способствующих формированию состояния здоровья во всей последующей жизни человека.
Выделение неонатологии и перинатологии в самостоятельный раздел медицинской науки и снижение младенческой и, прежде всего, неонатальной (точнее перинатальной ) смертности – одно из крупнейших достижений медицины ХХ века.
Младенческая, неонатальная и ранняя неонатальная смертность в Санкт-Петербурге
Структура неонатальных потерь в мире за 2000 -2003 годы (Данные ВОЗ, 2005) Недоношенность – 28% Тяжелые инфекции – 26% Асфиксия – 23% Врожденные аномалии – 8% Столбняк – 6% Диарея – 3% Прочие – 7%
Структура неонатальной смертности в Санкт-Петербурге в 2006 г. Врожденная патология развития – 30, 1% СДР – 24, 2% ВУИ – 14, 5% Асфиксия и родовая травма - 17, 74% ВЖК – 12, 9% ГБН – 1, 6%
Структура неонатальной смертности в Санкт-Петербурге (показатель на 1000 родившихся) Годы 1989 1993 2006 Травма 1, 3 0, 7 0, 03 Асфиксия 2, 6 3, 0 0, 26 СДР 2, 9 0, 6 0, 39 ВУИ 2, 0 2, 7 0, 23 Сепсис 0, 2 0, 6 0, 05 ВЖК 1, 2 1, 0 0, 21 ГБН 0, 09 0, 06 0, 03 ВПР 3, 5 4, 0 0, 9 0, 016 0, 09 0, 21 Другие
Перинатальная смертность в учреждениях Санкт. Петербурга (28 недель гестации – 168 часов жизни) Годы 2000 2001 2002 2003 2004 Перинатальная смертность, ‰ 9, 9 9, 1 7, 0 7, 2 Мертворождаемость, ‰ 7, 3 6, 0 5, 7 Антенатальная смертность, ‰ 5, 7 4, 8 4, 7 4, 6 Интранатальная смертность, ‰ 1, 6 1, 2 1, 3 1, 1 Ранняя неонатальная смертность, ‰ 2, 6 3, 1 1, 0 1, 3 1, 5
Летальность (%) в отделениях реанимации новорожденных Санкт-Петербурга Масса тела 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 До 1000 61, 8 39, 7 39, 5 27, 5 21, 3 27, 0 22, 1 18, 2 1001 -1500 28, 6 21, 2 20, 9 16, 8 6, 3 16, 9 11, 1 10, 4 7, 2 1501 -2000 11, 8 12, 9 9, 8 6, 0 1, 9 5, 4 3, 3 2, 5 5, 7 2001 -2500 8, 6 8, 5 5, 0 1, 1 3, 8 5, 5 3, 0 2, 6 >2500 3, 8 4, 1 3, 3 3, 7 2, 6 4, 14 2, 5 4, 9 3, 5 Всего 10, 3 9, 8 8, 6 8, 1 4, 4 6, 5 5, 5 6, 4 5, 3
Летальность детей с низкой массой тела в отделениях реанимации Санкт-Петербурга
Катамнез маловесных новорожденных к возрасту 2 года по срокам гестации Данные Tommiska et al. ADC 2001, 88, 1 (трансформация графика И. М. В. ) Гестация Мертво- Смерть до Тяжелая недели рождения 2 -х лет % инвалидизация % Нетяжелая инвалидизация Нормальное развитие 22 64 35 - 1. 0 - 23 38 56 1. 5 2. 5 1. 0 24 28 42 10. 0 2. 0 8. 0 25 34 22 6. 0 22. 0 10. 0 26 24 26 7. 0 20. 0 18. 0
Дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (Е. Н. Байбарина, 2007) • В России ежегодно рождается примерно 17 000 детей с ЭНМТ (1, 2% всего новорождённых; в Чехии 0, 5%), Каждый пятый ребенок с ЭНМТ рождается в гинекологических стационарах • Дети с ЭНМТ не учитываются ни в перинатальной, ни в младенческой смертности (по МКБ 10 учитывают детей с массой более 1000 г) • Младенческая смертность в России в 2006 году – 10, 5‰, но если учитывать детей, начиная с 500 г, она была бы 15, 07‰ • Перинатальная смертность в 2005 году была в России 10, 62‰, но если учитывать детей, начиная с 500 г, она была бы 21, 08‰ • Выхаживание одного новорожденного в НЦ АГ и П России (Москва) стоит 320 907 рублей, а одного ребенка в дальнейшем без грубых отклонений от нормы 1 млн. 8 тыс. 567 рублей (с учетом умерших с ДЦП и др. )
Дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (Е. Н. Байбарина, 2007) • У детей с ЭНМТ , рожденных НЦ АГ и П России (Москва) в 2004 -2005 гг. , тяжелые неврологические расстройства в году отмечены у 22, 0%, риск ДЦН - 8, 7%, снижение слуха – 8, 7% и не обнаружено грубых неврологических отклонений у 51, 7%
Этические аспекты у детей с ЭНМТ (Е. Н. Байбарина, 2007) Швеция 22 недели гестации (средняя массы тела – 500 г) – не проводить реанимационных мероприятий 23 -24 недели гестации (средняя массы тела 600 -750 г) – реанимационные мероприятия согласовываются с родителями 25 недель гестации – реанимировать всех Общепринято Дети с ЭНМТ и массивной ПВЛ, ВЧК с поражением большей части паренхимы мозга – переход на паллиативную терапию
Актуальные проблемы неонатологии: «Плод как пациент» . Определение оптимального питания беременных женщин для предупреждения анте- интра- неонатальной и постнатальной патологии ребенка особенно в связи с фоновыми заболеваниями матери конституциональной предрасположенностью к заболеваниям дисбиоценозами. Ксенобиотики в питании беременной женщины и патология функциональных систем ребенка иммунопатология. Роль эндотоксикозов беременной в перинатальной патологии.
Профилактика анте- и перинатальной патологии - комплексная и начинается еще до беременности и должна носить государственный характер, подразумевающий государственную ответственность за состояние здоровья будущего поколения.
Схема профилактики ВПР (Жученко Л. А. 2001) Вид Уровни Исполнители Мероприятия Первична Прегаметич я еская (массовая) Санитарно – эпидемиологическ ая служба Контроль за состоянием Частота ВПР в окружающей среды популяции качеством пищи лекарств и бытовых средств охрана условий труда и др. для предупреждения появления новых тератогенов Вторична я (индивиду альная) Медикогенетическая служба Акушерская служба Ультразвукова я диагностика Педиатрическа я служба Медико-генетическое консультирование по прогнозу потомства Периконцепционная профилактика ВПР Пренатальная диагностика ВПР Генетический мониторинг ВПР Раннее выявление и лечение детей с ВПР Презиго тическая Постнат альная Оценка эффекта Частота рождений с ВПР детская заболеваемость инвалидност ь смертность от ВПР
Каждая девочка и девушка должна рассматриваться при диспансеризации как будущая мать. В комплексе оздоравливающих мероприятий важно делать акцент на состояние мочеполовой сферы и раннее назначение корригирующих или лечебных мероприятий, в связи с чем важна ранняя диагностика и направление к детскому гинекологу при дисгармоничном половом развитии. Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, предохранять от препаратов, способствующих сенсибилизации (иммуноглобулины, вливания крови, плазмы и др. ), своевременно назначать прививки против краснухи (если девочка ею не болела), воспитывать чувство необходимости материнства.
Центры планирования семьи являются очагами медицинского образования населения, помогающими молодым супругам рационально решать вопросы предотвращения и планирования рождения ребенка, а тем самым и уменьшить вероятность антенатальной патологии. Каждая беременность, заканчивающаяся рождением ребенка, должна быть желанной. Примером общедоступных рекомендаций по профилактике антенатальной патологии в центре планирования семьи могут быть 10 заповедей Эдуардо Кастильио для профилактики врождённых пороков развития (ВПР).
Декалог заповедей для профилактики ВПР • Любая фертильная женщина может стать беременной. • Пытайся завершить комплектование свой семьи пока ты молод. • Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке. • Сделай вакцинацию против краснухи до беременности. • Избегай медикаментов за исключением строго необходимых. • Избегай алкогольных напитков. • Избегай курения и мест курения. • Ешь хорошо и разнообразно предпочитая фрукты и овощи. • Спроси совета относительно риска для беременности на своей работе. • Если сомневаешься проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы.
Питание. Дефицитное питание и витаминодефициты играют важную роль в формировании антенатальной патологии. Индивидуальная периконцепционная профилактика мультифакториальной природы ВПР в частности заключается в приеме в течение 2 -3 месяцев до зачатия и 2 -3 месяцев после наступления беременности мультивитаминов с высоким содержанием фолиевой кислоты (0 4 мг а лучше 0 8 мг при норме 0 2 мг).
Эффективность применения фолиевой кислоты (ФК) в качестве средства профилактики ВПР Страна Автор Суточная доза Эффективнос ФК ть Венгрия A. Czeizel 2000 0 8 мг 90% ДНТ Канада F. Fraser 1995 0 4 мг 72% ДНТ Великобритания R. Smittels 2000 0 8 мг США G. Shaw 1995 (Калифорния ) 0 8 мг 41% ДНТ 30% ВПР ССС 36% РПК Примечание: ДНТ– дефекты нервной трубки; ВПР ССС – врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы; РПК – редукционные пороки конечностей.
Согласно A. Czeizel (1998) приём Элевита за месяц до и во время беременности среди 5500 женщин позволил снизить: • частоту ДНТ на 100% • остальных ВПР на 47%; • тошноты рвоты и головокружений у женщин на 54%.
В Англии в результате массового периконцепционного лечения и ультразвукового скрининга за последние два года не появилось ни одного ребенка с дефектом нервной трубки во Франции – за последние 5 лет. С 1998 года в США и с 2000 года в Великобритании добавляют в муку 240 мг фолиевой кислоты на тонну и соответственно увеличилось содержание витамина ВС в хлебе кашах.
Питательный статус матери и здоровье ребёнка (И. М. Воронцов) · Авторитетные диетологи пишут, что 60% • • • врожденных пороков развития обусловлены пищевыми дефицитами. Нутриенты управляют генетической программой развития как только женщина вошла в зачатие. Хорошо изучены пороки развития ЦНС, сердца, почек и других органов при дефиците инозитола, биотина, фолиевой кислоты, витаминов В 6 и В 12. Недостаток меди и марганца является причиной диспластических процессов сосудистой системы и соединительной ткани. Дефицит холина во внутриутробном периоде вызывает снижение уровня памяти и обучения в более старшем возрасте. Дефицит длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот группы омега-3 в антенатальном периоде оказывает тот же эффект
Питательный статус матери и здоровье ребёнка (И. М. Воронцов) · Совершенствование питания женщины перед зачатием и во время беременности – мощный инструмент управления здоровьем человека. На один доллар, вложенный в питание беременной, получается прибыль 4, 75 доллара в первые 2 -3 месяца жизни ребенка. · Самая распространённая, хотя нигде в мире не регистрируемая патология детского возраста – макро- и микроальтерации в пластических процессах и тонких дифференцировках, приводящая к снижению возможности достижения оптимального уровня развития и функциональных возможностей к зрелому возрасту. Эта патология не имеет клинического лица, она может проявлять себя только в последующей судьбе – по качеству социальной адаптированности, обучаемости, степени одаренности и физической дееспособности, спектру и срокам возникновения хронических заболеваний. Эта патология абсолютно необратима, но предупреждаема методами специальной организации среды развития и обеспечения. • Пути решения проблемы: использование саплементов (формулфортификаторов) – «Энфамама» (фирма «Мид-Джонсон» ), «Фемилак-1» или «Фемилак-2» (отечественная фирма «Нутритек» ), «Думил-Мама плюс» , «Мамина каша» (фирма « Хайнц» ) или комплекса поливитаминов и микроэлкментов «Матерна» , «Прегнавит» , «Элевит» и др.
Поливитаминные препараты для периконцепционной профилактики ВПР Прегнавит Элевит (пронаталь) 3000 МЕ (пальмитат) 1 5 мг 30 МЕ (ацетат) 0 01 г (ацетат) 15 мг Эргокальциферол 250 МЕ 200 МЕ 12 5 мкг Аскорбиновая к-та 100 мг 75 мг 100 мг 3 мг (мононитрат) 1 5 мг (мононитрат) 1 6 мг Рибофлавин 3 4 мг 2 5 мг 1 8 мг Кальция пантотенат 10 мг 15 мг Пиридоксин 10 мг 5 мг 2 6 мг Цианкобаламин 12 мкг 5 мкг 12 4 мкг Фолиевая кислота 1 мг 0 75 мг Никотинамид 20 мг 15 мг Ингредиент Ретинол Бета-каротин Токоферол Тиамин Матерна 1500 МЕ (ацетат) 1500 МЕ 19 мг
Поливитаминные препараты для периконцепционной профилактики ВПР (продолжение) Ингредиент Матерна Биотин 30 мкг Йод (калия иодид) Прегнавит Элевит (пронаталь) 150 мкг Железо Кальций 60 мг (фумарат) 150 мг (карбонат) 0 2 мг 30 мг (фумарат) 250 (дикальция фосфат) 60 мг 125 мг Медь 2 мг (оксид) Магний 50 мг (оксид) 100 мг 5 мг (сульфат) 1 мг Цинк 25 мг (оксид) 7 5 мг Хром 25 мкг (хлорид) Селен 25 мкг Молибден 25 мкг Марганец Суточная доза – 1 таблетка или капсула медь – 1 мг фосфор – 125 мг
Данные The Micronutrient Initiative (США, 1995) Законодательное обогащение поваренной соли иодом, молочных продуктов витаминами А и D, хлебобулочных изделий витаминами В 1, В 2, РР, Вс, а также Fe приводит к: Ø предотвращению четырёх из десяти детских смертей; Ø снижению материнской смертности более чем на треть; Ø повысить работоспособность на 40%; Ø увеличить IQ населения на 10 – 15 пунктов; Ø увеличить валовой национальный продукт на 5%.
Частота патологии беременности в зависимости от приема Юникап М (% от числа обследованных) Шеплягина Л. А. и соавт. (2000)
Частота развития патологических состояний у новорождённых зависимости от приема Юникап М матерью (% от числа обследованных) Шеплягина Л. А. и соавт. (2000)
Факторы, способствующие усилению или снижению сенсибилизации (J. O. Warner, 2000) Сроки жизни Беременност 3 -6 ь мес. 6 -9 мес. 0 -3 года Увеличивают сенсибилизацию Уменьшают сенсибилизацию Плацентарные IL-4, IL-13 Материнские Ig. E МНС несоответствие Низкая антигенная нагрузка IFN- плода Материнские Ig. G, поступающие через амниотическую жидкость Запрограммированный быстрый рост плода при погрешностях питания (риске) питания Материнский IL-10 Высокая антигенная нагрузка Материнские Ig. G, поступающие через плаценту Высокая антигенная нагрузка Дисбактериоз кишечника (? ) Респираторносинцитиальная вирусная Колонизация лактобактерий в кишечнике Тяжелые инфекции такие как корь BCG-вакцинация (? )
Очевидно, что целью (мишенью) первичной профилактики является плод. В связи с этим возникает вопрос, нужно ли проводить профилактику всей популяции или только детям из группы риска, имеющим больных атопическими болезнями первой степени родства. Однако больные родственники первой степени родства бывают примерно у 40% заболевших детей. Более половины заболевших не имели родственников первой степени родства с атопией. Следовательно, если проводить стратегию профилактики во всей популяции, то она должна быть дешевая, не инвазивная и не имеющая побочных эффектов. Этим требованиям отвечает только исключение как активного, так и пассивного курения матерей во время беременности. Оптимальное питание, особенно в третьем триместре беременности с использованием липидных, антиокидантных пищевых добавок и витамина А, может быть дополнительной стратегией. Любые другие мероприятия, в частности, по элиминации аллергенов или их большой нагрузке требуют дальнейшего изучения.
Вторичная профилактика (после сенсибилизации до появления симптомов) должна быть сконцентрирована на новорожденных и детях до первых трех месяцев жизни. Высокая группа риска должна быть установлена по наличию Th-2 типа реагирования между рождением и 6 месяцами жизни. Чувствительность и специфичность такой оценки еще должна быть проверена. Повышенный уровень в пуповинной крови общего Ig. E высоко специфичен, но крайне нечувствителен. Стратегия вторичной профилактики должна включать: элиминацию аллергенов и обязательно исключение воздействия табачного дыма, использование Th-1 иммуноадъювантов, заселение кишечника необходимой (подходящей) кишечной флорой, в будущем - ДНК вакцинацию (Warner J. O. , 1997 -2004).
Актуальные проблемы неонатологии: «Плод как пациент» . Пренатальная диагностика и терапия. Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (приложение 5 к Приказу Минздрава России № 457 2000)
Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (приложение 5 к Приказу Минздрава России № 457 2000) Вид обследования Цель исследования ПЕРВЫЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (10 -14 недель) Ультразвуковое обследование всех беременных женщин в женских консультациях (кабинетах) и других родовспомогательных учреждениях Установление срока и характера течения беременности. Обязательная оценка толщины воротникового пространства состояния хориона. Формирование групп риска по хромосомной патологии и некоторым ВПР у плода. Аспирация ворсин хориона (по показаниям): возраст беременной от 35 лет и старше; семейное носительство хромосомной аномалии; семейная отягощённость идентифицированным моногенным заболеванием; увеличение воротникового пространства у плода от 3 мм и более Цитогенетическая диагностика хромосомной патологии определение пола плода. Диагностика конкретной формы моногенного заболевания методами биохимического или ДНКанализа по клеткам плода
ВТОРОЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (20 -24 недели беременности)) Ультразвуковое обследование Доплеровское исследование маточноплацентарного кровотока Детальная оценка анатомии плода для обнаружения у него пороков развития маркеров хромосомных болезней ранних форм задержки развития патологии плаценты аномального количества околоплодных вод Формирование групп риска по развитию гестоза задержки развития плода и плацентарной недостаточности в 3 -ем триместре Исследование крови матери на уровни альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина и другие сывороточные маркеры (оптимальный срок – 16 -20 недель беременности) Формирование группы риска по рождению детей с хромосомными болезнями и некоторыми ВПР Исследования с применением инвазивных процедур (кордоцентез плацентоцентез амниоцентез) Цитогенетическая диагностика хромосомных болезней у плода. Диагностика конкретного моногенного заболевания методами биохимического и ДНК-анализа
ТРЕТИЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (32 -34 недели беременности) Ультразвуковое обследование всех беременных женщин в женских консультациях и других родовспомогательных учреждениях Оценка темпов роста плода выявление ВПР с поздними проявлениями. Оценка состояния развития плода
Хирургическое лечение врожденных пороков развития
Актуальные проблемы неонатологии: Перинатальное воспитание (перинатальная психология). В середине 70 -х годов прошлого века во многих странах мира возникли о б щ е с т в а д о р о д о в о г о в о с п и т а н и я логическим основанием для создания которых послужили многочисленные работы и гипотезы, учёных прошлого обобщённые Мишелем Оденом в 1962 году в понятие перинатальная психология.
При возникновении беременности в настоящее время считают целесообразным посещение супругами совместно школы будущих отцов и матерей. Слово «будущих» здесь не вполне уместно, ибо плод человек с интересами, с правами которого необходимо считаться.
Установлено, что кожная чувствительность обнаруживается уже с 7 недель с момента зачатия, функция вестибулярного аппарата – с 12, вкусовых сосочков – с 14, органов зрения и слуха – с 16 -18 недель, а значит задолго до рождения плод способен воспринимать информацию из окружающего мира.
Ультразвуковые исследования беременных показали, что уже к 6 -7 неделе гестации эмбрион может двигать руками и туловищем, головой, кивками и гримасами выражая свои положительные и отрицательные эмоции. Все экраны мира обошел фильм «Безмолвный крик» , в котором с помощью ультразвукового изображения отражена реакция ребёнка на приготовления (!) к аборту.
К 5 -му месяцу гестации у ребёнка появляется способность улыбаться и хмуриться в ответ на поглаживания отцом живота матери с целью общения с ним. С 16 недель появляется чувствительность к свету и ребёнка беспокоит свет, направленный на обнажённый живот матери. Всё сказанное позволяет начать дородовое воспитание ребенка.
Перинатальное воспитание (перинатальная психология) Считают, что пение матери (особенно сопрано) для плода способствует хорошему развитию верхних конечностей и мелких движений кисти у ребенка, а отца (басом) – развитию нижних конечностей (дети раньше начинают ходить, ходят не уставая). Пение матери и отца дуэтом для плода наиболее благо приятно стимулирует психомоторное развитие ребенка – дети вырастают сильными, уравновешенными. Существует точка зрения, что если на последних месяцах беременности мать и отец говорят на иностранном языке, то и ребенок в дальнейшем легче осваивает этот язык. Мать должна установить творческий контакт с плодом, рассказывать ему, как красива и гармонична будущая жизнь, какие человеческие качества она наиболее ценит в человеке и хотела бы видеть у своего будущего ребенка. Она должна извиняться перед ребенком, если предстоит физическая нагрузка или если она недовольна отцом и ругает его. Отец тоже должен беседовать с плодом, но основное его влияние на плод – через мать, создание для нее оптимальной психологической обстановки. В то же время
Перинатальное воспитание (перинатальная психология) Показано также, что не только химический состав пищи (рациональное со отношение белков, жиров, углеводов, витаминов и электролитов, микроэлементов), но и обстановка приема пищи, качество ее приготовления и продуктов могут оказать влияние на аппетит, пищевые привычки и даже вероятность пищевой аллергии у ребенка во внеутробной жизни. Женщина должна испытывать удовольствие при еде, избегать в III триместре беременности продуктов промышленного консервирования
Перинатальное воспитание (перинатальная психология) В психологической литературе есть много работ, в которых говорится о наличии у человека перинатальной памяти. Считается доказанной связь неврологических и психологических проблем взрослых с неблагополучиями перинатального периода, в том числе с депрессиями, психическими травмами и стрессами у матери во время беременности. Примеры с Рубинштейном, Артемьевым. Л. Н. Толстой вспоминал, что «в начале было все темно» , а потом его спеленали, ограничив возможность движений, и тогдашний протест против этого он сохранил на всю жизнь. Давайте не будем так пеленать, а оставлять возможность новорожденному двигать ручками и ножками
Актуальные проблемы неонатологии: Синдром «только что родившегося ребенка» . Перинатальный импринтинг (психический антигенный функциональных систем). Пограничные состояния как отражение конституциональных и функциональных особенностей человека, в том числе - взрослого
В родах ребенок испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток, большие физические нагрузки ( «болевой стресс» ) при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям (например, при головном предлежании в момент схваток давление на 1 см 2 поперечника позвоночника достигает 120 кг и более). Состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении под воду. После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются; он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду ( «экологический – психофизиологический стресс» ), где значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной ( «температурный стресс» ), появляются гравитация ( «гравитационный стресс» ), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей ( «сенсорный стресс» ), микробное окружение ( «инфекционный, антигенный, иммунный стресс» ); необходим иной тип дыхания ( «оксидантный стресс» ) и способ получения питательных веществ ( «пищевой стресс» ), что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма.
Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем про ходят. Пограничными же их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и по тому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка
Не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, и более того, некоторые из них – практически лишь у недоношенных (например, транзиторные гипераммониемия и гипертирозинемия, транзиторный гипотиреоидизм). Многие пограничные состояния – лабораторные феномены, реакции, не имеющие клинических проявлений, но тем не менее их следует знать, так как они предрасполагают к определенным патологическим процессам.
Динамика показателей КОС и уровня гликемии в артериализированной крови капиллярной крови у здоровых доношенных новорожденных:
Газы крови и показатели кислотноосновного состояния крови кожи головы в течение родового акта (Воуlan P. C. , 1989) Показатели Ранняя стадия первого периода родов Поздняя стадия первого периода родов Второй период родов р. Н 7, 33± 0, 03 7, 32± 0, 02 7, 29± 0, 04 р. СО 2 (мм рт. ст. ) 44± 4, 05 42± 5, 1 46, 3± 4, 2 р. О 2 (мм рт. ст. ) 21, 8± 2, 6 21, 3± 2, 1 16, 5± 1, 4 Бикарбонат (ммоль/л) 20, 1± 1, 2 19, 1± 2, 1 17± 2
Оптимальным является выкладывание новорождённого на живот матери сразу же после рождения и тщательного обтирания теплой пеленкой (оптимально взятой из термостата), укрытие их общим одеялом. В течение получаса ребенок подползает к груди матери и начинает сосать.
Актуальные проблемы неонатологии: Изучение роли поступивших трансплацентарно материнских лимфоцитов в формировании не только иммунологической реактивности новорожденного и его противоинфекционной защите но и вообще судьба их и возможность длительного сохранения и участия в иммунопатологии у детей вышедших из периода новорожденности и взрослых. Не исключено, что в естественной смерти человека, наряду с другими факторами, важную роль играют материнские клетки, в конце концов приведшие к реакции «трансплантат против хозяина» .
Актуальные проблемы неонатологии: Внутриутробные инфекции их диагностика и лечение; выявление новых возбудителей в частности ответственных за развитие врожденного гепатита. Биологическое значение широкого распространения внутриутробного инфицирования. Верификация и уточнение отдаленных последствий широко распространенного перинатального инфицирования вирусами из группы энтеровирусов и герпетических.
Актуальные проблемы неонатологии: Постасфиксический синдром дыхательных расстройств (СДР) и профилактика его введением сурфактанта СДР взрослого типа у новорожденных персистирующая легочная гипертензия, бронхолегочная дисплазия и тактика её лечения, профилактики.
Современные особенности помощи детям в родильной комнате • Температурная защита – теплые пеленки, лучистый источник тепла, детей с ЭНМТ помещают в полиэтиленовый пакет или в инкубаторе накрывают пеленкой с пластиковым покрытием • Отсасывание из носоглотки – не обязательно, даже у детей с меконием в околоплодных водах (обязательно при околоплодных водах в виде «горохового супа» ) • При самостоятельном неэффективном дыхании у активного ребенка с ЧСС более 100 – не интубировать, а использовать носовые канюли c дыханием при положительном давлении на выдохе NCPAP • У детей с очень низкой массой тела -стратегия «INSURE» (от англ. – intubation-surfactant-extubation – интубация - сурфактант-экстубация-NCPAP
Снижение аэродинамического сопротивления в верхних дыхательных путях Активация рефлекса растяжения Геринга. Брайера Синхронизация торакальных и абдоминальных дыхательных движений Эффект «шинирования» грудной клетки Расправление спавшихся и нестабильных альвеол Терапевтические эффекты NCPAP Увеличение ФОЕ Уменьшение право-левого шунтирования крови Увеличение податливости легких
Основной легочный эффект NCPAP
Клинические преимущества NCPAP Ø Обеспечение неинвазивной респираторной поддержки Ø Улучшение оксигенации ØУменьшение гипоксемии Ø Уменьшенная работа дыхания (WOB) для младенцев Ø Постоянное стабильное давление в дыхательных путях Ø Стабилизация частоты дыхания ØСнижение легочного сосудистого сопротивления Ø Уменьшение легочного отека
Клинические преимущества NCPAP Ø Увеличение функционального резидуального пространства Ø Сохранение сурфактанта и увеличение его продукции Ø Уменьшение длительности ИВЛ Ø Раннее применение может предотвратить необходимость инвазивных методов респираторной поддержки Ø Уменьшение количества случаев бронхолегочной дисплазии (БЛД) у младенцев с экстремально низким Весом при рождении (ЭНМТ)
Аппаратные системы NCPAP Системы с постоянным потоком Gas jet системы (разобщение потоков) Ш Системы «пробулькивания» (Bubble, waterseal) (Hudson Respiratory Care, Inca Ackard Laboratories) Ш Системы экспираторного ограничения – Flow Resistor §Baby. Flow™ nasal CPAP for Babylog 8000 §Neo. PAP™ Respironics, Inc. Ш Система Беневенисте (Gas jet device) Dameca (Copenhagen, Denmark) Системы с переменным потоком (Flow Driver) Ш Arabella System (Hamilton Medical) Ш Infant Flow System The (Viasys) Ш Alladin II (Reno, NV, USA) Jay P. Goldsmith, Edward H. Karotkin “Assisted Ventilation of the Neonate” (Fourth Edition) Saunders Company, 2003, p. 136 2003
Только носовые канюли + аппарат ИВЛ это неактивный NCPAP!
Инфант Фло и Арабелла, доминирующие на мировом рынке, – два брата-близнеца, схожие в клинических аспектах и техническом решении The variable flow n. CPAP family court § EME marries Hamilton; child Aladdin § EME divorces Hamilton: gives the child to Sensor. Medics § Sensor. Medics renames the child Infant Flow § Hamilton has own child named Aladdin II § Everybody sues everybody over children § Hamilton renames its child, per court, Arabella § EME divorces Sensor. Medics, takes it child SE Courtney et al: Changes in lung volume and work of breathing: a comparison of two variable-flow nasal continuous positive airway pressure devices in very low birth weight infants. Pediatric Pulmonology 36: 248 – 252 (2003)
Аппарат Активного NCPAP flow-variable для младенцев
Актуальные проблемы неонатологии: Перинатальные поражения мозга как одна из наиболее частых причин инвалидизации детей тактика их диагностики и лечения.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорождённых (частота по США и другим развитым странам - 2 -9 на 1000) Целесообразна ли медикаментозная терапия, а если да, то какие медикаменты и когда надо их применять?
Выявляемость кистозной формы перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) в зависимости от срока гестации (Zupan V. et al. , 1996) Срок гестации, недели Выявляемость кистозной ПВЛ, % Менее 27 27 28 29 30 31 32 Всего 17, 2 12, 9 15, 7 10, 5 12, 4 6, 5 4, 3 9, 2
Выявляемость пери- и интравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК) у недоношенных детей (Volpe J. J. , 2001) Годы изучения Критерии включения Количество изученных случаев Выявляемость ПИВК, % Конец 70 -х Недоношенные – начало 80 - разного х годов гестационного возраста ~ 1200 35 -50 Конец 80 -х < 1500 грамм годов ~ 800 20 Середина 90 < 1500 грамм -х годов ~ 400 15
Актуальные проблемы неонатологии: Изучение роли пери- и неонатальной патологии и, прежде всего, синдрома дыхательных расстройств (СДР), в формировании приобретенных мальформаций и аномалии развития в частности простой легочной гипоплазии и в дальнейшем хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей бронхиальной астмы.
Синдром дыхательных расстройств СДР (Европейский консенсус – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • СДР вызывает легочную недостаточность вскоре после рождения с повышением тяжести в течение 2 -х дней, у выживших при отсутствии лечения, разрешающейся на 3 -4 день • Причиной СДР является дефицит сурфактанта и незрелость легких • Клиническими проявлениями СДР являются: цианоз, грантинг ( «хрюкающее» дыхание), западение грудной клетки и тахипноэ. ДН подтверждается анализом газового состояния крови (Ра. О 2 менее 50 мм рт. ст. (менее 6, 6 к. Па) при дыхании комнатным воздухом и требующей ИВЛ с Fi. O 2 более 50%. • Диагноз подтверждается рентгенограммой грудной клетки ( «матовые» легкие при наличии воздушной бронхограммы)
1. Диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности (симптом «матового стекла» с или без признаков «сетчатых легких» ) 2. Воздушная бронхограмма 3. Кардиомегалия разной степени выраженности (увеличение кардиоторакального индекса) 4. Нодозно-ретикулярные изменения на рентгенограммах
З а м е щ е н и е д е ф и ц и т а с у р ф а к т а н т а. С первых работ Т. Фудживары с соавт. (T. Fujiwara et al. ) в 1980 г. по замещению дефицита сурфактанта у глубоко недоношенных детей установлен положительный эффект такой терапии.
Рекомендации при уровне доказательности (Европейский консенсус – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) А - Один высокого качества мета-анализ рандомизированых контролируемых исследований или убедительный анализ высококачественных контролируемых исследований В – Другие мета-анализы контролируемых исследований или высококачественный анализ системных обзоров «случайконтроль» или низкого качества мета-анализ рандомизированых контролируемых исследований, но с высокой вероятностью правдивости С – Хорошо проведенный анализ по принципу «случай-контроль» или когортное исследование с низким риском предубеждения и ошибки D – Доказательства, основанные на серии случаев, описаниях отдельных больных или мнений экспертов
Лечение детей с СДР (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • Хотя традицинно первую помощь новорожденным начинают с вентиляции маской со 100% кислородом и нет доказательств того, что это опасно для доношенных новорожденных и детей с массой тела более 1, 5 кг, у детей с ОНМТ и 20% снижением мозгового кровотока это может быть опасно для мозга и легких и им целесообразно использовать как можно низкие Fi. O 2, достаточные для поддержания ЧСС более 100, что снижает церебральную вазоконстрикцию и смертность (уровень доказательности В) • При стартовой реанимации целесообразен СРАР 5 -6 см водного столба через маску или NCPAP, что стабилизирует дыхательные пути и повышает функциональную остаточную емкость легких (уровень доказательности В) • Положительное давление на выдохе необходимо при реанимации и оно имеет цель избежать резких колебаний давления в воздухоносных путях и ограничить пиковое давление на вдохе (уровень доказательности D) • Интубация необходима детям не «отвечающим» на СРАР 5 -6 см водного столба через маску или NCPAP (уровень доказательности D) • Пулсьоксиметрия полезна в течение реанимации после родов её надо поддерживать в интервале 50 -80% (уровень доказательности D)
Лечение детей с СДР (применение сурфактанта) (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • Детям с высоким риском СДР (менее 27 недель гестции) профилактически (в течение 15 минут после рождения) должен быть дан сурфактант, что снижает риск смертности и «утечек воздуха» (уровень доказательности А) • Не леченным детям при первых признаках СДР должен быть дан сурфактант (уровень доказательности А). В каждом отделении должен быть свой протокол лечения СДР (уровень доказательности D) • Повторное введение сурфактанта необходимо – при персистирующей СДР и потребностью ИВЛ с Fi. O 2 более 50% или СРАР более 6 см вод. ст. или переводе ребенка с СРАР на ИВЛ что снижает риск смертности и «утечек воздуха» (уровень доказательности А) • Натуральные сурфактанты более эффективны, чем синтетические; бычьи и свиные сурфактанты имеют одинаковую эффективность (уровень доказательности А) • По возможности надо сократить время ИВЛ и экстубировать ребенка, переведя на NCPАP (уровень доказательности В)
В настоящее время используют как естественные сурфактанты, полученные из легких быков (отечественный БЛ-сурфактант разработанный в С-Петербурге проф. О. А. Розенбергом Survanta Alveofact Infrasurf), свиней (Curosurf), так синтетические сурфактанты (ALEK Exosurf Surfaxin Venticute). Наиболее положительный эффект оказывают естественные сурфактанты, содержащие, помимо фосфолипидов, сурфактантный протеин В
Препарат Surfaxin разработанный в США лабораторией Discovery содержит комбинацию фосфолипидов (дипальмитилфосфатидилхолин - DPPC пальмитил-олеил фосфатидилглицерол - POPG пальмитиновая кислота - PA) и рекомбинантного синтетического пептида состоящего из фрагментов аминокислот лизина (K) и лейцина (L) в последовательности KLLLLKLLLL (KL 4). Этот рекомбинантный пептид мимикрирует т. е. обладает свойствами сурфактантного протеина В. Препарат Venticute содержит рекомбинантный сурфактантный протеин С.
В многочисленных рандомизированных исследованиях показано что введение экзогенного сурфактанта способствует: • увеличению легочной растяжимости и функциональной остаточной емкости уменьшая тем самым работу дыхательных мышц; • снижению при ИВЛ Fi. O 2 (доли кислорода во вдыхаемом воздухе) PIP (peak inspiratory pressure - пиковое инспираторное давление) MAP (mean airway pressure - среднее давление в дыхательных путях) PEEP (positive end-expiratory pressure - положительное давление в конце выдоха) улучшению индекса оксигенации альвеоло-капилярного градиента кислорода; • снижению летальности при СДР (особенно эффективно профилактическое применение у детей со сроком гестации менее 30 недель при сочетании с антенатальным применением кортикостероидов) синдроме аспирации мекония СДР взрослого типа; • не ингибирует синтез эндогенного сурфактанта; • укорочению времени ИВЛ и уменьшению частоты побочных эффектов ИВЛ (синдромы утечки воздуха и др. ); • снижению частоты БЛД ВЖК ретинопатий. При этом хотя естественные сурфактанты более эффективны чем синтетические но они могут быть антигенны менее стабильны по составу требуют более жестких условий хранения и более ограниченный срок использования.
Лечение детей с СДР (роль СРАР) (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • СРАР должно быть начальной помощью всем детям с риском СДР с возрастом менее 30 недель гестации, которые не требуют ИВЛ (уровень доказательности D) • Использование СРАР с ранним введением сурфактанта снижет необходимость в ИВЛ - стратегия «INSURE» (уровень доказательности А) • Двойные короткие назальные канюли предпочтительнее чем длинные одиночные (уровень доказательности С) , но положительноц давление на выдохе должно быть 6 см вод. ст. (уровень доказательности А)
Лечение детей с СДР (ИВЛ) (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • ИВЛ должна быть использована у детей с СДР и дыхательной недостаточностью (уровень доказательности А) • Все методы ИВЛ могут повреждать легкие и должны быть ограничены, наиболее короткая ИВЛ вероятно обеспечивает возможность успешной экстубации (уровень доказательности D) • По возможности надо избегать гипокапнии, которая повышает риск БЛД и ПВЛ (уровень доказательности В) • После исчезновения необходимости ИВЛ все дети должны быть переведены на NCPAP (уровень доказательности А)
Лечение детей с СДР (профилактика сепсиса) (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • Так как раннее начало сепсиса, вызванного стрептококком В, встречается с частотой 1 : 1000 новорожденных, но у детей с ЭНМТ доходит до 30%, при преждевременных родах необходима родовая антибиотика профилактика у матери (уровень доказательности А) • Все дети с СДР должны рутинно получать внутривенно пенициллин или ампициллин (уровень доказательности D) , что снижает частоту сепсиса вызванного стрептококком В, но рандомизированных исследований нет • Целесообразно до назначения антибиотиков сделать посевы на стрептококк В и при отрицательных результатах через 48 часов прекратить антибиотикотерапию.
Лечение детей с СДР (температурный контроль) (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • Традиционнные методы поддержания температуры тела у доношенных детей – неэффективны у незрелых детей • Немедленно после рождения все усилия должны быть направлены на предотвращение потерь тепла и гипотермии (завернуть ребенка в теплую пеленку, мокрую пленку удалить, держать ребенка вдалеке от источника холода - уличное окно и др. ) • Использование полиэтиленового мешка или «шкуры животного» , пеленки с полиэтиленовым покрытием достоверно снижает госпитальную смертность у детей со сроком гестации менее 28 недель, хотя не ясен риск гипертермии • При выхаживании ребенка под лучистым источником тепла неощутимые потери воды больше, чем в инкубаторе • Сервоконтроль в инкубаторе и поддержание температуры на коже живота ребенка 36 С ассоциируется со снижением смертности
Лечение детей с СДР (жидкостная терапия и питание) (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • Большинству детей стартовый объем жидкости составляет 70 -80 мл/кг (при условии нахождения в инкубаторе с 80% влажностью (уровень доказательности D). Нет доказательств полезности диуретиков. Увеличение объема жидкостной терапии ассоциируется с повышением частоты ОАП • Жидкостная и электролитная терапия должны быть индивидуально подобраны так, чтобы ежедневная потеря массы тела была в пределах 2 -4% (а общая потеря массы тела не превышала 15%), вне зависимости от прогрессирования состояния больного (уровень доказательности D). Нагрузка натрием в первые дни жизни должна быть ограничена и начинаться при наличии адекватного диуреза под контролем электролитного состава крови (уровень доказательности В) • Ранняя нагрузка белком, калориями и липидами улучшает выживаемость (уровень доказательности А) • Минимальное энтеральное питание ( «трофическое питание» )должно быть начато у детей с СДР как только стабилизируется их состояние (уровень доказательности В)
Лечение детей с СДР (продержка АКД) (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) Лечение артериальной гипотензии рекомендовано, когда она сопровождается доказанной бедной перфузией тканей (уровень доказательности С) Допплеровская ультрасонографическая оценка системной гемодинамики должна быть использована для надежной оценки механизма гипотензии и быть «путеводителем» лечения (уровень доказательности D) При отсутствии сердечной ультрасонографии «расширяющий объем» при первом шаге лечения 10 мл/кг 0, 9% натрия хлорида (уровень доказательности D), ибо гипотензия при СДР редко связана с гиповолемией, а поступление коллоидов ассоциируется с повышением смертности и кислородозависимости Допамин (2 -20 мкг/кг/мин) – следующий шаг при неэффективности, расширителей объема и он предпочтительнее добутамина (уровень доказательности В) Добутамин (5 -10 мкг/кг/мин) или адреналин (0, 01 -1, 0 мкг/кг/мин) могут быть использованы как добавочная терапия, если максимальные дозы допамина оказались неэффективны ((уровень доказательности D) или при гипотензии, обусловленной сердечной недостаточностью Гидрокортизон (1 мг/кг каждые 8 часов) может быть использован при рефрактерной гипотензии как дополнительная терапия (уровень доказательности В)
Лечение детей с СДР (управление ОАП) (Рекомендации европейского консенсуса – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • Профилактическое назначение индометацина снижает частоту персистирующего открытого артериального протока и тяжелых ВЖК, но нет доказательств различий в выходе (долгосрочном катамнезе) и потому твердых рекомендаций нет (уровень доказательности А) • Если решено медикаментозно закрыть ОАП, то надо иметь в виду, что индоментацин и ибупрофен имеют равную эффективность (уровень доказательности В) • Нет доказательств преимущества медикаментозного закрытия ОАП перед хирургическим
Профилактика СДР (Европейский консенсус – J. Perinat. Med. , v. 35 (2007), p. 175 -186) • Оптимальным методом профилактики СДР является введение бетаметазона в дозе 12 мг в/м дважды с интервалом 24 часа всем женщинам с угрозой риска преждевременных (до 35 недель гестации), включая ведение преждевременных родов, кровотечения до родов, преждевременный разрыв мембран или иные состояния, требующие преждевременного родоразрешения, что снижает частоту ни только СДР, но и ВЖК, неонатальных смертей (уровень доказательности А) • Эритромицин в дозе 500 мг с 6 часовыми перерывами снижает частоту преждевременных родов при преждевременном разрыве мембран и хронической легочной патологии у недоношенных детей (уровень доказательности А) • Токолитики не дают положительного эффекта при преждевременных родах, но клиницисты их должны рассматривать на короткий срок как дополнительный метод после кортикостероидов при транспортировке в перинатальный центр (уровень доказательности А) • Повторные курсы кортикостероидов не улучшают исход (уровень доказательности А)
Актуальные проблемы неонатологии: Синдром «системного воспалительного ответа» различного генеза у новорожденных. Дифференциальный диагноз различных вариантов неонатального сепсиса. Критерии ранней диагностики и верификации различных вариантов неонатального сепсиса.
СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (SIRS) 1. Температура тела выше 38 С или ниже 36 С 2. Тахикардия выше 90 ударов в минуту 3. Тахипноэ свыше 20 в минуту 4. Количество лейкоцитов >12 х10 /л, <4 х109/л или число молодых форм превышает 10% 1991 год; конференция американской коллегии торакальных хирургов (АССР) и общества медицины критических состояний (SCCM)
Варианты течения сепсиса • Сепсис = SIRS + инфекция • Тяжелый сепсис = сепсис с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией • Септический щок + сепсис с артериальной гипотензией, несмотря на адекватной волемическое возмещение
Согласно R. Bone, септический процесс - динамическое взаимодействие “системного воспалительного ответа” (systemic inflammatory response syndrome - SIRS), определяемого цитокинами TNF, IL 1, 6, 8 и др. и “компенсаторного антивоспалительного ответа” (compensatory antiinflammatory response syndrome - CARS), определяемого цитокинами IL 4, 10, 11, 13 и др. При преобладании SIRS-компонента развиваются кардиоваскулярная компроментация, моно- или полиорганные дисфункции, а CARS – супрессия иммунной системы. По данным D. Wilkinson (1998), летальность при сепсисе у детей при недостаточности одной системы (органу) – 1%, двух – 11%, трех – 50%, четырех и более – 75% и выше. По данным зарубежных авторов у детей старше месяца сепсис развивается у 21 -23% с SIRS инфекционного генеза
Сепсис – инфекционное ациклическое заболевание (т. е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит дисфункция фагоцитарно-макрофагальной системы и неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (чаще госпитальную) инфекцию. Сепсис характеризуется генерализованным повреждением эндотелия сосудистого русла, интоксикацией, расстройствами гемостаза с обязательным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.
МАРКЕРЫ СЕПСИСА Белки острой фазы 1. C-реактивный белок 2. a 1 кислый гликопротеид (орозомукоид) 3. С 3 Цитокины и их рецепторы 4. ИЛ-2 R –(растворимый рецептор- s. IL 2 -R)– маркер ранней стадии сепсиса у недоношенных 5. ФНОα 6. ИЛ-6 + ИЛ-8 + липополисахарид-связывающий протеин 7. адреномедулин 8. ИЛ-10 9. Г-КСФ 10. “растворимые” молекулы адгезии CD 14, s. ELAM-1, MIP-1α 11. Экстрацеллюлярная фосфолипаза А 2 12. Прокальцитонин (ПКТ) – маркер диагноза тяжести и прогноза при септическом шоке 13. Высокоподвижный белок фагоцитов
Контрольные диапазоны концентрации ПКТ в сыворотке и плазме крови и интерпретация результатов (БРАМС, 2004) Нормальное значение ПКТ< 0, 05 нг/мл Здоровый человек в возрасте>3 -х Нормальный уровень ПКТ Нет системного воспалительного ответа (СВО) дней ПКТ< 0, 5 нг/мл Измеряемая, но незначительная концентрация ПКТ 0, 5 - < 2, 0 нг/мл СВО достоверен, но умеренной степени. Инфекция возможна, но это может быть и СВО неинфекционной этиологии травма, шок др. ПКТ> 2, 0, но < 10 нг/мл Тяжелый СВО, вероятнее всего вследствие инфекции (сепсис), если не известны другие причины ПКТ> 10, 0 нг/мл Выраженная СВО практически исключительно всегда вследствие сепсиса Незначительная или недостаточная СВО. Локальная инфекция или локальной воспаление возможны При доказанной инфекции возможен и шок. Рекомендованы дальнейшие определения уровня ПКТ (6 -24 часов) Высокий риск органной недостаточности. При продолжительном повышении пересмотреть терапию. Рекомендовано ежедневное определение ПКТ. Часта полиорганная недостаточность. Большой риск летального исхода. Рекомендовано ежедневное определение ПКТ
Контрольные диапазоны ПКТ для новорождённых от 0 до 48 часов (95% доверительный интервал) (Chiesa C. et al. , 1998, 2003) Возраст в часах 0 - 6 6 – 12 12 - 18 18 - 30 30 – 36 36 - 42 42 - 48 ПКТ (нг/мл) 2 8 15 21 15 8 2
Клинические критерии системного воспалительного ответа (ССВО) у новорождённых: 1) Расстройство температурного гомеостата (гипертермия>38, 0 С или гипотермия <36, 0 С). 2) Одышка или тахипное более 60 в 1 минуту. 3) Тахикардия (более 160 сокращений в 1 мин. ) или брадикардия (менее 110 сокращений в мин. ). 4) Утрата коммуникабельности анорексия синдром угнетения и/или судороги. 5) Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/час).
Лабораторные признаки ССВО инфекционного генеза: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких). Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропения лимфоцитопения. Регенеративный или регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг нейтрофилов при числе палочкоядерных и более молодых форм более 500 в мкл (в первый день жизни – более 2000 в мал. ). Токсическая зернистость нейтрофилов. Индекс иммунологической реактивности (ИИР) менее 2 5 и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) более 3 5. Тромбоцитопения. Анемия. Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) или ПТВ (протромбиновое время). Повышение уровня С-реактивного протеина или других острофазовых белков. Бактериемия. Гипергликемия более 6, 5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии (глюкоза 5 -6 мг/кг/мин). Гиперкалиемия более 7, 0 ммоль/л. СОЭ более 10 мм/час.
Сепсис мы диагностируем у детей с факторами высокого риска (2 и более) и клиническими признаками ССВО + 4 лабораторных признака ССВО инфекционного генеза. Если у ребенка имелся клинически очевидный очаг инфекции то для диагностики сепсиса было достаточно четырёх клинических и трех лабораторных признаков ССВО инфекционного генеза.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС: ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДВС СИНДРОМА ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДВС (гипоэргический сепсис) Чи тр сло ом х 1 бо 0 9 ци то Аг в ер на ег ад аци ре на я ma ли н x ПГ Ф ПД III АТ - ТВ Т ПВ АЧ ТВ 79
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС: ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДВС СИНДРОМА СВЕРХКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДВС (гиперэргический сепсис) Чи тр сло ом х 1 бо 0 9 ци то Аг в ер на ег ад аци ре на я ma ли н x ПГ Ф ПД III АТ - ТВ Т ПВ АЧ ТВ 120
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС: ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДВС СИНДРОМА НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС (параметры гемостаза воспаления иммунитета) G Ig. M ЦИ К Ig ФН Г Т 1 -А IХ Х Ф VI II ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДВС (гипоэргический сепсис)
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС: ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДВС СИНДРОМА НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС (параметры гемостаза воспаления иммунитета) Ig. M ЦИ К G Ig Х Г 1 -А Т ФН IХ Ф VI II СВЕРХКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДВС (гиперэргический сепсис)
ГОРМОНЫ ПРИ НЕОНАТАЛЬНОМ СЕПСИСЕ Резистентность к СТГ (СТГ >50 нг/мл; диапазон 51– 135) Центральная супрессия продукции ТТГ (ТТГ 0 06 0 47; Т 3 0 58 -0 81) 46 1% 12 8% Синдром “Low T 3” (Т 3 <1 0 нг/мл диапазон 0 5 -1 0) ТТГ не изменен 10 3% Снижены СТГ и ТТГ 12 8%
Содержание СТГ Т 3 ТТГ при 2 -х вариантах неонатального сепсиса “А” - гипоэргический “Б” - гиперэргический (в сопоставимых единицах) 80 1. СТГ 63, 6 54, 4 60 32 40 28, 8 7, 2 20 0 12 2. Т 3 3. ТТГ А - гипо Б - гипер 1 2 3
Актуальные проблемы неонатологии: Исследование особенностей неонатального гемостаза и патогенеза геморрагических расстройств. В первую неделю жизни и здоровый и особенно больной ребенок неоднократно лавирует между «Сциллой» и «Харибдой» т. е. между склонностью к тромбозу и кровоточивостью и успешное лавирование возможно лишь при сохранении резервов адаптации.
При самой разной патологии новорожденных доказана высокая частота развития ДВС-синдрома и его обязательность при сепсисе. Впервые выделены и варианты ДВСсиндрома при сепсисе новорожденных – декомпенсированный и сверхкомпенсированный.
НИТЬЮ ФИБРИНА НАЧИНАЕТСЯ И КОНЧАЕТСЯ ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА Афоризм неизвестного автора «Каждый человек встречается с ДВС- синдромом как минимум дважды: когда рождается и когда умирает» А. И. Воробьев
Частота ДВС с геморрагическим синдромом при различных формах неонатальной патологии (Д. О. Иванов, 2002) Формы неонатальной ДВС (лабораторный ) патологии ДВС (“клинический)геморрагический синдром Постгипоксический синдром (тяжелый) 33, 0% 11, 1% Постгипок. синдром осложненный пневмонией 28, 10% 21, 9% Сепсис 100, 0% 50, 0% ГБН 7, 7% Недоношенные (гестац. возраст менее 32 н. г) 31, 25% 25, 0% Оперированные в неонатальном 91, 6% 68, 8%
У новорожденных детей нередко отсутствует четкая фазовость ДВСсиндрома. Наш сотрудник Иванов Д. О. (2002) выделил у новорожденных паттерны по крайней мере 3 -х вариантов ДВСсиндрома: гипоксического септического и операционного генеза.
Для постгипоксического ДВС-синдрома характерны признаки повреждения сосудистой стенки с очень высокой концентрацией фактора Виллебранда операционного ДВС-синдрома – гипокоагуляционный криз в первые четверо суток после операции с быстрой самокомпенсацией и дальнейшим волнообразным течением септического ДВС-синдрома –два варианта (“декоменсированный” ДВС при гипоэргическом и “сверхкомпенсированный” при гиперэргическом течении сепсиса).
В докторском диссертационном исследовании Г. Н. Чумаковой на основании обобщения результатов клиниколабораторных обследований более семисот новорожденных установлено что в генезе повышенной кровоточивости у новорожденных ведущее значение имеют тромбоцитарные дисфункции. Они зарегистрированы у 90% новорожденных с кровоточивостью (у З 4 4% - наследственные тромбоцитопатии и у 55 6% - вторичные тромбоцитопатии у 13% в сочетании с вторичными коагулопатиями). Особо важно подчеркнуть что при любых формах внутричерепных кровоизлияний у ребенка практически всегда выявляют тромбоцитопатию.
Наследственная или вторичная тромбоцитопатия – условие необходимое но недостаточное для возникновения внутричерепного кровоизлияния и важнейшую роль в их генезе играют гемодинамические (резкие колебания артериального давления и ОЦК повреждения сосудистой стенки) метаболические (декомпенсированные ацидоз гипогликемия гиперосмолярность гипокальциемия гипомагниемия и др. ) дыхательные (гиперкапния гипоксемия) нарушения травмирующие факторы гипотермия инфекции. Наследственные тромбоцитопатии манифестируют кровоточивостью в неонатальном периоде как правило под влиянием таких факторов как гипоксия инфекции гипербилирубинемии неоптимальная медикаментозная терапия гиповитаминоз С матери.
Актуальные проблемы неонатологии: Клиническая фармакология новорожденных в частности целесообразность применения нейротрофических нейропротекторных препаратов иммуномодуляторов. Резкое расширение исследований по неонатальной клинической фармакологии и изучение отдаленных последствий неонатальной медикаментозной терапии. Создание неонатального формуляра для детей с наиболее частой неонатальной патологией: синдром дыхательных расстройств внутрижелудочковыми кровоизлияниями гемолитической болезнью новорожденных и др. Доказательная медицина!
Актуальные проблемы неонатологии: Генетический паспорт Вторичная профилактика С 2006 в России введен обязательный скриниг новорождённых на галактоземию и адреногенитальный синдром, наряду со скринингом на гипотиреоз, фенилкетонурию, муковисцидоз
ВОЗ сформулировала следующие принципы перинатальной помощи (Основная дородовая перинатальная и постнатальная помощь// Учебный семинар Европейского бюро ВОЗ. - Женева 2002): Перинатальная помощь должна быть • • • Основанной на доказательной медицине Холистической (целостный подход) Демедикаметализированной Основанной на надлежащих технологиях Многодисциплинарной Регионализированной Направленной на привлечение женщин к принятию решений Ориентированной на семью Чуткой к культурным и национальным традициям
Надлежащие технологии в уходе за новорождёнными (ВОЗ 2002): • • • Уход без ненужных вмешательств Контакт «кожа-к-коже» Грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание ребенка и матери Участие родителей в уходе Общение с родителями Профилактики дискомфорта и боли у новорождённого Уход за недоношенными и больными детьми без стеснения их движений и «гнёздышко» в кувезе Минимальное пребывание в родильном доме Консультирование при выписке
Вечные принципы основного ухода за новорождёнными Пьера Будина (Costello et al. 2000) Воздух Очистить дыхательные пути и осуществлять реанимационные мероприятия Тепло Содержать новорождённого в тепле и избегать гипотермии или холодового стресса Пища Содействовать раннему грудному вскармливанию Соблюдать гигиену во время родов и перерезания пуповины: своевременно лечить инфекцию Гигиена Любовь Новорождённый должен находиться рядом с матерью в том случае если ребёнок нуждается в специальном уходе матери
