АҚ «Астана Медицина Университеті» Кардиология кафедрасы Тақырып: Атриовентрикулярлық блокада Орындаған: Молдагельдинова Жанбота 420 ОМ Тексерген: Бесжанова К. Т. Астана 2015
Атриовентрикулалық (АВ)-блокада Жүрекшелерден қарыншаларға импульстің өтуінің тоқатауы немесе баяулауы. І дәрежелі блокада – импульс өтуінің баяулауы. II дәреже – импульс өткізуінің кезеңді тоқтауы. Түрлері: ØМобитц І типі ØМобитц ІІІ типі III дәреже (толық блок) – электрикалық импульстердің өтуінің толық тоқтауы.
АВ – блокада кезіндегі ЭКГ көрінісі Басты белгі – PQ (PR) аралығының ұзаруы; АВ – блокаданың ауыр түрінде PQ ˃0, 28 с артық ұзарады, кейде 0, 60 -0, 90 с-ке дейін ұзаруы мүмкін, QRS кешені қалыпты болады. vІ дәрежелі АВ – блокадада PQ ˃0, 20 с- тан артық ұзарады, импульстер бөгелсе де, қарыншаларғ түгел өтеді. Сондықтан Р тісшелердің саны QRS кешеніне сай. üА) І дәрежелі АВ – блокаданың жүрекшелік түрі. PQ аралығы 0, 20 с артық ұзаруымен бірге Р тісшенің 0, 11 с артық кеңеюі және жарықшақтануы тән. üБ) І дәрежелі АВ – блокаданың түйіндік түрі. Р тісше қалыпты, импульстің АВ түйінде кідіру уақытының ұлғаюынан, PQ аралығы PQ сегментінің ұзаруынан ұлғяды. üВ) І дәрежелі АВ – блокаданың дистальді үштармақтық (Гис будасы) түрі. PQ аралығы ұзарады, QRS кешені Гис будасының оң және сол аяшалық блокадасы тәрізді деформацияланады.
ІІ дәрежелі АВ – блокада (Венкебах – Самойлов кезеңдері бар ІІ дәрежелі толық емес АВ блокада) • Импульс қарыншаға оқтын- оқтын өткізілмейді • Р тісшесі ғана тіркеледі • Қарыншалық комплекс болмайды (Р тісшесінің саны QRST кешенінен көп) Арақатынасы 2: 1; 3: 1 болады. ІІ дәрежелі АВ – блокаданың І типі (Мобитц І тип). ЭКГ-да қарынша кешені түсіп қалғанға дейін PQ аралығының әр циклі біртіндеп ұзарады. Самойлов – Венкебах кезеңі – PQ аралығының біртіндеп ұзаруы қарыншалық кешеннің түсіп қалуымен аяқталуы. Қарыншалық кешен түскен соң, АВ-лық өткізу қайта қалпына келіп, Самойлов – Венкебах кезеңі қайта жаңадан басталады. Кезеңнің бірінші циклындағы PQ аралығы ең қысқа (≤ 0, 20 с немесе ˃0, 20 с). Импульс неғұрлым жиі өткізілмесе, соғұрлым Самойлов – Венкебах кезеңі қысқа. Бұл түрі түйіндік блокада болады, сол себепті қарынша кешенінің пішіні бұзылмайды.
ІІ дәрежелі АВ – блокаданың ІІ типі (Мобитц ІІ тип). ØPQ – қалыпты немесе ұзарған; Ø Қарыншалық кешен ретті және ретсіз; ØQRS кешені деформацияланған және жалпақ (АВ блокаданың дистальді түрінде кездеседі).
ЭКГ атриовентрикулярлық блокада II дәрежелі. а — атриовентрикулярлық блокада II дәрежелі 2 типі 2: 1 б — прогрестеуші атриовентрикулярлық блокаданың II дәрежелі
ІІ дәрежелі АВ – блокаданың ІІІ типі (ауыр деңгейлі толық емес АВ блокада). ЭКГ – лық көрінісінде әр екінші (2: 1) немесе қатарынан екі, одан да көп қарыншалық кешеннің түсіп қалуы (3: 1; 4: 1 т. б. ) тән. Жүрекше ырғағы қалыпты бола тұра қарыншалық брадиартмия дамиды. Синкопальдік күйлер( бас айналуы, оқтын – оқтын талып қалу), жүрек соғуының сиреуі, орынбасушы кешен мен ырғақтар болады. ІІ дәрежелі блокаданың ІІІ типі АВ блокаданың дистальді (QRST кешені қалыпты) және проксимальды (QRST кешенінің пішіні бұрыс және жалпақ) түрлерінде бола береді.
ІІІ дәрежелі АВ блокада (толық АВ блокада). • Қарыншалардың жиырылуы ырғақты, сирек минутына 60 -30 рет; • R – R аралықтары тең; • P тісшесі QRST кешенімен жұптаспаған; • PQ аралықтары әртүрлі; • РР аралық біріне теңдес; • Жүрекшелік кешен дене қызметінде, атропин әсерінен айқын жиілейді. Толық АВ блокаданың проксимальды түрі oҚозу қалыпты бағытпен жүреді; o. QRST кешенінің пішіні дұрыс; o. Жиілігі минутына 35 -60 тан аспайды. Толық АВ блокаданың дистальді түрі (үштармақтық блокада) Қарыншалардағы қозу бағытының күрт өзгеруі; QRST кешенінің пішіні бұрыс, жалпақ; Гис будасының тармақтарының автоматизмдік қасиеті төмен; Қарыншалардың ырғағы өте сирек; Жиілігі минутына 15 -40 –тан аспайды, ретті R-R аралықтары тең.
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) Атриовентрикулярной блокада (АВ-блокада) - это частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам.
Причины АВ-блокады: § повышения тонуса блуждающего нерва (функциональная АВ блокада) § врожденная польная АВ блокада вследствие эмбрионального нарушения развития атриовентрикулярного узла проксимальнее пучка Гиса § в сочетании с врожденными пороками сердца § ИБС (острый инфаркт миокарда, чаще постинфарктный кардиосклероз) § идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра); § фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки, колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви); § поражение миокарда и эндокарда, вызванные заболеваниями соединительной ткани; § нарушение электролитного баланса (гиперкалиемия, гипермагниемия) § травматическое воздействие на проводящие пути при кардиохирургических вмешательствах § передозировка некоторых лекарственных препаратов – сердечных гликозидов; β-адреноблокаторов; антиаритмических препаратов I класса;
Классификация АВ-блокад устойчивость блокады: транзиторная (преходящая); интермиттирующая (перемежающаяся); стойкая (хроническая). топография блокирования: проксимальный уровень - на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла; дистальный уровень - на уровне ствола пучка Гиса или его ветвей (наиболее неблагоприятный вид блокады в прогностическом отношении). степень АВ-блокады: АВ-блокада I степени - замедление проводимости на любом участке проводящей системы сердца; АВ-блокада II степени - постепенное (внезапное) ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодическим полным блокированием одного (двух, трех) импульсов возбуждения; АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) - полное прекращение атриовентрикулярной проводимости и функционирование эктопических центров II, III порядка.
АВ-блокада I степени Характеризуется замедлением атриовентрикулярной проводимости, что проявляется на ЭКГ прежде всего удлинением интервала P-Q (R), более 0, 20 с. Различают 3 формы АВ блокады I степени: узловую, предсердную и дистальную. Схема нормальной ЭКГ
Узловая форма атриовентрикулярной блокады развивается при увелечени времени импульса в атриовентрикулярном узле. Ø правильный синусовый ритм; Ø увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) (более 0, 20 и 0, 18 с). Главным образом за счет удлинения сегмента S-T; Ø нормальная ширина зубцов P и QRS-комплекса;
Предсердная форма атриовентрикулярной блокады обусловлена замедлением проведения возбуждения, прежде всего на уровне предсердий или нередко сочитанием внутрипредсердной блокады с замедлением атриовентрикулярной проводимости в атриовентрикулярном узле. Ø правильный синусовый ритм; Ø увеличение интервала P-Q более 0, 20 с (преимущественно за счет ширины зубца P, его ширина болше 0, 1 с); Ø расщепленный зубец P; снижение его амплитуды. Ø нормальная продолжительность сегмента P-Q (P-R) не более 0, 1 с; Ø QRS-комплекс нормальной формы и продолжительности.
Дистальная форма блокады атриовентрикулярной блокады обусловлена задержкой электрического импульса одновременно на уровне ветвей пучка Гиса. Ø правильный синусовый ритм Ø увеличенный интервал P-Q (P-R); не более 0, 20 с Ø ширина зубца P не превышает 0, 1 с; Ø уширенный QRS-комплекс (более 0, 12 с) деформированный по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.
АВ-блокада II степени Характеризуется периодически возникающим блокированием проведения Электрического импульса от предсердий к желудочкам, что обусловливает регулярное или нерегулярное выпадение желудочковых сокращений. Принято выделять 4 типа АВ-блокада II степени: тип I Мобитца, тип II Мобитца; АВ-блокада II степени 2: 1, 3: 1; АВ-блокада II степени прогрессирующая.
ЭКГ признаки АВ-блокады II степени, I тип Мобитца: Ø Синусовый неправильный ритм; Ø постепенно нарастающее увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) в каждом цикле, заканчивающееся выпадением комплекса QRSТ с возникновением паузы (при сохранении зубца P перед паузой – периодом Самойлока. Венкебаха). Ø прирост увеличение продолжительности интервала P-Q прогрессирующе понижается, несмотря на абсолютное увеличение, поэтому интервалы R-R укорачиваются по мере приближения к паузе (самый короткий интервал R-R перед паузой) Ø первый после паузы интервал P-Q самый короткий и может даже быть нормальным; Ø форма и ширина желудочковых комплексов нормальные, однако, при длительной блокаде комплексы QRS расщирены и имеют графику блокады одной из ножек пучка Гиса.
АВ-блокады степени II тип Мобитца Ø Синусовый неправильный ритм; Ø постоянный нормальный (уширенный) интервал P-Q без прогрессирующего удлинения; Ø отсутствие укорочение интервала P-Q в первом электрокардиографическом комплексе после паузы; Ø наличие периодов Самойлова-Венкебаха (выпадений желудочковых комплексов) - соотношение зубцов P и QRSкомплексов составляет 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 Ø желудочковых комплекс расширен и имеет графику блокады одной или двух ножек пучка Гиса; значительно реже желудочковых комплекс не изменен;
АВ-блокада II степени типа 2: 1, 3: 1 Ø нормальный (уширенный) интервал PQ Ø интервал R-R и P-P во всех неблокированных электрокардиографических комплексах одинаковы; Ø выпадение каждого второго или двух подряд QRST-комплексов с наличием забца P перед паузой; Ø возможно расширенный и деформированный желудочковый QRSкомплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак).
Прогрессирующая АВ-блокада II степени: Ø регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRST-комплексов при сохраненном зубце P; Ø нормальный или уширенный интервал P-Q в тех комплексах, где есть зубец P; Ø увеличение продолжительности комплекса QRS и изменение его формы по типу блокады соответствующей ножки пучка Гиса при дистальном типе блокады. Ø нормальная ширина и формы комплекса QRS при локализации блокады на уровне атриовентрикулярного узла;
АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) Является полная невозможность проведения импульса от синусового узла к Желудочкам; возбуждение и сокращение предсердий и желудочков происходит независимо друг от друга, в собственном ритме. Различают проксимальную и дистальную формы атриовентрикулярной блокады III степени.
Проксимальная форма АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении ниже места блокады). Эктопический водитель ритма становится одно из ножек пучка Гиса. Ø регулярный желудочковый ритм. Ø полное разобщение предсердного и желудочкового комплексов, отсутствие закономерной связи зубцов Р с комплексами QRST, зубец Р может находиться впереди, позади или в каком-либо отделе комплекса QRST; Ø от 40 до 60 желудочковых сокращений в минуту; Ø постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P); Ø желудочкового комплекс имеют нормальную продолжительность и нормальную форму;
Дистальная форма полной АВ-блокады (эктопический водитель ритма находится в одной из ветвей ножке пучка Гиса): Ø регулярный желудочковый ритм. Ø полное разобщение предсердного и желудочкового комплексов, отсутствие закономерной связи зубцов Р с комплексами QRST, зубец Р может находиться впереди, позади или в каком-либо отделе комплекса QRST; Ø постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P); Ø 40 -45 желудочковых сокращений в минуту; Ø QRS-комплекс уширен и деформирован.
Лечение АВ-блокада I степени - необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется; АВ-блокада II степени (Мобитц I) - атропин в/в (0, 5 -1 мл 0, 1% раствор), при неэффективности - временная или постоянная электростимуляция сердца; АВ-блокада II степени (Мобитц II)- временная или постоянная электростимуляция сердца; АВ-блокада III степени - лечение основного заболевания, атропин, временная электростимуляция.
Скачать презентацию АҚ Астана Медицина Университеті Кардиология кафедрасы Тақырып Атриовентрикулярлық
A-V_blokada (1).pptx