A B C D Es of the Management

A, B, C, D, Es of the Management of Heart Failure Nanette Kass Wenger, MD Emory University School of Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia 9/98 medslides. com 1

ЦЕЛИ Поймите краеугольные камни терапии · ИАПФ, диуретики и дигиталис · Рассмотрите роль другой терапии: фармакотерапевтической, а также нефармакотерапевтичексой 9/98 medslides. com 2

Эпидемиология Ø 4. 7 миллиона пациентов в Соединенных Штатах имеют сердечную недостаточность Ø 470, 000 новых случаев, регистрируется ежегодно Ø Каждый год 875 000 госпитализированных пациентов имеют первичный диагноз сердечная недостаточность. Ø Сердечная недостаточность становится чаще с возрастом Ø Половина всех госпитализаций при ХСН происходит у больных в возрасте > 65 лет Ø Оценка всех затрат для контроля пациентов с сердечной недостаточностью в Соединенных Штатах превышает 10 млрд долларов ежегодно. 9/98 medslides. com 3

Цели терапии üУменьшение симптомов üУлучшение переносимости физических нагрузок üУлучшение качества жизни üСнижение заболеваемости üСнижение смертности от прогрессирования ХСН üПовышение выживаемости 9/98 medslides. com 4

Краеугольные камни терапии • • Ингибиторы АПФ (ACE) Диуретики Дигиталис Руководящие принципы для обоснованной терапии сердечной недостаточности 9/98 medslides. com 5

Асимптомные пациенты Для асимптомных пациентов с дисфункцией левого желудочка (NYHA I) и ФВ ниже 40 % рекомедуются ингибиторы АПФ 9/98 medslides. com 6

Симптомные пациенты • NYHA class II – Ингибиторы АПФ, умеренные диуретики и дигоксин с/без ß-блокаторов • NYHA class III – Добавьте петлевые диуретики • NYHA class IV – Рассмотрите вопрос об инотропных агентах – Возможно хирургическое вмешательство 9/98 medslides. com 7

A, B, C, D, E терапии ХСН A B beta blocking drugs C calcium channel blocking drugs, coronary revascularization, cardiac transplant, cardiomyoplasty, cardiac reduction surgery D diet, diuretics, digitalis, dobutamine E 9/98 angiotensin converting enzyme inhibitors anticoagulants, amiodarone, AICD, assist devices exercise medslides. com 8

ИАПФ : физиологические выгоды Артериовенозная вазодилатация • диастолическое давление в ЛА • давление заклинивания лёгочных капилляров • конечно-диастолическое давление ЛЖ • ОПСС • системное АД • MVO 2 9/98 medslides. com 9

ИАПФ : физиологические выгоды • функция ЛЖ и сердечный выброс • почечный, коронарный и мозговой кровоток • Не изменяет ЧСС и сократимость • Не вызывает нейрогормональную активацию • Контролирует диурез и Na-урез 9/98 medslides. com 10

ИАПФ : физиологические выгоды ü Увеличения толерантности к физической нагрузке ü Улучшение функционального класса ü Ослабление ремоделирования ЛЖ после ИМ ü Уменьшение прогрессирования ХСН ü Уменьшение количества госпитализаций ü Улучшение качества жизни ü Увеличение выживаемости 9/98 medslides. com 11

Асимптомные пациенты Эналоприл SOLVD Prevention Trial ФВ<35% прогрессирования ХСН, числа госпитализаций Каптоприл SAVE, GISSI-3, ISIS-4 После ОИМ, ФВ <40% общей смертности, реинфарктов числа госпитализаций, прогрессирования ХСН 9/98 medslides. com 12

Симптомные пациенты Hydralazine + Isosorbide dinitrate VHe. FT-I смертности, уменьшение ФК по сравнению с приёмом дигоксина и диуретиков VHe. FT-II доказал меньшую эффективность, чем эналоприл 9/98 medslides. com 13

Симптомные пациенты Enalopril + digoxin + diuretics SOLVD Treatment Trial ФВ<35%, ФК III-IV смертности, числа госпитализаций CONSENSUS-II ФК IV смертности (40%), симптомности, числа госпитализаций улучшение ФК 9/98 medslides. com 14

Симптомные пациенты Losartan (ингибитор AT-II) ELITE Trial Лозартан улучшил выживаемость пожилых пациентов с ХСН по сравнению с терапией каптоприлом 9/98 medslides. com 15

Положения по терапии ИАПФ • Противопоказания – – – Стеноз почечной артерии Почечная недостаточность гипер. К-емия Артериальная гипотензия Кашель Angioedema • Альтернативы – Гидралазин + ISDN, ингибиторы AT-II 9/98 medslides. com 16

Положения по терапии ИАПФ Ø Важно титровать режим дозировки до используемой в клинических исследованиях … при отсутствии симптомов или неблагоприятных эффектов Ø При очень тяжёлой сердечной недостаточности, гидралазин и нитраты, добавленные к терапии ИАПФ могут ещё более улучшить сердечный выброс 9/98 medslides. com 17

Антикоагулянтная терапия Рекомендовано для ü Пациентов с ФК III-IV NYHA и ФВ < 30 % или желудочковый аневризмой или чрезвычайно дилатированным ЛЖ Показано : ü Пациенты с ХСН, которые имеют ФП, эпизод тромбоэмболии в анамнезе, идентифицированный внутрисердечный тромб, остаточную желудочковую аневризму, тромбофлебит или длительный постельный режим ü Титруйте INR до 2 -3 9/98 medslides. com 18

АРИТМИИ Внезапная смерть возникает приблизительно у 50 % пациентов с сердечной недостаточностью 9/98 medslides. com 19

АМИОДАРОН • Рандомизированные клинические испытания – CHF-STAT NYHA II-III пациенты с ишемической КМП – амиодарон не улучшал выживаемость – GESICA NYHA III-IV пациенты с неишемической ДКМП амиодарон снижал симертность 9/98 medslides. com 20

AICD • Рандомизированное клиническое испытание – AVID Амиодарон против ИКД. Показано снижение смертности в группе ИКД • Автоматические ICD показаны больным , перенесшим ФЖ или внезапную смерть • ß-блокаторы или амиодарон могут применяться у пациентов с устойчивой ЖТ с или без симптомов 9/98 medslides. com 21

Assist Devices Ø Мост к трансплантации сердца Ø Кандидаты должны быть ознакомлены с критериями включения и исключения для Трансплантации Сердца 9/98 medslides. com 22

-блокаторы Физиологические преимущества · Увеличение плотности ß 1 - рецепторов · Снижение токсичности катехоламинов · Уменьшение нейрогормональной активации · Снижение ЧСС · Обеспечивает антигипертензивный, антиангинальный и антиаритмический эффекты · Aнтиоксидантый и антипролиферативный эффекты 9/98 medslides. com 23

-блокаторы • Клиническая эффективность – Уменьшает проявления ХСН – Улучшает функцию ЛЖ – Повышает толерантность к ФН 9/98 medslides. com 24

-блокаторы - Clinical Trials • BHAT ( -Blocker Heart Attack Trial) – пропранолол уменьшил сердечнососудистую смертность, внезапную смерть и реинфаркт у пациентов после ИМ – наилучший эффект у пациентов с дисфункцией левого желудочка 9/98 medslides. com 25

-блокаторы - Clinical Trials • SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) – пациенты после ИМ с ФВ < 40 % – ß-блокаторы уменьшают смертность в группах ИАПФ и placebo – Самая низкая смертность была у пациентов, получающих и ИАПФ и ßблокаторы 9/98 medslides. com 26

-блокаторы - Clinical Trials • MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) – NYHA II - III с дилатационной КМП – нет уменьшения смертности – существенное уменьшение симптомов – существенное увеличение толерантности к физической нагрузке, ФВ ЛЖ, качества жизни 9/98 medslides. com 27

-блокаторы - Clinical Trials • MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment Trial) – сердечная недостаточность NYHA II - III – 4 -компонентная терапия (+ ИАПФ, диуретик и дигоксин) – 49 % уменьшение в объединенных конечных точках смертности и госпитализации – нет улучшения толерантности к физической нагрузке 9/98 medslides. com 28

-блокаторы - Clinical Trials • PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise) – – – 9/98 Уменьшение смертности с 8 % до 3 % Уменьшение числа госпитализаций на 40 % Уменьшение симптомности Увеличение ФВ ЛЖ Не влияет на толерантность к физической нагрузке medslides. com 29

Блокаторы кальциевых каналов • Потенциальные выгоды : – антиишемический и сосудорасширяющий эффекты • Неблагоприятный эффект : – отрицательная инотропная активность • MDPIT / SPRINT trials – Дилтиазем, верапамил и нифедипин не рекомендуются для пациентов с ХСН 9/98 medslides. com 30

Блокаторы кальциевых каналов • PRAISE-1 (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) – – – Сердечная недостаточность NYHA III-IV ИАПФ, дигоксин, диуретики + амлодипин Нет изменения общей смертности Нет улучшения выживаемости при ишемии Улучшение выживаемости при неишемическом генезе – Нет изменения толерантности к ФН 9/98 medslides. com 31

Коронарная реваскуляризация • 80 % пациентов с сердечной недостаточностью имеет коронарную патологию • Пациенты должны быть оценены в плане миокардиальной ишемии и потенциальной выгоды реваскуляризации • Выживание было улучшено реваскуляризацией по сравнению с медикаментозной терапией даже в отсутствии стенокардии (Duke database) 9/98 medslides. com 32

Трансплантация сердца • Выживаемость 60%-90% к 1 -ому году и 70% к 5 -ому • Критерии Включения: – необходимо вначале исключить "излечимую" миокардиальную ишемию – сердечная недостаточность, рефрактерная к к медикаментозной терапии – ФВ ЛЖ< 20 % – VO 2 max 14 m. L/kg/min • Проблемы: 9/98 – реакция отторжения, атеросклероз, neoplasia, стоимость / пригодность medslides. com 33

Кардиомиопластика Кардиоредуцирующая хирургия • Рассматривается в эксперименте 9/98 medslides. com 34

Диета • Традиционный немедикаментозный подход ограничение натрия и воды • Избыток Натрия - основная причина усугубления сердечной недостаточности • Ограничьте натрий от 2 до 3 граммов / день 9/98 medslides. com 35

Диуретики • задержки Натрия и воды • симптомов перегрузки объемом • Тиазидовые диуретики не активны при GFR < 30 m. L/min • При резистентных отёках показаны петлевые, K-сберегающие диуретики и метолазон 9/98 medslides. com 36

Дигиталис • Потенциальные гемодинамические эффекты – cердечный выброс – ФВ ЛЖ – КДД ЛЖ – толерантность к ФН – натрийурез – нейрогуморальная активация 9/98 medslides. com 37

Дигиталис - Clinical Trials • DIG (Digitalis Investigation Group) – сердечная недостаточность NYHA I-IV класс – нет изменения смертности по сравнению с терапией placebo – объединенной конечной точки госпитализаций и смертности – риска жизнеугрожающих аритмий и ИМ 9/98 medslides. com 38

Дигиталис - Clinical Trials • RADIANCE (Randomized Assessment of the effect of Digoxin on Inhibitors of ACE) – ФВ <35% – ИАПФ, диуретики, дигоксин – Исходно толерантность к ФН у пациентов с нормальным синусовым ритмом – Отмена дигоксина закончилось толерантности к ФН и частоты госпитализации 9/98 medslides. com 39

Дигиталис - Clinical Trials • PROVED (Prospective Randomized Study of Ventricular Function and Efficacy of Digoxin) – умеренная ХСН с ФВ < 35 % – нормальный синусовый ритм – без терапии ИАПФ – отмена дигоксина привела к толерантности к ФН и частоты госпитализаций 9/98 medslides. com 40

Добутамин • Агонист ß-1 рецепторов • Низкие дозы (2 -3 ug/kg/min) – миокардиальную сократимость и сердечный выброс, артериовенозная дилатация • Высокие дозы (5 -15 ug/kg/min) – тахикардия, аритмия, почечная и др. вазоконстрикция – ассоциация с улучшением симптомов • Непрерывная инфузия в домашних условиях 9/98 medslides. com 41

Физические упражнения AHCPR Cardiac Rehabilitation Guidelines Физические упражнения для пациентов с ХСН – Уменьшение симптомов – Улучшение толерантности к ФН – Дополнительная выгода к уже достигнутой при помощи ИАПФ – Нет ухудшения функции ЛЖ 9/98 medslides. com 42

Физические упражнения Clinical Trials ФН после ИМ • EAMI (Exercise and Anterior MI) • ELVD (Exercise in LV Dysfunction) • Оба исследования показали усовершенствование функциональной способности и уменьшение симптомов • ELVD также показал увеличение ФВ 9/98 medslides. com 43

Заключение Эффективность терапии ХСН • Улучшение выживаемости – Ингибиторы АПФ – Селективные ß-блокаторы • Снижение смертности – Положительные инотропные агенты – Блокаторы кальциевых каналов (? ) • Нейтральны для выживаемости – дигиталис 9/98 medslides. com 44

Заключение Эффективность терапии ХСН • Предотвращение ишемии – селективные ß-блокаторы – коронарная реваскуляризация – антикоагулянтная терапия • Улучшение гемодинамики – ИАПФ, дигиталис, диуретики, гидралазин/нитраты • Предотвращение внезапной смерти – амиодарон и ИКД 9/98 medslides. com 45